Φαξκαθεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο λόζνπ ηοσ καπνίζμαηος Η. Μεηξνχζθα Πλεπκνλνινγηθή Θιηληθή Παλεπηζηήκην Θξήηεο 1 24/10/2012
The future of tobacco treatment in the health care system Most smokers know they should quit 70% say they want to quit 40% report having tried to do soin the past year The Reason; Most smokers trying to quit Yet the large majority of these quit attempts failed to produce do not long-term use these tobacco treatments abstinence, despite the availability of effective treatments N. Rifotti Annals of Internal Medicine 2009
Γηαηί ρξεηάδεηαη θαξκαθνζεξαπεία;;
Απνηειεζκαηηθέο κέζνδνη δηαθνπήο θαπλίζκαηνο Γύν ηύπνη πξνζέγγηζεο είλαη απνδεδεηγκέλα απνηειεζκαηηθνί: Σπκβνπιεπηηθή Φαξκαθνζεξαπεία Τα θαιύηεξα απνηειέζκαηα επηηπγράλνληαη κε ζπλδπαζκό ησλ δύν πξνζεγγίζεσλ Fiore MC. Treating tobacco use and dependence. Resp Care 2000;45:1200 West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987 Simon JA. Smoking cessation counseling (intensive vs minimal). Am J Med 2003;114(7):555
Aveyard P. West R BMJ 2007;335-37
Δγθεθξηκέλε Φαξκαθνζεξαπεία ζηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο Υπνθαηάζηαηα ληθνηίλεο Σπληζηώκελε ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο Μαθξάο δξάζεο Patch Βξαρείαο δξάζεο Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Bupropion Σπληζηώκελε ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο (WHO, US, Europe, UK) Varenicline : πξώηεο γξακκήο Σπληζηώκελε ζεξαπεία δεύηεξεο γξακκήο Nortriptyline Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Clonidine Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987
P. Bader Tob Cont 2009 7 24/10/2012
Θεξαπεία κε Τπνθαηάζηαηα Νηθνηίλεο (ΝRΣ) 8 24/10/2012
Τπνθαηάζηαηα Νηθνηίλεο Πώς δροσν; Γηεγείξεη ηνπο ληθνηηληθνχο θαη ληνπακηληθνχο ππνδνρείο απειεπζέξσζε λεπξνκεηαβηβαζηψλ Κεληξηθή δξάζε Πεξηθεξηθή δξάζε Γελ εμαθαλίδνπλ εληειψο ηα ζπκπηψκαηα ζηέξεζεο Όια ηα δηαζέζηκα ζθεπάζκαηα ρνξήγεζεο ληθνηίλεο εμαξηψληαη απφ ηελ θιεβηθή απνξξφθεζε Γελ επηηπγράλεηαη ε γξήγνξε θαη πςειή ζπγθέληξσζε ζην αξηεξηαθό αίκα πνπ επηηπγράλεηαη όηαλ εηζπλέεηαη ν θαπλόο ηνπ ηζηγάξνπ A.Molyneux, ΒMJ 328;2004: 454-58
πγθέληξσζε ληθνηίλεο ζην αίκα
Τπνθαηάζηαηα Νηθνηίλεο Απηνθόιιεηα Patch 16h: 15, 10 ή 5mg Patch 24h: 21, 14 ή 7mg Τζίριεο 2 ή 4mg/ηεκάρην Δηζπλεόκελα Inhaler: 10mg 4mg/2mg ζηην κσκλοθορία Nasal spray: 10mg /ml, 0,5mg/ςεθαζκό (ηύποι) Υπνγιώζζηα δηζθία / Γηαιπόκελεο παζηίιηεο (lozenge) 1, 2 ή 4mg / δηζθίν 11 24/10/2012
Δπίπεδα ληθνηίλεο ζην πιάζκα ζχγθξηζε κεηαμχ ηζηγάξσλ θαη NRT σγκένηρωζη Νικοηίνης ζηο Πλάζμα (μg/l) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Σζιγάρο (απελεσθέρωζη νικοηίνης, 1-2 mg) Σζίκλα (απελεσθέρωζη νικοηίνης, 4 mg) Ρινικό εκνέθωμα (απελεσθέρωζη νικοηίνης, 1 mg) Διαδερμικό επίθεμα 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Χρόνος μεηά ηη τορήγηζη (λεπηά) 1. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467. 12 24/10/2012
Effect of transdermal nicotine on smoking cessation Eisenberg MJ CMAJ 2009 (179) 13 24/10/2012
Odds ratio Effectiveness of different types of NRT 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Patch Gum Nasal S Inhaler Marlow SP Respir Care 2003; 48(12) 1238
Τπνθαηάζηαηα Νηθνηίλεο Είναι αζθαλή; Αθόκε θαη καθξνρξόληα ζεξαπεία δελ έρεη ζπζρεηηζζεί κε ζνβαξέο παξελέξγεηεο Σστνόηερες παρενέργειες Ξεξνζηνκία / Σηεγλόο ιαηκόο Λόμπγθαο Όμηλεο εξηγέο / Ναπηία Δθηάιηεο Γεξκαηηθνί εξεζηζκνί (patch) Πνλνθέθαινο Aίζζεκα πξνθαξδίσλ παικώλ West R. Thorax 2000;55:987-99
Τπνθαηάζηαηα Νηθνηίλεο Γηάξθεηα ζεξαπείαο > 8 εβδνκ Απηνθόιιεηα Η αξρηθή δόζε (15 ή 21mg/24h) πξέπεη λα δηαηεξείηαη γηα 2-4 εβδνκάδεο Πξννδεπηηθή κείσζε θάζε 2 ή 1 βδνκάδα Τζίριεο 2mg (<25 ηζηγάξα ηελ εκέξα) 4mg (>25 ηζηγάξα ηελ εκέξα) 1 ηζίρια ηελ ώξα max 24 ηζίριεο ην 24σξν Δηζπλεόκελα Inhalers 6-16 εηζλνέο /24h (4mg) Nasal spray 1-2 (0.5mg each)δόζεηο/h A.Molyneux, ΒMJ 328;2004: 454-58
Παξελέξγεηεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ρξήζε NRT 177.390 καπνιζηές ακία παξελέξγεηα δελ απνηειεί ιφγν δηαθνπήο ηεο αγσγήο Θαη Γελ είλαη ηδηαίηεξα ζνβαξή Mills EJ Tob Ind Diseas 2010:88 17 24/10/2012
Δγθεθξηκέλε Φαξκαθνζεξαπεία ζηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο Υπνθαηάζηαηα ληθνηίλεο Σπληζηώκελε ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο Μαθξάο δξάζεο Patch Βξαρείαο δξάζεο Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Bupropion Σπληζηώκελε ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο (WHO, US, Europe, UK) Varenicline Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987 18 24/10/2012
Bupropion SR (πδξνρισξηθή βνππξνπηφλε) Ακηλνθεηόλε Ήπην αληηθαηαζιηπηηθό Ο αθξηβήο κεραληζκόο δξάζεο ηνπ ζηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο είλαη άγλσζηνο Έρεη λνξαδξελεξγηθή θπξίσο θαη ιηγόηεξν ληνπακηληθή δξάζε ε νπνία πηζαλόηαηα πξνθαιεί δηέγεξζε θαη βειηίσζε ηεο δηάζεζεο ή πηζαλά ζε θάπνην βαζκό κηκείηαη ηε δξάζε ηεο ληθνηίλεο 19 24/10/2012
Τν Βupropion HCl SR πηζηεύεηαη όηη θαζπζηεξεί ηελ επαλαπξόζιεςε θπξίσο λνξαδξελαιίλεο θαη ηεο ληνπακίλεο Μεηαβάλλει ηα επιπεδα νηοπαμίνης Μεηαβάλλει ηη νοραδρενεργική δραζηηριόηηηα 20 24/10/2012
% of subjects not smoking Απνηειέζκαηα κειέηεο: Δόζης- Ανηαπόκριζης 45 40 35 30 25 20 15 10 Placebo 100 mg B 150 mg B 300 mg B 5 0 6 wk 3 mo 6 mo 12 mo Hurt et al, N Engl J Med 1997
Effect of bupropion on smoking cessation. Eisenberg MJ CMAJ 2009 (179) 22 24/10/2012
Γνζνινγία θαη ρνξήγεζε Φνξεγείηαη per-os Έλαξμε ηνπ Βupropion HCl SR 7 εκέξεο πξηλ από ηελ εκεξνκελία-ζηόρν ηεο δηαθνπήο, π.ρ. 8ε εκέξα 150mg ηηο 6 πξώηεο κέξεο, 300mg (150 x 2) ζηε ζπλέρεηα Η δηάξθεηα ζεξαπείαο ηνπ Βupropion HCl SR είλαη 2 κήλεο Δίλαη ζεκαληηθό λα νινθιεξσζεί ε ζεξαπεία επεηδή ππάξρεη πηζαλόηεηα λα αξγήζνπλ λα εκθαληζζνύλ ζεκεία επηηπρίαο Απαγνξεύεηαη ε ρξήζε δόζεο κεγαιύηεξεο ησλ 300 mg/εκεξεζίσο
Αιιειεπηδξάζεηο κε θάξκαθα Γελ είλαη όιεο γλσζηέο Υπάξρεη δπλακηθή αιιειεπίδξαζε κε θάξκαθα πνπ επεξεάδνπλ ην κσηηότρωμα P450 Αλαζηέιιεη ηε δξάζε ηνπ ηζνελδύκνπ CYP2D6 ην νπνίν κεηαβνιίδεη: Οξηζκέλα αληηθαηαζιηπηηθά Β-αλαζηνιείο Αληηαξξπζκηθά Αληηςπρσζηθά (CYP2B6 ηζνέλδπκν: ην νπνίν κεηαβνιίδεη νξηζκέλα αληηπαξαζηηηθά) 24 24/10/2012
Παρενέργειες ζσνδσαζμένης θεραπείας Άγρνο Ξεξνζηνκία Θεθαιαιγία Αππλία Ρηλίηηδα Ναπηία Εάιε
Δγθεθξηκέλε Φαξκαθνζεξαπεία ζηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο Υπνθαηάζηαηα ληθνηίλεο Σπληζηώκελε ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο Μαθξάο δξάζεο Patch Βξαρείαο δξάζεο Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Bupropion Σπληζηώκελε ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο (WHO, US, Europe, UK) Varenicline Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987 26 24/10/2012
Champix (βαξεληθιίλε): Δθιεθηηθόο Μεξηθόο Αγσληζηήο ηνπ 4 2 Υπνδνρέα *Μεζνκεηαηρκηαθφ χζηεκα * 2 2 4 2 4 Επικλινής πσρήνας (nacc) Κοιλιακό καλσπηρικό πεδίο (VTA) Νικοηίνη Νηοπαμίνη 4 2 Κύριοι Νικοηινικοί Υποδοτείς Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999 Coe JW et al. 2006
Ελαηηώνει ηην επιθσμία για κάπνιζμα και ηα ζσμπηώμαηα ζηέρηζης (δράζη αγωνιζηή) Γξάζε βαξεληθιίλεο Προκαλεί μείωζη ηοσ αιζθήμαηος επιβράβεσζης ποσ προκαλεί ηο κάπνιζμα καθώς και ελάηηωζη ηων ενιζτσηικών ιδιοηήηων ηοσ καπνίζμαηος (ανηαγωνιζηική δράζη) Gillian M. CNS Drugs 2006;20 (1): 945-60 Fould J Int J Clin Pract 2006
4-Week Continuous Abstinence (CA) Δβδνκάδεο 9-12 Study 1 Study 2 60 60 50 44.4% 50 44.0% 40 CA 30 Response rate (%) 20 29.5% 17.7% CA Response rate (%) 40 30 20 30.0% 17.7% 10 10 0 VAR 1 mg bid (n=344) BUP 150 mg bid (n=342) Pbo (n=341) 0 VAR 1 mg bid (n=352) BUP 150 mg bid (n=329) Pbo (n=344) 1. Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55
Effect of varenicline on smoking cessation Eisenberg MJ CMAJ 2009 (179) 30 24/10/2012
Σξφπνο ρνξήγεζεο ηνπ θαξκάθνπ Ζκέξεο 1 3: 0,5 mg κία θνξά ηελ εκέξα Ζκέξεο 4 7: Ζκέξα 8 Οινθιήξσζε ζεξαπείαο: 0,5 mg δύν θνξέο ηελ εκέξα 1 mg δύν θνξέο ηελ εκέξα Keating G CNS DRUGS 2006;20 (11) : 945-960 χλνςε ησλ Υαξαθηεξηζηηθψλ ηνπ Πξντφληνο Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
Πξνζαξκνγή δφζεο ζε εηδηθνχο πιεζπζκνχο Αζθενείς με νεθρική ανεπάρκεια Κανονική δόζη 0.5 mg x 1 αρτή 1 mg x 1 ζσνέτεια Zierler-Brown S. Annal Pharmacotherapy 2007;41:95-9 0.5 mg x 1
Πξνζαξκνγή δφζεο ζε εηδηθνχο πιεζπζκνχο Αζζελείο κε επαηηθή αλεπάξθεηα Ηιηθησκέλνη Θαλνληθή δφζε SOS λεθξηθή ιεηηνπξγία Δγθπκνλνύζεο / ζειάδνπζεο Θαλνληθή δφζε Έθεβνη Γελ ππάξρνπλ κειέηεο Keating G CNS DRUGS 2006;20 (11) : 945-960
Αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο Ναπηία Σε αζζελείο πνπ εκθαλίδνπλ Γπζαλεμία: Θεθαιαιγία Πεξίεξγα φλεηξα 30-10% 1. Λήυη 30 λεπηά μεηά από ελαθρύ γεύμα Αυπλία 2. Μείφζη ηης δόζης ζε Ο.5 mg δύο θορές ηην ημέρα Gonzales D JAMA 2006; 296 (1): 47-55 Jorenby DE JAMA 2006; 296: 56-63
Varenicline θαη θαηαλάισζε αιθνφι 2 2 4 2 4 7 2 Kamens H Psychipharmacology Jan 14: 2010
Σεκεία πνπ ρξήδνπλ πξνζνρήο ζηην τορήγηζη βαρενσκλίνης Υπεξεπαηζζεζία ζηελ νπζία ή θάπνην έθδνρν Η δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο ζρεηίδεηαη κε άγρνο, επεξεζηζηόηεηα, Γελ αιιειεπηδξά επηζπκία κε γηα θάξκαθα θάπληζκα (3%). Απνβάιιεηαη απφ ηα νχξα ζπλδεδεκέλε κε OCT2 (human organic cation transporter) Η δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο επεξεάδεη: ηελ θαξκαθνθηλεηηθή νξηζκέλσλ θαξκάθσλ Απνθπγή επηθηλδχλσλ δξαζηεξηνηήησλ κέρξη λα δηαπηζησζεί Θενθπιιίλε ε αηνκηθή αληίδξαζε Βαξθαξίλε Ιλζνπιίλε απνξπζκίδεη ςπρηαηξηθά λνζήκαηα Tonstad S. Exp Rev Neurother 2007; 7(2) : 121-7
Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36
Varenicline and suicidal behavior There was no clear evidence that varenicline was associated with an increased risk of fatal or non-fatal self harm No evidence of increased risk of depression or suicidal thoughts Gunnell D. BMJ Oct 2009;339-b3805
Varenicline and Cardiovascular Risk Singh S. Canadian Med Assoc Jour, July 2011 Significant increase in CV events Hays T Rarity of events (around 1%) Absolute risk difference = 0.24% Bonow R I think that is OK, if it avoids the downstream risks associated with smoking
Efficacy and safety of varenicline for sc in patients with CVD 714 θαξδηνπαζείο κε ζηαζεξή λόζν 9 εβδνκάδεο 47% 13.9% Αζθαιέο 9 52 εβδνκάδεο 20% 3% Rigotti NA Circulation 19 Jan 2010
χγθξηζε θαξκαθνζεξαπείαο ζε διάζηημα 4 εβδομάδφν Best Results 1. Combination NRT 2. Varenicline 3. Group support > one-to-one support Brose SL Thorax Jun 2011 Mills E Harm Reduction J 2009;6:25 41 24/10/2012
Γηάξθεηα ζεξαπείαο Υπνθαηάζηαηα ληθνηίλεο 2 4 κήλεο Υδξνρισξηθή βνππξνπηόλε (Zyban) 8 εβδνκάδεο 150mg x 2 Βαξεληθιίλε (Champix) 3 κήλεο 1mg x 2
Placebo-Controlled Trial of Cytisine for Smoking Cessation 44 24/10/2012
45 24/10/2012
Σπλδπαζκέλε αγσγή; Σπλδπαζκόο δηάθνξσλ ηύπσλ ππνθαηάζηαησλ ληθνηίλεο Σπλδπαζκόο βνππξνπηόλεο κε ππνθαηάζηαηα (ΝRT) O πην απνηειεζκαηηθόο ζπλδπαζκόο Σπλδπαζκόο βνππξνπηόλεο κε βαξεληθιίλε Λίγα δεδνκέλα Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36 SOS OXI Βαξεληθιίλε κε NRT
Μεγαιχηεξε δηάξθεηα ζεξαπείαο;; NRT > 14 εβδνκάδεο ζεσξείηαη πην απνηειεζκαηηθή από ηελ θιαζηθή ζεξαπεία ησλ 8 12 εβδνκάδσλ Υπάξρνπλ δεδνκέλα γηα ζεξαπεία έσο 12 κήλεο κε βνππξνπηόλε θαη βαξεληθιίλε Διαηησκέλε δόζε ;;; Μόλν ζε θαπληζηέο κε ππνηξνπέο ή αδπλακία δηαθνπήο Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36
Μειινληηθέο θαηεπζχλζεηο Πξόζθαηεο κειέηεο ζηελ θαηαλόεζε ηεο λεπξνβηνινγίαο ηεο εμάξηεζεο από ηελ ληθνηίλε έρνπλ δείμεη πνιινύο λεπξνκεηαβηβαζηέο νη νπνίνη ζπκβάιινπλ ζηελ δηαηήξεζε ή ηελ ππνηξνπή ηνπ θαπλίζκαηνο Φάξκαθα πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη γηα άιια λνζήκαηα Καηάζιηςε (fluoxetine) Αιθννινζκό (naltrexone) Νόζν Parkinson Φάξκαθα πνπ δξνύλ ζε λένπο θαξκαθνινγηθνύο ζηόρνπο Δθιεθηηθνύο ππνδνρείο ληνπακίλεο Νηθνηίλεο αθεηπιρνιίλεο GABA Δκβόιηα Απην-ειεγρόκελν ζύζηεκα ρνξήγεζεο ληθνηίλεο
Δκβφιην θαηά ηνπ θαπλίζκαηνο τρόπος δράσης
Prevent Relapse Most relapses within 3 first months Reinforce decision to quit Follow up Assist resolving residual problem The 5 A s Desire to quit smoking Yes No Patient examination Counselling No The 5 R s Low dependency Breastfeeding Pregnancy Adolescents High dependency Repeat counselling No co-morbidities Co-morbidities Discussing patient s preference Evaluate co-morbidities No severe co-morbidities Severe co-morbidities Counselling + Behavioural support Counselling + Behavioural support NRT Mitrouska et al. PPT 2007 Counselling + Behavioural support + Therapy (NRT or Bupr or Varenik) Refer to smoking cessation clinics
CONCLUSION Even in low-dependency smokers, a smoking cessation regimen requires more from the physician than simply writing a prescription and sending the patient off with admonition to read the package insert and try harder Lillington G. Clin in Chest Med 2000;21:199-208
52 24/10/2012