Eλληνικη Εκδοση - Τευχοσ 6 - Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 - www.diabetes.org

THE JOURNAL OF C LINICAL AND A PPLIED R ESEARCH AND E DUCATION Eλληνικη Εκδοση - Τευχοσ 6 - Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 - www.diabetes.org ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA ISSN 1792-2658 ΕΚΔΟΤΗΣ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ

Ιδιοκτησία Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. Αγ. Νικολάου 102, 16674 Γλυφάδα τηλ.: 210 89 47 002, Fax: 210 89 41 551 www.pitsilidis.gr Εκδότης Mιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, Bούλα 166 73 Γενική Διεύθυνση Nινέττα Βατικιώτη Επιλογή Άρθρων - Επιμέλεια: Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης Διευθυντής Α Παθολογικής Kλινικής - Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου "Τζανείου" Νοσοκομείου Μετάφραση Κωνσταντίνος Χρ. Σπίγγος, MD Νευρολόγος Oικονομική Διεύθυνση Γιώργος Παναγόπουλος Art Director Βιργινία Κάππα Διαφήμιση Σπύρος Τζωρτζίνης Υποδοχή Διαφήμισης Σοφία Κολοβού Γραμματεία Όλγα Κοσσυβάκη Editor in Chief VIVIAN A. FONSECA, MD Associate Editors ANDREW J. M. BOULTON, MD EDWARD J. BOYKO, MD ANTONIO CERIELLO, MD CHARLES M. CLARK, JR., MD SAMUEL DAGOGO-JACK, MD, FRCP LAWRENCE FISHER, PHD TODD P. GILMER, PHD CARLA J. GREENBAUM, MD JAMES B. MEIGS, MD, MPH ROBERT G. MOSES, MD RICHARD E. PRATLEY, MD AARON I. VINIK, MD KATIE WEINGER, EDD, RD RUTH S. WEINSTOCK, MD, PHD JUDITH WYLIE-ROSETT, EDD, RD BERNARD ZINMAN, MD Editorial Office Manager LYN REYNOLDS Senior Editorial Assistant SHANNON POTTS Editorial Assistant RITA SUMMERS Editorial Secretary JOAN GARRETT Editorial Board DAVID G. ARMSTRONG, DPM, PHD SILVA A. ARSLANIAN, MD DOROTHY J. BECKER, MB, BCH, FCP GEORGE L. BLACKBURN, MD, PHD JULIANA C.N. CHAN, MBCHB, MD TINA COSTACOU, PHD CYRUS DESOUZA, MBBS MARK Y. DONATH, MD NICHOLA DAVIS, MD, MS NAOMI S. FINEBERG, PHD ELI A. FRIEDMAN, MD ALLISON B. GOLDFINE, MD JEFFREY S. GONZALEZ, PHD RICHARD W. GRANT, MD, MPH MARGARET GREY, DRPH, RN, CDE MARIE-FRANCE HIVERT, MD MOSHE HOD, MD SILVIO E. INZUCCHI, MD SUSHIL K. JAIN, PHD LAURENCE KENNEDY, MB, BCH, MD, FRCP MARGUERITE J. MCNEELY, MD, MPH PATRICK J. O CONNOR, MD, MPH LAWRENCE C. PERLMUTER, PHD KRISTI REYNOLDS, PHD MATTHEW C. RIDDLE, MD JULIO ROSENSTOCK, MD SHARON H. SAYDAH, PHD JANE JEFFRIE SELEY, MPH, MSN, GNP, BC-ADM, CDE JAY M. SOSENKO, MD GIOVANNI TARGHER, MD GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD RACHEL P. WILDMAN, PHD TIEN YIN WONG, MD, MPH, PHD Λογιστήριο Σταμάτης Κωνσταντάτος Διεκπεραίωση Μιχάλης Αιγινίτης REPRINTED AND TRANSLATED WITH PERMISSION FROM Diabetes Care. COPYRIGHT (c) 2009-2010 BY AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, INC. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛIΔΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης με την άδεια της American Diabetes Association, ADA. Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. 8 Σελ. 16 Σελ. 26 Πρόληψη του «Διαβητικού Ποδιού» Μια ευκαιρία που παραμελείται στους ασθενείς υψηλού κινδύνου LAWRENCE A. LAVERY, DPM, NATHAN A. HUNT, DPM, JAVIER LAFONTAINE, DPM, CORY L. BAXTER, DPM, AGBOR NDIP, MD, ANDREW J.M. BOULTON, MD Χρήση αντικαταθλιπτικών πριν και μετά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Μια διαχρονική μελέτη διαμόρφωσης πρότυπου MIKA KIVIMAKI, PHD, ADAM G. TABAK, MD, PHD, DEBBIE A. LAWLOR, MD, PHD, G. DAVID BATTY, PHD, ARCHANA SINGH-MANOUX, PHD, MARKUS JOKELA, PHD, MARIANNA VIRTANEN, PHD, PAULA SALO, PHD, OKSANEN, PHD, JAANA PENTTI, MSC, DANIEL R. WITTE, MD, PHD, JUSSI VAHTERA, MD, PHD Δοσο-Εξαρτώμενες Δράσεις της Ινσουλίνης Glargine στο Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 ZHIHUI WANG, MD, MAKA S. HEDRINGTON, MD, NINO GOGITIDZE JOY, MD 2, VANESSA J. BRISCOE, PHD, NP, M. ANTOINETTE RICHARDSON, RN, LISA YOUNK, BS, WENDELL NICHOLSON, BS, DONNA B. TATE, MS AND STEPHEN N. DAVIS, MBBS Σελ. 34 Ρύθμιση Γλυκόζης Αίματος και Καρδιαγγειακή Νόσος επί 7.454 Ασθενών με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 Μια περιγραφική μελέτη από το Σουηδικό Εθνικό Αρχείο Σακχαρώδη Διαβήτη (NDR) KATARINA EEG-OLOFSSON, MD, JAN CEDERHOLM, MD, PHD, PETER M. NILSSON, MD, PHD, BJORN ZETHELIUS, MD, PHD, ANN-MARIE SVENSSON, RN, PHD, SOFFIA GUDBJORNSD OTTIR, MD, PHD, BJORN ELIASSON, MD, PHD Σελ. 44 Ροσιγλιταζόνη και σταθερότητα γνωστικών λειτουργιών σε ηλικιωμένα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ελαφρά γνωστική δυσλειτουργία ANGELA M. ABBATECOLA, MD, PHD, FABRIZIA LATTANZIO, MD, PHD, ANNA M. MOLINARI, MD, MICHELE CIOFFI, MD, LUIGI MANSI, MD, PIERFRANCESCO RAMBALDI, MD, LUIGI DICIOCCIO, MD, FEDERICO CACCIAPUOTI, MD, RAFFAELE CANONICO, MD, GIUSEPPE PAOLISSO, MD Σελ. 53 Σελ. 62 Επιβίωση σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 που Υποβάλλονται σε Θεραπεία Νεφρικής Υποκατάστασης, μεταξύ 1980-2007 MIKKO HAAPIO, MD, JAAKKO HELVE, MD, PER-HENRIK GROOP, MD, PHD, CAROLA GR ONHAGEN-RISKA, MD, PHD, PATRIK FINNE, MD, PHD Παράγοντες Συσχετιζόμενοι με την Ψυχολογική Αντίσταση στην Ινσουλίνη, σε Άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 SOOHYUN NAM, PHD, CATHERINE CHESLA, DNSC, NANCY A. STOTTS, EDD, LISA KROON, PHARMD, SUSAN L. JANSON, DNSC 4 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. 66 Σελ. 75 Σελ. 82 Σελ. 89 Σελ. 97 Απώλεια Σωματικού Βάρους, Ρύθμιση Γλυκόζης Αίματος και Μεταβολές στους Καρδιαγγειακούς Βιολογικούς Δείκτες σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 που Λαμβάνουν Θεραπεία με Ινκρετίνη ή Ινσουλίνη, σε μια Μεγάλη Βάση Δεδομένων από Ομοειδή Σειρά Πληθυσμού EDWARD S. HORTON, MD, CHERYL SILBERMAN, PHD, KEITH L. DAVIS, MA, RACHELE BERRIA, MD, MSCI Αριθμός Γεννήσεων και Συσχέτιση με το Σακχαρώδη Διαβήτη σε Ηλικιωμένες Γυναίκες ANGELA G. FOWLER-BROWN, MD, IAN H. DE BOER, MD, JANET M. CATOV, PHD, MERCEDES R. CARNETHON, PHD, ARUNA KAMINENI, MS, LEWIS H. KULLER, MDΜ, DAVID S. SISCOVICK, MD, KENNETH J. MUKAMAL, MD Επιπολασμός και Κλινική Έκβαση της Υπεργλυκαιμίας κατά την Περιεγχειρητική Περίοδο μη Καρδιοχειρουργικών Επεμβάσεων ANNA FRISCH, PHD, MD, PRAKASH CHANDRA, MD, MS, DAWN SMILEY, MD, LIMIN PENG, PHD, MONICA RIZZO, MD, CHELSEA GATCLIFFE, BS, MEGAN HUDSON, BS, JOSE MENDOZA, BS, RACHEL JOHNSON, BS, ERICA LIN, BS, GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD O κεντρικός ρόλος του λιπώδους ήπατος στην παθογένεση της αντίστασης στην ινσουλίνη, σε παχύσαρκους διαβητικούς EBE D ADAMO, MD, ANNA M.G. CALI, MD, RAMWEISS, MD, PHD, NICOLA SANTORO, MD, PHD, BRIDGET PIERPONT, MA, VERONIKA NORTHRUP, MPH, SONIA CAPRIO, MD Επιδημιολογία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακή νόσος: η μετάφραση, από τον πληθυσμό στην πρόληψη Η διάλεξη του Βραβείου Kelly West, 2009 JAMES B. MEIGS, MD, MPH Τα άρθρα έχουν επιλεγεί από τα τεύχη Ιουλίου & Αυγούστου 2010 (Volume 33, τ.7-8). Ευχαριστούμε τις εταιρείες: BAYER ΕΛΛAΣ N. PETSIAVAS Α.Ε. BRISTOL - MYERS SQUIBB Α.Ε. MENARINI ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ A.Ε.Β.Ε. NOVARTIS ΕΛΛAΣ Α.E.B.E. WIN MEDICA ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΕΠΕ ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. FARMASYN S.A. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Diabetes Care, εμπλουτίζοντας έτσι την ιατρική βιβλιογραφία στη γλώσσα μας. 6 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Clinical Care/Education/Nutrition/Psychosocial Research brief report Πρόληψη του «Διαβητικού Ποδιού» Μια ευκαιρία που παραμελείται στους ασθενείς υψηλού κινδύνου Diabetic Foot Prevention A neglected opportunity in high-risk patients LAWRENCE A. LAVERY, DPM 1, NATHAN A. HUNT, DPM 2, JAVIER LAFONTAINE, DPM 1,3, CORY L. BAXTER, DPM 1, AGBOR NDIP, MD 4, ANDREW J.M. BOULTON, MD 4 8 Οεπιπολασμός επιπλοκών από τον άκρο πόδα είναι κατά 250% υψηλότερος στους ασθενείς που αντιμετωπίζονται με εξωνεφρική κάθαρση, σε σχέση με τους ασθενείς που δεν πάσχουν από χρόνια νεφρική νόσο (1-3). Κατά παρόμοιο τρόπο, οι ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό εξελκώσεων έχουν 34 φορές υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ενός νέου έλκους (4,5). Τα προγράμματα για την πρόληψη των εξελκώσεων και των ακρωτηριασμών στον άκρο πόδα περιλαμβάνουν γενικά τη χρήση θεραπευτικών υποδημάτων και πάτων, την τακτική περίθαλψη του άκρου ποδός και την εκπαίδευση του ασθενούς (6-8). Η μελέτη αυτή αξιολόγησε τη συχνότητα με την οποία παρέχονταν υπηρεσίες πρόληψης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. ΣΚΟΠΟΣ -Να αξιολογηθεί η συχνότητα της εφαρμογής στρατηγικών πρόληψης του «διαβητικού ποδιού», μεταξύ ασθενών υψηλού κινδύνου με σακχαρώδη διαβήτη. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ - Χρησιμοποιήθηκαν ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία ώστε να ταυτοποιηθούν 150 ασθενείς που υποβάλλονταν σε εξωνεφρική κάθαρση και 150 με προηγούμενο ιστορικό εξέλκωσης ή ακρωτηριασμού κάτω άκρου, με παρακολούθηση 30 μηνών, ώστε να προσδιοριστεί η συχνότητα με την οποία οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονταν σε ενημέρωση, ποδιατρική περίθαλψη και χορήγηση θεραπευτικών υποδημάτων, στα πλαίσια των υπηρεσιών πρόληψης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ -Λίγοι ήταν οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε τυπική ενημέρωση (1,3%), χορήγηση θεραπευτικών υποδημάτων/πάτων (7%) ή σε προληπτική ποδιατρική περίθαλψη (30%). Η συχνότητα εμφάνισης εξελκώσεων ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων (210 ανά 1000 άτομα-έτη). Σε αντίθεση, η συχνότητα εμφάνισης ακρωτηριασμών ήταν υψηλότερη στην ομάδα της εξωνεφρικής κάθαρσης σε σύγκριση με την ομάδα των εξελκώσεων (58,7 έναντι 13,1 ανά 1,000 ανά άτομα- έτη, P< 0,001). Οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε εξωνεφρική κάθαρση ήταν μικρότερης ηλικίας και είχαν περισσότερες πιθανότητες να μην είναι Λατινικής καταγωγής λευκοί (P =0,006), σε σχέση με τους ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό εξελκώσεων ή ακρωτηριασμών. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - Οι στρατηγικές πρόληψης είναι κάτι που δεν παρέχεται συχνά στους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Diabetes Care 33:1460-1462, 2010 ΣΧΕΔΙΑΣΜOΣ EΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓIΑ Χρησιμοποιήσαμε δεδομένα από αιτήσεις αποζημίωσης σε ασφαλιστικά ταμεία, που αφορούσαν το σακχαρώδη διαβήτη (ICD-9 250.X), τις εξελκώσεις (ICD-9 707.10, 707.14 και 707.15) και την εξωνεφρική κάθαρση (CPT 90935-90937) από το ασφαλιστικό πρόγραμμα Scott and White [Scott and White Health Plan], ώστε να ταυτοποιηθούν 150 διαδοχικοί ασθενείς σε κάθε ομάδα, με τουλάχιστον 30 μήνες παρακολούθηση από το χρόνο της διάγνωσης. Στη μελέτη εντάξαμε ασθενείς από το 2000 έως το 2006. Οι διαγνώσεις επιβεβαιώθηκαν με την ανασκόπηση του πλήρους ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου, συμπεριλαμβανομένων των σημειώσεων για την περίθαλψη του ασθενούς, των απεικονιστικών εξετάσεων, των εργαστηριακών εξετάσεων και των συνταγών. Το ασφαλιστικό πρόγραμμα Scott and White αποτελείται από μια ολοκληρωμένη ομάδα γιατρών όλων των ειδικοτήτων που περιλαμβάνει συνολικά 550 γιατρούς, 14 ιατρεία, 3 κέντρα εξωνεφρικής κάθαρσης και ένα νοσοκομείο 535 κλινών. Για την ομάδα των εξελκώσεων, η αξιολόγηση της παρούσας μελέτης ξεκίνησε μετά την επούλωση του αρχικού έλκους. Για την ομάδα της εξωνεφρικής κάθαρσης, η παρούσα αξιολόγηση ξεκίνησε με την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης. Οι ασθενείς με HIV/AIDS, με τραυματισμό από τροχαίο ατύχημα, με αμφοτερόπλευρο ακρωτηριασμό, καθώς και οι ασθενείς με διάρκεια παρακολούθησης μικρότερη των 30 μηνών, αποκλείστηκαν από την ανάλυση. Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Diabetic Foot and High-Risk Patients Π IΝΑΚΑΣ 1. Δημογραφικά στοιχεία ασθενών και αποτελέσματα Εξωνεφρική Ιστορικό Σύνολο κάθαρση εξέλκωσης n 150 150 300 Άντρες 61 (40,7) 62 (41,3) 123 (41,0) Φυλή* Λευκή 116 (77,3) 64 (42,7) 180 (60,0) Αφρικανική 20 (13,3) 54 (36,0) 74 (24,7) Λατινική 11 (7,3) 28 (18,6) 39 (13,0) Άλλη 3 (2,0) 4 (2,7) 7 (2,3) Ηλικία* 64,9 ± 0,98 74,25 ± 1,04 70,22 ± 0,58 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (%) 139 (92,6) 138 (92,0) 277 (92,3) Ακρωτηριασμός (%)* 22 (14,7) 5 (3,3) 27 (9) Εξέλκωση (%) 79 (52,7) 79 (52,7) 158 (52,6) Έλεγχος πολυνευροπάθειας Νήμα Semmes Weinstein 40 (26,7) 41 (27,3) 81 (27) Ουδός αντίληψης παλλαισθησίας 4 (2,7) 3 (2,0) 7 (2,3) Άλλη αξιολόγηση 5 (3,3) 12 (8,0) 17 (5,7) Χωρίς έλεγχο πολυνευροπάθειας 101 (67,3) 94 (62,7) 195 (65) Αγγειακή αξιολόγηση Αξιολόγηση σφίξεων άκρου ποδός 71 (47,3) 84 (56,0) 155 (51,7) Αξιολόγηση δείκτη σφυρού - βραχίονα 19 (12,7) 13 (8,7) 32 (10,7) Καμία αξιολόγηση 60 (40,0) 53 (35,3) 113 (37,6) Εκπαίδευση ως προς το σακχαρώδη διαβήτη Συνεδρία 1 (n) 1 (0,6) 0 1 (0,3) Συνεδρία 2 (n) 1 (0,6) 0 1 (0,3) Συνεδρίες 3-4 0 0 0 Ποδιατρική Ποδιατρική (οποιαδήποτε φορά) 74 (49,3) 121 (80,6) 195 (65) Ποδιατρική πριν από μια εξέλκωση* 63 (42) 27 (18) 90 (30) Σύνολο ποδιατρικών επισκέψεων 296 362 658 Θεραπευτικά υποδήματα ή πάτοι Χορήγηση θεραπευτικών υποδημάτων ή πάτων 11 (7,3) 10 (6,6) 21 (7,0) Χορήγηση θεραπευτικών υποδημάτων ή πάτων για δεύτερη φορά 1 (0,6) 3 (2,0) 4 (1,3) Χορήγηση θεραπευτικών υποδημάτων ή πάτων για τρίτη φορά 0 0 0 Τα δεδομένα είναι n (%) ή μέσοι όροι ±SE. *P<0,001. Αξιολογήθηκαν τρεις θεραπείες πρόληψης: Η ορθοποδική περίθαλψη [pedorthic care] (θεραπευτικά υποδήματα και πάτοι που παραγγέλλονται και εφαρμόζονται από επαγγελματία της υγείας), εκπαίδευση του ασθενούς για το σακχαρώδη διαβήτη και ποδιατρικές [podiatric] υπηρεσίες. Οι υπηρεσίες ταυτοποιήθηκαν μέσα από τις σημειώσεις του ιατρικού φακέλου και τους διαρκείς κωδικούς ιατρικού εξοπλισμού (κωδικοί A5501, A5503-A5508, A5512 και A5513). Η εκπαίδευση του ασθενούς στο σακχαρώδη διαβήτη ορίστηκε ως μια συνεδρία με κάποιο πιστοποιημένο εκπαιδευτή για το σακχαρώδη διαβήτη (κωδικοί (CPT S9445, S9460 και S9465). Το δικό μας πρόγραμμα εκπαίδευσης ασθενών στο σακχαρώδη διαβήτη περιλαμβάνει το «διαβητικό πόδι» στην τρίτη από τις τέσσερις εκπαιδευτικές συνεδρίες. Η ποδιατρική περίθαλψη αξιολογήθηκε μέσω ανασκόπησης του ιατρικού φακέλου, ώστε να ταυτοποιηθεί ο αριθμός των επισκέψεων και να προσδιοριστεί κατά πόσον η επίσκεψη αφορούσε πρόληψη, θεραπεία εξέλκωσης ή κάποια άλλη παθολογική οντότητα. Η αξιολόγηση του άκρου ποδός από οποιοδήποτε επαγγελματία της υγείας προσδιορίστηκε επίσης. Η περιφερική αγγειακή νόσος ορίστηκε ως η εμφάνιση τουλάχιστον 2 περιπτώσεων αψηλάφητων σφίξεων αγγείου στο κάτω άκρο ή ενός παθολογικού δείκτη σφυρού-βραχίονα [ankle-brachial index] (<0,9). Η πολυνευροπάθεια ορίστηκε ως η εμφάνιση τουλάχιστο μιας περίπτωσης υπαισθησίας στον ερεθισμό με το νήμα Semmes-Weinstein των 10 γραμμαρίων, ως η παθολογική παλλαισθησία (>25 Volts) ή ως η παθολογική αισθητικότητα στην απαλή αφή. Χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες Pearson χ2 και Fisher exact, ώστε να συγκριθούν τα κατηγορικού τύπου δεδομένα των ομάδων της μελέτης. Χρησιμοποιήθηκε επίσης η δοκιμασία Student t test ώστε να συγκριθούν τα συνεχούς τύπου δεδομένα. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μελετήσαμε 300 ασθενείς (ομάδα εξωνεφρικής κάθαρσης με n=150 και ομάδα εξελκώσεων με n=150), εκ των οποίων το 92,3% έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (Πίνακας 1). Σε σύγκριση με την ομάδα των εξελκώσεων, οι ασθενείς της εξωνεφρικής κάθαρσης ήταν ηλικίας μικρότερης κατά 10 έτη, κατά μέσο όρο και είχαν μικρότερες πιθανότητες να ανήκουν να είναι Λατινικής καταγωγής (P = 0,006) ή Αφρικανικής καταγωγής (P < 0,001). Η συχνότητα εξελκώσεων και ακρωτηριασμών ήταν υψηλή σε αμφότερες τις ομάδες της μελέτης. Η συχνότητα εξελκώσεων ήταν 210 ανά 1000 ασθε- 10 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Diabetic Foot and High-Risk Patients νείς-έτη, σε αμφότερες της ομάδες. Ωστόσο, η συχνότητα ακρωτηριασμών ήταν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό υψηλότερη στην ομάδα στην ομάδα της εξωνεφρικής κάθαρσης (58,7 έναντι 13,1 ανά 1000 άτομα -έτη, P<0,001). Λίγοι ήταν οι ασθενείς που έλαβαν υπηρεσίες πρόληψης (Πίνακας 1). Δύο ασθενείς (1,3%) στην ομάδα της εξωνεφρικής κάθαρσης είχαν υποβληθεί σε επιτυχή εκπαίδευση για το σακχαρώδη διαβήτη, ενώ κανείς δεν είχε παρακολουθήσει συνεδρία για την περίθαλψη του διαβητικού ποδιού. Κανείς στην ομάδα των εξελκώσεων δεν είχε υποβληθεί σε τυπική εκπαίδευση. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών είχαν λάβει θεραπευτικά υποδήματα. Κατά τη διάρκεια της περιόδου αξιολόγησης των πρώτων 12 μηνών, σε 21 ασθενείς (7%) χορηγήθηκαν υποδήματα, μόνο 4 ασθενείς (1,3%) έλαβαν δεύτερο ζευγάρι θεραπευτικών υποδημάτων και πάτων κατά τη διάρκεια της περιόδου του δεύτερου 12μηνου της μελέτης, ενώ σε κανένα δεν χορηγήθηκε τρίτο ζευγάρι στους τελευταίους 6 μήνες. Δεν υπήρχε καμία διαφορά στο ποσοστό των ασθενών που έλαβαν θεραπευτικά υποδήματα, μεταξύ των ομάδων εξωνεφρικής κάθαρσης και εξελκώσεων (7,3 έναντι 6,7%, P =1,0). Κατά τη διάρκεια της περιόδου αξιολόγησης των 30 μηνών, 195 ασθενείς (65%) υποβλήθηκαν σε περίθαλψη από ποδίατρο. Ωστόσο, στην πλειοψηφία των ασθενών (71%) αυτό έγινε μετά την ανάπτυξη μιας εξέλκωσης στον άκρο πόδα. Μόνο 90 ασθενείς (30%) είχαν αντιμετωπιστεί για προληπτική περίθαλψη πριν την εμφάνιση εξέλκωσης. Στην ομάδα των εξελκώσεων, ήταν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό λιγότεροι οι ασθενείς που είχαν επισκεφτεί ποδίατρο για προληπτική περίθαλψη (18%) σε σύγκριση με την ομάδα της εξωνεφρικής κάθαρσης (42%, P <0,001). Επιπρόσθετα, αξιολογήσεις για την πολυνευροπάθεια (35%) και για τα αγγεία (62,4%) πραγματοποιήθηκαν με όχι συχνό χαρακτήρα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μελέτη αυτή επικεντρώθηκε σε δύο ομάδες υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη εξελκώσεων ή υποβολής σε ακρωτηριασμό εξαιτίας της κατάστασης του διαβητικού ποδιού (1,9). Όπως αναμενόταν, η συχνότητα υποβολής σε ακρωτηριασμό ήταν υψηλή σε αμφότερες τις ομάδες (ομάδα εξελκώσεων 13,1, ομάδα εξωνεφρικής κάθαρσης 58,7 ανά 1000 άτομαέτη). Η συχνότητα των ακρωτηριασμών στο γενικό πληθυσμό των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη κυμαίνεται από 4,4 έως 9,5 ανά 1000 άτομα-έτη (10). Υπηρεσίες πρόληψης παρασχέθηκαν με όχι συχνό χαρακτήρα στους ασθενείς αμφότερων των ομάδων κινδύνου. Στην παρούσα μελέτη, μόνο στο 7% χορηγήθηκαν θεραπευτικά υποδήματα, μόνο το 1,3% υποβλήθηκε σε εκπαίδευση από επαγγελματία και μόνο το 30% έλαβε προληπτική περίθαλψη από ποδίατρο. Άλλες αναφορές υποδηλώνουν επίσης ένα παρόμοια φτωχό καθεστώς παραπομπών, για τη χορήγηση θεραπευτικών υποδημάτων. Σε μια μελέτη των Sugarman και συνεργατών (11) μόνο το 2,9% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη που πληρούσαν τα κριτήρια «υψηλού κινδύνου» έλαβαν θεραπευτικά υποδήματα. Αν και το υψηλό ποσοστό ακρωτηριασμών μπορεί να οφείλεται στον γενικό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από τον άκρο πόδα των ασθενών της μελέτης μας, είναι πιθανό ότι κάποιο ρόλο διαδραματίζουν και οι φτωχά εφαρμοζόμενες υπηρεσίες πρόληψης. Θα αναμέναμε ότι οι κατάλληλες υπηρεσίες πρόληψης θα μείωναν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό το υψηλό ποσοστό ακρωτηριασμών. Πιστεύουμε ότι τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορούν να γενικευτούν στους ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε άλλες συνθήκες περίθαλψης. Ενδεχομένως, οι στρατηγικές υπηρεσίες πρόληψης να μπορούσαν να παρέχονταν λιγότερο συχνά σε ιατρεία τα οποία δεν ανήκαν σε ολοκληρωμένο σύστημα περίθαλψης ή δεν διέθεταν ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία, διότι έτσι η επικοινωνία και ο συντονισμός της περίθαλψης είναι δυσκολότερα. Έχει αναφερθεί ότι τα ειδικά προγράμματα για το διαβητικό πόδι μειώνουν τη συχνότητα ακρωτηριασμών κατά 50% (6-8). Οι Uccioli και συνεργάτες (12) απέδειξαν μια μείωση κατά περίπου 50% των εξελκώσεων του κάτω άκρου, όταν συνταγογραφήθηκαν θεραπευτικά υποδήματα για ασθενείς με ιστορικό εξέλκωσης σε σύγκριση με τους ασθενείς που επέλεγαν μόνοι τα υποδήματα του, ενώ άλλοι ερευνητές έχουν αποδείξει ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε τακτική περίθαλψη του άκρου ποδός εμφανίζουν λιγότερες υποτροπές εξελκώσεων (13). Οι υπηρεσίες πρόληψης για το διαβητικό κάτω άκρο είναι εύκολες στην εφαρμογή και η πρόσβαση μπορεί επίσης να είναι εύκολη, μέσα από μια οργανωμένη διεπιστημονική περίθαλψη. Τα παρόντα δεδομένα παρέχουν περαιτέρω στοιχεία υπέρ του ότι η προληπτική περίθαλψη του άκρου ποδός δεν παρέχεται με τακτικό τρόπο, ακόμη και σε ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο για εμφάνιση επιπλοκών από το κάτω άκρο. Επίσης, η παρούσα μελέτη τονίζει την ευκαιρία που υπάρχει για βελτίωση των υπηρεσιών πρόληψης για το διαβητικό πόδι και την εφαρμογή απλών πρωτοκόλλων αξιολόγησης και παραπομπών. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΚΑΙ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΝΤΙΚΡΟΥΟΜΕΝΩΝ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ This study was supported by a research grant provided by the American Podiatric Medical Association. No potential conflicts of interest relevant to this article were reported. L.A.L. researched data, wrote the manuscript, and reviewed/edited the manuscript. N.A.H. contributed to the discussion and reviewed/edited the manuscript. J.L. reviewed/edited the manuscript. C.L.B. researched data. A.N. reviewed/edited the manuscript. A.J.M.B. reviewed/edited the manuscript. The data in this study were presented as an oral presentation at the 68th Annual Scientific Conference of the American College of Foot and Ankle Surgeons, Las Vegas, Nevada, 24 February 2010. From the 1. Department of Surgery, Scott and White Hospital and Texas A&M Health Science 12 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Diabetic Foot and High-Risk Patients Center College of Medicine, Temple, Texas; the 2. Orthopaedic Center of the Rockies, Fort Collins, Colorado; the 3. Podiatry Section, Central Texas Veterans Healthcare System, Temple, Texas; and the 4. Department of Diabetes and Medicine, Manchester Royal Infirmary, Manchester, U.K. Corresponding author: Nathan A. Hunt, nhunt@orthohealth.com. Received 17 February 2010 and accepted 19 April 2010. Published ahead of print at http://care.diabetesjournals.org on 27 April 2010. DOI: 10.2337/dc10-0310. 2010 by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered. See http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/3.0/for details. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ndip A, Lavery LA, Lafontaine J, Rutter MK, Vardhan A, Vileikyte L, Boulton AJ. High levels of foot ulceration and amputation risk in a multiracial cohort of diabetic patients on dialysis therapy. Diabetes Care 2010;33:878-880 2. Dossa CD, Shepard AD, Amos AM,Kupin WL, Reddy DJ, Elliott JP, Wilczwski JM, Ernst CB. Results of lower extremity amputations in patients with end-stage renal disease. J Vasc Surg 1994;20:14-19 3. Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Nontraumatic lower extremity amputations in the Medicare end-stage renal disease population. Kidney Int 1999;56:1524-1533 4. Peters EJ, Lavery LA, International Working Group on the Diabetic Foot. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;24:1442-1447 5. Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, Murdoch DP, Hudson A, Lavery DC, International Working Group on the Diabetic Foot. Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2008;31:154-156 6. Foster AV, Snowden S, Grenfell A, Watkins PJ, Edmonds ME. Reduction of gangrene and amputations in diabetic renal transplant patients: the role ofa specialfootclinic. Diabet Med 1995;12:632-635 7. Rith-Najarian S, Branchaud C, Beaulieu O, Gohdes D, Simonson G, Mazze R. Reducing lower-extremity amputations due to diabetes. Application ofthe staged diabetesmanagement approach in a primary care setting. J Fam Pract 1998;47:127-132 8. Lavery LA, Wunderlich RP, Tredwell JL. Disease management for the diabetic foot: effectiveness ofa diabeticfootpreventionprogram to reduce amputations and hospitalizations. Diabetes Res Clin Pract 2005;70:31-37 9. Game FL, Chipchase SY, Hubbard R, Burden RP, Jeffcoate WJ. Temporalassociation between the incidence of foot ulceration and the start of dialysis in diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3207-3210 10. Lavery LA, Ashry HR, van Houtum W, Pugh JA, Harkless LB, Basu S. Variation in the incidence and proportion of diabetesrelated amputations in minorities. Diabetes Care 1996;19:48-52 11. Sugarman JR, Reiber GE, Baumgardner G, Prela CM, Lowery J. Use of the therapeutic footwear benefit among diabetic medicare beneficiaries in three states, 1995. Diabetes Care 1998;21:777-781 12. Uccioli L, Faglia E, Monticone G, Favales F, Durola L, Aldeghi A, Quarantiello A, Calia P, Menzinger G. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995;18:1376-1378 13. PlankJ, HaasW, Rakovac I, Görzer E, Sommer R, Siebenhofer A, Pieber TR. Evaluation of the impact of chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcerations in diabetic subjects. Diabetes Care 2003;26:1691-1695 14 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Epidemiology/Health Services Research original article Χρήση αντικαταθλιπτικών πριν και μετά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Μια διαχρονική μελέτη διαμόρφωσης πρότυπου Antidepressant Use Before and After the Diagnosis of Type 2 Diabetes A longitudinal modeling study MIKA KIVIMAKI, PHD 1,2, ADAM G. TABAK, MD, PHD 3, DEBBIE A. LAWLOR, MD, PHD 4, G. DAVID BATTY, PHD 5, ARCHANA SINGH-MANOUX, PHD 1,6, MARKUS JOKELA, PHD 7, MARIANNA VIRTANEN, PHD 2, PAULA SALO, PHD 2, TUULA OKSANEN, PHD 2, JAANA PENTTI, MSC 2, DANIEL R. WITTE, MD, PHD 8, JUSSI VAHTERA, MD, PHD 1,9 ΣΚΟΠΟΣ - Να εξεταστεί η χρήση αντικαταθλιπτικών πριν και μετά από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ - Η μελέτη αυτή ήταν μια διαχρονική ανάλυση σε ομάδες διαβητικών και μη διαβητικών ατόμων που επιλέχθηκαν από μια προοπτική μελέτη ομοειδούς σειράς πληθυσμού που αριθμούσε 151,618 άντρες και γυναίκες στη Φινλανδία («μελέτη δημόσιου τομέα της Φινλανδίας» [Finnish Public Sector Study], 1995-2005). Αναλύσαμε τη χρήση αντικαταθλιπτικών στα 493 άτομα που ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και σε 2.450 ταιριαστούς μη διαβητικούς μάρτυρες, σε κάθε έτος, κατά τη διάρκεια μιας περιόδου που κάλυπτε τα 4 έτη πριν και τα 4 έτη μετά από τη διάγνωση. Για σύγκριση, πραγματοποιήσαμε μια αντίστοιχη ανάλυση σε 748 άτομα που ανέπτυξαν καρκίνο και σε 3,730 ταιριαστούς με αυτά μάρτυρες. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ - Στα πολυεπίπεδα διαχρονικά μοντέλα, ο λόγος πιθανοτήτων για χρήση αντικαταθλιπτικών σε όσους ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη ήταν 2,00 (95% CI 1,57-2,55) φορές υψηλότερος σε σχέση με τα μη διαβητικά άτομα. Η σχετική διαφορά στη χρήση αντικαταθλιπτικών μεταξύ αυτών των ομάδων ήταν παρόμοια πριν και μετά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη, εκτός από μια προσωρινή αιχμή της χρήσης αντικαταθλιπτικών κατά το έτος της διάγνωσης (OR 2,66 [95% CI 1,94-3,65]). Στα άτομα που εμφάνισαν νέα διάγνωση καρκίνου, η χρήση αντικαταθλιπτικών αυξανόταν ουσιωδώς μετά τη διάγνωση του καρκίνου, γεγονός που καταδεικνύει ότι η ανάλυση που πραγματοποιήσαμε ήταν ευαίσθητη για την ανίχνευση μακροχρόνιων μεταβολών στην πορεία της χρήσης αντικαταθλιπτικών, εφόσον αυτές υπήρχαν. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - Η επίγνωση της διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μπορεί προσωρινά να αυξάνει τον κίνδυνο καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να προσδιοριστεί κατά πόσο η πιο αυξημένη χρήση αντικαταθλιπτικών που σημειώθηκε πριν τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να σχετίζεται με επιδράσεις της κατάθλιψης, με ανεπιθύμητες ενέργειες της χρήσης αντικαταθλιπτικών ή με μια κοινή αιτιοπαθογενετική ουδό που προηγείται της κατάθλιψης και του σακχαρώδη διαβήτη. Diabetes Care 33:1471-1476, 2010 Οσακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος με θεμελιώδη σημασία για τη δημόσια υγεία, αλλά οι ψυχολογικές δράσεις που σχετίζονται με αυτόν δεν είναι καλά κατανοητές (1-4). Η διάγνωση του ίδιου του σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να είναι ένα συμβάν της ζωής που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτων, κίνδυνος ο οποίος ξεκινά από την αρχική ενημέρωση του ότι κανείς πάσχει από μια σοβαρή χρόνια κατάσταση (2). Ωστόσο, είναι εξίσου πιθανό ότι ο ψυχολογικός αντίκτυπος δεν είναι εμφανής μέχρι ο ασθενής να φτάσει σε ένα προχωρημένο στάδιο της νόσου, διότι κατά τη διάγνωση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 συνήθως έχει ελαφριά συμπτώματα (3). Η πρόταση ότι τα καταθλιπτικά συμπτώματα μεταξύ των μη διαβητικών ατόμων αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη περιπλέκει την εξέταση της επίδρασης του σακχαρώδη διαβήτη επί της κατάθλιψης, διότι η συσχέτιση αυτή μπορεί να είναι αμφίδρομη (2). Μέχρι σήμερα, τα στοιχεία σχετικά με την κατάσταση από την άποψη της εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτων ως παράγοντα κινδύνου για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι μικτά, καθώς έχουν αναφερθεί τόσο υποστηρικτικά όσο και αντιτιθέμενα ευρήματα (2,5). Επομένως, είναι σημαντικό να αξιολογείται η κατάθλιψη τόσο πριν όσο 16 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Antidepressant Use and Type 2 Diabetes και μετά από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη, με μια απλή μεθοδολογία, ώστε να διασφαλιστεί η επαρκής εκτίμηση των μεγεθών της επίδρασης σε αμφότερες τις κατευθύνσεις. Από όσο γνωρίζουμε, δεν υπάρχει κάποια τέτοια μελέτη μέχρι σήμερα. Στην παρούσα μελέτη, χρησιμοποιήσαμε πολλαπλές επαναλαμβανόμενες μελέτες μέτρησης της χρήσης αντικαταθλιπτικών, τόσο πριν όσο και μετά από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ώστε να εξετάσουμε κατά πόσον η επίγνωση της διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη συσχετίζεται με αυξήσεις για τον κίνδυνο κατάθλιψης, καθώς και κατά πόσον τα άτομα που αναπτύσσουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίζουν ήδη κατάθλιψη πριν από τη διάγνωση, σε σχέση με μη διαβητικά άτομα παρόμοιων χαρακτηριστικών. Για σύγκριση, εξετάσαμε τη χρήση αντικαταθλιπτικών μεταξύ των ατόμων που ανέπτυξαν καρκίνο, καθώς αυτή είναι μια νόσος που είναι γνωστό ότι αυξάνει τον κίνδυνο για κατάθλιψη (6). ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Τα δεδομένα που χρησιμοποιήσαμε προήρθαν από τη «μελέτη δημόσιου τομέα της Φινλανδίας» [Finnish Public Sector study] (7), η οποία περιλαμβάνει το σύνολο του προσωπικού των δημοσίων υπαλλήλων από 10 πόλεις (δήμους) και 21 νοσοκομεία στις περιοχές αυτών των πόλεων (βλέπε συμπληρωματικές εικόνες S1 και S2, διαθέσιμες σε διαδικτυακό παράρτημα στη διεύθυνση http://care.diabetes journals.org/cgi/content/full/dc09-2359/dc1). Ο επιλέξιμος πληθυσμός αριθμούσε 151347 εργαζόμενους με έναρξη απασχόλησης μεταξύ 1995 και 2005, με ύπαρξη σύνδεσης του φακέλου με τα εθνικά ιατρικά αρχεία, μέσω μοναδικών κωδικών προσδιορισμού της ταυτότητας των ατόμων, πρακτική η οποία υιοθετείται για όλους τους πολίτες στη Φινλανδία. Για όλους τους συμμετέχοντες του επιλέξιμου πληθυσμού, η σύνδεση με τα αρχεία ήταν πλήρης κατά 100% και δεν υπήρχε καθόλου βαθμιαία μείωση του πληθυσμιακού δείγματος κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Αναφέρουμε τα δεδομένα από 2 ανεξάρτητες ομοειδείς σειρές πληθυσμού: 493 συμμετέχοντες που ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (οι οποίοι στο εξής θα αναφέρονται ως «μελέτη διαβήτη» και 748 άτομα που ανέπτυξαν καρκίνο (οι οποίοι στο εξής θα αναφέρονται ως «μελέτη καρκίνου»). Όλοι οι συμμετέχοντες σε αμφότερες τις μελέτες διέθεταν πλήρη δεδομένα σχετικά με τη συνταγογραφημένη χρήση αντικαταθλιπτικών αλλά και άλλες μετρήσεις του αρχείου, σε μια σταθερή περίοδο 4 ετών πριν και 4 ετών μετά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ή του καρκίνου, διότι θελήσαμε να περιορίσουμε τη μελέτη στους συμμετέχοντες στους οποίους η διάγνωση της νόσου του σακχαρώδη διαβήτη ή του καρκίνου τέθηκε μεταξύ 1 Ιανουαρίου 1999 και 31 Δεκεμβρίου 2001 και οι οποίοι παρέμεναν εν ζωή κατά ελάχιστο 4 ετών μετά από τη διάγνωση. Με τον τρόπο αυτό διασφαλίσαμε την ύπαρξη μιας περιόδου παρατήρησης 4 ετών πριν και 4 ετών μετα τη διάγνωση χωρίς να υπάρξει βαθμιαία μείωση του δείγματος. Οι μάρτυρες επιλέχτηκαν με τυχαίο τρόπο, με αναλογία 5:1, για κάθε περίπτωση σακχαρώδη διαβήτη και κάθε περίπτωση καρκίνου, με ατομικό ταίριασμα ως προς την ηλικιακή ομάδα (25-45, 46-52 και 53-64 ετών), το φύλο, την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση (ανώτερη εισοδηματική κλίμακα και μη χειρονακτική εργασία, κατώτερη εισοδηματική κλίμακα και μη χειρονακτική εργασία ή χειρονακτική εργασία), τον τύπο εργασιακής απασχόλησης (μόνιμη έναντι προσωρινής), τον τύπο του εργοδότη (νοσοκομείο έναντι δήμου) και τη γεωγραφική περιοχή (7 περιοχές, με βάση τον τόπο εργασίας), διότι τα χαρακτηριστικά αυτά θα μπορούσαν να συσχετίζονται με τις διαφορές στη πιθανότητα επίτευξης της διάγνωσης ή της θεραπείας. Η μελέτη του διαβήτη συμπεριέλαβε 2450 ταιριαστούς μάρτυρες που δεν έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη, ενώ η μελέτη του καρκίνου συμπεριέλαβε 3730 ταιριαστούς μάρτυρες που δεν έπασχαν από καρκίνο. Αξιολόγηση της χρήσης αντικαταθλιπτικών Η κατάθλιψη προσεγγίστηκε με βάση τη χρήση αντικαταθλιπτικών, για κάθε έτος της περιόδου παρατήρησης, από τα 4 έτη πριν έως τα 4 έτη μετά τη διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη ή καρκίνου, με τη χρήση του πανεθνικού «αρχείου φαρμακευτικών συνταγών» [Drug Prescription Register]. Χρησιμοποιήσαμε την ίδια περίοδο για τις νέες διάγνωσης σακχαρώδη διαβήτη/καρκίνου και για τους ελεύθερους εκ της κάθε νόσου μάρτυρες, ώστε να αποφευχθεί η συγχυτική δράση λόγω των γενικών τάσεων για χρήση αντικαταθλιπτικών στον πληθυσμό. Στη Φινλανδία, οι συνταγές για αντικαταθλιπτικά φάρμακα καταχωρούνται από το «εθνικό σχήμα κοινωνικής ασφάλισης» [National Social Insurance Scheme], στο «ινστιτούτο κοινωνικής ασφάλισης» [Social Insurance Institution], ενώ τα διαθέσιμα δεδομένα περιέχουν πληροφορίες σχετικά με την ημέρα εκτέλεσης της συνταγής, τη δόση, τη μορφή της διεθνούς πρότυπης ημερήσιας προσδιορισμένης δόσης, καθώς και το είδος του φαρμάκου, το οποίο ταξινομείται σύμφωνα με την «ανατομική χημική θεραπευτική» [Anatomical Therapeutic Chemical: ATC] του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (8). Για κάθε έτος παρατήρησης, προσδιορίσαμε τη χρήση αντικαταθλιπτικών που προσδιορίστηκε ως η εκτέλεση συνταγής αντικαταθλιπτικών (κωδικός ATC N06A) για τουλάχιστον 30 ημερήσιες συγκεκριμένες δόσεις. Επιπρόσθετα, διενεργήσαμε μια ανάλυση ευαισθησίας, περιορίζοντας τη στους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) (κωδικός N06AB του ATC), ως «παράγοντας έκβασης», διότι τα φάρμακα αυτά έχουν το χαμηλότερο κίνδυνο καρδιοτοξικότητας σε σχέση με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και επομένως, ίσως να είναι πιθανότερο να συνταγογραφούνται κατά προτίμηση στα άτομα, με σακχαρώδη διαβήτη. 18 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Kivimäki και συνεργάτες Προσδιορισμός των περιπτώσεων νέας διάγνωσης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρκίνου Από το 1965, η φαρμακευτική θεραπεία για το σακχαρώδη διαβήτη χορηγείται χωρίς χρέωση στη Φινλανδία. Το «κεντρικό αρχείο φαρμάκων» [Central Drug Register), το οποίο διατηρεί το Social Insurance Institution, καταγράφει όλα τα άτομα με τεκμηριωμένη από γιατρό εξέταση με γλυκόζη πλάσματος νηστείας >7,0 mmol/l ή με γλυκόζη πλάσματος χωρίς νηστεία 11,1 mmol/l, καθώς και τα συμπτώματα σακχαρώδη διαβήτη, όπως είναι η πολυουρία, η πολυδιψία και η γλυκοσουρία. Εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα, τότε απαιτείται η τεκμηρίωση μέσω επανάληψης της μέτρησης που είχε ως αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης. Στην παρούσα μελέτη, οι συμμετέχοντες ορίστηκαν ως οι εμφανίζοντες νέα διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, κατά την πρώτη φορά που καταγράφτηκαν στο Central Drug Register και ήταν κατάλληλοι για λήψη αντιδιαβητικής θεραπείας, μεταξύ 1 Ιανουαρίου του 1999 και 31 Δεκεμβρίου του 2001, Προκειμένου να αποκλειστούν τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, πραγματοποιήσαμε επιπρόσθετη διασύνδεση των δεδομένων με το «Φινλανδικό αρχείο νοσοκομειακών εξιτηρίων» [Finnish Hospital Discharge Register], το οποίο καταγράφει όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν εξιτήριο από νοσοκομείο, πληροφορίες σχετικά με τις ημερομηνίες της αγωγής και εξιτηρίου, καθώς και με το Drug Prescription Register (Social Insurance Institution) το οποίο περιλαμβάνει όλες τις συνταγές για φάρμακα της κατηγορίας της ινσουλίνης, φάρμακα μείωσης της γλυκόζης αίματος, καθώς και άλλα φάρμακα που χορηγούνται στο σακχαρώδη διαβήτη στη Φινλανδία, σε εθνικό επίπεδο, από το 1994, σύμφωνα με την ταξινόμηση ATC του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Αποκλείστηκαν τα άτομα που είχαν καταγραφτεί ως πάσχοντα από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (κωδικός Ε 10 στο ICD-10) στο Central Drug Register ή στο Hospital Discharge Register. Για τις καταγραφές αυτές, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 θα πρέπει πάντα να έχει διαγνωστεί από γιατρό ειδικό στο σακχαρώδη διαβήτη. Για τις αναλύσεις της ευαισθησίας, αποκλείσαμε επιπρόσθετα από το αρχικό δείγμα όσα άτομα είχαν λάβει συνταγή για ινσουλίνη ή ανάλογα αυτής (κωδικός Α 10 Α του ΑTC, στο Drug Prescription Register), στα οποία η διάγνωση διαβήτη είχε τεθεί σε ηλικία 35 ετών. Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 μπορούσαν όμως να επιλεχτούν ως μάρτυρες. Από την ομάδα των πιθανών μαρτύρων, αποκλείσαμε όλα τα άτομα στα οποία είχε χορηγηθεί συνταγή για ινσουλίνη ή ανάλογα αυτής, για αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα ή για άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στο σακχαρώδη διαβήτη, κατά τη διάρκεια όλων των ετών παρατήρησης, με βάση το Central Drug Register, το Hospital Discharge Register και το Drug Prescription Register. Τα άτομα με καρκίνο προσδιορίστηκαν μέσω του εθνικού «Φινλανδικού αρχείου καρκίνου» [Finnish Cancer Register], που καταγράφει όλους τους ασθενείς με οποιοδήποτε τύπο καρκίνου. Στη Φινλανδία, όλοι οι γιατροί, όλα τα νοσοκομεία και όλα τα λοιπά ιδρύματα έχουν τη νομική υποχρέωση να ενημερώνουν το αρχείο αυτό μέσω σημειώματος, σχετικά με όλους τους κακοήθης όγκους, τους καρκινοειδής όγκους, τις βλάβες που αποτελούν εντοπισμένο καρκίνωμα (in situ) και τους όγκους με οριακά στοιχεία κακοήθειας. Στην παρούσα μελέτη, ένα άτομο ορίστηκε ότι εμφανίζει νέα διάγνωση καρκίνου, εάν η τελευταία είχε τεθεί για πρώτη φορά μεταξύ 1 Ιανουαρίου 1999 και 31 Δεκεμβρίου 2001, Άλλες μεταβλητές Η ηλικία, το φύλο, η κοινωνικοοικονομική κατάσταση (ανώτερη και μη χειρονακτική εργασία, κατώτερη και μη χειρονακτική εργασία ή χειρονακτική εργασία), ο τύπος απασχόλησης (μόνιμη έναντι προσωρινής), ο τύπος του εργοδότη (νοσοκομείο έναντι δήμου και η γεωγραφική περιοχή (7 περιοχές με βάση τη θέση του τόπου εργασίας) ήταν τα δεδομένα που λήφθηκαν από τα αρχεία των εργοδοτών. Η ηλικία κατά τη διάγνωση υπολογίστηκε από τις ημερομηνίες διάγνωσης και γέννησης, χρησιμοποιώντας τα δεδομένα από τα αρχεία. Αξιολογήσαμε την κατάσταση ως προς τη στεφανιαία νόσο σε κάθε έτος παρατήρησης, διότι η κατάσταση αυτή είναι γνωστό ότι συσχετίζεται τόσο με την κατάθλιψη όσο και με το σακχαρώδη διαβήτη. Πληροφορίες σχετικά με τη στεφανιαία νόσο λήφθηκαν από το Finnish Hospital Discharge Register και από το Central Drug Register (κωδικοί I20 -I25 του ICD-10). Στατιστική ανάλυση Πραγματοποιήσαμε χωριστή ανάλυση για τη μελέτη διαβήτη και τη μελέτη καρκίνου. Η περίοδος παρατήρησης ξεκινούσε κατά την ημερομηνία διάγνωσης (έτος 0) για τα άτομα που ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ή καρκίνο (δηλαδή, τους ασθενείς) και σε ένα αντίστοιχο χρονικό διάστημα για τους μάρτυρες. Τα δεδομένα των συμμετεχόντων προβλήθηκαν κατόπιν προς τα πίσω και προς τα εμπρός από το έτος 0, ώστε να αξιολογηθεί η χρήση αντικαταθλιπτικών για μια περίοδο που κάλυπτε 4 έτη πριν και 4 έτη μετά τη διάγνωση (δηλαδή, τα έτη από -4 έως +4). Εφαρμόσαμε επανειλημμένες μετρήσεις με ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο των γενικευμένων εξισώσεων των εκτιμήσεων, ώστε να εκτιμήσουμε την πορεία της χρήσης αντικαταθλιπτικών πριν και μετά τη διάγνωση (για λεπτομέρειες, βλέπε συμπληρωματικά δεδομένα που είναι διαθέσιμα στο διαδικτυακό παράρτημα). Όλες οι αναλύσεις μας πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού λογισμικού STATA έκδοση 10.1 για τα Windows). Η στατιστική σημαντικότητα προσδιορίστηκε με βάση αμφίδρομο P <0,05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο πίνακας 1 παρουσιάζει τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων κατά την έναρξη, δηλ., 4 έτη πριν από τη διάγνωση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Στις μελέτες του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και του καρκίνου, δεν υπήρξε καμία διαφορά στα χαρακτηριστικά κατά την έναρ- Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010 19

Antidepressant Use and Type 2 Diabetes Π IΝΑΚΑΣ 1. Χαρακτηριστικά κατά την έναρξη των συμμετεχόντων της μελέτης Μελέτη σακχαρώδη διαβήτη* Μελέτη καρκίνου* Ασθενείς με Μάρτυρες Τιμή Ασθενείς με Μάρτυρες Τιμή νέα εμφάνιση του p νέα εμφάνιση του p σακχαρώδη σακχαρώδη διαβήτη διαβήτη Συνολικό N 2943 4.478 N 493 2450 748 3.730 Αντρικό φύλο 42,0 41,8 0,95 18,7 18,5 0,83 Ηλικιακή ομάδα 0,11 0,39 26-44 έτη 18,9 23,8 31,2 34,3 45-54 έτη 48,1 45,7 42,4 41,8 45-64 έτη 30,6 28,7 24,1 21,9 65-70 έτη 2,4 1,8 2,1 2,0 Ηλικία (έτη) 50,9±7,4 50,0±8,1 47,9±9,6 47,7±8,9 Κοινωνικοοικονομική θέση 0,95 1,00 Ανώτερη μη χειρωνακτική εργασία 19,1 19,2 33,2 33,2 Κατώτερη μη χειρωνακτική εργασία 39,2 39,2 43,6 43,7 Χειρωνακτική εργασία 41,8 41,6 23,3 23,2 Εκδηλωμένη στεφανιαία νόσος 3,3 2,4 0,28 2,1 1,5 0,17 Τα δεδομένα είναι μέσοι όροι ± SD ή %. *Δεν υπήρξαν καθόλου απώλειες δεδομένων για οποιεσδήποτε από τις μεταβλητές. ξη μεταξύ των ασθενών και των υγιών συμμετεχόντων (p > 0,11), συμπεριλαμβανομένου του τύπου εργασίας και της γεωγραφικής περιοχής, που δεν παρουσιάζονται στους πίνακες (p > 0,95 στη μελέτη σακχαρώδη διαβήτη και P > 0,93 στη μελέτη καρκίνου). Η σύγκριση των δύο μελετών δείχνει ότι οι συμμετέχοντες στη μελέτη σακχαρώδη διαβήτη ήταν κατά 2,4 έτη μεγαλύτεροι (με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 2, 2-2,7), πιθανότερο να είναι άντρες (λόγος πιθανοτήτων [OR] 2,80 [ με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 2,64-2,97]) και με χειρωνακτικό επάγγελμα (2,25, [2,15-2,38]) έναντι των συμμετεχόντων στη μελέτη καρκίνου. Αυτές οι διαφορές αναμένονταν, δεδομένου ότι το αντρικό φύλο και η χαμηλή κοινωνικοοικονομική θέση τείνουν να είναι ισχυρότεροι παράγοντες κινδύνου για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, παρά για καρκίνο, στους εργασιακά ενεργούς πληθυσμούς. Λήψη αντικαταθλιπτικών πριν και μετά από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη Οι ακαθάριστοι OR για τη λήψη αντικαταθλιπτικών μεταξύ των ασθενών με νέα εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη έναντι των μη διαβητικών ασθενών σε κάθε έτος της παρατήρησης ήταν 2,19 (έτος -4), 1,95, 1,90, 2,33, 2,66 (έτος 0, διάγνωση), 1,93, 1,73, 1,87 και 1,97 (έτος 4). Τα διαστήματα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% για το χαμηλότερο OR, το 1,73, ήταν 1,2-2,38 και για τον υψηλότερο OR (έτος της διάγνωσης) ήταν 1,94-3,65 (τα πλήρη αποτελέσματα είναι διαθέσιμα κατόπιν αιτήσεως προς τον πρώτο συγγραφέα της μελέτης). Η Εικόνα 1 παρουσιάζει το τελικό πρότυπο που περιγράφει την πορεία της λήψης αντικαταθλιπτικών μεταξύ των ασθενών με νέα εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη και των μη διαβητικών μαρτύρων (για τις παραμέτρους του μοντέλου, βλ. συμπληρωματικό Πίνακα S1, διαθέσιμος σε διαδικτυακό παράρτημα). Υπήρξε μια γενική ανοδική τάση ως προς τη λήψη αντικαταθλιπτικών χαπιών πέρα από την περίοδο παρατήρησης των 9 ετών στους ασθενείς με νέα εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη και στους μάρτυρες (χρονικό p < 0,0001), γεγονός που αντανακλά την αύξηση σε εθνικό επίπεδο στη συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων (15). Καθ όλη την περίοδο παρατήρησης, ο OR της λήψης αντικαταθλιπτικών ήταν κατά 2,00 φορές υψηλότερος (με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 1,57-2,55) για τους ασθενείς με νέα εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη από ό,τι για τους μάρτυρες (p < 0,0001). Δεν υπήρξε καμία διαφορά ως προς τη λήψη αντικαταθλιπτικών μεταξύ των ομάδων πριν ή μετά από τη διάγνωση (p = 0,32), εκτός από την προσωρινή αύξηση στη λήψη αντικαταθλιπτικών κατά τη διάρκεια του έτους της διάγνωσης, μεταξύ των ασθενών με νέα εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη (p = 0,01). Σε τέσσερις αναλύσεις ευαισθησίας επαναλάβαμε την κύρια ανάλυση πρώτα, μετά από τον αποκλεισμό όλων των ασθενών με νέα εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη που λάμβαναν θεραπεία με ινσουλίνη και αυτών με ηλικία 35 ετών κατά το χρόνο της διάγνωσης, ακολούθως μετά από τον αποκλεισμό των ασθενών με εκδηλωμένη στεφανιαία νόσο, ακολούθως μετά από προσαρμογή ως προς την κοινωνικοοικονομική θέση, τη σύμβαση εργασίας και τη γεωγραφική περιοχή στο μοντέλο και τέλος, με τους SSRIs ως έκβαση. Αυτές οι αναλύσεις ευαισθησίας κατά ένα μεγά- 20 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Antidepressant Use and Type 2 Diabetes Πιθανότητα Ασθενείς με ΣΔ Μάρτυρες λο μέρος οδήγησαν στα ίδια συμπεράσματα με την κύρια ανάλυση (συμπληρωματικοί πίνακες S2 και S3, διαθέσιμοι σε ένα διαδικτυακό παράρτημα). Λήψη αντικαταθλιπτικών πριν και μετά από τη διάγνωση του καρκίνου Η Εικόνα 2 παρουσιάζει το τελικό μοντέλο που περιγράφει την πορεία της λήψης αντικαταθλιπτικών πριν και μετά από τη διάγνωση του καρκίνου (για τις παραμέτρους του μοντέλου, βλ. συμπληρωματικό πίνακα S1). Η τάση για τη λήψη αντικαταθλιπτικών δεν διέφερε μεταξύ των ασθενών και των μαρτύρων πριν από το έτος 0 (p = 0,21) και η λήψη αντικαταθλιπτικών κατά τη διάρκεια του έτους της διάγνωσης ήταν ελαφρώς υψηλότερη μεταξύ των ασθενών με νέα εμφάνιση καρκίνου από ό,τι μεταξύ των μαρτύρων (p = 0,03). Υπήρξε μια ουσιαστική αύξηση στη λήψη αντικαταθλιπτικών Έτος Αριθμός διαβητικών ασθενών με χρήση αντικαταθλιπτικών Ναι 36 40 44 53 64 57 57 60 63 Όχι 457 453 449 440 429 436 436 433 430 Αριθμός μαρτύρων με χρήση αντικαταθλιπτικών Ναι 85 106 120 120 130 155 172 169 170 Όχι 2,365 2,344 2,330 2,320 2,320 2,295 2,278 2,281 2,280 Εικόνα 1- Πιθανότητα (με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95%) λήψης αντικαταθλιπτικών πριν και μετά από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. στους ασθενείς μετά από τη διάγνωση (12,2% 1 έτος μετά από τη διάγνωση έναντι 6,3% στο έτος πριν από τη διάγνωση, p = 0,004). Ο OR της λήψης αντικαταθλιπτικών ήταν κατά 1,92 φορές υψηλότερος (με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 1,49-2,48) στους ασθενείς με καρκίνο 1 έτος μετά από τη διάγνωση έναντι αυτού στους μάρτυρες. Η λήψη αντικαταθλιπτικών μειώθηκε κάπως στο 2ο έτος μετά από τη διάγνωση του καρκίνου (p = 0,01) αλλά παρέμεινε υψηλότερη στους ασθενείς με καρκίνο έναντι των ελεύθερων από καρκίνο μαρτύρων για το σύνολο της περιόδου των 4 ετών μετά από τη διάγνωση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι διαδοχικές μετρήσεις δείχνουν ότι η λήψη αντικαταθλιπτικών μεταξύ των ανδρών και των γυναικών που αναπτύσσουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ήταν κατά περίπου 2 φορές μεγαλύτερος από αυτήν στα μη διαβητικά άτομα. Εκτός από μια προσωρινή μεταβολή στον κίνδυνο κατά το έτος της διάγνωσης, η σχετική διαφορά στη λήψη αντικαταθλιπτικών μεταξύ αυτών των ομάδων ήταν παρόμοια κατά τη διάρκεια των 4 ετών πριν και 4 ετών μετά από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη. Αντίθετα, δεν υπήρξε καμία διαφορά στη λήψη αντικαταθλιπτικών πριν από τη διάγνωση του καρκίνου μεταξύ των ασθενών με νέα εμφάνιση καρκίνου και των ελεύθερων από καρκίνο συμμετεχόντων, αλλά η λήψη των αντικαταθλιπτικών αυξήθηκε αισθητά μετά από τη διάγνωση και παρέμεινε υψηλότερη στους ασθενείς στο σύνολο των 4 ετών μετά από τη διάγνωση. Τα συμπεράσματά μας παρέχουν υποστήριξη για την υπόθεση ότι η επίγνωση της διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μπορεί προσωρινά να αυξήσει τον κίνδυνο καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Εντούτοις, επειδή η λήψη αντικαταθλιπτικών ήταν παρόμοια αυξημένη τόσο 2 έτη πριν όσο και 2 έτη μετά από τη διάγνωση μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, φαίνεται πιθανό ότι η επίγνωση της διάγνωσης δεν έχει καμία επίδραση στον κίνδυνο κατάθλιψης. Αυτά τα συμπεράσματα δεν υποστηρίζουν την ανησυχία ότι η αλληλοεπικάλυψη των συμπτωμάτων μεταξύ του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και της κατάθλιψης (όπως η κόπωση) θα καθιστούσε λιγότερο πιθανή την κατάλληλη αναγνώριση της κατάθλιψης στους διαβητικούς ασθενείς (9). Είναι πιθανό ότι η τακτική επαφή με το γιατρό μετά από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 καθιστά την ανίχνευση της παραγνωρισμένης κατάθλιψης πιθανότερη, εξηγώντας την παρατηρηθείσα αύξηση στη λήψη αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Εντούτοις, εάν συνέβαινε κάτι τέτοιο, που όμως δεν συνέβη, τα ποσοστά συνταγών θα είχαν παραμείνει υψηλά μετά από τη διάγνωση κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης των 4 ετών. Επομένως, πιστεύουμε ότι η προσωρινή αύξηση στη λήψη αντικαταθλιπτικών αντιπροσωπεύει μια αληθινή προσωρινή αύξηση στον κίνδυνο κατάθλιψης ως αποτέλεσμα της διά- 22 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010

Kivimäki και συνεργάτες γνωσης. Τα αποτελέσματα που υπήρξαν ως προς τον καρκίνο, που παρουσιάζει αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου μετά τη διάγνωση, καταδεικνύουν ότι η μεθοδολογία μας ήταν ευαίσθητη για την ανίχνευση μακροπρόθεσμων μεταβολών στην εξέλιξη της κατάθλιψης, εφόσον αυτές θα ήταν παρούσες. Υπάρχουν διάφορες πιθανές εξηγήσεις για την μεγαλύτερη επικράτηση της λήψης αντικαταθλιπτικών ήδη πριν από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη: Κατ' αρχάς, είναι δυνατό ότι η κατάθλιψη, όπως υποδηλώνεται από τη λήψη αντικαταθλιπτικών, αυξάνει τον κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Το μεγαλύτερο μέρος των υπαρχόντων στοιχείων παρέχει υποστήριξη για μια τέτοια συσχέτιση (2, 5). Πράγματι, η κατάθλιψη συσχετίζεται με διάφορους παράγοντες της συμπεριφοράς και του μεταβολισμού που μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο του σακχαρώδη διαβήτη και την αντίσταση στην ινσουλίνη, συμπεριλαμβανομένης της προαγωγής των συμπεριφορών υγείας που προάγουν την παχυσαρκία, όπως η καθιστική ζωή και η υπέρμετρη πρόσληψη ενέργειας (10, 11), καθώς και η ενεργοποίηση νευροενδοκρινικών (12) και φλεγμονωδών απαντήσεων (13). Δεύτερον, είναι επίσης λογικό ότι η αμφίδρομη συσχέτιση μεταξύ κατάθλιψης και σακχαρώδη διαβήτη στην ενήλικο ζωή είναι μια συνέπεια των πρόωρα δρώντων παραγόντων, όπως το χαμηλό σωματικό βάρος γέννησης και η «κακή παιδική ηλικία», παράγοντες οι οποίοι προδιαθέτουν τα άτομα τόσο σε κατάθλιψη (14) όσο και σε παχυσαρκία/σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (15, 16). Εντούτοις, η απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τον εμπειρικό έλεγχο αυτής της υπόθεσης. Τρίτον, υπάρχουν μερικά στοιχεία, αν και όχι απολύτως συνεπή, υπέρ του ότι συγκεκριμένα αντικαταθλιπτικά φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη (17-19). Στο πρόγραμμα πρόληψης του σακχαρώδη διαβήτη [Diabetes Prevention Program: DPP] για τα άτομα με υψηλό κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, για την ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της λήψης αντικαταθλιπτικών και ακόλουθης εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη δεν υπήρξε προσαρμογή ως προς μετρούμενους συγχυτικούς ή διαμεσολαβητικούς παράγοντες (17). Είναι επίσης γνωστό ότι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα νοραδρενεργικά αντικαταθλιπτικά και συγκεκριμένοι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης μπορούν να προκαλέσουν αύξηση στο σωματικό βάρος και να προάγουν την υπεργλυκαιμία (20, 21). Αντίθετα, οι SSRI και μερικά σχετικά με αυτούς φάρμακα μπορούν, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα, να οδηγήσουν σε μείωση του σωματικού βάρους και σε βελτιωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη (22). Εντούτοις, στην έρευνά μας, εκείνοι που αντιμετωπίστηκαν με SSRI είχαν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης σακχαρώδη διαβήτη, ενώ στη μελέτη DPP, η συσχέτιση μεταξύ της λήψης αντικαταθλιπτικών και του κινδύνου του σακχαρώδη διαβήτη δεν προσαρμόστηκε ως προς Πιθανότητα Ασθενείς με καρκίνο Μάρτυρες τις μεταβολές στο σωματικό βάρος (17). Τέλος, η εικασία ότι ο αδιάγνωστος σακχαρώδης διαβήτης είναι πιθανότερο να ανιχνευθεί στα άτομα που συναντούν ένα γιατρό για την κατάθλιψή τους θα μπορούσε να εξηγήσει τη μεγαλύτερη συχνότητα λήψης αντικαταθλιπτικών πριν από τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη. Εντούτοις, αυτή η ερμηνεία δεν είναι σύμφωνη με τις πρόσφατες μελέτες, που δείχνουν ότι τόσο η αντιμετωπιζόμενη όσο και η μη αντιμετωπιζόμενη κατάθλιψη συνεπάγονται υψηλό κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη (19). Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα Εννέα επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της λήψης αντικαταθλιπτικών, που κάλυπταν την περίοδο τόσο πριν όσο και μετά από τη διάγνωση, επέτρεψαν έναν καλύτερο χαρακτηρισμό της συσχέτισης μεταξύ της διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη και της λήψης αντικαταθλιπτικών, από όσο αυτό ήταν δυνατό στις προηγούμενες Έτος Αριθμός διαβητικών ασθενών με χρήση αντικαταθλιπτικών Ναι 33 38 45 47 63 91 85 82 87 Όχι 715 710 703 701 685 657 663 666 661 Αριθμός μαρτύρων με χρήση αντικαταθλιπτικών Ναι 142 166 188 196 228 251 278 292 311 Όχι 3.588 3.564 3.542 3.534 3.502 3.479 3.452 3.438 3.438 Εικόνα 2 - Πιθανότητα (με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95%) της λήψης αντικαταθλιπτικών πριν και μετά από τη διάγνωση του καρκίνου. Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 6, 11-12/2010 23