ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΙΣ ΧΡΟΝΙΕΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ Χρήστος Σ. Μπαλτάς (MD, PhD, MSc) Διευθυντής ΕΣΥ, Κέντρο Ακτινοδιαγνωστικών Απεικονίσεων, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος «Θ.Γαροφαλίδης»/ Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος
ΠΩΣ «ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΥΜΕ» ΣΥΝΗΘΩΣ ΜΙΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΣΧΟΥΣΑΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ; Το στέλνουμε χωρίς γνωμάτευση στους κλινικούς!!! Μέθοδος «Aunt Minnie» («κάπου το έχω ξαναδεί και είχε γνωματευθεί ως») Μέθοδος «target joint» (η άρθρωση που προσβάλλεται συχνότερα πχ. ΠΔΚ άρθρωση σπάνια στην οστεοαρθρίτιδα, χαρακτηριστική στην αιμοφιλία) Αναλυτική μέθοδος: πλέον αξιόπιστη
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ Ανάλυση: ποια ανατομική περιοχή της άρθρωσης προσβάλλεται Α. Ακάλυπτη περιοχή: σημείο επαφής αρθρικού υμένα-οστού-υμενίτιδες * Β. Περιοχή αρθρικής επιφάνειας που καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο με επέκταση στο υποκείμενο υποχόνδριο οστό-νόσοι του αρθρικού χόνδρου Γ. Ενθέσεις ενθεσοπάθειες ** * Martel W et al: Erosive osteoarthritis and psoriatic arthritis: a radiologic comparison in the wrist, hand and foot. AJR 1980;134:125-5 ** Resnick D et al: Diffuse skeletal hyperostosis (DISH): Forestier s disease with extraspinal manifestation. Radiology 1975;115:513-524
Ευκολότερη η ακτινολογική διάγνωση των αρθρίτιδων σε αρχόμενα στάδια Τελικά στάδια-αρθρίτιδες: παρόμοια ακτινολογική εικόνα (πχ. ΡΑ και ψωρίαση) Προσοχή: εκφράσεις που περιγράφουν χαρακτηριστικές εικόνες (πχ. ψωρίαση: νεοσχηματισμός οστού στους θυσσάνους των άπω φαλαγγών «cup and pencil deformity» δεν είναι απόλυτο διαγνωστικό κριτήριο) Ευρήματα τελικών σταδίων: δεν αντιστοιχούν πάντα σε μια νόσο (πχ. aσθενής με ΟΑ, δυνατόν να αναπτύξει ΡΑ σε προχωρημένη ηλικία)
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ * * Jacobson JA, Resnick D: Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology 2008;248:378-89
ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ 1. Σηπτική αρθρίτιδα * (σοβαρή, συμμετρική στένωση μεσαρθρίου διαστήματος, διαβρώσεις, οστική καταστροφή, απολύματα) * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology 2008;248:378-89
2. Ρευματοειδής αρθρίτις * (+ ψευδοκυστικές αλλοιώσεις υποχόνδριου οστού, υπερξαρθρήματα, αγκύλωση, προσβολή εγγύς αρθρώσεων άκρων χειρών/ποδών χωρίς νεοσχηματισμό οστού), κύρια 30-60 ετών Άκρα χείρα Εντόπιση: εγγύς αρθρώσεις, καρπός (προτίμηση: στυλοειδή απόφυση ωλένης) Προσβολή: συμμετρική αμφοτερόπλευρη Εξαρθρήματα: υπερξαρθρήματα (δίκην «λαιμού κύκνου»/υπερέκταση εγγύςκάμψη άπω μεσοφαλλαγγικής, δίκην «boutonnière/κουμπότρυπας»/κάμψη κεντρικών-υπερέκταση άπω μεσοφαλλαγγικής) * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology 2008;248:378-89
Άκρος πόδας Εγγύς, ταρσός, ασαφοποίηση ακτινοδιαφάνειας μεταξύ οπισθίου άνω χείλους πτέρνης/αχιλλείου τένοντα, συνοδές διαβρώσεις Προσβολή: συμμετρική αμφοτερόπλευρη Γόνατα, ισχία, ιερολαγόνιες, ωμοβραχιόνιες (υψηλή θέση κεφαλής βραχιονίου, ρήξη στροφέων) ΑΜΣΣ (ατλαντοαξονική άρθρωση, διαβρώσεις οδόντα, διεύρυνση διαστήματος οδόντος-προσθίου τόξου άτλαντα >3χιλ κύρια σε κάμψη)
3. Οροαρνητικές (+ νεοσχηματισμός οστού και προσβολή πολλαπλών άπω αρθρώσεων άκρας χειρός/ποδός, προσβολή ενθέσεων)
i. Ψωριασική * νεοσχηματισμό οστού, περιοστίτις, ενθεσίτις, υπερξαρθρήματα, καταστροφή οστού Άπω αρθρώσεων των άκρων χειρών, ποδών και καρπού Αμφοτερόπλευρη/ετερόπλευρη/συμμετρική ή ασύμμετρη Περιοστίτιδα: διαφύσεις/ενθέσεις, κερκιδικό χείλος καρπού α) ακανόνιστος νεοσχηματισμός οστού διαφύσεων β) ακανόνιστη πάχυνση του φλοιού δίκην «βούρτσας/μουστάκι γαλής/ whiskering» Νεοσχηματισμός οστού δίκην «στυλού με καπάκι» Σκλήρυνση άπω φαλλαγγών («μέλαινες φάλλαγγες», κύρια 1 ου δακτύλου) * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology 2008;248:378-89
Ιερολαγόνιες (διαβρώσεις, στένωση μεσαρθρίου διαστήματος, αγκύλωση, προσβολή αμφοτερόπλευρη/συμμετρική/ασύμμετρη) ΘΟΜΣΣ (παρασπονδυλικά συνδεσμόφυτα παχειά τύπου «κόμα», εξάλειψη του τετράπλευρου σχήματος σπονδύλου) Γόνατα, αγκώνες, ΠΔΚ, ώμοι
ii. Σύνδρομο Reiter * Ομοίως με ψωριασική Διαφορές: συχνότερα κάτω άκρα (σε σχέση με τα άνω), εικόνα δίκην «στυλού με καπάκι», «μέλαινες φάλλαγγες» κάτω άκρων Δ.Δ. από ιστορικό (Reiter συνυπάρχει επιπεφυκίτιδα, ουρηθρίτιδα, προβάλλει 25-35 ετών, κατανομή προσβεβλημένων αρθρώσεων) * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology 2008;248:378-89
iii. Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα * Προσβάλλει 20-40 ετών (κεντρικό σκελετό) ΘΟΜΣΣ, οσφυοϊερή μοίρα: -εκτεταμένες διαβρώσεις επιφύσεων σπονδυλικών σωμάτων -τετραγωνισμός σπονδυλικών σωμάτων -συνδεσμόφυτα λεπτά από μεσότητα σε μεσότητα σπονδυλικού σώματος -εικόνα bamboo spine (αποτιτάνωση πρόσθιου επιμήκους συνδέσμου) -αποτιτάνωση οπισθίων μεσακάνθιων συνδέσμων δίκην «μάχαιρας/dagger sign» -αποτιτάνωση οπισθίων μεσακάνθιων συνδέσμων + αγκύλωση αποφυσιακών: εικόνα «ραγών τρόλλεϋ/trolley-track sign» -αποτιτανώσεις δίσκων -συνοστέωση σπονδύλων * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology 2008;248:378-89
Ιερολαγόνιες: προσβολή αμφοτερόπλευρη και συμμετρική διαβρώσεις (κατώτερο τμήμα), στένωση μεσαρθρίου διαστήματος, αγκύλωση
Ισχίο: προσβολή αμφοτερόπλευρη και συμμετρική, ομοιόμορφη στένωση μεσαρθρίου, αρθροκατάδυση, υποχόνδριες κύστεις και οστεοφύτωση στον αυχένα του μηριαίου Βραχιόνιο: διαβρώσεις και ανακατασκευή εγγύς έξω τμήματος δίκην «πέλεκυ»
MRI: Πρώιμες βλάβες CT: Χρόνιες βλάβες * Lacout A et al: CT and MRI of spine and sacroiliac involvement in spondyloarthropathy. AJR 2008; 191:1016 1023 ** Amrami K: Imaging of the Seronegative Spondyloarthopathies Radiol Clin N Am 50 (2012) 841 854
ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ Ασύμμετρη στένωση-εξαφάνιση μεσαρθρίου διαστήματος Αγκύλωση Οστεοφύτωση Οστική σκλήρυνση Υποχόνδριες κύστεις χωρίς διαβρώσεις Προσοχή: απαραίτητη η γνώση της ηλικία ασθενούς, προσβεβλημένες αρθρώσεις, ακτινολογικά χαρακτηριστικά
1. Τυπική οστεοαρθρίτιδα *, ** (μικροτραυματισμοί, γενετικοί/κληρονομικοί/διατροφικοί/μεταβολικοί παράγοντες, προϋπάρχουσα αρθροπάθεια, σωματότυπος) Συγκεκριμένες αρθρώσεις σε συγκεκριμένες δεκαετίες (ακρωμιοκλειδική/4 η δεκαετία, 1 η μετακάρπια/5 η δεκαετία, μεσοφαλλαγγικές και μετακαρποφαλλαγγικές/4 η -5 η δεκαετία, 1 η μεταταρσοφαλλαγγική «βλαισσός μέγας δάκτυλος»/5 η δεκαετία: στένωση μεσαρθρίου κύρια ασύμμετρη μπορεί και συμμετρική, γόνατα-ισχία-επιγονατιδομηριαία/4 η -5 η δεκαετία, γόνατα: στένωση ασύμμετρη έσω παρυφή, ισχίο: ασύμμετρη με προς τα άνω μετατόπιση της μηριαίας κεφαλής) * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47 ** Sonne-Holm S et al. Osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a study of radiology and clinical epidemiology-results from the Copenhagen Osteoarthritis Study. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:496-500
2. Άτυπη οστεοαρθρίτιδα * (αίτια: τραύμα, νόσοι από εναπόθεση κρυστάλλων, νευροτροφική αρθροπάθεια, αιμοφιλία, ακρομεγαλία) i. Τραύμα (πχ. νεαροί ασθενείς με προσβολή μη χαρακτηριστικής άρθρωσης, ασύμμετρη προσβολή αρθρώσεων κάτω άκρων και ασυνήθη βαρύτητα, επανειλημμένες αθλητικές ή επαγγελματικές κακώσεις) * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47
ii. Νόσοι από εναπόθεση κρυστάλλων (CPPD) *, ** Αρθρώσεις: άκρα χείρα (κερκιδοκαρπική, 2 η /3 η μετακαρποφαλαγγική) γόνατο (επιγονατιδομηριαία άρθρωση) Χονδρασβέστωση: τρίγωνος σύνδεσμος καρπού, σύνδεσμος μεταξύ μηνοειδούς και πυραμοειδούς, μηνίσκοι/υαλοειδής χόνδρος γόνατος, ηβικής σύμφυσης/ κοτύλης Αποτιτανώσεις: τένοντας γαστροκνήμιου Υποχόνδριες κύστεις * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47 ** Steinbach LS et al. Calcium pyrophosphhate dihydrate crystal deposition disease revisited. Radiolgy 1996;200:1-9
iii. Αιμοφιλία * (κύρια: νεαροί ενήλικες) Γόνατο, αγκώνα, ΠΔΚ -Συμμετρική στένωση μεσαρθρίου -Οστεοφύτωση -Σκλήρυνση -Υποχόνδριες κύστεις -Εκτεταμένων διαβρώσεων/ακανόνιστες αρθρικές επιφάνειες -Τετράπλευρο σχήμα/επιμήκυνση επιγονατίδας -Επιτάχυνση ωρίμανσης επιφύσεων -Αιμοφιλικοί ψευδοόγκοι πυέλου/μηριαίου (περιοστική αντίδραση με ψηκτροειδή παρυφή) *K err R. Imaging of musculoskeletal complications of hemophilia. Semin Musculoskel Radiol 2003;7:127-36
ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ Νεανική Ρευματοειδής αρθρίτις Φλεγμονώδης αρθρίτις με δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα Διαβρωτική ή φλεγμονώδης οστεοαρθρίτιδα Ουρική αρθρίτιδα ΣΕΛ Σκληρόδερμα * * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47
1) Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα *, ** Ολιγοαρθρική (<4 αρθρώσεις, γόνατα, ΠΔΚ, αγκώνας, καρπός) Πολυαρθρική (>5 άκρα χείρα, καρπούς, ΠΔΚ, άκρο πόδα, γόνατα) Συστηματική εκσεσημασμένη οστεοπενία στένωση μεσαρθρίου διαστήματος διαβρώσεις περιοστίτιδα πρώϊμη σύγκλειση επιφύσεων αγκύλωση * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47 ** Azouz EM. Arthritis in children: conventional and advanced imaging. Semin Musculoskelet Radiol 2003;7:95-102
2) Διαβρωτική ή φλεγμονώδης οστεοαρθρίτιδα * Εντόπιση: μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις άκρας χειρός με οστεοφύτωση -Κεντρική διάβρωση με 2 κοιλάνσεις στις αρθρικές επιφάνειες δίκην «φτερών γλάρου» -Στένωση μεσαρθρίου -Αγκύλωση * Jacobson JA et al: Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47
3) Ουρική αρθρίτιδα Στένωση μεσαρθρίου Εκτεταμένο οίδημα μαλακών μορίων Τόφοι (ενδοοστικοί ή μαλακών μορίων) Οστική καταστροφή + διαβρώσεις με σκληρυντική παρυφή δίκην «τρυπητού/ punched-out appearance» Εντόπιση: 1 η μεταταρσοφαλαγγική, σπανιώτερα μεσοφαλαγγικές άκρων χειρών/ ποδών, διαβρώσεις στα οστά του ταρσού Επί συγκεχυμένων και ασυνηθών ακτινολογικών ευρημάτων αρθρίτιδας: «When in doubt, think gout» *, ** * Jacobson JA et al. Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47 ** Gentili A. Advanced imaging of gout. Semin Musculoskelet Radiol 2003;7:165-74
4) ΣΕΛ Παραμορφώσεις και υπερξαρθήματα χωρίς διαβρώσεις (απούσες σε οπισθοπρόσθιες λήψεις, εμφανείς μόνο σε λοξές λήψεις) δίκην «λαιμού κύκνου», «boutonnière/κουμπότρυπας»
5) Σκληρόδερμα Φλεγμονώδης μορφή: στένωση εγγύς φαλαγγικών/καρπού, διαβρώσεις, διαταραχές κάμψης Εκφυλιστική μορφή: στένωση εγγύς/άπω μεσοφαλαγγικών/ταρσού, υποχόνδρια σκλήρυνση, οστεόφυτα Περιαρθρική-ινώδης μορφή: στένωση άπω φαλαγγικών, υποχόνδρια σκλήρυνση, διαταραχές κάμψης Άκρες χείρες συχνότερα των άκρων ποδών Απορρόφηση θυσάνων τελικών φαλαγγών άκρων/κερκίδας/ωλένης/κλείδας Αποτιτανώσεις μαλακών μορίων στα σημεία κατάφυσης συνδέσμων *, ** * La Montagna G et al. Foot involvement in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2002; 31:248 255. ** La Montagna G et al. The arthropathy of systemic sclerosis: a 12 month prospective clinical and imaging study. Skelet Radiol 2004.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Βασική η διάκριση φλεγμονώδους/εκφυλιστικής αρθρίτιδας Φλεγμονώδεις: συμμετρική στένωση/διαβρώσεις/οστεοπενία/οίδημα μαλακών μορίων Εκφυλιστικές: ασύμμετρη στένωση/οστεόφυτα/σκλήρυνση
ΡΑ Εκφυλιστική ΟΑ, Still, Ουρική, Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, Ψωριασική, Reiter ΣΕΛ, CPPD Σκληρόδερμα Φλεγμονώδης ΟΑ ΡΑ, Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Ουρική, Ψωριασική, Reiter Εκφυλιστική ΟΑ Νευροτροφική
Ρ.Α. Σύνδρομο Jaccoud Σ.Ε.Λ. Ψωριασική
Υπερξαρθρήματα Ρ.Α.: Διαβρώσεις (εντόπιση: παρειακά), συμμετρική στένωση μεσαρθρίου διαστήματος, διαβρώσεις,οίδημα μαλακών μορίων, υπερξαρθρήματα Ρευματικός πυρετός ή σύνδρομο Jaccoud: Υπερξαρθρήματα χωρίς διαβρώσεις (με ωλένια απόκλιση) ΣΕΛ: Περιαρθρική οστεοπενία, οίδημα μαλακών μορίων, παραμορφώσεις και υπερξαρθήματα χωρίς διαβρώσεις (εμφανείς μόνο σε λοξές λήψεις) Ψωριασική αρθρίτιδα: Νεοσχηματισμό οστού, περιοστίτις, ενθεσίτις, υπερξαρθρήματα, διαβρώσεις, καταστροφή οστού * * Jacobson JA et al. Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47
Ρ.Α. Ουρική
Διαβρώσεις Ρ.Α.: Ασάφεια φλοιού, παρειακές διαβρώσεις, υποχόνδριες κύστεις, συμμετρική στένωση μεσαρθρίου διαστήματος, οίδημα μαλακών μορίων, υπερξαρθρήματα, εντόπιση αμφοτερόπλευρη, συμμετρική, > 3 αρθρώσεων (άκρα: όλες οι αρθρώσεις στο ίδιο επίπεδο) Ουρική Αρθρίτιδα: Στένωση μεσαρθρίου, εκτεταμένο οίδημα μαλακών μορίων, τόφοι, οστική καταστροφή + διαβρώσεις με σκληρυντική παρυφή δίκην «τρυπητού/punched-out appearance» *, ** * Jacobson JA et al. Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology 2008;248:737-47 ** Gentili A. Advanced imaging of gout. Semin Musculoskelet Radiol 2003;7:165-74