Ικανότητα Οδήγησης σε Άτομα με Ήπια Νοητική Διαταραχή Ιωάννα Κατσούρη, Τμήμα Εργοθεραπείας, ΤΕΙ Αθήνας Κατερίνα Τούλιου, Ινστιτούτο Μεταφορών, Ε.Κ.Ε.Τ.Α Λουκάς Αθανασιάδης, 1η Ψυχιατρική Κλινική Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, ΑΠΘ Ευάγγελος Μπεκιάρης, Μεταφορών, Ε.Κ.Ε.Τ.Α Ινστιτούτο Μαγδαληνή Τσολάκη, 3η Νευρολογική Κλινική Νοσοκομείο Παπανικολάου, ΑΠΘ
Δημογραφικά δεδομένα Με τον αυξανόμενο αριθμό των ηλικιωμένων, η ασφαλής μετακίνησή τους γίνεται ένα παγκόσμιο πρόβλημα. Αναφέρονται 31 εκατομμύρια ηλικιωμένοι στην Αμερική άνω των 65 ετών που έλαβαν άδεια οδήγησης (Εθνική Υπηρεσία Οδικής Ασφάλειας). Τα δημογραφικά δεδομένα, υποστηρίζουν ότι οι υφιστάμενες πολιτικές πρέπει να αναθεωρηθούν, για τη μείωση των τραυματισμών και των θανάτων.
IADL Η οδήγηση και η μετακίνηση, ανήκουν στην κατηγορία των Σύνθετων Δραστηριοτήτων Καθημερινής Ζωής (IADL). Είναι μια Σύνθετη Δραστηριότητα (Complex Task) που απαιτεί την υγιή λειτουργία πολλών νοητικών και λειτουργικών ικανοτήτων. American Occupational Therapy Association, Occupational therapy practice framework: Domain and process (3rd ed.). American Journal of Occupational Therapy 2014; 68 (Suppl.1): S1S48. Stav WB. Updated systematic review on older adult community mobility and driver licensing policies. American Journal of Occupational Therapy 2014; 68: 681-689.
Απώλεια της άδειας οδήγησης Η ικανότητα οδήγησης στους ηλικιωμένους είναι συνδεδεμένη με τη ταυτότητά τους και την ανεξαρτησία τους. Η απώλεια της άδειας οδήγησης, οδηγεί σε μια «καριέρα εξάρτησης», στην οποία το άτομο πρέπει να στηρίζεται στους άλλους για την μεταφορά του. Για τα άτομα με νοητική διαταραχή η απώλεια των προνομίων της οδήγησης μπορεί να είναι απότομη και τραυματική. Οι πρώην οδηγοί χάνουν το μέσο για τις μετακινήσεις τους, αισθάνονται απομονωμένοι και αντιμετωπίζουν βαθιά θλίψη.
Ικανότητα Οδήγησης Τα ηθικά θέματα που σχετίζονται για τα άτομα με νοητικές διαταραχές και την οδήγηση, στρέφονται στην αρχή της μη βλαπτικότητας. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς διατηρούν την ικανότητα οδήγησης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Επιπρόσθετα, στα άτομα με Ήπια Νοητική Διαταραχή (ΗΝΔ), διατηρείται η ικανότητα της αυτοαξιολόγησης των δεξιοτήτων οδήγησης και σχεδιάζουν την διακοπή της. Gauthier S, Leuzy A, Racine E, Rosa-Neto P. Diagnosis and management of Alzheimer s disease: Past, present and future ethical issues. Progress in Neurobiology 2013; 110: 102 113.
Οδήγηση σε άτομα με ΗΝΔ Η οδήγηση αποτελεί μια σημαντική ΔΚΖ και παρέχει την αίσθηση της αυτονομίας και της διατήρησης των κοινωνικών δεξιοτήτων. Ενώ έχει διαπιστωθεί ότι στα άτομα με Άνοια επηρεάζεται η ικανότητα οδήγησης, το ίδιο δεν συμβαίνει και για τα άτομα με ΗΝΔ όπου παραμένει αβέβαιη και αδιερεύνητη. Η νοητική δυσλειτουργία επηρεάζει την ασφαλή οδήγηση των ατόμων με ΗΝΔ, ωστόσο, δεν θα αναπτύξουν όλοι Άνοια και αυτό καθιστά δύσκολη την νομοθεσία στο πλαίσιο της οδήγησης. Olsen, K., Taylor, J.P., & Thomas, A. Mild cognitive impairment: Safe to drive? Maturitas 2014; 78(2): 82-85.
Παρεμβάσεις στην Οδήγηση Παρουσιάζονται παρεμβάσεις (AOTA) μέσω των Evidence-Based Driver πρακτικών. Καθώς και σε Ευρωπαϊκό επίπεδο προγράμματα για ηλικιωμένους και για άτομα με άνοια (AGILE). Ενώ, για τα άτομα με σωματική βλάβη, μπορούν να γίνουν τροποποιήσεις στον εξοπλισμό του οχήματος, οι παρεμβάσεις στα άτομα με νοητικές και αντιληπτικές διαταραχές είναι πιο δύσκολες. Τα άτομα με νοητικές διαταραχές, δεν ανταποκρίνονται και επικεντρώνονται κυρίως στην ομαλή προετοιμασία τους και το σχεδιασμό της διακοπής της οδήγησης. Golisz, K. Occupational therapy interventions to improve driving performance in older adults: Α systematic review. American Journal of Occupational Therapy 2014; 68: 662-669. Golisz K. Occupational therapy and driving community Mobility for older adults. American Journal of Occupational Therapy 2014; 68: 654-656.
Νευροψυχολογικές δοκιμασίες Η αυτοματοποιημένη νευροψυχολογική αξιολόγηση (ANAM) έχει αποδειχθεί ότι είναι ευαίσθητη στις νοητικές διαταραχές που προκαλούνται από ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων και ήπιες εγκεφαλικές βλάβες. Η σχετικά κακή όμως κλινική χρήση τους για τον καθορισμό της ικανότητας οδήγησης, σχετίζεται με την έλλειψη μοντέλων της οδηγητικής συμπεριφοράς. Η βραχυπρόθεσμη μνήμη, η οπτική παρακολούθηση, καθώς και το αποτέλεσμα στο Mini-Mental State Examination (MMSE) είχαν τις υψηλότερες συσχετίσεις με την ικανότητα οδήγησης.
Προγνωστικοί παράγοντες της ικανότητας οδήγησης Ο τύπος και ο βαθμός της νοητικής λειτουργίας είναι οι καλύτεροι προγνωστικοί παράγοντες της ικανότητας οδήγησης, από ότι η ηλικία ή η διάγνωση. Ενώ, λίγες μελέτες έχουν δείξει την προγνωστική εγκυρότητα του MMSE για τον καθορισμό της επίδοσης σε πραγματικές συνθήκες οδήγησης (onroad testing). Crizzle A,M, Classen S, Bιdardb M et al. MMSE as a predictor of on-road driving performance in community dwelling older drivers. Accident Analysis and Prevention 2012; 49: 287 29.
Προγνωστικοί παράγοντες της ικανότητας οδήγησης Ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης της απόφασης για την διακοπή της οδήγησης στα άτομα με ΗΝΔ: είναι ο συνδυασμός της ανησυχίας του περιθάλποντα για την οδήγηση του ασθενούς, με την βαθμολογία του στην Δοκιμασία του Ρολογιού (Clock- drawing Test), όπου αντιπροσωπεύει το 62% της διακύμανσης στην απόφαση της παύσης της οδήγησης (p <0,01). Rapoport M. J, Naglie G, Herrmann N et al. Developing physician consensus on the reporting of patients with Mild Cognitive Impairment and Mild Dementia to transportation authorities in a region with mandatory reporting legislation. Am J Geriatr Psychiatry. 2013; 22 (12): 1530-43.
Προσομοιωτής οδήγησης Η χρήση του προσομοιωτή οδήγησης (driving simulator) για τα άτομα με νοητικές διαταραχές δεν έχει γίνει ακόμη ευρέως αποδεκτή, αλλά είναι ένα δυνητικά χρήσιμο εργαλείο για την έρευνα. Πραγματοποιούνται πιλοτικές μετρήσεις σε άτομα με νοητικές διαταραχές, στον προσομοιωτή οδήγησης, του Εθνικού Κέντρου Έρευνας και Τεχνολογικής Ανάπτυξης / Ινστιτούτο Βιώσιμης Κινητικότητας και Δικτύων Μεταφορών, στην Θεσσαλονίκη.
Προσομοιωτής οδήγησης βασισμένος σε αυτοκίνητο Smart.
Υλικό και Μέθοδος Οι συμμετέχοντες ήταν εξωτερικοί ασθενείς με νοητικές διαταραχές, του Εξωτερικού Ιατρείου μνήμης και άνοιας της Γ Νευρολογικής κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Διαγνώστηκαν με ΗΝΔ σύμφωνα με Petersen and Winblad criteria 2 3 από ομάδα εξειδικευμένων επαγγελματιών υγείας. Νευρολογική εξέταση, νευροψυχολογικές και νευροψυχιατρικές αξιολογήσεις, ιατρικό / κοινωνικό ιστορικό, εξέταση νευροαπεικόνισης και αιματολογικές εξετάσεις διεξήχθησαν για να υποστηρίξουν τη διάγνωση της ΗΝΔ. Εντοπίσθηκαν 60 άτομα από τα οποία τα 44 είχαν την διάγνωση της ΗΝΔ και 16 υγιείς συμμετέχοντες. Αποκλείσθηκαν οι συμμετέχοντες από άλλες διαγνώσεις, όπως ΗΝΔ άλλης αιτιολογίας, κατάθλιψη, νόσο Alzheimer και Άνοια άλλης αιτιολογίας.
Υλικό και Μέθοδος Όλοι οι συμμετέχοντες εξετάστηκαν με συστοιχία νευροψυχολογικών δοκιμασιών: Mini Mental State Examination (MMSE), Δοκιμασία του Ρολογιού (Clock- drawing Test), Κλίμακα Λειτουργικής Εκτίμησης των Συμπτωμάτων της Άνοιας (FRSSD), Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης (GDS), Κλίμακα της Κατάθλιψης του Hamilton Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), και Δοκιμασία Νοητικής Λειτουργικής Εκτίμησης FunctionalCognitive Assessment Scale (FUCAS). Χρησιμοποιήθηκαν όλες αυτές οι συστοιχίες για να υποστηριχθεί η διάγνωση ΗΝΔ. Οι υγιείς ηλικιωμένοι εξετάστηκαν επίσης με την ίδια νευροψυχολογική συστοιχία.
Ερωτηματολόγιο Οδήγησης Συνδυάστηκαν δύο ερωτηματολόγια και δημιουργήθηκε ένα τρίτο από την ερευνητική ομάδα και χορηγήθηκε σε άτομα με νοητική διαταραχή. Το πρώτο ήταν το (Ερωτηματολόγιο οδήγησης για ασθενείς με άνοια) (Τσαμασλίδης Τ, 2005; Τσάνταλη κα., 2006). Το δεύτερο ερωτηματολόγιο ήταν το - AGed people Integration, mobility, safety and quality of Life Enhancement through living - (AGILE) (Widlroither, 2003).
Το νέο ερωτηματολόγιο περιλαμβάνει 33 ερωτήσεις με 52 υπό-ερωτήσεις. Συγκεκριμένα, ζητάμε πληροφορίες σχετικά με τα ακόλουθα θέματα: Προσωπικές πληροφορίες: Το φύλο, την ηλικία, στοιχεία της άδειας οδήγησης, τα ατυχήματα που είχαν κατά το παρελθόν, αν θεωρούν τον εαυτό τους καλό ή κακό οδηγό, κλπ. Απόψεις σχετικά με την κατάρτιση και την αξιολόγηση που σχετίζονται με την ηλικία: Αν είχαν ήδη μια αξιολόγηση που σχετίζεται με την ηλικία, τι πιστεύουν σε γενικές γραμμές για την αξιολόγηση που σχετίζεται με την ηλικία, αν είναι πρόθυμοι για επανεκπαίδευση των οδηγητικών τους ικανoτήτων, πώς πρέπει να πραγματοποιούνται οι δοκιμές αυτές κλπ. Φυσική & διανοητική ικανότητα: ερωτήσεις σχετικά με τα κινούμενα μέρη του σώματος, την όραση, την ακουστική αντίληψη, αγγειακά προβλήματα, την προσοχή, τη μνήμη, κλπ. Οδηγητικές συνήθειες: ποια είδη κυκλοφοριακών καταστάσεων προσπαθούν να αποφύγουν, και πώς συγκρίνουν τον τρόπο οδήγησης σήμερα με την εποχή, όταν ήταν 45 ετών.
Στατιστική Ανάλυση Η στατιστική ανάλυση περιλαμβάνει περιγραφική στατιστική και μονοπαραγοντική ανάλυση. Αρχικά η κανονικότητα της κατανομής των ποσοτικών μεταβλητών εξετάστηκε με το κριτήριο Shapiro-Wilk. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση, για τη σύγκριση ποσοστών και τον έλεγχο συνάφειας μεταξύ κατηγορικών (ποιοτικών) μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος ανεξαρτησίας x2. Για τη σύγκριση μεταξύ δύο ανεξάρτητων ποσοτικών μετρήσεων χρησιμοποιήθηκε κατά περίπτωση ο στατιστικός έλεγχος independent samples t-test ή ο στατιστικός έλεγχος Mann-Whitney U. Οι σημαντικότητες (p τιμές ελέγχου) που ήταν μικρότερες του 0.05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 21.0 (IBM Inc., Armonk, NY).
Αποτελέσματα
Δημογραφικά Χαρακτηριστικά Εντοπίσθηκαν 60 συμμετέχοντες, 16 (26.7%) Φυσιολογικοί και 44 (73.3%) με ΗΝΔ από τους οποίους 47 (73.4%) ήταν άνδρες και 13 (20.3%) γυναίκες. Ηλικία: «<55» 7 (11.9%), «55-64» 7 (11.9%), «65-74» 16 (27.1%), «75-84» 26 (44.1%), «>=85» 3 (5.1%). Οικογενειακή κατάσταση: Παντρεμένοι 39 (69.6%), Διαζευγμένος 1 (1.8%), Άγαμοι 5 (8.9%) και χήροι 11 (19.6%). Συνταξιούχος: ναι 52 (81.3%), όχι 7 (10.9%). Η διάγνωση της ΗΝΔ είναι ανεξάρτητη του φύλου (p=0.981), της ηλικίας (p=0.202) και της οικογενειακής κατάστασης (p=0.327).
MMSE και Χρόνια Εκπαίδευσης Φυσιολογικοί ΗΝΔ Mean+SD difference p 16 44 3.131 0.243 0.001 ΧΡΟΝΙΑ 16 ΕΚΠΑΙΔ ΕΥΣΗΣ 44 1.210 1.604 0.453 MMSE
Συνήθειες Οδήγησης Το 92,3% των ατόμων με Ήπια Νοητική Διαταραχή ανανέωσαν την άδεια οδήγησης σε σύγκριση με το 60% των φυσιολογικών ατόμων (x2(1)=4.403, p=0.036).
100,0% Ανανεώσατε την άδεια οδήγησης; 90,0% 80,0% 70,0% Percent 60,0% YES 50,0% NO 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Normal MCI Διάγνωση
Συνήθειες Οδήγησης Λαμβάνοντας υπόψη μόνο τους συμμετέχοντες που εξακολουθούν να οδηγούν, τα φυσιολογικά άτομα οδηγούν περισσότερα χιλιόμετρα το μήνα από ό, τι τα άτομα με Ήπια Νοητική Διαταραχή (x2(5)=12.767, (p=0.026).
70,00% Πόσα χιλιόμετρα οδηγείτε κατά μέσο όρο τον μήνα; 60,00% Percent 50,00% 40,00% Normal MCI 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% <50 50-100 100-150 150-200 Χιλιόμετρα 200-250 > 250
Συμπεράσματα Οι ασθενείς με ΗΝΔ ενώ αντιλαμβάνονται κάποιες δυσκολίες στην οδήγηση και οδηγούν λιγότερα χιλιόμετρα ανανεώνουν την άδειά τους ίσως φοβούμενοι ότι θα χάσουν αυτή τους την ικανότητα. Ωστόσο οι επίσημες οδηγίες για την αξιολόγηση της ικανότητας οδήγησης ιδιαίτερα των ατόμων με Ήπια Νοητική Διαταραχή είναι ασαφείς και προβληματικές και για τοv λόγo αυτό χρειάζεται περαιτέρω έρευνα.
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!