ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Στέφανος Δ. Παπαντωνίου Παθολόγος Διαβητολόγος - Ηπατολόγος Υπεύθυνος Διαβητολογικού και Ηπατολογικού Ιατρείου Α Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκοµείου Καβάλας Θεσ/νίκη 2013
ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ; Ορίζεται ως λοίµωξη έλκος και / ή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών, που σχετίζεται µε νευρολογικές διαταραχές και διαφόρου βαθµού περιφερικής αγγειακής νόσου στα κάτω άκρα ατόµων µε Σ/Δ
ΚΥΡΙΟΙ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Α) ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Β) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ Α.Ν.Σ Γ) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΛΥΚΟΖΥΛΙΩΣΗΣ Δ) ΛΟΙΜΩΞΗ Ε) ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ (ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΑΚΡΟΑΣΗ ΨΗΛΑΦΗΣΗ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ - ΣΗΜΕΙΑ Πόνος (συµµετρική κατανοµή δίκην κάλτσας) Καυσαλγίες, Αιµωδίες, Μυρµηκιάσεις, Κούραση, Κράµπες Επιδείνωση κυρίως το βράδυ Αλλοδυνία Παλαισθησίες Αντίληψη θερµότητας Αντανακλαστικά
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Εντοπισµός του πόνου (πού πονά) Διαλείπουσα χωλότης (ΔΧ) Απόσταση βάδισης Άλγος ηρεµίας
Ακεραιότητα δέρµατος, τριχών, ονύχων Χροιά δέρµατος Ύπαρξη λύσης της συνεχείας του δέρµατος, εξελκώσεις, ανατοµικές αλλοιώσεις του άκρου ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ
ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Διάφορες παραµορφώσεις Τύλοι Κυλοποδία Πλατυποδία Δυσκαµψία Τραυµατισµοί Μεσοδακτύλιες πτυχές Δέρµα ( χρώµα, θερµοκρασία, πάχος, στιλπνότητα, ξηρότητα, ρωγµές, φυσαλίδες, όνυχες, τρίχες, αγγεία)
ΕΝΤΟΝΗ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ ΛΟΓΩ ΒΑΡΕΙΑΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ
ΔΠΑ - γάγγραινα
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η λειτουργία µεγάλων και µικρών νευρικών ινών εκδηλώνεται µε την αντίληψη ορισµένων αισθήσεων. Μικρές ίνες: αίσθηµα ψυχρού/θερµού, πόνου Μεγάλες ίνες: αφή, παλαισθησία Έτσι προχωράµε σε ορισµένες εξετάσεις συγκεκριµένων ερεθισµάτων.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Πίεση: Monofilamend 10 gr. Μη αντίληψη 10πλάσιοςκίνδυνος εξέλκωσης, 17πλασιος κίνδυνος ακρωτηριασµού Πόνος: χρήση καρφίδας Αφή: τολύπιο βάµβακος Θερµό/ψυχρό Παλαισθησία Διαπασών 128 Ηz (ποιοτικός) - Βιοθεσιόµετρο Αντανακλαστικά Σφύξεις Πελµατογραφία Ηλεκτροφυσιολογικές µελέτες Neuropad
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Κλινική'εξέταση' 1. Ελαφρά)αφή) 2. Πόνος) 3. Πίεση) 4. Θερμοκρασία) 5. Παλλαισθησία) 6. Ιδιοδεκτική)αίσθηση) ))))))Αντανακλαστικά)) Μονοϊνίδιο)) Semmes%Weinstein))5,07)(10)g)) Διαπασών)) 128RΗz) Βιοθεσιόμετρο)) (κφ:)vpt)<)25)volts))
SWM Semmes Weinstein Monofilament (Μονοϊνίδιο 10γρ) H εξέταση τουλάχιστον τεσσάρων σηµείων πάντως ανιχνεύει το 90% των ασθενών µε απώλεια της προστατευτικής αίσθησης (Smieja M, Hunt DL, Edelman D, et al. J Gen Int Med 1999; 14:418-424)
VPT VIBRESSION PERSEPTION THRESSHOLD (ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΛΑΙΣΘΗΣΙΑΣ) Έλεγχος µεγάλων εµµύελων αισθητικών νευρικών ινών Tυπικά γίνεται µε ένα διαπασών 128 Hz που τυπικά τοποθετείται στην κορυφή του µεγάλου δακτύλου, ακριβώς δίπλα στην ονυχοφόρο φάλλαγα. Η ευαισθησία και η ειδικότητα για την περιφερική νευροπάθεια υπολογίζεται σε 53 και 99 %, αντίστοιχα Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Bril V Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001;24:250. Reidell-Seiffer Διαπασών 128 Hz
Δονήσεις µε κλίµακα από 0 εως 50 V Εφαρµογή στην κορυφή του µεγάλου Δακτύλου Ουσιαστικά είναι ένα ηλεκτρονικό διαπασών, που στηρίζεται στην αντίληψη της δόνησης, σε συγκεκριµένη τιµή δυναµικού (σε Volt) Το όριο της αντίληψης της δόνησης ή παλλαισθησίας (VPT: vibration-perception threshold), ορίζεται ως το χαµηλότερο αντιληπτό δυναµικό Το όριο σε φυσιολογικά άτοµα αυξάνει µε την ηλικία από 6 V στην ηλικία των 30 στα 20 V στην ηλικία των 70 ετών Δοκιµή αρχικά στο χέρι του εξεταζοµένου για κατανόηση της αίσθησης O µέσος όρος τριών µετρήσεων γενικά χρησιµοποιείται για τον έλεγχο του VPT σε κάθε πόδι Παθολογικό VPT > 25 Volts 25 V κίνδυνος εξέλκωσης x 3,5 42 V κίνδυνος εξέλκωσης x 23 Boulton, AJ. The diabetic foot. In: Diabetes Clinical Management, Churchill Livingstone, Edinburgh 1990 Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJM. Diabetes Care 1994; 17:557-560
Test Neuropad Πλήρης αλλαγή- Φυσιολογικό Μερική Αλλαγή- Παθολογικό Καµία αλλαγή- Παθολογικό
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ψηλάφηση των σφυγµών των άκρων (µηριαία, ιγνυακή, ραχιαία του ποδός και οπίσθια κνηµιαία) (σε φυσιολογικά άτοµα δεν ψηλαφώνται : 8% η ραχιαία του ποδός, 2% η οπίσθια κνηµιαία ) Ακρόαση της επιπολής µηριαίας για φυσήµατα (ετησίως για όλους τους διαβητικούς ασθενείς) Υπολογισµός του σφυροβραχιονίου δείκτη (ΑΒΙ)
Σφυροβραχιόνιος Δείκτης (ΑΒΙ) Ankle Brachial Index ΑΒΙ=max ΑΠ σφυρών/max ΑΠ βραχιονίων Φυσιολογικά: ΑΠ των κάτω άκρων > ΑΠ άνω άκρων κατά 12-24mmHg
ΑΒΙ = ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΡΑΧΙΑΙΑΣ ΤΟΥ ΠΟΔΟΣ / ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ DOPPLER 5 10 MHZ 0,91-1,30 = φυσιολογικά 0,70-0,90 = ήπια απόφραξη 0,40-0,69 = µέτρια απόφραξη <0,40 = σοβαρή απόφραξη >1,30 = κακή συµπίεση αρτηριών ποδός ΑΒΙ >1,30 = επασβέστωση µέσου χιτώνα (σκλήρυνση Möckenberg) χρόνια φλεβική ανεπάρκεια οίδηµα σφυρών πολύ υψηλή θέση των άνω ηµίσεως του σώµατος ανεπαρκής διάρκεια φάσεως ηρεµίας
ΠΟΙΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΒΙ Ασθενείς >50 ετών Ασθενείς <50 ετών Διάρκεια διαβήτη >10 έτη Καπνιστές Υπερλιπιδαιµικοί Υπερτασικοί Επανάληψη κάθε 5 χρόνια ADA, Diabetes Care 2003
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Η απουσία συµπτωµάτων δεν αποκλείει την επιπλοκή αυτή. 70% (έχουν νευροπάθεια χωρίς συµπτώµατα) 30% (συµπτώµατα)
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ 7 ερωτήµατα που πρέπει να απαντηθούν Υπαρχει ελκος και που βρισκεται?(θεση) Ποσο µεγαλο είναι? Πως εµφανιζεται η βαση του(κοκ/δης,ινωδης,νεκρ/κη) Πως εµφανιζονται τα ορια? Ποσο βαθεια είναι η εξελκωση? Υπαρχει λοιµωξη? Υπαρχει ισχαιµια?
φσδφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφφ σδφ Θάσος Θάσος Θάσος ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΡΗΣΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ Α/Α Scanning MRI ECHO C/T PET PET C/T
Θάσος Θάσος Θάσος ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ