Οσφυαλγία στα παιδιά: Διερεύνηση και αντιμετώπιση Σαμέλης Παναγιώτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός - επ/της Β ΓΝ Παίδων Αθηνών, «Π&Α Κυριαακού» Α Ορθοπαιδική Κλινική samelis_takis@yahoo.com
Εισαγωγή Διερεύνηση: Ιστορικό Οσφυαλγία στα παιδιά Φυσική εξέταση Παρακλινικός έλεγχος Εργαστηριακός έλεγχος Αίτια: διάγνωση - αντιμετώπιση Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση νόσος Scheuerman οσφυϊκή νόσος Scheuermann κήλη οσφυϊκού δίσκου κάταγμα αποφυσιακού δακτυλίου (Slipped Vertebral Apophysis) Λοιμώδη Αίτια: δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος Όγκοι: καλοήθεις - κακοήθεις Άλλα αίτια (όγκοι ΝΜ, συριγγομυελία, φλεγμονώδεις παθήσεις, ιδιοπαθής νεανική οστεοπόρωση, tethered cord & spinal dysraphism) Καθημερινά θέματα απορίες σχετικά με την παιδική οσφυαλγία - ραχιαλγία
Γιατί η παιδική οσφυαλγία είναι τόσο σημαντική;
Παιδική οσφυαλγία idiopathic low back pain των ενηλίκων
Παιδική οσφυαλγία 85% οργανικής αιτιολογίας
Διερεύνηση παιδικής οσφυαλγίας
Διαγνωστικός αλγόριθμος Feldman 2006
ιστορικό 1.Διάρκεια του πόνου οξύς: <2-3/12 χρόνιος >2-3/12 2.Εκλυτικοί παράγοντες Κάμψη ή έκταση της ΣΣ 3.Συνοδές καταστάσεις Ανοσοκαταστολή (δισκίτις) Κακοήθεια Ρευματολογικά νοσήματα Δρεπανοκυτταρική αναιμία Τραυματισμοί, τροχαίο ατύχημα Αθλητικές δραστηριότητες με υπερέκταση της ΣΣ: σπονδυλόλυση 4.Ανησυχητικά σημεία (Red flags) Πυρετός Νυκτερινός πόνος Ορθοκυστικές διαταραχές Μικρή ηλικία, πχ <4y
χαρακτηριστικά του πόνου 1.Οξεία οσφυαλγία (<2-3/12) σπονδυλόλυση Low back strain/spasm ΚΜΔ Slipped Vertebral apophysis Κάταγμα σπονδυλικού σώματος 2.Χρόνια οσφυαλγία (>2-3/12): Scheuermann's Kyphosis σπονδυλαρθροπάθεια (νεανική ΡΑ, αγκυλοποιητική σπονδυλίτις) Παράταση οξέων συμπτωμάτων (λανθάνον κάταγμα, σπονδυλόλυση, φλεγμονή, κακοήθεια) 3.Νυκτερινός πόνος Φλεγμονή (οστεομυελίτις, δισκίτις) Νεοπλασία (οστεοειδές οστέωμα, οστεοβλάστωμα, λευχαιμία, σάρκωμα)
ηλικία <5y >10y 1. φλεγμονή (δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδύλου) 2. όγκοι (ιδιαίτερα ηωσινόφιλο κοκκίωμα, λευχαιμία, νευροβλάστωμα, αστροκύτωμα) 1. επαναλαμβανόμενη φόρτιση (συνήθως: σπονδυλόλυση, σπονδυλολίσθηση) 2. Scheuermann, 3. ΚΜΔ, 4. κάταγμα apophyseal ring, 5. σύνδρομα υπέρχρησης 6. Όγκοι: οστεοβλάστωμα, οστεοσάρκωμα, λέμφωμα
φυσική εξέταση Ασθενής μόνο με το εσώρουχο, ούτε κάλτσες (πχ κοιλοποδία, καμπτοδακτυλία, μπορεί να σημαίνουν συγγενείς ανωμαλίες του νωτιαίου μυελού)
φυσική εξέταση Βάδιση και στάση: χωλότητα, waddling, αντιρρόπιση κορμού, λοξότητα λεκάνης, heart shaped buttocks Δέρμα: νησίδες υπερτρίχωσης, κηλίδες, σπίλοι, αιμαγγειώματα, λακάκι στην οσφύ Λεπτομερής εξέταση ΣΣ Μορφολογία: σκολίωση/κύφωση, λόρδωση, ευαισθησία, κινητικότητα (δυσκαμψία, ROM) Νευρολογική εξέταση Εκλυτικοί παράγοντες του πόνου: SLR, FABER, Adams test (κάμψη ΣΣ), stork test (έκταση ΣΣ) Λοιπά συστήματα: ουρολοίμωξη, γυναικολογικά αίτια, πεπτικό
παρακλινικός έλεγχος Α/α ακτινογραφίες ScTc 99m: MRI: CT: SPECT ΘΟΜΣΣ F/P σε όρθια θέση Λοξές α/α της πάσχουσας περιοχής επιμονή του πόνου, κφ νευρολογική εξέταση. Πολύ ευαίσθητο για φλεγμονή, κάταγμα, όγκο Επί παθολογικής νευρολογικής εξέτασης απαραίτητη η απεικονιστική εξέταση του ΚΝΣ μαλακά μόρια, μεσοσπονδύλιος δίσκος διάγνωση οστικής βλάβης (single-photon emission computed tomography) καλύτερο για διάγνωση σπονδυλόλυσης
Ναι: Όλα τα παιδιά θα «ακτινοβοληθούν» στην 1 η Ηλικία <4 y πόνος >4/52 συνοδά νευρολογικά ή γενικά συμπτώματα νυκτερινός πόνος Όχι (Παρακολούθηση χωρίς περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο επί 4/52): Μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά πόνος σχετιζόμενος με δραστηριότητα Πόνος μικρής διάρκειας επίσκεψη; φυσιολογική νευρολογική και γενική κλινική εξέταση
εργαστηριακός έλεγχος Εάν υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα ή νυκτερινός πόνος: ΓΑ, ΤΚΕ, CRP, γεν. ούρων Υποψία ρευματολογικού νοσήματος: ρευματολογική εξέταση, HLA B27, RF, RA, ANA
Κατευθυνόμενη βιοψία: Όγκος ή φλεγμονή
Αίτια παιδικής οσφυαλγίας
Αίτια οσφυαλγίας στα παιδιά: A. Μηχανικά αίτια 1. Backpack 2. Κακή στάση 3. Υπέρχρηση 4. ΚΜΔ 5. Τραυματικά: Μυϊκής αιτιολογίας, κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης, κακοποίηση B. Αναπτυξιακά αίτια 1. Spodylolysis 2. Spondylolisthesis 3. Scheuermann s Disease (θωρακική, οσφυϊκή) C. Φλεγμονώδεις καταστάσεις 1. Δισκίτις 2. Οστεομυελίτις 3. Ασβέστωση μεσοσπονδύλιου δίσκου (Disc Space Calcification) 4. Ρευματολογικά νοσήματα (JRA, Ankylosing spondylitis) D. Νεοπλασματική νόσος 1. ΣΣ 2. ΝΜ 3. Μεταστάσεις E. Ψυχογενή, 2ογενές όφελος, μετατρεπτικές καταστάσεις
τα πιο συχνά αίτια οργανικής οσφυαλγίας στα παιδιά: Μικρά παιδιά: Λοιμώδη αίτια όγκοι ΣΣ Εφηβική ηλικία: Σπονδυλόλυση σπονδυλολίσθηση Νόσος Scheuerman
Λοιμώδη Αίτια: δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος
<10y Λοιμώδη Αίτια: δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος Δισκίτις: καλοήθης αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή (άσηπτη, σηπτική σταφυλόκοκκος) του ΜΣΔ ή της τελικής πλάκας
δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος Ring et al, JPO 1995: Η δισκίτιδα και η οστεομυελίτιδα ανήκουν στο ίδιο παθοφυσιολογικό φάσμα η οστεομυελίτιδα αποτελεί την εξέλιξη της δισκίτιδας Έρμηνεία: Αγγειακή επικοινωνία φυγόκεντρα από τελική σπονδυλική πλάκα προς ΜΣΔ
Δισκίτις ή οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος; Δυσχερής διάκριση Οστεομυελίτιδα: εντονώτερα συστηματικά σημεία, μεγαλύτερες αλλοιώσεις στο σπονδυλικό σώμα
δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος κλινική εικόνα αιφνίδια απροθυμία βάδισης σε μικρό παιδί (63%) Ευαισθησία, ΟΜΣΣ συχνότερη εντόπιση οσφυαλγία (27%), μεγάλη δυσκαμψία ΣΣ (50%), απώλεια οσφυϊκής λόρδωσης (40%), κοιλιακός πόνος σε εντόπιση στους κατώτερους θωρακικούς σπονδύλους (Θ8-Ο1), τάση οπίσθιων μυών του μηρού (Brown 2001, JBJS), SLR+
δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος Α/α ΟΜΣΣ: συχνά + μετά από 1 μήνα απώλεια ύψους ΜΣΔ, διάβρωση/σκληρυνση τελικής πλάκας. Μεγαλύτερη καταστροφή του σπονδυλικού σώματος σε οστεομυελίτιδα
δισκίτις 10y Οσφυαλγία από 6μήνου, ήπια συμπτωματολογία, απύρετη απώλεια ύψους ΜΣΔ, αλλοιώσεις τελικής πλάκας
δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος Εργαστηριακά ευρήματα: Σε σηπτική φλεγμονή: CRP/TKE + 90% WBC + 10% Καλλιέργεια αίματος: + 41%! Παρακλινικός έλεγχος: Sc + εντός 5νθημέρου από την εγκατάσταση της φλεγμονής MRI/CT μπορεί + προ του Sc Βιοψία: +67%
δισκίτις MRI: T1: απώλεια λεπτομέρειας Πηκτοειδής πυρήνας Τελικές πλάκες T2: υπέρπυκνος δίσκος 95% ευαισθησία
οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος Πολλαπλές ακανόνιστες οστεολυτικές βλάβες του προσβεβλημένου σπονδυλικού σώματος
δισκίτις, οστεομυελίτις σπονδυλικού σώματος: παθογόνοι μικροοργανισμοί S. Aureus: το πιο συχνό αίτιο TB: προσβάλει την τελική πλάκα. Απώλεια του ύψους του ΜΣΔ με διάβρωση της τελικής πλάκας είναι το πρώτο σημείο στην α/α, αργότερα μεγαλύτερη οστική καταστροφή (gibbus, παρασπονδυλικό απόστημα)
Δισκίτις, οστεομυελίτις: βιοψία επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής ή όταν υποψιαζόμαστε άτυπο μικροοργανισμό
Δισκίτις: αντιμετώπιση εμπειρική I.V. αντιβίωση, ανάπαυση, +/- κηδεμόνας ανάλογα με συμπτωματολογία Αγωγή: I.V. Κεφαζολίνη x 6 ημέρες, P.O. Κεφαζολίνη 4-6/52 73% υποχώρηση του πόνου εντός 2-4 ημ., 82% εντός 2-3/52 Παρακολούθηση ΤΚΕ, CRP
οστεομυελίτις: αντιμετώπιση 1. Συντηρητική: Φαρμακευτική αγωγή: Ευρέος φάσματος αντιβιωτικά: Βανκομυκίνη + 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη iv επί 4-6/52, στη συνέχεια p.os Σε ανθεκτικά στελέχη: Λινεζολίδη, δαπτομυκίνη Κηδεμόνας 2. Χειρουργική (χειρουργικός καθαρισμός, δομικά μοσχεύματα, instrumentation): Επί μη ανταπόκρισης, επιδείνωσης, νευρολογικής επιδείνωσης, κίνδυνο παθολογικού κατάγματος και αστάθειας
Όγκοι ΣΣ
όγκοι ΣΣ σπάνιοι σε όλες τις ηλικές 1.5% των πρωτογενών όγκων του μυοσκελετικού προσβάλλουν τη ΣΣ 0.4% αφορούν στα παιδιά: >85% παραπονούνται για ραχιαλγία
κακοήθεις καλοήθεις
Καλοήθεις Όγκοι ΣΣ Οι περισσότεροι όγκοι της ΣΣ στα παιδιά είναι καλοήθεις Οι πιο συχνοί όγκοι: οστεοειδές οστέωμα, οστεοβλάστωμα, ηωσινόφιλο κοκκίωμα, ανευρυσματική κύστη
Οστεοειδές οστέωμα Ηλικία 6-17 έτη Οπίσθια στοιχεία Νυκτερινός πόνος, υφίεται θεαματικά με NSAID Αντιρροπιστική σκολίωση λόγω πόνου CT: Nidus (Bull s eye) Αντιμετώπιση: χειρουργική εκτομή, Αυτοπεριοριζόμενη νόσος: εντός 3-5y
Οστεοειδές οστέωμα 17 y,, πόνος ριζιτικά σημεία από 4/12, έντονη σύσπαση ιερονωτιαίων μυών, πλήρης ακαμμψία κορμού, SLR 0⁰, διασταυρούμενο SLR 15⁰
οστεοβλάστωμα Παρόμοιο ιστολογικά με το οστεοειδές οστέωμα, μεγαλύτερο σε μέγεθος εξ ορισμού: διάμετρος >2 cm - nidus, bull s eye Δεν ανταποκρίνεται θεαματικά στα NSAID Ο νυκτερινός πόνος δεν είναι τόσο χαρακτηριστικός 40% : ΣΣ, οπίσθια στοιχεία Συχνότερα νευρολογικά ευρήματα λόγω μεγαλύτερου μεγέθους Αντιμετώπιση: χειρουργική εκτομή + μοσχεύματα
Ηωσινόφιλο κοκκίωμα (eosinophilic granuloma - Langerhans cell histiocytosis) <10 ετ. Άτυπη οσφυαλγία vertebra plana ( coin-on-end, pancake vertebra ) Συνιστάται διερεύνηση ολόκληρου του σκελετού: Πολλαπλές λυτικές εστίες σε ολόκληρο το σκελετό, ιδίως κρανίο (20%) Διαφορά από πλατυσπονδυλία (πολλοί σπόνδυλοι)
Ηωσινόφιλο κοκκίωμα 7 y, Vertebra plana, φυσιολογικός ΜΣΔ
Ηωσινόφιλο κοκκίωμα - Αυτοπεριοριζόμενο Συντηρητική αντιμετώπιση: αντιμετώπιση κηδεμόνας, συμπτωματική αγωγή Η βιοψία είναι και θεραπεία Τοπική έγχυση κορτιζόνης Εφόσον υπάρχει νευρολογική σημειολογία: ακτινοβολία, επί αποτυχίας χειρουργική θεραπεια Στην πλειοψηφία των περιστατικών 50% αποκατάσταση του ύψους του σπονδυλικού σώματος (αύξηση τελικής πλάκας)
Ανευρυσματική Κύστη (ABC) 10% των καλοήθων νεοπλασμάτων των οστών 20% εντοπίζονται στην ΣΣ, συνήθως σε ασθενείς <20 ετών Οσφυαλγία στην περιοχή εντόπισης Ο πόνος οφείλεται είτε στην ιδια την κύστη είτε σε παθολογικό κάταγμα α/α και CT δείχνουν επεκτεινόμενη εκτός του οστού χωροκατακτητική βλάβη, λέπτυνση του φλοιού, πιθανό παθολογικό κάταγμα Sc: σημείο «ντονατ» (θετικό στην περιφέρεια της βλάβης)
Ανευρυσματική Κύστη (ABC) 20 % των ανευρυσματικών κύστεων εντοπίζονται στα οπίσθια στοιχεία της ΣΣ
Ανευρυσματική Κύστη (ABC) Αντιμετώπιση: απόξεση + μοσχεύματα Υψηλό ποσοστό υποτροπής (~20%) Σε αγγειοβριθείς κύστεις: προεγχειρητική αγγειογραφία, πιθανός εμβολισμός, ετοιμότητα για μετάγγιση
Κακοήθεις Όγκοι ΣΣ
Πολύ σπάνιοι Κακοήθεις Όγκοι ΣΣ Υποψία σε παιδιά <4 ετ με νυχτερινή ραχιαλγία όταν βρίσκονται σε ύπτια θέση και δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή Νευρολογική σημειολογία συχνή (70%) Οι πιο συχνοί: λευχαιμία, λέμφωμα, σάρκωμα Ewing, οστεοσάρκωμα 5% των οστεογενών σαρκωμάτων και 3.5% των σαρκωμάτων Ewing εντοπίζονται στη ΣΣ MRI και CT χρήσιμες για εκτίμηση επέκτασης σε οστά και μαλακά μόρια
Κακοήθεις όγκοι - αντιμετώπιση Multidisciplinary approach: Συνεργασία με ογκολόγους - ακτινοθεραπευτές, προ και μετεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία Χειρουργείο βάσει σταδιοποίησης Weinstein-Boriani-Biagini (WBB)
Surgical staging Weinstein Boriani - Biagini (WBB) 1. Η εγκάρσια διατομή του σπονδύλου χωρίζεται σε 12 ακτινωτές ζώνες, 1-12 ακολουθώντας τη φορά του ρολογιού και σε 5 ομόκεντρες ζώνες, Α- Ε, από τους παρασπονδυλικούς ιστούς προς τον επισκληρίδιο χώρο 2. Η επιμήκης επέκταση του όγκου περιγράφεται από τους σπονδύλους που έχουν προσβληθεί.
Οξεία λευχαιμία Πυρετός, αναιμία, καταβολή Σπάνια ραχιαλγία: 6% αύξηση WBC, ΤΚΕ α/α: οστεοπενία, διηθητική καταστροφή του οστού. Οστεολυτικές, οστεοβλαστικές βλάβες ή συνύπαρξη αυτών 7% συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα Αντιμετώπιση: χημειοθεραπεία, πρόληψη σπονδυλικών καταγμάτων (κηδεμόνας)
ΟΛΛ 2 y Πολλαπλά συμπιεστικά # ΘΟΜΣΣ Γενικευμένη οστεοπενία
Μεταστατικοί όγκοι οστών Συχνότεροι από τους πρωτοπαθείς όγκους Συνήθως σε παιδιά <10 ετών Πόνος, συστηματικά συμπτώματα Καθίζηση σπονδύλων Συνηθέστερα νεοπλάσματα: νευροβλάστωμα (μέχρι 70%), ραβδομυοσάρκωμα (μέχρι 50%)
Εφηβική ηλικία μεγαλύτερα παιδιά: Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση Κύφωση Scheuerman Slipped vertebral apophysis ΚΜΔ
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση Σπονδυλόλυση: λύση του σπονδυλικού τόξου. Εντόπιση στο pars interarticularis: «κλασσική»/αναπτυξιακή σπονδυλόλυση Οπουδήποτε εκτός pars interarticularis Σπονδυλολίσθηση: ολίσθηση του υπερκείμενου σπονδύλου επί του υποκείμενου. Συνήθως Ο5- Ι1, σπανιώτερα Ο4-Ο5
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση Το πιο συχνό οργανικό αίτιο οσφυαλγίας στα παιδιά Μεγαλύτερη επίπτωση σε, αθλητές
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση Επιπολασμός στο γενικό πληθυσμό: 4,4% σε παιδιά ηλικίας 6 ετών, 6% σε ενήλικες στους αθλητές: 11% των εφήβων αθλητών, 47% των εφήβων αθλητών με οσφυαλγία
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση Μηχανισμός: επαναλαμβανόμενη υπερέκταση ΟΜΣΣ
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση 80% ασυμπτωματική (Logroscino 2001) Σπάνια συμπτωματική πρίν την εφηβική φάση ταχείας ανάπτυξης (growth spurt)
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση «ο γιατρός μπορεί να μην την έχει δεί, η σπονδυλόλυση όμως τον έχει δει»
Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση κληρονομικότητα A. Επίκτητη: ΔΕΝ έχει περιγραφεί συγγενής σπονδυλόλυση B. Οικογενής επίπτωση: 19%. (Wynne-Davies 1979) 27-69% επιπολασμός σε 1 ου βαθμού συγγενείς 54% σε Εσκιμώους τύπος I (δυσπλαστική): 33% θετικοί συγγενείς, (Wynne-Davies 1979) τύπος II (ισθμική): 15% θετικοί συγγενείς (Wynne-Davies 1979) C. Συνοδές παθήσεις ΣΣ: Αυξημένη συχνότητα δισχιδούς ράχης, υποπλασία ανώτερου ιερού οστού ανάντης αποφύσεων Ι1, πολύ συχνά σε παιδιά με Scheuermann (50%)
Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση κλινική εικόνα:
Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση κλινική εικόνα: Μη ειδικός πόνος στην οσφύ, επίταση με δραστηριότητα, βελτίωση με ανάπαυση Επισκόπηση o o Λόρδωση, «σκαλοπάτι» ψηλαφητό στο ύψος της ολίσθησης παραμόρφωση γλουτών (heart-shaped buttocks) Διαταραχές βάδισης o o Σπασμός οπίσθιων μηριαίων μυών, μειωμένη κάμψη ΟΜΣΣ => μικρό βήμα, νήσσειο βάδισμα ( pelvic waddle ) Σημείο Phalen-Dickson: σε απώλεια οβελιαίας ισορροπίας => knee-bent, hip-flexed gait Νευρολογική σημειολογία παρατηρείται σε σοβαρές ολισθήσεις: 1/3 των Grade 3
Ταξινόμηση Wiltse Σπονδυλόλυσης - Σπονδυλολίσθησης I. Δυσπλαστική II. Ισθμική Αφορούν στα παιδιά III. Εκφυλιστική IV.Τραυματική V. Παθολογική VI.Ιατρογενής
Ισθμική Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση παθολογοανατομία Ισθμός / PARS INTERARTICULARIS Αυχένας/ PEDICLE
Ισθμική Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση παθολογοανατομία Ισθμός/pars interarticularis αυχένας/pedicle
Ισθμική Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση παθολογοανατομία Ισθμός/pars interarticularis αυχένας/pedicle
Σπονδυλόλυση => Σπονδυλολίσθηση; 15-25% των αμφοτερόπλευρων σπονδυλολύσεων θα παρουσιάσει σπονδυλολίσθηση
Βαρύτητα Σπονδυλολίσθησης - Ταξινόμηση Meyerding
Sagittal balance= pelvic parameters (pelvic tilt, sacral slope, and pelvic incidence) and SVA (sagittal vertical axis, the distance between the C7 plumbline and the posterosuperior corner of S1 in the sagittal plane Pelvic Incidence = Sacral Slope + Pelvic Tilt
Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση: διάγνωση
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση Σημείο του πελαργού (Stork Test): επίταση του πόνου όταν ο ασθενής σταθεί στο ένα πόδι και εκτείνει την ΣΣ
Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση: παρακλινικός έλεγχος α/α ΟΜΣΣ F/P/λοξές ScTc99m θετικό μετά από 5-7 ημέρες από την εγκατάσταση οξέων συμπτωμάτων CT/MRI SPECT: η πιο ευαίσθητη εξέταση
Σπονδυλόλυση: α/α ΟΜΣΣ λοξές «Κομμένος λαιμός του scottie dog»
Σπονδυλολίσθηση: ακτινολογικά σημεία α/α ΟΜΣΣ F: Σε μεγάλη σπονδυλολίσθηση - σπονδυλόπτωση: το «καπέλλο του Ναπολέοντα» (άνω επιφάνεια Ο5)
Σπονδυλολίσθηση: ακτινολογικά σημεία α/α ΟΜΣΣ P: ολίσθηση
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση: 12 ετών
CT Σπονδυλόλυση: CT ΟΜΣΣ
, 18 ετών, από 4μήνου ισχιαλγία αίσθημα ηλεκτρισμού στον ΑΡ μηρό. Οι ενοχλήσεις είναι μόνιμες με υφέσεις και εξάρσεις Σπονδυλόλυση: CT
MRI Σπονδυλόλυση: MRI ΟΜΣΣ
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση: O4
17 y σπονδυλόπτωση
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Για ποιο λόγο: Πόνος Επιδεινούμενη Κλινική νευρολογική εικόνα 2. Πώς; Συντηρητικά Χειρουργικά
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση βαθμού 2 Ασυμπτωματική: παρακολούθηση για επιδείνωση μέχρι τη σκελετική ωρίμανση Συμπτωματική: περιορισμός δραστηριοτήτων, μυϊκή ενδυνάμωση κοιλιακών και ραχιαίων μυών, ανάπαυση, NSAID s, TLSO Σε αστοχία της συντηρητικής αγωγής: ORIF του pars, in situ posterolateral fusion L5-S1 + bracing
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σπονδυλόλυση Σπονδυλολίσθηση βαθμού 3: επιδεινούμενη, με επιμονή του πόνου: Posterolateral fusion L4-L5-S1 (με instrumentation)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση: Ολισθηση Ο5-Ι1, 4 ου βαθμού, οσφυαλγία από 7ετίας, συντηρητική αντιμετώπιση. Σταδιακή επιδείνωση, ριζιτικά συμπτώματα από Ο5-Ι1 ΑΡ: => Σπονδυλοδεσία Ο4- Ο5-Ι1
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση:
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση: Απαραίτητος διεγχειρητικός νευροφυσιολογικός έλεγχος SEP!
Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση: ανάταξη; ενδείξεις για ανάταξη της ολίσθησης: απώλεια οβελιαίας ισορροπίας, κοσμητικοί λόγοι, επισφαλής σπονδυλοδεσία λόγω επιταχυνόμενης ολίσθησης
Σπονδυλόλυση - πρωταθλητισμός Rossi, 2001:
Σπονδυλόλυση - πρωταθλητισμός Rossi, 2001: 4243 male and female athletes with symptoms relating to the lumbar spine. 590 athletes (13.90%) spondylolysis 280 (47.45%) spondylolisthesis
νόσος Scheuerman Συνώνυμα: Επιφυσίτιδα ΣΣ Εφηβική κύφωση
Scheuermann s Kyphosis επιδημιολογία Το συχνότερο αίτιο πόνου και δομικής κύφωσης στην ΘΜΣΣ στους εφήβους : = 2-7:1 0.4%-8% του γενικού πληθυσμού 1/3 των περιπτώσεων παιδιατρικής ραχιαλγίας
Scheuermann s Kyphosis Εντόπιση Συνήθως ΘΜΣΣ Σπανιώτερα ΘΟΜΣΣ, ΟΜΣΣ
Νόσος Scheuermann Αιτιολογία: Διαταραχή ενδοχόνδριας οστεοποίησης Παθολογοανατομία: Προσβάλλονται οι τελικές πλάκες και οι δακτυλιοειδείς αποφύσεις => Ενδοσπονδυλικές κήλες ΜΔ (Schmorl s nodes), Πρόσθια σφηνοειδής παραμόρφωση διαδοχικών σπονδύλων Δύσκαμπτη (fixed) Θωρακοοσφυϊκή κύφωση
Νόσος Scheuermann: κληρονομικότητα Αυτοσωμικό επικρατές πρότυπο
Νόσος Scheuermann: κλινική εικόνα Πόνος: Θ-ΘΟ-Ο, στην κορυφή της παραμόρφωσης κατά τη διάρκεια της ημέρας ή μετά από έντονη δραστηριότητα Έντονα συμπτώματα, όμως όχι σημαντικός περιορισμός δραστηριοτήτων Κοσμητικό πρόβλημα
Νόσος Scheuermann: Φυσική εξέταση Οξυκόρυφη Θωρακική κύφωση (κφ θωρακική κύφωση 20-45⁰) επιτείνεται κατά την επίκυψη, δεν διορθώνεται με υπερέκταση Μπορεί αντιρροπιστική υπερλόρδωση ΑΜΣΣ ή ΟΜΣΣ Τάση οπισθιων μηριαίων μυών Σπάνια νευρολογική σημειολογία
Νόσος Scheuermann: 14 y,, οξυκόρυφη κύφωση, Risser III
Διάγνωση Νόσου Scheuermann: α/α ΘΟΜΣΣ P Δύσκαμπτη θωρακική υπερκύφωση > 45 ⁰ Πρόσθια σφηνοειδής παραμόρφωση >5⁰, 3 διαδοχικών σπονδύλων Ανώμαλη παρυφή τελικών πλακών, όζοι Schmoerl ΔΔ postural kyphosis: η κύφωση δεν διορθώνεται
Νόσος Scheuermann: 11 y, Σφηνοειδής παραμόρφωση >5⁰, 3 διαδοχ. σπονδύλων, διαταραχές τελικών πλακών δισκου,
Νόσος Scheuermann: Αντιμετώπιση Ασκήσεις υπερέκτασης CTLSO Σπονδυλοδεσία (PSF, instrumentation +/- ant release) 20⁰ 45⁰ 75⁰ 100⁰ κφ σκελετικά ανώριμος ασθενής, Risser <3, εξελισσόμενη παραμόρφωση Σκελετική ωρίμανση, δύσκαμπτη καμπύλη Νευρολογική σημειολογία Πιεση ΝΜ Έντονος πόνος σε ενήλικα Περιοριστική πνευμονοπάθεια
Οσφυϊκή νόσος Scheuermann
Οσφυϊκή νόσος Scheuermann 1. Λιγότερο συχνή 2. : = 2:1 3. 15-17 ετών 4. Μεγαλύτερη ανωμαλία των τελικών πλακών στην α/α, αλλοιώσεις ΜΣΔ 5. Δεν παρατηρείται σφηνοειδής παραμόρφωση των σπονδυλικών σωμάτων 6. Πόνος στην ΘΟ συμβολή 7. Εμφάνιση κατά την άρση βάρους από θέση κάμψης, συσχέτιση με υπέρχρηση, πιθανά μικροκατάγματα τελικής πλάκας 8. Συμπτωματική αγωγή, ανάπαυση, κηδεμόνας, αλλαγή δραστηριοτήτων
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης σπονδυλικού σώματος (Apophyseal Ring Fracture, Slipped Vertebral Apophysis)
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης Ο4
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης σπονδυλικού σώματος Κάταγμα στο σημείο όπου συναντώνται το σπονδυλικό σώμα και η χόνδρινη δακτυλιοειδής απόφυση του σπονδύλου Η συνοστέωση της δακτυλιοειδούς απόφυσης γίνεται σε ηλικία 18 ετών. Μορφολογία του κατάγματος: οπίσθια μετατόπιση της απόφυσης μαζί με τον ΜΣΔ, συνδεδεμένο με μικρό τμήμα από το σπονδυλικό σώμα
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης Αιτιολογία: 50-50 50% τραυματικό γεγονός: Άρρενες αρσιβαρίστες Οξύς τραυματισμός με αξονική συμπιεση Σπανιώτερα επαναλαμβανόμενο μικροτραύμα 50% δεν αναφέρουν τραυματικό γεγονός Συνήθης εντόπιση: L4 posterior inferior apophysis
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης Συμπτωματολογία παρόμοια με ΚΜΔ, αντίπλευρο SLR συχνότερα θετικό X-rays: μικρή τριγωνική σκίαση πίσω από το σπονδυλικό σώμα, εντός του σπονδυλικού σωλήνα Εξέταση επιλογής: CT
Κάταγμα δακτυλιοειδούς απόφυσης Αντιμετώπιση Ενδείξεις για χειρουργείο όμοιες με ΚΜΔ (Ginsburg, et al, JAAOS, 1997) Υπάρχει και η επιθετική άποψη: όλα χειρουργικά, αφαίρεση του οστικού τεμαχίου (Karol, OKU-Pediatrics, 1996)
Κήλη Οσφυϊκού Δίσκου
Κήλη Οσφυϊκού Δίσκου 13 ετών Ισχιαλγία ΑΡ, SLR +, καταρτημένο αχίλλειο αντανακλαστικό MRI ΟΜΣΣ: οπισθοπλάγια ΚΜΔ Ο5-Ι1
Κήλη Οσφυϊκού Δίσκου Σπάνια Συνήθεις ηλικίες 10-18 yrs Διαφορετική συμπτωματολογία από τον ενήλικο: συνήθως οσφυαλγία, σπανιώτερα ριζιτικός πόνος, SLR +85% <40% νευρολογικές επιπλοκές
Κήλη Οσφυϊκού Δίσκου 72% αντιρροπιστική σκολίωση Διάγνωση με MRI Αντιμετώπιση: συντηρητική - χειρουργική
Κήλη Οσφυϊκού Δίσκου Χειρουργική αντιμετώπιση: αστοχία συντηρητικής αγωγής, εξελισσόμενη νευρολογική βλάβη 75% αστοχία συντηρητικής αγωγής 91% άριστα αποτελέσματα μετά δισκεκτομή
Άλλα οργανικά αίτια ραχιαλγίας στα παιδιά
Όγκοι ΝΜ: Αστροκύτωμα, επενδύμωμα οι πιο συχνοί Συνοδή νευρολογική σημειολογία α/α: λέπτυνση-εξαφάνιση αυχένων, διεύρυνση μεσοσπονδύλιων τρημάτων MRI με γαδολίνιο: εξέταση εκλογής
Συριγγομυελία: Σύριγγα: Κυστικός Εγκλωβισμός ΕΝΥ εντός του ΝΜ λόγω τραύματος, αιμορραγίας, φλεγμονής, συγγενώς (Arnold Chiari). Προοδευτική αύξηση διαστάσεων της σύριγγας, επίταση συμπτωμάτων άτυπη (ΑΡ θωρακική) επώδυνη σκολίωση (25%), κεφαλαλγία, κοιλοποδία, διαταραχές βάδισης, παθολογική νευρολογική εξέταση (συριγγομυελικός διχασμός αισθητικότητας)
Tethered Cord Syndrome & Occult Spinal Dysraphism επώδυνη σκολίωση, νευρογενής κύστη, κοιλοποδία, δερματολογικά σημεία οσφυοϊεράς χώρας (υπερτριχωτική νησίδα, αιμαγγείωμα, δερματικός πόρος) MRI: παχύ τελικό νημάτιο, χαμηλή θέση μυελικού κώνου
Tethered Cord Syndrome & Occult Spinal Dysraphism διαστηματομυελία
Συστηματικές παθήσεις που σχετίζονται με ραχιαλγία - οσφυαλγία στα παιδιά
Φλεγμονώδεις παθήσεις Νεανική ρευματοειδής αρθρίτις (JRA): ΑΜΣΣ, σπανιώτερα ΘΟΜΣΣ Αγκυλοποιητική σπονδυλίτις: HLA-B27 +,, αρχικα πρωινός πόνος στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, αργότερα: γενικευμένη δυσκαμψία ΣΣ, περιορισμός αναπνευστικών κινήσεων θωρακικού κλωβού, σκληρυνση/στένωση/αρθρόδεση ιερολαγονίων αρθρώσεων
Ιδιοπαθής νεανική οστεοπόρωση Σπάνια, 150 περιστατικά έχουν περιγραφεί από το 1997 <10 ετών 1/3 έχουν ραχιαλγία Παθολογικοί σπονδυλοι, μείωση ύψους σπονδυλικού σώματος, growth arrest lines, αμφίκοιλα σπονδυλικά σώματα, κφ εργαστηριακές εξετάσεις Μειωμένη οστική πυκνότητα, T score<-2 Πλήρως αναστρέψιμες αλλοιώσεις σπονδύλων Κανένα όφελος από ορμονική θεραπεία, βιταμίνες, αντιοστεοκλαστικής αγωγής Συμπτωματική αγωγή πόνου Αυτοπεριοριζόμενη νόσος
Παθολογία από σπλάγχνα: ουρολοίμωξη, υδρονέφρωση, γυναικολογικά αίτια, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, πνευμονία
Μη οργανικά αίτια οσφυαλγίας στα παιδιά Σύνδρομα υπέρχρησης, μυϊκή θλάση, ψυχογενής πόνος, υστερία (conversion reactions), δευτερογενές όφελος
καθημερινά θέματα σχετικά με την παιδική οσφυαλγία
Backpack Back Pain? Πόνος σχετιζόμενος με σχολική τσάντα
Backpack Back Pain? Malhotra 1965: backpack >10-12% του ΣΒ => αλλαγή στάσης κορμού Wiersema, 2003
Backpack Back Pain? Οι μαθητές στην Ελλάδα κουβαλούν στη σχολική τους τσάντα το 14,7% του βάρους τους (Κοροβέσης 2004) στην Ιταλία το 19,9%! Οι ειδικές δυνάμεις κουβαλούν μέχρι και 30 kg, για πορεία 40-50km!
Wall, JPO 2003: η σχολική τσάντα ΔΕΝ είναι αίτιο οσφυαλγίας Παιδιά με οσφυαλγία σπάνια αποδίδουν τον πόνο στο βάρος της σχολικής τσάντας. Όμως: ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΙΔΙ (μη επιστημονικά ορθή πρακτική Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι Το βάρος της τσάντας μπορεί να προκαλέσει κάποια διαταραχή στην ανάπτυξη του παιδιού παιδιά με οσφυαλγία έχουν μεγαλύτερη συχνότητα οσφυαλγίας στην ενήλικο ζωή
Vidal, 2013: η σχολική τσάντα EINAI αίτιο οσφυαλγίας Η σχολική τσάντα: μπορεί να είναι αίτιο ραχιαλγίας, ιδιαίτερα επί μεγάλου βάρους που μεταφέρεται ανισομερώς. Δεν είναι σωστή η αντίληψη ότι το βάρος της σχολικής τσάντας είναι αθώο Το βάρος ασκείται καθημερινά επί έτη πάνω σε έναν αναπτυσσόμενο σκελετό Γενικές συμβουλές: Τα παιδιά να κουβαλούν όσο γίνεται λιγότερο βάρος Η σχολική τσάντα να στηρίζεται και στους δυο ώμους Φοριαμός στο σχολείο αποδεσμεύει βάρος από την τσάντα Αθλητισμός: intense activity and inactivity are associated with back pain. Vidal et al Eur Spine J (2013) 22:782 787
Κακοποίηση; bullying; Κοινωνικό ιστορικό: διαταραγμένο οικογενειακό περιβάλλον, εμπλοκή με το νόμο, κακοποίηση Σχολικό περιβάλλον
Η ιδιοπαθής σκολίωση ΔΕΝ πονάει, παρά μόνο όταν γίνει δύσκαμπτη. => ΕΠΏΔΥΝΗ ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΘΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΘΕΙ
Παιδιατρική οσφυαλγία ραχιαλγία: τι πρέπει να θυμόμαστε
Παιδική οσφυαλγία ραχιαλγία: τι πρέπει να θυμόμαστε Ιστορικο στο παιδί: ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΟ, ΜΕΓΑΛΗ ΕΠΙΜΟΝΗ ΚΑΤΆ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΟΥ Διαλείπων πόνος: μάλλον αθώος, μη ειδικός Σταθερός πόνος: πραγματικός Πόνος >4/52: σοβαρό πρόβλημα Παιδί <4 ετών: φλεγμονή, όγκος Η ιδιοπαθής σκολίωση ΔΕΝ ΠΟΝΑΕΙ Κακοποίηση, σχολική τσάντα Πρωταθλητισμός: διπλάσια συχνότητα σπονδυλόλυσης σπονδυλολίσθησης Αθλητής με οσφυαλγία: ~50% σπονδυλόλυση α/α: η πρώτη εξέταση που ζητάμε
σας ευχαριστώ samelis_takis@yahoo.com