θέματα ΤΕΥΧΟΣ 47 ΙΟΥΛΙΟΣ ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2007

Ι θέματα ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΕΥΧΟΣ 47 ΙΟΥΛΙΟΣ ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2007 ΚΩΔΙΚΟΣ: 4108 ΤΙΜΗ: 1 ΛΕΠΤΟ Πολιτικές δημοσκοπήσεις και φαρμακευτικές μελέτες Η ιδρυματική περίθαλψη και η προστασία των υπερηλίκων Η ποιότητα στην Α βάθμια φροντίδα Ακροβατώντας ανάμεσα στο λειτούργημα και το επάγγελμα Μελατονίνη Τριδυμική νευραλγία Βλαστικά κύτταρα Μητέρα Θεσσαλονίκη Ιατρική και Σινεμά ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΛΑΤ. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΟΥΣ 4-546 23 ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ Κ.Τ.Θ. 23 206/Ε/25-11-97 ISSN 1108-5576 ΗΜ ΕΡΙ Δ Π Ε Κ Α ΕΣ ΕΦ ΕΝΤΥΠΟ ΚΛΕΙΣΤΟ ΡΙΟΔΙ ÅËËÁÓ Γράφουν: Π. Αθανασίου, Κλ. Βαλαρούτσος, Φ. Γραμματικός, Θ.Ι. Δαρδαβέσης, Σ. Δημοπούλου, Αλ. Δερμετζόγλου, Γ. Δροσίτης, Ζ. Βασιλείου, Μ. Καμπέρογλου, Γ. Κατσέας, Γ. Κολιάκος, Ιφ. Κώστογλου, Ι. Μανωλιάδης, Ι. Μπισχινιώτης, Αγγ. Νικολάου, Αντ. Παπαγιάννης, Γ. Πιπερόπουλος, Α. Χατζητόλιος

Ç ÉáôñéêÞ ÓÞìåñá Βλαστικά κύτταρα από τον πλακούνταομφάλιο λώρο: νεότερα δεδομένα και αντιπαραθέσεις Ãåþñãéïò Ã. ÊïëéÜêïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò Âéï çìåßáò, ÉáôñéêÞ Ó ïëþ Á.Ð.È. Από τα τέλη της δεκαετίας του 1980 είναι δρόμο για πολλαπλές εφαρμογές στο μέλλον α- γνωστό ότι το αίμα του πλακούντα του νεογνού, κόμη και για δημιουργία μικρών οργάνων, όπως που μετά τη γέννηση απορρίπτεται, περιέχει αρχέ- είναι, π.χ., οι καρδιακές βαλβίδες 15-17. γονα αιμοποιητικά κύτταρα και για το λόγο αυ-τό Ένα πρώτο υπόδειγμα μεθόδου αναγεννητιμπορεί να υποκαταστήσει τα μοσχεύματα του μυε- κής ιατρικής που εφαρμόζεται σήμερα και στη λού των οστών στις αιμοποιητικές μεταμο- χώρα μας είναι η αναγέννηση και η επαναιμάτωσχεύσεις 1,2. Οι αιμοποιητικές μεταμοσχεύσεις ομ- ση του μυοκαρδίου μετά από έμφραγμα 18. Όπως φαλοπλακουντιακού αίματος μετά από χιλιάδες ε- φαίνεται από πολλές δημοσιεύσεις ερευνητικών πιτυχημένες εφαρμογές μέχρι σήμερα 3 αποτε- αποτελεσμάτων στον διεθνή επιστημονικό τύπο, λούν πλέον μια καθιερωμένη ιατρική πρακτική. τα κύτταρα που προέρχονται από το αίμα του Σήμερα γνωρίζουμε ότι το ομφαλοπλακου- ομφαλίου λώρου μπορεί να είναι όχι μόνο εφάντιακό αίμα περιέχει εκτός από τα αρχέγονα αι- μιλλα αλλά και καλύτερα για την συγκεκριμένη ε- μοποιητικά κύτταρα και πολυδύναμα κύτταρα φαρμογή 19-23. Δυστυχώς όμως οι σημερινοί α- (βλαστοκύτταρα), τα οποία μπορούν να διαφο- σθενείς δεν διαθέτουν αυτόλογα μοσχεύματα ροποιηθούν προς οποιοδήποτε κύτταρο του αν- από τον ομφάλιο λώρο μόνο και μόνο επειδή την θρώπινου οργανισμού 4,5. Τα κύτταρα αυτά προ- εποχή της γέννησής τους ουδείς γνώριζε τις θεέρχονται από τον μυελό των οστών του νεο- ραπευτικές δυνατότητες που θα μπορούσαν να γνού 6. Είναι επίσης γνωστό ότι ορισμένα κύττα- προσφέρουν σήμερα τα βλαστοκύτταρα. ρα που προέρχονται από τον μυελό των οστών Παρ όλα αυτά κάποιοι εστιάζουν τις προτων ενηλίκων μπορούν και αυτά να διαφοροποιη- σπάθειές τους στο να στερήσουν από τους μελθούν σε μια μεγάλη ποικιλία κυττάρων του οργα- λοντικούς ασθενείς τη δυνατότητα να έχουν νισμού 7-10. Από την άλλη πλευρά όμως έχει α- πρόσβαση σε υψηλής ποιότητος αυτόλογα βλαναφερθεί ότι πολυδύναμα κύτταρα, που προέρ- στοκύτταρα όταν αυτοί τα χρειασθούν. Στερώχονται από κύτταρα μυελού των οστών ενός πά- ντας από τους μελλοντικούς ασθενείς τη δυνασχοντος και γερασμένου ενήλικα είναι κατώτερα τότητα να φυλάξουν βλαστοκύτταρα από το αίμα ποιοτικά από τα ίδια κύτταρα που προέρχονται του ομφαλίου λώρου, στερούμε από την ιατρική από τον μυελό των οστών ενός υγιούς νεαρού α- του μέλλοντος και τη δυνατότητα να χρησιμοποιτόμου, όπως, πχ., ένος νεογνού 11-14. ήσει έστω και δοκιμαστικά μια πρώτη ύλη, που Συνεπώς το αίμα του νεογνού που απορρί- τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα υποστηρίπτεται μαζί με τον πλακούντα μπορεί να χρησιμο- ζουν ότι είναι πολύτιμη. ποιηθεί όχι μόνο ως αιμοποιητικό μόσχευμα, αλλά Είναι γενικά παραδεκτό ότι τα αυτόλογα μοκαι ως πηγή υψηλής ποιότητος πολυδυνάμων κυτ- σχεύματα είναι προτιμότερα από τα ετερόλογα τάρων, που θα είναι χρήσιμα σε εφαρμογές ανα- για εφαρμογές αναγεννητικής ιατρικής, όπως γεννητικής ιατρικής, όπου σήμερα χρησιμοποιού- αυτή της επούλωσης του εμφράγματος του μυοκαρδίου νται αυτόλογα κύτταρα από τον μυελό των οστών. ή της θεραπείας της εγκεφαλικής παράνται Πρόσφατα πειραματικά δεδομένα ανοίγουν τον λυσης. Αυτό συμβαίνει εξ αιτίας του κινδύνου της 24

É.È. - ôåý ïò 47 Ç ÉáôñéêÞ ÓÞìåñá οξείας ή της χρόνιας αντίδρασης του μοσχεύμα- φελή ιδρύματα 36-39. τος εναντίον του ξενιστή που πάντα ελλοχεύει Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990, όταν σε μια ετερόλογη μεταμόσχευση, ακόμη και με ακόμη δεν ήταν γνωστό ότι τα πολυδύναμα βλα- «ιστοσυμβατό» δότη 24. στοκύτταρα που βρίσκονται στο ομφαλοπλακου- Υπάρχουν χιλιάδες συνδυασμοί του συστήμα- ντιακό αίμα είναι άριστη πρώτη ύλη για εφαρμοτος ιστοσυμβατότητος των αντιγόνων των λεμφο- γές αναγεννητικής ιατρικής άρχισε μία αντιπακυττάρων του ανθρώπου (HLA) και μοιραία η ερ- ράθεση μεταξύ των υποστηρικτών της «δημόγαστηριακή τυποποίηση των αντιγόνων αυτών εί- σιας» και της «οικογενειακής» φύλαξης 40. ναι ακόμη ατελής 25. Παρ όλο που σήμερα ελέγ- Οι υποστηρικτές της «δημόσιας» φύλαξης, χονται τα κυριότερα αντιγόνα του συστήματος που τυχαίνει να είναι και οι ίδιοι που διαχειρίζονται αυτού, ο έλεγχος κατά HLA δεν αποκλείει την α- τα αιμοποιητικά μοσχεύματα διατείνονταν ότι : ντίδραση του μοσχεύματος κατά του ξενιστή και Η πιθανότητα χρήσης ενός αιμοποιητικού αυέτσι 30% περίπου των ατόμων που σύμφωνα, με τομοσχεύματος είναι μικρή, άρα τα δείγματα τα εργαστηριακά αποτελέσματα θεωρούνται με- που φυλάσσονται σε οικογενειακές τράπεζες ταξύ τους συμβατά είναι στην πράξη ασύμβα- μάλλον δεν θα χρησιμοποιηθούν ποτέ. τα 26-28. Το ποσοστό της μη ανιχνεύσιμης εργα- Τα δείγματα που συλλέγονται σε οικογενειαστηριακά ασυμβατότητας είναι πολύ μικρότερο, κές τράπεζες δεν είναι κατάλληλα για αυτόλογη όταν πρόκειται για μεταμόσχευση μεταξύ αδελ- χρήση σε περίπτωση λευχαιμίας επειδή μεταφέφών, όπου η πιθανότητα γενετικής συμβατότητας ρουν την προδιάθεση για λευχαιμία. είναι μία στις τέσσερεις 29,και αμελητέο σε μονοω- Τα αυτόλογα μοσχεύματα είναι έτσι κι αλλιώς ογενείς διδύμους που ταυτίζονται γενετικά. ακατάλληλα για τη θεραπεία της λευχαιμίας, για Πρέπει να σημειώσουμε ότι ακόμη και μεταξύ την καταπολέμηση της οποίας απαιτείται ετερόεργαστηριακά ιστοσυμβατών αδελφών δεν απο- λογη μεταμόσχευση. κλείονται διαφορές σε ελάσσονα αντιγόνα ιστο- Οι οικογενειακές τράπεζες αποσύρουν μοσυμβατότητος, που, όμως, προκαλούν συνήθως σχεύματα από την παγκόσμια δεξαμενή. χρόνια και όχι οξεία νόσο 30-32. Στην περίπτωση ι- Πολλά από τα δείγματα που συλλέγονται στοσυμβατών αδελφών το αίμα του ομφαλίου λώ- στις οικογενειακές τράπεζες θα απορρίπτονταν ρου του αδελφού φαίνεται ότι είναι το ιδανικό μό- από τις «δημόσιες». σχευμα, με αμελητέα πλέον πιθανότητα ασυμβα- Ο τρόπος φύλαξης στις δημόσιες» τράπεζες τότητας, δεδομένου ότι τα αιμοποιητικά μοσχεύ- ακολουθεί ασφαλέστερες προδιαγραφές από ματα από τον ομφάλιο λώρο παρουσιάζουν λόγω ότι στις οικογενειακές. ανωριμότητας ελαττωμένη αντιγονικότητα 33-35. Όμως τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα δεν Το γεγονός αυτό δημιούργησε ήδη από τις υποστηρίζουν πλέον τα πιο πάνω επιχειρήματα. αρχές της δεκαετίας του 1990 την ανάγκη ίδρυ- Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης καρκίνου σε σης οικογενειακών τραπεζών φύλαξης μοσχευ- παιδιά υπολογίζεται 130 στο εκατομμύριο, άρα η μάτων από τον ομφάλιο λώρο οι οποίες έχουν χο- πιθανότητα να αναπτύξει ένα παιδί καρκίνο ή λευρηγήσει μέχρι σήμερα σε αδέλφια και άλλους χαιμία μέχρι την ηλικία των 16 ετών είναι 1 στα 500 συγγενείς εκατοντάδες μοσχεύματα. Στις τράπε- και περίπου για ένα από τα τέσσερα παιδιά με ζες αυτές η φύλαξη γίνεται με έξοδα της οικογέ- καρκίνο απαιτείται για τη θεραπεία τους αιμοποιηνειας η οποία είναι και ο μοναδικός δικαιούχος τική μεταμόσχευση 41. Άρα η πιθανότητα να χρειατου μοσχεύματος. σθεί το ίδιο το παιδί το αιμοποιητικό μόσχευμα μέ- Παράλληλα δημιουργήθηκαν τόσο στις Ηνω- χρι την ηλικία των 16 ετών είναι 1 στις 2000. Δηλαμένες Πολιτείες όσο και στην Ευρώπη τράπεζες δή επί 110000 περίπου ετησίων γεννήσεων στη ετερόλογων μοσχευμάτων αίματος ομφαλίου χώρα μας (www.statistics.gr) περίπου 55 παιδιά λώρου («δημόσιες»), οι οποίες, όπως προανα- από 0-16 ετών χρειάζονται κάθε έτος αιμοποιητική φέρθηκε, έχουν χορηγήσει μέχρι σήμερα χιλιά- μεταμόσχευση. Η πιθανότητα χρήσης του μοδες μοσχεύματα σε ασθενείς. Οι τράπεζες αυ- σχεύματος διπλασιάζεται αν υπολογίσει κανείς τές, για να καλύψουν το κόστος τους, διαθέτουν και τους εξ αίματος συγγενείς που μπορεί να κάτα μοσχεύματα έναντι αμοιβής 36, ενώ παράλλη- νουν χρήση του μοσχεύματος. Αν υπολογίσει καλα επιχορηγούνται από το δημόσιο ή από κοινω- νείς την ίδια πιθανότητα μέχρι και την ηλικία των 25

Ç ÉáôñéêÞ ÓÞìåñá εβδομήντα ετών, αυτή φθάνει στο 1/20042. Πρέπει σχεύματος κατά του ξενιστή. Έτσι η συνολική επινα σημειωθεί ότι η πιθανότητα αυτή περιλαμβάνει βίωση μεταξύ αυτό- και ετερομεταμοσχευθέντων μόνο την περίπτωση του αιμοποιητικού μοσχεύ- στη λευχαιμία δεν διαφέρει σημαντικά 55. Ποιο, ματος και όχι τις εφαρμογές που τα σημερινά επι- λοιπόν, πρόβλημα δημιουργείται εάν ο ασθενής στημονικά δεδομένα δείχνουν ότι θα αποτελούν διαθέτει το δικό του αυτομόσχευμα ή έστω ένα ε- ρουτίνα στο μέλλον, όπως, π.χ., το έμφραγμα του τερομόσχευμα από HLA συμβατό αδελφό επειδή μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο ή ο σακχα- οι γονείς τους είχαν προνοήσει να φυλάξουν το ρώδης διαβήτης 43. Αν συνυπολογίσει κανείς και αίμα του ομφαλίου λώρου; Γιατί αυτό το αυτομότέτοιου είδους εφαρμογές η χρησιμοποίηση των σχευμα είναι ακατάλληλο και τα άλλα όχι; Η πιθαβλαστοκυττάρων από τον ομφάλιο λώρο σε κά- νότητα της πειραματικής θεραπείας με μη συμβαποια στιγμή της ζωής του παιδιού πρέπει να θεω- τά αλλομοσχεύματα που επικαλούνται ορισμέρείται σχεδόν βέβαια. νοι 56 δεν δικαιολογεί την άρνηση χορήγησης αυ- Η συχνότητα εμφάνισης προλευχαιμικών τομοσχεύματος, όταν αυτό υπάρχει. Ο γιατρός κλώνων στην κυκλοφορία του αίματος είναι 100 πρέπει πάντα να αποφασίζει προς όφελος του α- φορές μεγαλύτερη από αυτή της παιδικής λευ- σθενούς κατά περίπτωση και με βάση τα επιστηχαιμίας 44. Αυτό σημαίνει ότι μόνο 1% των παι- μονικά δεδομένα. διών με προλευχαιμικό κλώνο θα αναπτύξουν Το επιχείρημα ότι οι οικογενειακές τράπεζες λευχαιμία. Επίσης, είναι άγνωστο αν όλα τα παι- αποσύρουν μοσχεύματα από την παγκόσμια δεδιά με λευχαιμία είχαν τον προλευχαιμικό κλώνο ξαμενή, έχει αποδειχθεί έωλο δεδομένου ότι το στο αίμα του ομφαλίου λώρου. Πρέπει επίσης να ποσοστό των γονέων που αποφασίζουν να φυσημειωθεί ότι τα ετερόλογα μοσχεύματα δεν ε- λάξουν τα βλαστοκύτταρα του παιδιού τους σε λέγχονται για την πιθανότητα ύπαρξης γενετικής οικογενειακές τράπεζες, με τους πιο αισιόδοπροδιάθεσης για λευχαιμία, ως θα όφειλε να γί- ξους υπολογισμούς μόλις και ξεπερνά σήμερα νεται, εάν η πιθανότητα του 1% ήταν σημαντική. το 10 %. Οι «δημόσιες» τράπεζες θα μπορούσαν, Πρόσφατα δημοσιεύθηκε επιτυχημένη αυτόλογη αν ήθελαν, να συλλέγουν το υπόλοιπο 90% 57. Το μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων του ομφαλίου ερώτημα είναι: γιατί δεν το κάνουν; Από την άλλώρου σε παιδί με λευχαιμία 45, ενώ επιτυχημένη λη πλευρά όμως ορισμένες οικογενειακές τράαυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων του πεζες διεθνώς προσφέρουν σήμερα και δημόσια ομφαλίου λώρου έχει γίνει και στο παρελθόν για φύλαξη, ενώ άλλες ορίζονται εξ αρχής ως υβριτη θεραπεία του ρετινοβλαστώματος, που είναι δικές δηλαδή δίνουν τη δυνατότητα επιλογής καρκίνος με σαφή γενετική προδιάθεση 46. μεταξύ δημόσιας και οικογενειακής χρήσης εάν Η αυτομεταμόσχευση μυελού των οστών απο- προκύψει ανάγκη να χρησιμοποιηθεί ένα συγκετελεί σήμερα θεραπεία επιλογής σε αιματολογικά κριμένο δείγμα. Με τον τρόπο αυτό η οικογενειανοσήματα, όπως τα λεμφώματα 47,48 και το πολλα- κή φύλαξη όχι μόνο δεν μειώνει αλλά πολλαπλαπλούν μυέλωμα 49, ιδιαίτερα όταν δεν έχει καταλη- σιάζει σημαντικά τα διαθέσιμα δημόσια δείφθεί από τη νόσο ο μυελός των οστών. Επιπλέον γματα 58-60. Στην Αγγλία γνωστός επιχειρηματίας, η αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων χρη- ιδιοκτήτης αεροπορικής εταιρείας, πρόσφατα α- σιμοποιείται και σε νοσήματα όπως η κατά πλά- νακοίνωσε τη λειτουργία της πρώτης «υβριδικής κας σκλήρυνση 50. Αξίζει να αναφερθεί επίσης ότι τράπεζας ομφαλίου λώρου» και στην Ευρώπη 61. η αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού των οστών α- Στην Γαλλία ήδη συζητείται να επιτραπεί η δημιποτελεί σήμερα συχνή θεραπεία και στις λευχαι- ουργία ιδιωτικών τραπεζών μια που αρκετοί Γάλμίες 51-53 όπου η αυτομεταμόσχευση γίνεται μετά λοι γονείς καταφεύγουν στο εξωτερικό προκειαπό χημειοθεραπεία που σκοπό έχει να απομα- μένου να επωφεληθούν από την ιδιωτική φύλακρύνει τα λευχαιμικά κύτταρα από τον μυελό των ξη, ενώ η απαγόρευση ουδόλως ωφέλησε τη δηοστών 54.Το μεγαλύτερο πρόβλημα στην περίπτω- μόσια φύλαξη. Αντίθετα η Γαλλία από πρωτοπόση της λευχαιμίας είναι η αναζωπύρωση της νό- ρος στον τομέα των βλαστοκυττάρων από το αίσου που μπορεί να αποδοθεί σε υπολειπόμενα μα του ομφαλίου λώρου κατά τη δεκαετία του λευχαιμικά κύτταρα στο αυτόμόσχευμα, ενώ το 1980 σήμερα είναι ουραγός 62. Στην Κύπρο, στην μεγαλύτερο πρόβλημα στα ετερόλογα μοσχεύμα- Αγγλία, τον Καναδά την Αυστραλία, τη Νέα Ζητα είναι η οξεία και η χρονία αντίδραση του μο- λανδία, την Γερμανία, Ελβετία, Αυστρία, Ηνωμέ- 26

É.È. - ôåý ïò 47 Ç ÉáôñéêÞ ÓÞìåñá νες Πολιτείες, στο Ισραήλ, την Τουρκία στις ανα- αζώτου τουλάχιστον μέχρι την ολοκλήρωση του πτυσσόμενες χώρες της μέσης και άπω ανατο- ιολογικού και μικροβιολογικού ελέγχου. Όμως η λής, στην κεντρική και νότια Αμερική, τη νότια θερμοκρασία των ατμών του υγρού αζώτου μπορ- Αφρική, εταιρείες βιοτεχνολογίας φυλάσσουν εί να ποικίλει μειώνοντας έτσι την βιωσιμότητα βλαστοκύτταρα. Ο οποιοσδήποτε μπορεί να το των κυττάρων 77,78. Έτσι οι δημόσιες τράπεζες διαπιστώσει ερευνώντας το διαδίκτυο. Στην Ιτα- που φυλάγουν τα βλαστοκύτταρα σε ασκούς έ- λία πρόσφατα επετράπη εκ νέου η ιδιωτική φύ- χουν να διαλέξουν ανάμεσα στην πιθανότητα μόλαξη βλαστοκυττάρων από τον ομφάλιο λώρο 63. λυνσης και την ελαττωμένη βιωσιμότητα. Η ελατ- Το μέσο διεθνώς αποδεκτό ποσοστό απόρρι- τωμένη βιωσιμότητα αντιμετωπίζεται με την αποψης σε δημόσιες τράπεζες είναι περίπου 20% 64-66 δοχή μόνο δειγμάτων με πολύ υψηλή συγκέαν και κάποιες από αυτές ομολογούν ότι το ποσο- ντρωση βλαστοκυττάρων. Από την άλλη πλευρά στό απόρριψης τους μπορεί να φθάνει και το 70% δεν έχει αναφερθεί μόλυνση σε δείγματα που (Καθημερινή της Κυριακής, 27-5-2007). Οι οικογε- φυλάσσονται σε κρυοσωληνάρια κάτω από το υ- νειακές τράπεζες πληροφορούν τους γονείς για γρό άζωτο 79-81 και μάλιστα η μόλυνση αποκλείετα αποτελέσματα του ποιοτικού ελέγχου του δείγ- ται εάν αυτά είναι καλυμμένα με το ειδικό πλαματος που έχουν συλλέξει. Ορισμένες μεγάλες οι- στικό κάλυπτρο Cryosheath 82. κογενειακέςτράπεζες έχουν καθιερώσει την δωρε- Επειδή λοιπόν τα επιστημονικού τύπου επιάν φύλαξη σε περίπτωση «μικρού δείγματος» ή χειρήματα εναντίων των οικογενειακών τραπεζών δείγματος με βακτηριολογικό φορτίο. Πρέπει ακό- φύλαξης βλαστικών κυττάρων καταρρίπτονταν μη να σημειωθεί ότι η έννοια του «μικρού δείγμα- ένα-ένα, τα τελευταία χρόνια οι θιασώτες και τος» σε λίγα χρόνια θα είναι ξεπερασμένη δεδο- διαχειριστές της «δημόσιας» φύλαξης έθεσαν μένου ότι ήδη δοκιμάζονται κλινικά πρωτόκολλα θέμα «ηθικής φύσεως», αν δηλαδή είναι ηθικό να εξωσωματικού πολλαπλασιασμού των βλαστοκυτ- μην διαθέτουμε αλτρουιστικά προς την κοινωνία τάρων 67, ενώ μοσχεύματα με βακτηριολογικό τα βλαστοκύτταρα των παιδιών μας, αλλά να τα φορτίο μπορεί να χρησιμοποιηθούν μετά από κα- διαφυλάττουμε ως «εγωιστική επένδυση» για τη τεργασία με αντιβιοτικά [68]. Τέλος αξίζει να ανα- μελλοντική τους υγεία 40. φέρουμε ότι με τη μέθοδο της έκπλυσης των αγγ- Το ερώτημα «σε ποιόν ανήκει το αίμα του ομείων του πλακούντα δίνεται η δυνατότητα συλλο- φαλίου λώρου;» απαντήθηκε με ελαφριά καρδιά γής ποσότητας βλαστοκυττάρων ικανής να καλύ- «στην κοινωνία» 83-85. Η «κοινωνιστική» αυτή άποψει ακόμη και υπέρβαρα ενήλικα άτομα 69,70. ψη, υιοθετήθηκε από την Ευρωπαϊκή επιτροπή βι- Είναι γεγονός ότι τα βλαστοκύτταρα μπο- οηθικής και από κυβερνήσεις Ευρωπαϊκών κραρούν να διατηρηθούν για πολλά χρόνια κάτω τών, με αποτέλεσμα να απαγορευθεί η οικογενειαπό την επιφάνεια του υγρού αζώτου 71-73. Αν και ακή φύλαξη βλαστοκυττάρων στην Ιταλία και τη μακροχρόνια κρυοσυντήρηση έχει αναφερθεί Γαλλία, ενώ στην Ισπανία να υποχρεωθούν οι οιμόνο για φύλαξη σε κρυοσωληνάρια είναι γενικά κογενειακές τράπεζες να διαθέτουν τα δείγματά αποδεκτό ότι το σχήμα του δοχείου συντήρησης τους και για δημόσια χρήση. (ασκός ή σωληνάριο) δεν επηρεάζει την βιωσιμό- Είναι άραγε ηθικό να στερεί ή να δημεύει κατητα των κυττάρων 74. Η χρήση ασκών κρυοσυ- νείς από ένα νεογέννητο παιδί, που δεν μπορεί ντήρησης είναι προτιμητέα στις δημόσιες και ο- να υπερασπιστεί τον εαυτό του, ένα υλικό πολύρισμένες ιδιωτικές τράπεζες λόγω του ευκολότε- τιμο για το μέλλον του; 86 Τι θα πούμε σε αυτά τα ρου χειρισμού και της δυνατότητας αυτοματο- παιδιά; Ότι θεωρήσαμε ότι η υγεία τους άξιζε ποίησης, που προσφέρει εξοικονόμηση σε χρόνο λιγότερο από τα χρήματα που έπρεπε να διαθέεργασίας και σε έμπειρο προσωπικό. Από την σουμε; Ότι έπρεπε πρώτα να αξιολογήσουμε άλλη πλευρά όμως είναι γνωστό ότι οι ασκοί συλ- όλες τις πιθανές εφαρμογές ενός υλικού που για λογής γίνονται εύθραυστοι σε χαμηλές θερμο- να αξιολογηθεί θα έπρεπε πρώτα να είχε φυλακρασίες και μπορεί όχι μόνο να χάσουν το περιε- χθεί; Ότι τα ετερομοσχεύματα είναι καλύτερα χόμενό τους, αλλά και να μολύνουν τους γύρω από τα αυτομοσχεύματα; Ότι η ιδιωτική φύλαξη ασκούς που κι αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν ήταν μόνο για πριγκίπισσες 87; μικρές ρωγμές 75,76. Η λύση στο πρόβλημα αυτό Μήπως τα παιδιά αυτά όταν ενηλικιωθούν, είναι η συντήρηση των ασκών σε ατμούς υγρού θα μηνύσουν κάθε υπεύθυνο γι αυτή την παρά- 27

Ç ÉáôñéêÞ ÓÞìåñá ληψη, όπως αναφέρει η J. Gunning, καθηγήτρια της Νομικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Cardiff 88,89; Μήπως είναι ανήθικο να αποκρύπτουμε από τις μέλλουσες μητέρες ότι το παιδί τους έρχεται μαζί με ένα δώρο από τη φύση, «μια ασφάλεια ζωής» όπως ανέφερε ό καθηγητής R. Short στο ετήσιο συνέδριο της Ακαδημίας επιστημών της Αυστραλίας το 200590; Η αντιπαράθεση αυτή τείνει σήμερα να καταλήξει στις εξής κοινές παραδοχές: Τα βλαστικά κύτταρα από το αίμα του ομφαλίου λώρου είναι πολύτιμο βιολογικό υλικό, που δεν πρέπει να καταλήγει στα σκουπίδια. Οι γονείς πρέπει αφού πληροφορηθούν για τις δυνατότητες που έχουν να επιλέξουν ελεύθερα τον τρόπο φύλαξης των βλαστοκυττάρων που επιθυμούν. Οι οικογενειακές τράπεζες βλαστικών κυττάρων είναι καλό να παρέχουν στους υποψήφιους γονείς και τη δυνατότητα της δημόσιας φύλαξης, ή τη δυνατότητα να δωρίσουν το δείγμα εάν αυτό χρειασθεί. Όλες οι τράπεζες βλαστοκυττάρων, δημόσιες και οικογενειακές, πρέπει να ακολουθούν τις υψηλότερες προδιαγραφές ποιότητος, να ε- λέγχονται και να αδειοδοτούνται. Οι παραδοχές αυτές οδήγησαν στην άρση της απαγόρευσης της οικογενειακής φύλαξης στην Ιταλία 63, στην έναρξη προγραμμάτων δημόσιας φύλαξης ή μικτής φύλαξης από οικογενειακές τράπεζες βλαστοκυττάρων στην Αμερική και την Ευρώπη και την αναγγελία της ίδρυσης της πρώτης Ευρωπαϊκής «υβριδικής» τράπεζας βλαστοκυττάρων 61. Η οικογενειακή φύλαξη βλαστοκυττάρων στη χώρα μας ξεκίνησε μόλις το 2005, ενώ μέχρι τότε οι Έλληνες γονείς που αποφάσιζαν να φυλάξουν τα βλαστοκύτταρα του παιδιού τους εξυπηρετούνταν από τους εμπορικούς αντιπροσώπους δεκάδων ξένων εταιρειών οι οποίες από το 2000 δραστηριοποιούνταν ανεμπόδιστα στην ελληνική αγορά. Η εμφάνιση των Ελληνικών εταιρειών φαίνεται ότι για κάποιο λόγο ενόχλησε τόσο τους εμπορικούς αυτούς μεσάζοντες όσο και κάποιους από τους διαχειριστές των αιμοποιητικών μοσχευμάτων οι οποίοι και συμπαρατάχθηκαν εναντίων των Ελληνικών εταιρειών βιοτεχνολογίας, επαναλαμβάνοντας όψιμα μια συζήτηση που στον διεθνή χώρο φαίνεται ότι βαίνει προς τη λήξη της. Βιβλιογραφικές παραπομπές 1. Gluckman E, Rocha V. History of the clinical use of umbilical cord blood hematopoietic cells. Cytotherapy. 2005;7(3):219-27. 2. Broxmeyer HE, Douglas GW, Hangoc G, Cooper S, Bard J, English D, Arny M,Thomas L, Boyse EA. Human umbilical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 1989 May;86(10):3828-32. 3. Hwang WY, Samuel M, Tan D, Koh LP, Lim W, Linn YC. A meta-analysis of unrelated donor umbilical cord blood transplantation versus unrelated donor bone marrow transplantation in adult and pediatric patients.biol Blood Marrow Transplant. 2007 Apr;13(4):444-53. 4. Muschen M, Feldhahn N, Liedtke S,Sorg RV, Fischer J, Rosenbaum C, Greschat S, Knipper A, Bender J, Degistirici O, Gao J, Caplan AI, Colletti EJ, Almeida-Porada G, Muller HW, Zanjani E, Wernet P. A new human somatic stem cell from placental cord blood with intrinsic pluripotent differentiation potential. J Exp Med. 2004 Jul 19;200(2):123-35. 5. Lee OK, Kuo TK, Chen WM, Lee KD, Hsieh SL, et al. Isolation of multipotent mesenchymal stem cells from umbilical cord blood. Blood. 2004;103:1669 1675. 6. Katayama Y, Battista M, Kao WM, Hidalgo A, Peired AJ, Thomas SA, Frenette PS. Signals from the sympathetic nervous system regulate hematopoietic stem cell egress from bone marrow. Cell. 2006 Jan 27;124(2):407-21. 7. Krause DS, Theise ND, Collector MI, Henegariu O, Hwang S, et al. Multi-organ, multi-lineage engraftment by a single bone marrow-derived stem cell. Cell. 2001;105:369 377. 8. Lagasse E, Connors H, Al-Dhalimy M, Reitsma M, Dohse M, et al. Purified hematopoietic stem cells can differentiate into hepatocytes in vivo. Nat Med. 2000;6:1229 1234. 9. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Anderson SM, et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature. 2001;410:701 705 10. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, Jaiswal RK, Douglas R, et al. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science. 1999;284:143 147. 11.Morrison SJ, Wandycz AM, Akashi K, Globerson A, Weissman IL. The aging of hematopoietic stem cells. Nat Med. 1996; 2:1011 1016 12. Goldberg JL, Laughlin MJ, Pompili VJ. Umbilical cord blood stem cells: Implications for cardiovascular regenerative medicine. J Mol Cell Cardiol. 2007 May;42(5):912-20. 13. Sanchez-Ramos J. Stem cells from umbilical cord blood Semin Reprod Med. 2006 Nov;24(5):358-69. 14. Baron F, Storer B, Maris MB, Storek J, Piette F, Metcalf M, White K, Sandmaier BM, Maloney DG, Storb R, Boeckh M. Unrelated donor status and high donor age independently affect immunologic recovery after nonmyeloablative conditioning. Biol Blood Marrow Transplant. 2006 Nov;12(11):1176-87. 15. Perry TE, Roth SJ Cardiovascular tissue engineering: constructing living tissue cardiac valves and blood vessels using bone marrow, umbilical cord blood, and peripheral blood cells J Cardiovasc Nurs. 2003 Jan-Mar;18(1):30-7. 16. Fang NT, Xie SZ, Wang SM, Gao HY, Wu CG, Pan LF. Construction of tissue-engineered heart valves by using decellularized scaffolds and endothelial progenitor cells.chin Med J (Engl). 2007 Apr 20;120(8):696-702 17. Cetrulo CL Jr. Cord-blood mesenchymal stem cells and tissue engineering. Stem Cell Rev. 2006;2(2):163-8. 18. Manginas A, Goussetis E, Koutelou M, Karatasakis G, Peristeri I, Theodorakos A, Leontiadis E, Plessas N, Theodosaki M, Graphakos S, Cokkinos DV. Pilot study to evaluate the safety and feasibility of intracoronary CD133(+)and CD133(-) 28

É.È. - ôåý ïò 47 Ç ÉáôñéêÞ ÓÞìåñá CD34(+) cell therapy in patients with nonviable anterior myo- transplant from an HLA-identical sibling. Eurocord and Intercardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 May national Bone Marrow Transplant Registry Working Committee 1;69(6):773-81 on Alternative Donor and Stem Cell Sources. N Engl J Med. 19. Nishiyama N, Miyoshi S, Hida N Miss, Uyama T, Okamoto 2000 Jun 22;342(25):1846-54. K, Ikegami Y, Miyado K, Segawa K, Terai M, Sakamoto M, 33. O'Brien TA, Tiedemann K, Vowels MR. No longer a bio- Ogawa S, Umezawa A The Significant Cardiomyogenic logical waste product: umbilical cord blood. Med J Aust. 2006 Potential of Human Umbilical Cord Blood-Derived Mesen- Apr 17;184(8):407-10. chymal Stem Cells in Vitro. Stem Cells. 2007 May 10; [Epub 34. Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A, Locatelli F, ahead of print] Arcese W, Pasquini R,Ortega J, Souillet G, Ferreira E, Laporte 20. Finney MR, Greco NJ, Haynesworth SE, Martin JM, Hedrick JP, Fernandez M, Chastang C. Outcome of cord-blood tran- DP, Swan JZ, Winter DG, Kadereit S, Joseph ME, Fu P, Pompili splantation from related and unrelated donors. Eurocord Tran- VJ, Laughlin MJ. Direct comparison of umbilical cord blood splant Group and the European Blood and Marrow Transplanversus bone marrow-derived endothelial precursor cells in tation Group. N Engl J Med. 1997 Aug 7;337(6):373-81 mediating neovascularization in response to vascular ischemia. 35. Wagner JE, Kernan NA, Steinbuch M, Broxmeyer HE, Biol Blood Marrow Transplant. 2006 May;12(5):585-93. Gluckman E. Allogeneic sibling umbilical-cord-blood tran- 21. Tondreau T, Meuleman N, Delforge A, Dejeneffe M, Leroy splantation in children with malignant and non-malignant R, Massy M, Mortier C, Bron D, Lagneaux L. Mesenchymal disease. Lancet. 1995 Jul 22;346(8969):214-9. stem cells derived from CD133-positive cells in mobilized 36. Kurtzberg J, Lyerly AD, Sugarman J. Untying the Gordian peripheral blood and cord blood: proliferation, Oct4 ex- knot: policies, practices, and ethical issues related to banking pression, and plasticity. Stem Cells. 2005 Sep;23(8):1105-12. of umbilical cord blood. J Clin Invest. 2005 Oct;115(10):2592-7. 22. Aoki M, Yasutake M, Murohara T. Derivation of functional 37. Chapman JR, Atkinson K, Lapsley H. Costs of bone endothelial progenitor cells from human umbilical cord blood marrow transplants using unrelated donors. Blood Rev. 1991 mononuclear cells isolated by a novel cell filtration device. Jun;5(2):112-6. Stem Cells 2004; 22(6):994-1002. 38. van Agthoven M, Groot MT, Verdonck LF, Lowenberg B, 23. Eggermann J, Kliche S, Jarmy G, Hoffmann K, Mayr-Beyrle Schattenberg AV, Oudshoorn M, Hagenbeek A, Cornelissen U, Debatin KM, Waltenberger J, Beltinger C. Endothelial pro- JJ, Uyl-de Groot CA, Willemze R. Cost analysis of HLA-idengenitor cell culture and differentiation in vitro: a methodological tical sibling and voluntary unrelated allogeneic bone marrow comparison using human umbilical cord blood. Cardiovasc and peripheral blood stem cell transplantation in adults with Res. 2003 May 1;58(2):478-86. acute myelocytic leukaemia or acute lymphoblastic leukaemia. 24. Charron DJ. HLA matching in unrelated donor bone mar- Bone Marrow Transplant. 2002 Aug;30(4):243-51. row transplantation. Curr Opin Hematol. 1996 Nov;3(6):416-22 39. Sirchia G, Rebulla P, Tibaldi S, Lecchi L. Cost of umbilical 25. Hurley CK. HLA diversity: detection and impact on uncord blood units released for transplantation. Transfusion. related hematopoietic stem cell donor characterization and 1999 Jun;39(6):645-50. selection. Int J Hematol. 2002 Aug;76 Suppl 2:152-4. 40. Waldby C 2006 Umbilical cord blood from social gift to 26. Petersdorf E, Anasetti C, Servida P, Martin P, Hansen J. venture capital. Biosciences 1 55-70. Effect of HLA matching on outcome of related and unrelated 41. Smith Ma, Gloeckler Ries LA. Childhood cancer: incidence donor transplantation therapy for chronic myelogenous leusurvival and mortality. In Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles kemia. Hematol Oncol Clin North Am. 1998 Feb;12(1):107-21. and Practice of Pediatric Oncology. 4th edition Philadelphia,PA: 27. Hurley CK, Fernandez Vina M, Setterholm M. Maximizing Lippincott Williams and Willkins : 2002 optimal hematopoietic stem cell donor selection from registries of unrelated adult volunteers. Tissue Antigens. 2003 Jun; 42. Marcelo C. Pasquini, MD1, Brent R. Logan, PhD1,*, Frances 61(6):415-24. Verter, PhD2,*, Mary M. Horowitz, MD, MS1 and J.J. Nietfeld, 28. Hurley CK, Maiers M, Marsh SG, Oudshoorn M. Overview of PhD3,* The Likelihood of Hematopoietic Stem Cell Transplanregistries, HLA typing and diversity, and search algorithms. tation (HCT) in the United States: Implications for Umbilical Tissue Antigens. 2007 Apr;69 Suppl 1:3-5. Cord Blood Storage. Blood 2005 106: Abstract 1330 29. Hows JM, Passweg JR, Tichelli A, Locasciulli A, Szydlo R, 43. Madlambayan G, Rogers I. Umbilical cord-derived stem Bacigalupo A, Jacobson N, Ljungman P, Cornish J, Nunn A, cells for tissue therapy: current and future uses. Regen Med. Bradley B, Socie G; Comparison of long-term outcomes after 2006 Nov;1(6):777-87. allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from matcslocations and covert leukemic clones are generated during 44. Mori H, Colman SM, Xiao Z, et al. Chromosome tran- hed sibling and unrelated donors. Bone Marrow Transplant. 2006 Dec;38(12):799-805. normal fetal development. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99 30. Kikuchi T, Naruse TK, Onizuka M, Li S, Kimura T, Oka A, :8242 8247. Morishima Y, Kulski JK, Ichimiya S, Sato N, Inoko H. Mapping of 45 Hayani A, Lampeter E, Viswanatha D, Morgan D, Salvi SN. susceptibility and protective loci for acute GVHD in unrelated First report of autologous cord blood transplantation in the HLA-matched bone marrow transplantation donors and treatment of achild with leukemia. Pediatrics. 2007 Jan; recipients using 155 microsatellite markers on chromosome 119(1):e296-300 22. Immunogenetics. 2007 Feb;59(2):99-108. 46. Ferreira E, Pasternak J, Bacal N, de Campos Guerra JC, 31. Tamouza R, Busson M, Rocha V, Fortier C, Haddad Y, Brun Mitie Watanabe F. Autologous cord blood transplantation. M, Boukouaci W, Bleux H, Socie G, Krishnamoorthy R, Toubert Bone Marrow Transplant. 1999 Nov;24(9):1041. A, Gluckman E, Charron D. Homozygous status for HLAtation 47. Murphy F, Sirohi B, Cunningham D. Stem cell transplan- E*0103 confers protection from acute graft-versus-host disease in Hodgkin lymphoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2007 and transplant-related mortality in HLA-matched sibling Mar;7(3):297-306. hematopoietic stem cell transplantation. Transplantation. 2006 48. Villanueva ML, Vose JM. The role of hematopoietic stem Dec 15;82(11):1436-40. cell transplantation in non-hodgkin lymphoma. Clin Adv He- 32. Rocha V, Wagner JE Jr, Sobocinski KA, Klein JP, Zhang MJ, matol Oncol. 2006 Jul;4(7):521-30. Horowitz MM, Gluckman E. Graft-versus-host disease in 49. Harousseau JL, Moreau P. Role of bone marrow transplanchildren who have received a cord-blood or bone marrow tation in the disease pathway of myeloma. J Natl Compr Canc 29