Θεραπεια χρονιας στεφανιαιας νοσου ΑΓΡΙΝΙΟ ΕΚΕ 30/9/2016 ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΤΟΥΣΟΥΛΗΣ Καθηγητης Καρδιολογίας Διευθυντης Παν/κής Καρδιολογικής Κλινικής Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α
Στεφανιαία νόσος Στηθάγχη Herbeden, 1772, Aγγλία. Εμφραγμα Herrick, 1912, Καναδάς. Αθηρωματική πλάκα - Virchow Γερμανία, 1850, Rokitansky - Αυστρία, 1850.
ΚΛΑΣΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Σ.Ν.
Τρόπος ζωής και άλλα χαρακτηριστικά τα οποία σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για ΣΝ-Ι Δίαιτα πλούσια σε κορεσμένα λιπαρά, χοληστερόλη και θερμίδες Αυξημένη αρτηριακή πίεση Κάπνισμα Αυξημένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης Μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ Καθιστική ζωή Χαμηλή HDL-χοληστερόλη Αυξημένα τριγλυκερίδια Υπεργλυκαιμία /διαβήτης Παχυσαρκία
Κύριοι Προδιαθεσικοί Παράγοντες Κάπνισμα-Παχυσαρκία -Αρτηριακή Υπέρταση ( ΑΠ 140/ 90 mmhg ή υπο αγωγή) -Χαμηλή HDL( <40 mg/dl) -Διαβήτης-Κάπνισμα -Οικογενειακό Ιστορικό πρωίμου ΣΝ (Σε πρώτου Βαθμού συγγενείς: Άνδρες <55, Γυναίκες <65 ετών ) - Ηλικία (Άνδρες 45, Γυναίκες 55 ετών )
ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ
Αντιμετώπιση των ασθενών με χρόνια ΣΝ 1. Αναγνώριση και θεραπεία των συνοδευτικών παθολογικών καταστάσεων που ευοδώνουν την στηθάγχη (Αναιμία, θυρεοειδοπάθεια, λοιμώξεις, χρήση φαρμάκων που διεγείρουν το συμπαθητικό, αρρυθμίες) 2. Έλεγχος των συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνουυγιεινός τρόπος ζωής 3.Eπαναγγείωση 4. Φαρμακευτική αγωγή
Αντιμετώπιση των ασθενών με χρόνια ΣΝ Εδραιωμένη θεραπεία Ασπιρίνη, β αναστολείς, στατίνες, α-μεα, ± ανταγωνιστές ασβεστίου Ανάγκη για συμπληρωματική θεραπεία με ανταγωνιστές ασβεστίου λόγω Επιμένουσας συμπτωματολογίας Συνυπάρχουσας μη ρυθμιζόμενης ΑΥ
Χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσος Φαρμακευτική αντιμετώπιση
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ
12
Καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier αναφορικά στη σχέση θρόμβωσης stent, θανάτου και απόκρισης στην αγωγή με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη Gori et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:734 9
Ticagrelor: PLATO Cannon et al., Lancet 2010; 375: 283 93 Wallentin et al., N Engl J Med 2009;361:1045-57
ESC Guidelines for ADR Receptor Antagonists in ACS
ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΑ
Διαχείριση ασθενών ανάλογα με τον 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο βάσει του SCORE
Secondary prevention Trial Study design Treatment dose Key eligibility criteria 4S Secondary prevention Simvastatin 20 40 mg 35 70 yrs, prior angina or AMI, fasting total chol 5.5 8.0 mmol/l CARE Secondary prevention, multicenter Pravastatin 40 mg 21 75 yrs, prior AMI, fasting LDL chol 3.0 4.5 mmol/l LIPID Secondary prevention, multicenter, mean f/u 6.1 years Pravastatin 40 mg 31 75 yrs, prior AMI or unstable angina, fasting total chol 4 7 mmol/l GISSI prevention Secondary prevention multicenter, mean f/u 23 months Pravastatin 20 mg Recent MI (<6 months), total cholestrol > 5.18 mmol/l MIRACL Secondary prevention, multicenter, 16 weeks f/u Atorvastatin 80 mg >18 yrs, unstable angina or non-q-wave AMI Serruys study (LIPS) Secondary prevention, multicenter, median f/u 3.9 years Fluvastatin 80 mg 18 80 yrs, pts with stable or unstable angina or silent ischemia who underwent PCI, tot chol 3.5 7.0 mmol/l SPARCL Secondary prevention, multicenter, median f/u 4.9 years Atorvastatin 80 mg >18 yrs, prior ischemic or hemorrhagic stroke or TIA, LDL chol 2.6 4.9 mmol/l FLORIDA Secondary prevention, multicenter, median f/u 1 year Fluvastatin 80 mg >18 yrs, AMI, total chol 6.5 mmol/l AVERT Secondary prevention, multicenter, f/u 18 months Atorvastatin 80 mg vs. PCI Stable CAD, stenosis of 50% in at least one coronary artery, LDL 3.0 mmol/l, triglycerides 5.6 mmol/l
Approximately 2 out of 10 events are prevented with statins per ~39 mg/dl reduction. suggesting that reduction of LDL cholesterol by 80-120 mg/dl would reduce risk by about 40 50% Lancet 2010
Statins and DM Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomized statin trials 13 Trials/ 91.140 pts One incident of DM every 225 pts treated for 4 years with statins Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42
Statins and DM Favorable effects on glucose-loading induced elevation of glucose levels
Statins and DM
Η έντονη ελάττωση της LDL-c μειώνει σημαντικά τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα (PROVE IT-TIMI 22) Wiviott S.D et al J Am Col Cardiol 2005;46:1411-1416
Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization ( 30 days), or stroke HR 0.936 CI (0.887, 0.988) p=0.016 Simva 34.7% 2742 events NNT= 50 6,4 % RRR EZ/Simva 32.7% 2572 events 7-year event rates N Engl J Med 2015
Statins STEMI
Statins in elderly
Recommendations for treatment targets of LDL- C Main objective: LDL. Very high-risk patients: < 70 mg/dl ( level of evidence in I A ) High-risk patients: < 100 mg/d ( IIa A ). Moderate-risk patients: < 115 mg/dl ( IIa C ). Reduction of at least 50% of basal levels European Heart Journal 2011;32(14):1769-1818 Atherosclerosis 2011 Jul; 217(1): 3-46
PCSK9 Regulates the Recycling of LDLR by Targeting the LDLR for Degradation Decreased LDLR surface concentration LDLR/PCSK9 routed to lysosome Monoclonal antibodies target PCSK9 and reduce the degradation of LDLR
Alirocumab Maintained Consistent LDL-C Reductions NEJM 2015
ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ Ρ-Α-Α
Αγγειοτασίνη ΙΙ: Ερέθισμα για την ενεργοποίηση του ενδοθηλίου και ταυτόχρονα στόχος για τη θεραπευτική παρέμβαση, με σκοπό τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Eur H J 2003;5(Suppl A):A31-A36.
Aim J Cardiol 2002;89(suppl):3A-10A
Οφέλη των ΑΜΕΑ στο φάσμα των ασθενών με στεφανιαία νόσο Μετά από ΕΜ ΣΔΑΚ = ΚΕ < 40% ΚΑ Ασθενείς υψηλού κινδύνου SOLVD SAVE AIRE TRACE SOLVD (prev) HOPE EUROPA Όλοι οι ασθενείς με στεφ. νόσο
Probability of Event 0.4 All-Cause Mortality 0.35 SAVE Radionuclide EF 40% AIRE Clinical and/or radiographic signs of HF TRACE Echocardiographic EF 35% 0.3 0.25 0.2 Placebo ACE-I 0.15 0.1 0.05 Placebo: 866/2971 (29.1%) ACE-I: 702/2995 (23.4%) OR: 0.74 (0.66 0.83) Years 0 0 1 2 3 4 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138 Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575 1581
Ποιοι πρέπει να παίρνουν α-μεα? Απουσία μειζόνων αντενδείξεων (αγγειοοίδημα, υπόταση, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, βήχας) Όλοι οι ασθενείς με: Σ. διαβήτη και 1 επί πλέον παράγοντα κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, ΑΥ, κάπνισμα, μικρολευκωματινουρία) Καρδιακή ανεπάρκεια ή επηρεασμένη λειτουργικότητα Αρ. κοιλίας ανεξάρτητα αιτιολογίας Am J Med 2002;112:126-134.
Οι α-μεα έχουν «δράση ομάδας»? Είναι γνωστό ότι διαφέρουν στη φαρμακοκινητική τους, αλλά και στην ιστική συγκέντρωση όταν χορηγούνται σε θεραπευτικές δόσεις Τα στοιχεία που υπάρχουν είναι ανεπαρκή για να καθορίσουν αν υπάρχει δράση ομάδας στην αθηροσκλήρυνση Απάντηση θα δοθεί με απ ευθείας συγκρίσεις σε κλινικές μελέτες Am J Med 2002;112:126-134.
Cardiac events (%) CV events (%) Adjusted HR CV events (%) CV events (%) Adjusted HR 60 50 INVEST 30 ONTARGET 3 40 (CAD pts) 20 (high risk pts, mainly with CAD) 2 30 20 10 1 10 0 110 >110 to 120 >120 to 130 >130 to 140 >140 to 150 On-treatment SBP (mmhg) >150 to 160 >160 0 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 On-treatment SBP (mmhg) 0 30 20 VALUE (High risk pts) 35 30 25 TNT (CAD pts) 5 4 20 3 10 15 10 5 2 1 0 < 120 >120 to 130 >130 to 140 >140 to 150 >150 to 160 >160 to 170 >170 to 180 180 0 60 61-70 71-80 81-90 91-100 > 100 0 On-treatment SBP (mmhg) On-treatment DBP (mmhg)
ΤΟ ΠΟΛΥΦΑΡΜΑΚΟ
The Problem of Adherence to Treatment
Fixed-Dose Combination Therapy (Polypill) Combines low-dose blood pressure and cholesterol-lowering medications with or without aspirin into a single pill for cardiovascular disease (CVD) prevention A polypill has potential utility in low-resource settings because it increases adherence at potentially lower cost
In a multivariable regression model, the risk of being non-adherent was associated with younger age, depression, being on a complex medication regimen, poorer health insurance coverage, and a lower level of social support, with consistent findings across countries. The polypill group showed improved adherence compared with the group receiving separate medications after 9 months of follow-up: 50.8% versus 41%. No treatment difference was found at follow-up in mean systolic blood pressure mean low-density lipoprotein cholesterol levels and serious adverse events
ProblemsWith Polypill Development and Strategy 1.- Problems with Polypill Development Selection of components Selection of doses Galenic formulation: Bioequivalence Stability Dissolution rates Homogeneity Safety 2.- Regulatory Lack of adequate legislation Different requirements (FDA, EMA, others agencies) 3.- Distribution of Medication In low-, middle-income countries How the public can get medication?
ΤΟ ΠΟΛΥΦΑΡΜΑΚΟ ΣΤΗΝ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΑ ΣΥΝΔΥΑΖΕΙ... ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΤΑΤΙΝΗ Α-ΜΕΑ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Στην δευτερογενη προληψη σημαντικες οι υγειονοδιαιτητικες παρεμβασεις ΑΣΠΙΡΙΝΗ, ΣΤΑΤΙΝΗ, ΦΑΡΜΑΚΑ-ΑΞΟΝΑ
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ