ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ Ορισµοί Επιδηµιολογία

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ Ορισµοί Επιδηµιολογία Ευάγγελος Γ. Πισιµίσης MD, FESC Συντονιστής /ντής Β Καρδιολογικό Τµήµα, Γ.Ν.Π. «Τζάνειο» 18/11/2011

ANGINA PECTORIS This is a disorder of the breast, marked with strong and peculiar symptoms, considerable for the kind of danger belonging to it The seat of it, and sense of strangling and anxiety with which it is attended, may make it not improperly called angina pectoris Those who are afficted with it are seized with a painful and most disagreeable sensation in the breast, which seems as if it would take their life away,, if it were to increase or continue When a fit of this sort comes on by walking, its duration is very short, as it goes off almost immediately upon stopping. If it comes on in the night, it will last an hour or two. William Heberden, Lecture to the Royal College of Physicians, 1768.

ACUTE CORONARY SYNDROME the early and some of the advanced coronary atherosclerotic lesions progress very slowly, [while] some of the advanced coronary atherosclerotic lesions progress very rapidly, probably by means of complicating anatomic events, one of which is related to a thrombogenic process These complicated processes appear to be of paramount importance in the pathogenesis of some of the acute coronary syndromes including unstable angina, myocardial infarction, and sudden coronary death. Fuster, 1985

Spectrum of Disease Acute Coronary Syndrome (ACS) STEMI NSTEMI Unstable Angina

Definitions ST-Elevation MI in general, caused by complete obstruction of a coronary artery, resulting in damage/necrosis of the full thickness of the heart muscle Non ST-Elevation MI / Unstable Angina in general, caused by partial obstruction of a coronary artery, with resulting necrosis involving only partial thickness of the heart muscle

NSTEMI STEMI

Acute Coronary Syndromes Unstable Angina Non-ST ST-Segment Segment Elevation MI (NSTEMI) ST-Segment Segment Elevation MI (STEMI) Similar pathophysiology Similar presentation and early management rules STEMI requires evaluation for acute reperfusion intervention

Presentation Ischemic Discomfort Acute Coronary Syndrome Working Dx ECG Cardiac Biomarker No ST Elevation Non-ST ACS UA NSTEMI ST Elevation Final Dx Unstable Angina Myocardial Infarction NQMI Qw MI Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.

Hospitalizations in the U.S. Due to ACS Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI 1.24 million Admissions per year STEMI 0.33 million Admissions per year *Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69 171.

Πρόβλεψη της επίπτωσης των ΟΣΣ στις ΗΠΑ, Ευρώπη και Ιαπωνία Η επίπτωση των ΟΣΣ αναμένεται να αυξηθεί έως το 2015 Αριθμός περιπτώσεων ανά έτος STEMI UA/NSTEMI [Datamonitor 2008:A] Population: age 20 years. * France, Germany, Italy, Spain, and UK. Datamonitor. Stakeholder Insight: Acute coronary syndromes. 12/2008 [Datamonitor 2008:B]

Παράγοντες που σχετίζονται με τις τάσεις αυξανόμενου επιπολασμού της ΣΝ και των ΟΣΣ Παράγοντες που ενδεχοµένως να αυξάνουν το φορτίο της ΣΝ και των ΟΣΣ περιλαµβάνουν: Αύξηση του πληθυσµού των ηλικιωµένων Αυξηµένη εµφάνιση παραγόντων κινδύνου όπως η παχυσαρκία και ο διαβήτης [Lloyd 2010:K] [Lloyd-Jones Μειωµένη θνησιµότητα της ΣΝ και των ΟΣΣ λόγω των βελτιωµένων θεραπευτικών επιλογών [Lloyd-Jones 2010:L] Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-e215.

Γήρανση σε Ιαπωνία,Ευρώπη και ΗΠΑ [Scholte op Reimer 2006: A] 40 Πληθυσμός ηλικιωμένων (%) ( 64 έτη) 35 30 25 20 15 10 5 Ιαπωνία Ευρώπη ΗΠΑ 0 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Scholte op Reimer WJM, et al, eds. Cardiovascular Diseases in Europe. Euro Heart Survey 2006. Sophia Antipolis, France: European Society of Cardiology; 2006.

Ετήσιο ποσοστό πρώτου ΕΜ στις ΗΠΑ [Lloyd-Jones 2010:I] Ανά 1000 άτομα Λευκοί άντρες Μαύροι άντρες Λευκές γυναίκες Μαύρες γυναίκες These data are from 1987 2004. Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-e215.

Θνησιμότητα 30 ημερών εξαιτίας των ΟΣΣ στην Ευρώπη (2004) Θνησιμότητα των 30 ημερών βάσει της αρχικής εικόνας του καρδιογραφήματος [Mandelsweig 2006:A] Θνησιμότητα των 30 ημερών (%) ACS, acute coronary syndromes; STE, ST-segment elevation; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction Mandelzweig L, et al. Eur Heart J. 2006;27:2285 2293.

Κίνδυνος θανάτου και σοβαρότητα του ΟΣΣ Στις πρώτες 15 ηµέρες, οι ασθενείς µε ΟΣΣ που παρουσιάζουν ανάσπαση του ST (STEMI) είχαν τον µεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου. [Fox 2008:B] Μετά από 15 ηµέρες υπήρξε µεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου στους ασθενείς µε κατάσπαση του ST (NSTEMI) κατά την αρχική παρουσίαση. [Fox 2008:B] Θνησιμότητα μετά το εξιτήριο μεταξύ ασθενών με ΟΣΣ οι οποίοι αρχικά παρουσίασαν ανάσπαση του ST, κατάσπαση του ST ή καμία [Fox 2008:A] απόκλιση του ST (Μελέτη μητρώου GRACE)* Ανεξάρτητα από τον τύπο του ΟΣΣ, η θνησιµότητα τείνει να αυξάνεται µε το χρόνο. [Fox 2008:A] Fox KA, et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5:580-589. *Νέα ανάσπαση ST συν ένας αυξημένος καρδιακός δείκτης θεωρήθηκε ως STEMI. Ένας αυξημένος καρδιακός δείκτης χωρίς ανάσπαση του ST θεωρήθηκε ως NSTEMI

Συνολικά άμεσο κόστος των ΟΣΣ: : 5 Ευρωπαϊκές χώρες Συνολικά κόστη (%) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 66% Κόστος κλινικών και παραϊατρικό κόστος Επαναγγείωση Κόστος διερεύνησης/έρευνας Κόστος φαρµάκων 45% 42% 29% 25% 11% 3% 9% 11% 19% 17% 23% 76% 73% 9% 9% 3% 5% 12% 14% HB Γαλλία Γερµανία Ιταλία Ισπανία [Taylor 2007:A] Taylor MJ, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23:495-503.

Κόστος θεραπείας των ΟΣΣ: : 5 Ευρωπαϊκές χώρες 18000 ΗΒ Γαλλία Γερµανία Ιταλία Ισπανία Κόστος συμβεβλημένο με τον ασθενή ζ 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Αγγειογράφηµα PCI CABG [Taylor 2007: B] Taylor MJ, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23:495-503.

Global Registry of Acute Coronary Events Assessing Today s s Practice Patterns to Enhance Tomorrow s s Care Supported by an unrestricted educational grant from sanofi-aventis aventis to the Center for Outcomes Research University of Massachusetts Medical School

89 Active Core Study Sites: 17 Clusters in 14 Countries

70,359 Cases Enrolled as of December 31, 2007 Cases 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Q4-2007 2411 233 Initial CRF 11543 6689 19453 6-Month Follow-up 13245 28699 20303 38444 27618 48140 36883 56081 44453 62932 50441 70359 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year of Enrollment 54848

Classification of Cases 40% 30% 34% 29% 31% Patients (%) 20% 10% 7% 0% STEMI UA NSTEMI Other Q4-2007

Hospital Discharge Status STEMI NSTEMI UA Death 7% 4% 3% Home 77% 78% 87% Transfer * 10% 12% 9% Other 6% 6% 2% *Transfer to another acute care hospital. Q4-2007

Hospital Cardiac Interventions According to Final Diagnosis Intervention STEMI NSTEMI UA n 13,862 11,316 12,509 % % % Cardiac catheterization 62 57 49 PCI 45 31 23 CABG 4 7 6

Hospital Outcome by Final Diagnosis 20 STEMI (13,862) Patients (%) 15 10 5 0 8 5 NSTEMI (11,316) UA (12,509) 4 3 3 2 1.3 0.9 0.5 Death Major Bleed Stroke

Hospital Outcomes 12 10.7 <0.0001 Elderly patients (>=75) Younger patients (65-<75) Patients (%) 8 4 5.6 5.6 <0.0001 4.0 0 Death Major bleed Lankes W et al.eur Heart J 2002;23(Abstr Suppl):502.

100 80 Geographical Variation: Admission to Hospitals with/without Access to Cath Lab 80 78 Cath lab No cath lab 82 Patients (%) 60 40 20 20 22 61 39 18 0 USA Europe ANC AB ANC, Australia/New Zealand/Canada; AB, Argentina/Brazil

Total Outcomes: Admission to 6 Months Patients (%) 30 20 10 12 STEMI (2075) NSTEMI (1856) UA (2883) 13 8 17 20 20 0 3 3 1.5 Death Stroke Urgent readmission for cardiac event

100 Survival Rate 6 Months Post Discharge for STEMI, NSTEMI, and UA Patients 90 % Surviving 80 70 STEMI Non-STEMI UA 60 50 0 1 2 3 4 5 6 Months after hospital discharge Goldberg RJ et al.am J Cardiol 2004;93:288-93. 93.

EUROHEART SURVEY

A. Standarized cardiovascular mortality among men in 2004 B. Evolution of mortality in men from CVD disease in Europe

EUROHEART SURVEY

Επεμβατικές διαδικασίες στην Ευρώπη σε ασθενείς με ΟΣΣ (2001-2002 2002 έναντι 2004) Ασθενείς με STEMI Ασθενείς με NSTEMI Ασθενείς, % 100 80 60 40 20 0 [Scholte op Reimer 2006:E] 70 56 31 52 CAG PCI + Stenting 2001-2002* 2004** 3,4 2,9 CABG Ασθενείς, % 100 80 60 40 20 0 [Scholte op Reimer 2006:F] 52 63 18 34 CAG PCI + Stenting 2001-2002* 2004** 5,4 7,4 CABG *ACS-I: European Heart Survey of Acute Coronary Syndromes-I, **ACS-II: European Heart Survey of Acute Coronary Syndromes-II, ACS: ΟΣΣ οξέα στεφανιαία σύνδρομα, CABG: αορτοστεφανιαία παράκαμψη, CAG: στεφανιαία αγγειογραφία, NSTEMI: έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST, PCI: διαδερμική στεφανιαία επέμβαση, STEMI:, έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST. Scholte op Reimer WJM, et al. Cardiovascular Diseases in Europe. Euro Heart Survey 2006. Sophia Antipolis, France: European Society of Cardiology; 2006;1-64.

INTERHEART STUDY 30.000 pts, 52 countries Nine modifiable risk factors predict 90% of ACC

INTERHEART STUDY Lancet, 2006

INTERHEART STUDY

CRUSADE: National quality improvement initiative VBWG Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines Academic collaboration among cardiology and emergency medicine initiated in 2001 Cross collaboration with ACC and AHA Multi-industry sponsor Goal: Improve adherence to ACC/AHA guidelines for managing patients with ACS CRUSADE. www.crusadeqi.com

CRUSADE: In-hospital mortality by age and acute treatment VBWG % 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17.6 10.7 10.4 6.5 8.7 3.5 6.7 2.7 5.2 1.8 Age >75 yrs Age <75 yrs 3.5 0 1 2 3 4 5 6 Number of recommended therapies 1 3.1 0.6 *Aspirin, β-blockers, UFH/LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors, clopidogrel <24 hours, PCI <48 hours N = 105,619 registry patients Boden WE et al. Circulation. 2005;112:II-745.

CRUSADE: Post-admission MI vs use of recommended therapies VBWG 7 6.7 6 % 5 4 3 2 4.2 3.4 Adjusted OR 0.91 (95% CI 0.88 0.95) 2.9 2.6 2.5 2.2 1 0 1 2 3 4 5 6 Number of recommended therapies *Aspirin, β-blockers, UFH/LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors, clopidogrel <24 hours, PCI <48 hours N = 105,619 registry patients Boden WE et al. Circulation. 2005;112:II-745.

CRUSADE: Impact of early aggressive management strategy on in-hospital mortality N = 17,926 registry patients VBWG % 100 80 60 40 20 88 94 Acute medical therapy (<24 h) P < 0.001 89 78 72 74 51 26 14 51 % 8 6 4 2 In-hospital mortality 32% P < 0.001 3.7 2.5 0 Aspirin β-blocker Clopidogrel Heparin GP IIb/IIIa inhibitor No early invasive care (n = 9889) Early invasive care (cardiac cath <48 h, n = 8037) 0 Adjusted for clinical differences and propensity score Bhatt DL et al. JAMA. 2004;292:2096-104.

ΜΕΛΕΤΗ HELIOS

HELIOS Σκοπός Kαταγραφή των χαρακτηριστικών των ασθενών µε OEM Περιγραφή ενδονοσοκοµειακής αντιµετώπισης Περιγραφή της έκβασης 30 ηµερών και 6 µηνών Yπολογισµός της επίπτωσης OEM στην Eλλάδα Σύγκριση αποτελεσµάτων µε προηγούµενες µελέτες

2 αιµοδυναµικό 11 6

Κλινικά χαρακτηριστικά νέων σε ηλικία ασθενών µε ΟΕΜ

HELIOS ιάγνωση εισόδου - εξόδου % 100 80 STEMI 59 Q-MI 52 60 40 20 nstemi 41 non Q-MI 48 0 EIΣ O OY EΞ O OY

HELIOS Eπαναιµάτωση σε STEMI Lysis 50% No Rx 41% Mε αιµοδ. Xωρίς αιµοδ. 35% 65% ppci 24% 1% Θρ/λυση 43% 54% Kαµµιά 33% 45% p PCI 9%

HELIOS Συνολική επαναιµάτωση στις 30 ηµέρες (PCI/CABG) σε STEMI και nonstemi PCI 48% PCI 26% Rx 45% CABG 7% Rx 67% CABG 7% ME AIMO YNAMIKO XΩPIΣ AIMO YNAMIKO >50% στεφανιογραφία στις 30 ηµέρες

HELIOS Aγωγή εντός νοσοκοµείου % 100 80 91 67 77 60 47 40 20 19 0 ASA Clopidogrel Heparin LMWH IIb/IIIA

HELIOS Θνητότητα % 25 20 19,1 15 10 5 10,6 7,7 8,9 5,8 9 11,8 7,3 6,6 5,3 4,1 14,6 0 ΣΥΝΟΛΟ nonstemi STEMI ppci-stemi Lysis-STEMI no reperfusion- STEMI in hosp 30 day

Take home messages RESEARCH PRACTICE

Thank you

Σύµφωνα µε την καταγραφή GRACE α) Η ενδονοσοκοµειακή θνητότητα των ΟΣΣ έχει ως εξής: STEMI 7%, NSTEMI 4%, UA 3% β) Το STEMI ενοχοποιείται ενδονοσοκοµειακών θανάτων για θανάτων µετά ΟΣΣ το 70% των γ) Η ηλικία των ασθενών µε ΟΣΣ δεν διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην επίπτωση επιπλοκών δ) Η εµφάνιση µείζονων αιµορραγιών δεν επηρεάζει την ενδονοσοκοµειακή θνητότητα ε) Οι ασθενείς µε NSTEMI εµφανίζουν µεγαλύτερα ποσοστά επανεισαγωγής τους πρώτους 6 µήνες στο Νοσοκοµείο κατά

Σύµφωνα µε την καταγραφή GRACE α) Οι ασθενείς µε ΟΣΣ και κατάσπαση τις πρώτες 15 ηµέρες, εµφανίζουν µεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου β) Η θνητότητα ανεξαρτήτως του τύπου του ΟΣΣ αυξάνεται µε το χρόνο γ) Οι περισσότεροι ασθενείς µε ΟΣΣ κατά την στο Νοσοκοµείο εµφανίζουν κατάσπαση εισαγωγή στο του ST διαστήµατος δ) Οι ασθενείς µε κατάσπαση του ST (και NSTEMI) στο αρχικό ΗΚΓµα κίνδυνο θανάτου µετά µετά τις εµφανίζουν τις πρώτες 15 15 ηµέρες µεγαλύτερο

Σύµφωνα µε την καταγραφή GRACE α) Οι ασθενείς µε ΟΣΣ και κατάσπαση τις πρώτες 15 ηµέρες, εµφανίζουν µεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου β) Η θνητότητα ανεξαρτήτως του τύπου του ΟΣΣ αυξάνεται µε το χρόνο γ) Οι περισσότεροι ασθενείς µε ΟΣΣ κατά την στο Νοσοκοµείο εµφανίζου κατάσπαση εισαγωγή στο του ST διαστήµατος δ) Οι ασθενείς µε κατάσπαση του ST (και NSTEMI) στο αρχικό ΗΚΓµα κίνδυνο θανάτου µετά µετά τις εµφανίζουν τις πρώτες 15 15 ηµέρες µεγαλύτερο

Σύµφωνα µε την καταγραφή GRACE α) Τα λιπίδια ενοχοποιούνται (apo B / apo A) και το κάπνισµα για κινδύνου εµφάνισης STEMI β) Ο δείκτης αξιόπιστος την κοιλιακή µάζας προγνωστικός κοιλιακή παχυσαρκία το 66% του σώµατος δείκτης (ΒΜΙ) είναι συνολικού πλέον µε συγκριτικά µε γ) Το κάπνισµα 1-5 τσιγάρων / ηµέρων δεν επηρεάζει την επίπτωση STEMI δ) Η πρώιµη επεµβατική αντιµετώπιση δεν επηρεάζει στατιστικά θνητότητα σηµαντικά την ενδονοσοκοµειακή

Η Ελληνική µελέτη HELIOS σε Α µε ΟΕΜ έδειξε ότι α) Πρωτογενής αγγειοπλαστική επιχειρείται στο 22% των ΟΕΜ β) Το ποσοστό των ασθενών οι οποίοι λαµβάνουν κλοπιδογρέλη κατά τη διάρκεια της νοσοκοµειακής νοσηλείας υπερβαίνει το 91% γ) Η ενδονοσοκοµειακή θνητότητα στους ασθενείς µε ΟΕΜ είναι 9% δ) Μόνο 20% των υποβάλλονται αγγειοπλαστική σε ασθενών µε ΟΕΜ δεν θροµβόλυση ή πρωτογενή