ΜΕΣΩ ΕΝΑΟΓΕΝΟΥΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ LH

ΙΑ ΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 1997. Τόμο ς 5. Τεύχος 2. ΡΟΚΛΗΣΗ ΩΟΘΥ ΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑΣ ΜΕΣΩ ΕΝΑΟΓΕΝΟΥΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ LH ΜΕΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΟΣ GNRH ΑΝΑΛΟΓΟΥ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Ν. Νικολέπος Επίκουρος Καθηγητής Φυσιολογίας Δ.Π.Θ. Περίληψη Εισαγωγή Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι ένας σοβαρός κίνδυνος που αντιμετωπίζουν ασθενείς που υποβάλλονται σε ωοθηκική διέγερση. Διακοπή της χορήγησης της HCG, μπορεί να οδηγεί σε αποφυγή του κινδύνου υπερδιέγερσης, αλλά ταυτόχρονα ο δηγεί και σε ακύρωση του συγκεκριμένου κύκλου θεραπείας. Στην παρούσα εργασία χορηγήθηκε ένα GnRH - ανάλογο (τριπτορελίνη - Arvekap / Ipsen) για την πρόκληση ω οθυλακιορρηξίας, σε αντικατάσταση της HCG, σε γυναίκες με ωοθυλακική διέγερση για ομόλογο σπερματέγχυση, σε μια προσπάθεια να εμποδισθεί η εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης. Η μελέτη περιελάμβανε 10 κύκλους σε 10 γυναίκες, στις οποίες έγινε διέγερση των ωοθηκών σύμφωνα με το πρωτόκολλο της κιτρικής κλομιφαίνης / HMG και οι οποίες βρίσκονταν σε κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου υπερδιέγερσης ( οιστραδιόλ η > 1500 pg/ml, αριθμός ωοθυλακίων > 10). Το GnRH ανάλογο χορηγήθηκε για να προκαλέσει την προ-ωοθυλακιορρηκτική αιχμιακή άνοδο της LH, που πυροδοτεί την ωρίμανση των ωοθυλακίων. Μικροκρυσταλλική προγεστερόνη (Utrogestan) χορηγήθηκε για υποστήριξη της ωχρινικής φάσης. Επιτεύχθηκε μια εγκυμοσύνη, ενώ καμιά γυναίκα δεν εμφάνισε σύνδρομο υπερδιέγερσης. Επειδή αυτή η μέθοδος ωοθυλακιορρηξίας δεν αυξάνει τον κίνδυνο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, προτείνεται η αντικατάσταση της συνηθισμένης χορήγησης της HCG με GnRH ανάλογο για την πρόκληση ωοθυλακιορρη ξίας ιδιαίτερα σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου υπερδιέγερσης. 40 Το Σύνδρομο ωοθηκικής υπερδιέγερσης είναι μια ιατρογενής, φαρμακευτική επιπλοκή, που μπορεί να απειλήσει και την ίδια τη ζωή της γυναίκας. Προκαλείται συνήθως από τη χορήγηση γοναδοτροπινών και σπάνια κιτρικής κλομιφαίνης. Χαρακτηριστικά το μέγεθος των ωοθηκών αυξάνει υπερβολικά λόγω του μεγάλου αριθμού των ωοθυλακίων, το μέγεθος των οποίων στις περισσότερες περιπτώσεις αυξάνει, επίσης, αντίστοιχα, παρέχοντας την εικόνα πολλαπλών αλληλοσυμπιεζόμενων κύστεων με διαυγές περιεχόμενο και λεπτό τοίχωμα. Προωθυλακιορρηκτικά, όμως, το μέγεθο ς των ωοθυλακίων δεν είναι υποχρεωτικά αυξημένο (στο 95% των περιπτώσεων< 16 mm) σε αντίθεση με τα επίπεδα των οιστρογόνων (1). Η διαπερατότητα των τριχοειδών αυξάνει υ περβολικά, με αποτέλεσμα τη μετακίνηση μεγάλης ποσότητας υγρών προς τον εξωαγγειακό χώρο. Τελικό συνεπακόλουθο είναι η εμφάνιση ασκι τικού υγρού, υδροθώρακα, κοιλιακής επώδυνης διάτασης, υποογκαιμίας, ο λι γουρίας, διαταραχών των ηλεκτρολυτών και της ηπατικής λειτουργίας και σπανιότερα θρομβοεμβολικών επεισοδίων, ιδιαίτερα στις σοβαρές μορφές του συνδρόμου. Η α σθενής μπορεί να εμφανίζε ι αιφνίδια αύξηση του σωματικού της βάρους. Γυναίκες που θεωρούνται ότι βρίσκονται σε κίνδυνο για την εμφάνιση του συνδρόμου υ περδιέγερσης είναι αυτές που είναι <35 ετών με πολυκυστικές ωοθήκες, με υψηλές τιμές οιστραδιόλης και πολλά ανώριμα και ενδιάμεσα ωοθυλάκια (2, 3, 4). Αν και η εμφάνιση του συνδρόμου είναι δυ-

νατή μετά τη χορήγηση γοναδοτροπινών ή και κλομιφαίνης μόνο, η χορήγηση της HCG είναι ο ουσιαστικός εκλυτικός παράγων. Η όλη εικόνα συνήθως επιδεινώνεται, όταν επισυμβεί κύηση λόγω της ενδογενούς HCG που επιπροστίθεται, ιδιαίτερα σε περίπτωση πο- λύδυμης κύησης (5). Πρόσφατα έχει δειχθεί ότι σε γυναίκες που υφίστανται ωοθηκική διέγερση με γοναδοτροπίνες σε IVF προγράμματα μπορεί να χορηγηθεί ένας GnRH - αγωνιστής αντί της HCG, για να προκληθεί η τελική ωρίμανση των ωοκυττάρων, σε μια προσπάθεια να ε μποδισθεί η εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης χωρίς να επηρεάζεται το σύνολο των κυήσεων που επιτεύχθηκαν (6). Η εργασία αυτή πραγματοποιήθηκε για να δείξει εάν η υποδόρια χορήγηση ενός GnRH αναλόγου, αντί της πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας με τη χορήγηση HCG, μπορεί μέσω της έκκρισης ενδογενούς LH που προκαλεί να εμποδίσει την εμφάνιση του συνδρόμου ω οθηκικής υπερδιέγερσης σε ασθενείς που είχαν αυξημένη πιθανότητα να το εμφανίσουν. Υλικό και μtθοδοc; Η παρούσα μελέτη περιλάμβανε 10 κύκλους ωοθηκικής διέγερσης σε 10 ασθενείς με πολυκυστικές ωοθήκες, στους συντρόφους των οποίων υπήρχε πρόβλημα ανδρικής υπογονιμότητας (αριθμός σπερματοζωαρίων< 20.10 /ml σε 6 περιπτώσεις, κινητικότητα < 50% σε 4 περιπτώσεις) και στις οποίες χρησιμοποιήθηκε η ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI), μετά από κατεργασία του σπέρματος με τη μέθοδο Percoll. Οι 10 ασθενείς επιλέχθηκαν στη μελέτη, επειδή εκτιμήθηκε ότι βρίσκονταν σε κίνδυνο για την εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών, σύμφωνα με τις τιμές της οιστραδιόλης και τον αριθμό των ωοθυλακίων ( οιστραδιόλη > 1500 pg/ml, α ριθμός ωοθυλακίων διαμέτρου > 14 mm σε αριθμό~ 10), η δε ηλικία τους ήταν 25-37 ε τών. Το πρωτόκολλο διέγερσης περιλάμβανε τη χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης ( clomiphen, 50 mg ημερησίως από τη 2η ημέρα και έως την 6η ημέρα του κύκλου) και HMG (ανθρώπινες εμμηνοπαυσιακές γοναδοτροπίνες) με περιεκτικότητα σε FSH και LH σε μια α ναλογία 1:1 (Humegon, τις ημέρες 5,7 και 9 και σε δόση εξατομικευμένη σε κάθε ασθενή από 75 I.U έως 225 I.U την ημέρα). Η καθημερινή παρακολούθηση πραγματοποιήθηκε από τη 10η ημέρα του κύκλου: περιλάμβανε μια ταχεία ραδιο-ανοσολογική εξέταση πλάσματος των τιμών της οιστραδιόλης, καθώς και μια υπερηχογραφική εξέταση για τον έ λεγχο του αριθμού και του μεγέθους των ω οθυλακίων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρακολούθησης γινόταν προσαρμογή της ημερήσιας δόσης της HMG. Όλοι οι α σθενείς της μελέτης είχαν τιμές οιστραδιόλης > 1500 pg/ml και αριθμό ωοθυλακίων με διάμετρο μεγαλύτερη από 14 mm ~ 10 και ε πειδή θεωρήθηκε ότι αντιμετώπιζαν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης του συνδρόμου υ περδιέγερσης η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας έγινε όχι με χορήγηση HCG, αλλα με υ ποδόρια χορήγηση GnRH αναλόγου με σκοπό να αναπαραχθεί η ωοθυλακιορρηκτική αιχμή της LH (Τριπτολερίνη Arνekap / Ipsen, τρεις φορές ημερησίως υποδόρια σε δόση 0,1 rng ανά 8ωρο). Σε όλες τις ασθενείς έγινε ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI) μετά την κατεργασία του σπέρματος με την Percoll μέθοδο 34-38 ώρες μετά την αρχική δόση του GnRH ανάλογου. Η αγωγή στην ωχρινική φάση περιλάμβανε τη χορήγηση μικροκρυσταλλικής προγεστερόνης (Utrogestan, 300 mg ημερησίως, διακολπικά). Οι γυναίκες παρακολουθούνταν υπερηχογραφικά δύο φορές την εβδομάδα για πιθανή εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης. Σε περίπτωση όπου υπήρχε έλλειψη της εμμήνου ρύσεως γινόταν test κύησης και υπερηχογραφική εξέταση της μήτρας 28 ημέρες μετά τη χορήγηση του GnRH α ναλόγου. Αnοτελtcηιατα Από τις 10 ασθενείς που εισήλθαν στη μελέτη και οι 10 κύκλοι ωοθηκικής διέγερσης ήταν έγκυροι, χωρίς καμιά ακύρωση. Πραγματο ποιήθηκε 1 κλινική κύηση, που έχει φυσιολογική πρόοδο και βρίσκεται στο δεύτερο τρίμηνο (ποσοστό σύλληψης 10% ). Το σχετικά χαμηλό ποσοστό σύλληψης θα πρέπει όμως να αποδοθεί πέρα από τις πολυκυστικές ωοθήκες και στον ανδρικό παράγοντα, που σε μερικά περιστατικά, παρά την επεξεργασία του σπέρματος, έδινε μη ικανοποι- 41

ητικά αποτελέσματα όσον αφορά στην κινητικότητα και τον αριθμό. Σε καμιά από τις γυναίκες δεν εμφανίσθηκε σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Συζήτηση Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης αποδεικνύουν ότι η ενδογενής έκκριση γοναδοτροπινών που προκαλείται με τη χορήγηση ενός αναλόγου της GnRH υποδορίως, είναι ι κανή να προκαλέσει ωοθυλακιορρηξία το ί διο αποτελεσματικά, όπως η HCG και μάλιστα σε γυναίκες που αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο συνδρόμου υπερδιέγερσης να μειώνουν αυτόν τον κίνδυνο. Σε όλα τα πρωτόκολλα ωοθηκικής διέγερσης που χρησιμοποιούνται μετεμμηνοπαυσιακές γοναδοτροπίνες, η ενδογενής άνοδος της LH σπάνια συμβαίνει αυτόματα και απαιτείται ε ξωγενής χορήγηση HCG για να πυροδοτηθεί η διαδικασία της ωοθυλακικής ωρίμανσης και να προκληθεί η ωορρηξία 34-36 ώ ρες μετά (7). Η HCG έχει παρόμοια μοριακή δομή και βιολογική δραστικότητα με τη LH και έτσι μπορεί να αντικαταστήσει την ενδογενή μεσοκυκλική αιχμή της LH που συμβαίνει στου ς φυσιολογικούς κύκλους (8). Η φυσική LH διαφέρει σημαντικά από την HCG από φαρμακοκινητικής απόψεως, έχοντας ένα σημαντικό μικρότερο χρόνο ημίσειας - ζωής και συνδέεται με μικρότερη συγγένεια σε υποδοχείς στην ωοθήκη και για μικρότερο χρονικό διάστημα, σε σχ έση με την HCG. Αυτά τα χαρακτηριστικά σημαίνουν ότι μια ενδογενής άνοδος της LH προκαλεί μικρότερη ωχρινολυτική δράση και υπάρχει μικρότερη πιθανότητα να προκληθεί σύνδρομο υπερδιέγερσης σε σύγκριση με την ε ξωγενή χορήγηση της HCG (6,9). Η εξωγενής χορήγηση HCG δεν έχει καμιά επίδραση στην άνοδο της FSH μεσοκυκλικά (10). Έτσι, μετά από χορήγηση HCG τα επί πεδα της FSH παραμένουν σταθερά, ενώ με τά από χορήγηση ενό ς αναλόγου της GnRH τα επίπεδα της FSH αυξάνονται συγχρόνως και κατά τον ίδιο τρόπο με τη LH, αν και με μειωμένη αιχμή (11). Η σημασία της φυσιολογικής ταυτόχρονης αύξησης LH και FSH δεν έχει εξακριβωθεί απόλυτα. Ο ρόλος της FSH στην ωρίμανση του συμπλέγματος ωοκυττάρου - ωοφόρου δίσκου έχει δειχθεί σε ζώα, ε- 42 νώ είναι γνωστή η επίδραση της FSH στη μετατροπή του πλασμινογόνου σε πλασμίνη (12, 13). Μπορεί να θεωρήσει κανείς ότι αυτή η σύγχρονη έκκρι ση της FSH μπορεί να βελτιώνει την τελική σύνθεση των υποδοχέων της LH από τα κοκκιώδη κύτταρα για μια καλύτερη ωχρινική φάση (14). Σε προγράμματα IVF η αύξηση της LH και της FSH μετά από τη χορήγηση μιας δόσης ε νός GnRH αναλόγου στη μέση του κύκλου διαπιστώθηκε ότι ήταν αρκετή για να προκαλέσει την επαρκή ωρίμανση του ωοθυλακίου, έτσι ώστε να είναι γόνιμο και να έχει τη δυνατότητα να εξελιχθεί βιολογικά σε ένα φυσιολογικό έμβρυο καλής ποιότητας ικανό να εμφυτευτεί (15). Αυτές οι γυναίκες είχαν σημαντικά μικρότερα επίπεδα οιστραδιόλης στην ωχρινική φάση, ιδιαίτερα αυτές που είχαν συλλάβει. Αυτό μπορεί να είναι σημαντικό, καθώς η τοξική δράση των αυξημένων μεταωορρηκτικών επιπέδων της οιστραδιόλης έχει ήδη επιβεβαιωθεί στην εμφύτευση του εμβρύου (16). Σε προγράμματα IVF η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με ένα GnRH ανάλογο έχει γίνει τόσο με μια δόση όσο και με επαναλαμβανόμενη δόση ανά 8ωρο, σε χρονικό διάστημα 24 ωρών. Η απάντηση των γοναδοτροπινών στη χορήγηση του GnRH αγωνιστή διαφέρει ανάλογα με τη χορηγούμενη δόση. Έχει δειχθεί ότι η ισχύς της απάντησης ήταν μέγιστη με μειωμένη δόση GnRH αναλόγου και ότι η αύξηση των χορηγουμένων δόσεων δεν αύξησε συμπληρωματικά τις τιμές των γοναδοτροπινών, αλλά αύξησε τη διάρκεια της έκκρισής τους (17). Φαίνεται ότι μια ελάχιστη δόση του αγωνιστή αρκεί να προκαλέσει την έκκριση των γοναδοτροφινών που παράγονται και αποθηκεύονται στην υπόφυση και ότι η αύξηση της ποσότητας και η επανάληψη της χορήγησης του αγωνιστή δεν δρα παρά μόνο στην επακόλουθη σύνθεση μετά την έκκριση των γοναδοτροπινών. Είναι ξεκάθαρο, πάντως, ότι αυτός ο τρόπος πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας σε προγράμματα IVF δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί παρά μόνο σε διεγέρσεις, οι οποίες επιτεύχθηκαν χωρίς τη χρήση αγωνιστών, κατά το μακρύ, βραχύ και υπερβραχύ πρωτόκολλο, οι οποίοι καταστέλλουν την απάντηση της υπόφυσης. Τα αποτελέσματα της γονιμοποίησης φαίνονται παρόμοια μετά την πρόκληση ωοθυλα-

κιορρηξίας με την HCG ή το GnRH, ανάλογο (18). Ωστόσο, αυτές οι μελέτες δεν περιλάμβαναν μόνο ασθενείς που είχαν κίνδυνο συνδρόμου υπερδιέγερσης, αλλά αφορούσαν και σε ασθενείς που ακολουθούσαν γενικά IVF πρωτόκολλο. Έχει διαπιστωθεί από ερευνητές ότι και σε ασθενείς που δεν συμμετείχαν σε πρόγραμμα IVF, αλλά ακολουθούσαν απλώς θεραπεία ωοθηκικής διέγερσης και στις οποίες χορηγήθηκε μια μόνη δόοση ενός GnRH αναλόγου, αντί της HCG, επιτεύχθηκε ωρίμανση του ωοκυττάρου και ωοθυλακιορρηξία (19). Η χορήγηση του GnRH αναλόγου διαπιστώθηκε από τους ίδιους ερευνητές ότι ή ταν αποτελεσματική στην πρόληψη του συνδρόμου υπερδιέγερσης σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Το σύνδρομο υπερδιέγερσης επίσης αποφεύχθηκε σε IVF προγράμματα ό που χορηγήθηκε με τον ίδιο τρόπο GnRH α νάλογο, αν και αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα της αναρρόφησης των ωοθυλακίων (20). Η ωχρινική φάση υποστηρίχθηκε στην παρούσα εργασία με μικροκρυσταλλική προγεστερόνη, λόγω μιας πιθανής πρώιμης υποφυσιακής απευαισθητοποίησης, που οδηγεί σε μια μεταγενέστερη ωχρινική ανεπάρκεια. Πάντως, το θέμα της υποστήριξης της ωχρινικής φάσης, σε περιστατικά που χορηγείται GnRH ανάλογο, απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Συμntρααμα Η ωοθυλακιορρηξία που προκαλείται από την ενδογενή έκκριση της LH με τη χορήγηση ενός GnRH αναλόγου μπορεί να ξεκινήσει τη διαδικασία της τελικής ωρίμανσης των ω οκυττάρων, ώστε να είναι γόνιμα. Χρειάζονται ακόμα να πραγματοποιηθούν συμπληρωματικές μελέτες για να καθορισθεί το καλύτερο GnRH ανάλογο, καθώς και το πιο α κριβές σχήμα χορήγησης. Είναι ήδη καθορισμένο ότι αυτή η μέθοδος ωοθυλακιορρηξίας δεν αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Για αυτό προτείνεται η αντικατάσταση της συνηθισμένης χορήγησης της HCG με μια ενδογ ενή έκκριση των γοναδοτροφινών μ έσω της χορήγησης ενός GnRH αναλόγου, η οποία είναι πολύ πλησιέστερη στη φυσιολογική κατάσταση. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Τζαφέττας Ι.Μ.: Εξωσωματική γονιμοποίηση και συναφείς μέθοδοι στην υποβοηθούμενη α ναπαραγωγή. Τρόποι παρακολούθησης της α νάπτυξης των ωοθυλακίων μετά από ωοθηκ ική διέγερση, σελ. 176, Θεσσαλονίκη 1996. 2. Kemmann Ε., Tavakov F., Schoen R.M. and Janes J.R.: Induction of ovulation with menotropins in women with polycystic ovany syndrome. Αηι. J. Obstet. Gynecol., 1981, 141, 58-64. 3. Haning A.V., Boehaltin L.M., Carlson Ι.Η., Kuzma D.L. and Zwibel W.J.: Diagnosis, specific serum 17b-estadiol (Ε2) upper limits for treatment with menotropins using a 125/dierect Ε2 assay. Fertίl. Sterίl., 1984, 42, 882-889. 4. Blankensteίn J., Shalev J., Saadon Τ., Kukίa Ε.Ε., Rabίnovicί J., Pariente C., Lunenfe\d Β., Serr D.M. and Mashiach S.: Ovarίan hyperstίmulatίon syndrome prediction by number and sίze of preovulatory ovarίan follίcle s. Fertί l. Sterίl, 1987, 47, 597-602. 5. Mathur RS, Joe\s LA, Jenkίns JM.: Ovarian hyperstίmulatίon may be more likely if multίple pregnancy follows assisted conception. Acta. Gent. Med. Gemellol, 1996, 44: 145-147. 6. Emperaire J.C. and Ruffie Α.: Trίggeήng ovulation with endogenous luteίnίzίng hormone may prevent the ovarian hyperstimulation syndrome. Hum. Reprod., 1991, 6, 506-510. 7. Ferranetti Α.Ρ., Gracίa J.E., Acost Α.Α. and Jones G.S. : Serum Luteίnizing hormone during ovulatίon induction with human menopausal gonodotropίn for ίη vitro fertilizatίon in normal menstruating women. Fertίl. Steril., 1983, 40, 742. 8. Dufau Η.Κ., Catt R.J. and Tsuruhara Τ.: Retention of in vitro bίologίcal actίvities by desialytated human luteίnizing ho rmone and c hor ionίc gonadotropin. Biochem. Bίophys. Res. Commun., 1871, 44, 1022-1029. 9. Shoham Ζ, Schachter Μ, Loumaye Ε, Weissman Α, Mac Namee Μ, lnsler V.: The leteinizing hormone surge - the final stge ί η ovulat ίon inductίon: modern aspects of ovulation triggeήng. Fertίl Sterίl 1995, 64: 237-251. 10. Hoff Y.D., Quigley Μ.Ε. and Yen S.S.C.: Hormona\ dynamics at midcycle: a reevaluatίon. J. Clin. Endocrinol. Metabol., 1983, 57, 892-896. 11. Itskovitz J., Boldes R., Levron J., Erlik Υ., Rahana L., Branfes J.M.: lnduction of Preovulatory luteinί zing hormone surge and preventίon of ovarian hyperstirnulation syndrome by gonadotropίn - releasing hormone agonist. Fertil. Sterίl., 1991, 56, 213-220. 12. Moor R.M., Osborn J.C., Cran D.G., Walters D.E.: Selective effect of gonadotropins οη cell 43

coupling, nuclear maturation and protein synthesis in mammalian ovocytes. J. Embroyol. Exp. Morph., 1981, 61, 347-352. 13. Eppig J.J.: FSH stimulates hyaloronic acid synthesis by oocyte-cumulus complexes from mouse preovulatory follicle. Nature, 1979, 281,. 483. 14. Imoedemhe D.A.G., Sigue Α.Β., Pacpaco E.L.A., Ohazo Α.Β.: Stimulation of endogenuons surge of luteinizing hormone with gon adotropίn - releasing hormone analog after ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil. Steril, 1991, 55, 328-332. 15. Gonen Υ., Balakier Η., Powell W. and Casper F.R.F.: Use of gonadotrophin releasing honnone agonist to triggen follicular maturation for in vitro fertilization. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1990, 71, 918-922. 16. Forman R., Fries Ν., Testart J., Celeisch-Allart J., and Frydman R.: Evidence for an adverse effect of elevated estradiol concentration οη empbry implantation. Fertil. Steril., 1988, 49, 118-122. 17. Casper R.F., Sheehan K.L., Yen S.S.C.: Gonadotropin -estradiol response to a superactive luteinizing - hormone agonist in women. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1980, 50, 179-181. 18. Check J.H., Nazari Α., Barnes E.R., Weiss W. and Yetter Β. Η.: The efficacy of short term gonadotrophin - releasing hormone agonists versus human chorionic gonadotrophin to enable oocyte release in gonadotrophin stίmulated cycles. Hum. Reprod., 1993, 8, 568-571. 19. Shalev Ε., Geslevich Υ., Ben-Ami Μ. : Jnduction of pre-ovulatory luteinizing hormone surge by gonadotrophin - releasing hormone agonist for women at risk for developing the ovarian hyperstimulation syndrome. Hum. Reprod., 1994, 9, 417-419. 20. Lessing J.G., Amit Α., Libel Υ., Yovel 1., Kogosowski Α. And Peyser M.R.: Α voidance of cancellation of potential hypenstimulation cycles by conversion to in vitro fertilization - embryo tranfer. Fertil. Steril., 1991, 56, 75. Triggering ovulation with induction of preovulatory luteinlzing hormone surge by gonodotrophin releasing hormone agonlst for women at risk for developing the ovarlan hyperstimulation syndrome SUMMARY Nikolettos Ν. University of Thrace Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is a major risk ίη patients undergoing ovulation induction protocols. Withholding injection of human chorionic gonadotrophin (HCG) may prevent the development of OHSS, but can also result ίη cancellation of the cycle. We have used a gonadotrophin - releasing hormone agonist (GnRHa) as an alternative to HCG ίη women undergoing ovulation induction ίη intrauteήne insemination treatment cycles in an attempt to prevent OHSS. The study included 10 cycles ίη 10 women scheduled for ovulation induction with clomiphene/human menopausal gonadotrophin (HMG) who where at risk of developing OHSS ( oestradiol > 1500 pg/ml, number of follicles;;::: 10 ). GnRH a was injected to induce the preovulatory, luteinizing hormone surge which triggers follicular maturation. Progesterone was administered for luteal support. One pregnancy was achieved, and none of the women developed OHSS. Since this method of ovulation didn't increase the risk of OHSS we can recommend the use of GnRHa a instead of HCF ίη any case at risk of developing OHSS. 44