Κεφάλαιο 10 ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙ- ΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

Κεφάλαιο 10 ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙ- ΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Βασίλειος Μπέκος, Ιωάννης Πανταζόπουλος Σύνοψη Η καρδιακή ανακοπή είναι η αιφνίδια παύση της καρδιακής λειτουργίας που δύναται να αναταχθεί. Ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ορίζεται ο μη αναμενόμενος, μη τραυματικός θάνατος εντός μίας ώρας από την έναρξη των συμπτωμάτων σε άτομα με γνωστή ή όχι καρδιακή νόσο. Η αλληλουχία των ενεργειών που εφαρμόζονται σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής, καλούνται διεθνώς «κρίκοι της αλυσίδας επιβίωσης» και συνίστανται στην έγκαιρη αναγνώριση των σημείων που προειδοποιούν για την επερχόμενη ανακοπή, στην άμεση εφαρμογή αποτελεσματικών θωρακικών συμπιέσεων και εμφυσήσεων, στην απινίδωση για την αντιμετώπιση της κοιλιακής μαρμαρυγής ή της άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας και στη φροντίδα του θύματος μετά την αναζωογόνηση. Αρχικά χορηγούνται 30 συνεχόμενες συμπιέσεις χωρίς καμιά διακοπή, ακολουθούν δύο εμφυσήσεις στο στόμα του θύματος και επαναλαμβάνονται οι συμπιέσεις με ρυθμό 30 συμπιέσεις/2 εμφυσήσεις χωρίς διακοπή έως ότου δοθεί η δυνατότητα για την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής,. Μετά την επιτυχή αναζωογόνηση το θύμα οφείλει να διακομιστεί στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για τη σταθεροποίηση του καρδιακού ρυθμού και την περαιτέρω υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών. Κύρια γνώση Ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ορίζεται ο μη αναμενόμενος, μη τραυματικός θάνατος εντός μίας ώρας από την έναρξη των συμπτωμάτων σε άτομα με γνωστή ή όχι καρδιακή νόσο. Η έγκαιρη αναγνώριση των σημείων που προειδοποιούν για την επερχόμενη ανακοπή, η κλήση προς βοήθεια και η άμεση εφαρμογή αποτελεσματικών θωρακικών συμπιέσεων και εμφυσήσεων, η απινίδωση σε περίπτωση κοιλιακής μαρμαρυγής ή άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας και η φροντίδα του θύματος μετά την αναζωογόνηση αποτελούν τους τέσσερις «κρίκους της αλυσίδας επιβίωσης» και πρέπει να εφαρμόζονται με ευλάβεια. Αρχικά χορηγούνται 30 συνεχόμενες συμπιέσεις χωρίς καμιά διακοπή, ακολουθούν δύο εμφυσήσεις στο στόμα του θύματος και επαναλαμβάνονται οι συμπιέσεις με ρυθμό 30 συμπιέσεις/2 εμφυσήσεις. Η βελτίωση της επιβίωσης και της νευρολογικής έκβασης του θύματος εξαρτάται από την εξασφάλιση ικανού αριθμού και ποιότητας θωρακικών συμπιέσεων, την ελαχιστοποίηση των διακοπών μεταξύ των συμπιέσεων, την πιστή τήρηση των χρόνων του Διεθνούς Αλγόριθμου Αντιμετώπισης της Καρδιακής Ανακοπής, και τη διερεύνηση και αποκατάσταση αναστρέψιμων αιτίων ανακοπής. 10.1 Εισαγωγή Σε αυτό το κεφάλαιο θα αναπτυχθεί η αναγνώριση καθώς και η βασική και εξειδικευμένη αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής, ως ενός αιφνίδιου γεγονότος παύσης της καρδιακής λειτουργίας που δύναται να αναταχθεί. Οι περιπτώσεις εκείνες όπου η καρδιακή ανακοπή αποτελεί είτε τη δυσμενή κατάληξη μίας παρατεταμένης ενδονοσοκομειακής νοσηλείας λόγω ανίατης ασθένειας, είτε, πολύ περισσότερο, τη δυσμενή κατάληξη μίας ολοκληρωμένης και πολυσυστηματικής υποστήριξης σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), δεν είναι στοιχεία που θα αναπτυχθούν στο παρόν κείμενο. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ορίζεται ως ο μη αναμενόμενος, μη τραυματικός θάνατος (απώλεια σημείων ζωής) εντός μίας ώρας από την έναρξη των συμπτωμάτων (οξύς θωρακικός πόνος, ανεξήγητο αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας ή αίσθημα προκάρδιων παλμών), σε άτομα με γνωστή ή όχι καρδιακή νόσο. Αν και η επίπτωση του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 0,36-1,28 ανά 1000 άτομα, σε συγκεκριμένους υποπληθυσμούς όπως σε ασθενείς με ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή καρδιακής ανεπάρκειας με κλάσμα εξώθησης < 30%, σε επιζώντες μετά καρδιακή ανακοπή και σε ασθενείς που εμφανίζουν κοιλιακές αρρυθμίες μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, είναι πολύ μεγαλύτερη. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, οι ασθενείς εμφανίζουν κοιλιακή μαρμαρυγή, ενώ οι υπόλοιποι εμφανίζουν άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία, η οποία στη συνέχεια εκφυλίζεται σε - 129 -

κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι καρδιοπαθείς που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο και εμφανίζουν καρδιακή ανακοπή θα επιβιώσουν σε ποσοστό 20% μετά από έγκαιρη εφαρμογή καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης, καθώς η συχνότερη αιτία ανακοπής στους ασθενείς αυτούς είναι η μυοκαρδιακή ισχαιμία και ο αρχικός ρυθμός ανακοπής είναι συνήθως η κοιλιακή μαρμαρυγή, η οποία ανταποκρίνεται άμεσα στην απινίδωση. 10.2 Αλυσίδα της επιβίωσης Η αλληλουχία των ενεργειών εκείνων που συνδέουν ένα θύμα καρδιακής ανακοπής με αυξημένα ποσοστά επιβίωσης, καλούνται διεθνώς «κρίκοι της αλυσίδας επιβίωσης». Ο πρώτος κρίκος της αλυσίδας αναφέρεται στην έγκαιρη αναγνώριση των κλινικών σημείων που προειδοποιούν για ένα επεισόδιο καρδιακής ανακοπής και την ενεργοποίηση ενός συστήματος άμεσης βοήθειας, με την ελπίδα της πρόληψης της καρδιακής ανακοπής. Ο δεύτερος κρίκος της αλυσίδας επιβίωσης περιγράφει την άμεση και ικανή εφαρμογή αποτελεσματικών θωρακικών συμπιέσεων και εμφυσήσεων ώστε να υποκατασταθεί μία απαραίτητη καρδιακή παροχή μέχρι τη δυνατότητα εφαρμογής του τρίτου κρίκου. Ο τρίτος κρίκος της αλυσίδας επιβίωσης αναφέρεται στην απινίδωση ως απαραίτητη «θεραπεία/ αντιμετώπιση» της κοιλιακής μαρμαρυγής ή άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας και την αποκατάσταση του καρδιακού ρυθμού. Η άμεση έναρξη ικανοποιητικών θωρακικών συμπιέσεων/εμφυσήσεων είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης. Για κάθε λεπτό καθυστέρησης εφαρμογής απινίδωσης από τη στιγμή της καρδιακής ανακοπής το ποσοστό επιβίωσης μειώνεται κατά 10-12%, γεγονός που καθιστά τις προσπάθειες απινίδωσης μετά το 10ο λεπτό από τη στιγμή της καρδιακής ανακοπής σχεδόν μάταιες. Ο τέταρτος και τελευταίος κρίκος της αλυσίδας αναφέρεται στη φροντίδα του θύματος μετά την αναζωογόνηση, η οποία αποσκοπεί στην προστασία των βασικών οργάνων και λειτουργιών, όπως του εγκεφάλου και της καρδιάς. Τα τελευταία χρόνια, για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των ενδονοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών και τη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης, δίνεται ιδιαίτερη έμφαση τόσο στον πρώτο κρίκο της αλυσίδας επιβίωσης (ομάδες έγκαιρης αναγνώρισης κλινικά επιβαρυμένων ασθενών) όπως και στον τέταρτο κρίκο, της μετά την αναζωογόνηση υποστήριξης. 10.2.1 Διαπίστωση καρδιακής ανακοπής Η διαπίστωση της καρδιακής ανακοπής είτε εντός νοσοκομείου, είτε εκτός βασίζεται στην αδυναμία ανίχνευσης σημείων ζωής του θύματος. Στο νοσοκομείο, όταν το θύμα είναι συνδεδεμένο σε monitor, η κλινική εκτίμηση απουσίας σημείων ζωής από τον ιατρό ή νοσηλευτή μπορεί να επιβεβαιωθεί και μέσω αυτού. Προσεγγίζοντας το θύμα, ο ανανήπτης φωνάζοντας και κουνώντας ελαφρά τους ώμους επιδιώκει να διαπιστώσει κάποια κίνηση ή αντίδραση του θύματος, ως πρώτο σημείο ζωής (Εικόνα 10.1). Επί απουσίας της όποιας αντίδρασης, χωρίς να απομακρυνθεί καλεί σε βοήθεια. Ακολουθεί η απελευθέρωση του αεραγωγού με υπερέκταση κεφαλής και ανύψωση του πώγωνος του θύματος (Εικόνα 10.2), ενώ σκύβοντας πάνω από το στόμα του θύματος προσηλώνει το βλέμμα στον θώρακά του και για τα επόμενα 10 sec ακολουθεί την αλληλουχία: «βλέπω αν υπάρχει κίνηση του θώρακα, προσπαθώ να ακούσω ήχους αναπνοής και να αισθανθώ θερμή εκπνοή αέρα στο μάγουλο (Look, Listen, Feel)». Με αυτούς τους τρόπους ο ανανήπτης αναζητά σημεία ζωής, δηλαδή τη διαπίστωση φυσιολογικών αναπνοών. Ο αγωνιώδης, προθανάτιος ρυθμός αναπνοής (agonal gasp) δεν θεωρείται φυσιολογική αναπνοή και πρέπει να λαμβάνεται ως σημείο καρδιακής ανακοπής. Επίσης, λόγω των λανθασμένα θετικών σημείων και της απώλειας χρόνου, δεν προτείνεται η ανίχνευση καρωτιδικού ή άλλου σφυγμού. - 130 -

Εικόνα 10.1 Έλεγχος επιπέδου συνείδησης σε θύμα εντός νοσοκομείου. Πηγή: Προσωπικό αρχείο. 10.2.2 Βασική υποστήριξη της ζωής (Basic Life Support, BLS) Με δεδομένο ότι: (α) έχει διαπιστωθεί η καρδιακή ανακοπή στο θύμα και (β) έχει ενημερωθεί το ενδονοσοκομειακό σύστημα αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών (BLUE CODE) ή το Εθνικό Σύστημα Πρώτων Βοηθειών (σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής εκτός νοσοκομειακού χώρου) οφείλουν να ξεκινήσουν άμεσα οι θωρακικές συμπιέσεις. Η κλήση προς βοήθεια, πριν την έναρξη θωρακικών συμπιέσεων, κατέχει σημαντικό ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης και στην ελαχιστοποίηση των μόνιμων εγκεφαλικών βλαβών στον ασθενή διότι δίνει τη δυνατότητα της έγκαιρης διάθεσης απινιδωτή για την εφαρμογή απινίδωσης. Εικόνα 10.2 Έκταση της κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου. Πηγή: Προσωπικό αρχείο. Οι θωρακικές συμπιέσεις γίνονται με τον ανανήπτη να βρίσκεται στα πλάγια του θύματος, στο ύψος του θώρακα. Τοποθετεί στον γυμνό θώρακα του θύματος τη βάση της παλάμης του ενός χεριού στο κέντρο του στέρνου (στη νοητή γραμμή που συνδέει τις δύο θηλές σε ενήλικα άντρα). Φέρει τη βάση της παλάμης του άλλου χεριού άνωθεν της πρώτης και με κάθετο άξονα ως προς το σώμα του θύματος ξεκινά τις θωρακικές συμπιέσεις (Εικόνα 10.3). - 131 -

Εικόνα 10.3 Τοποθέτηση των χεριών για την εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων. Πηγή: Προσωπικό αρχείο. Την τελευταία δεκαετία, όλο και περισσότερο τεκμηριώνεται η σπουδαιότητα των σωστών θωρακικών συμπιέσεων και αποσυμπιέσεων για την επιβίωση των ασθενών από καρδιακή ανακοπή. Απαιτούνται θωρακικές συμπιέσεις με ρυθμό τουλάχιστον 100/min και βάθος συμπίεσης 4-6 cm. Για την αποσυμπίεση ο ανανήπτης απλά ελαττώνει την εφαρμοζόμενη πίεση μέχρι ο θώρακας να επανέλθει στην ουδέτερη θέση χωρίς όμως τα χέρια να χάνουν την επαφή τους με τον θώρακα. Αρχικά χορηγούνται 30 συνεχόμενες συμπιέσεις χωρίς καμιά διακοπή. Έπειτα ακολουθούν δύο εμφυσήσεις στο στόμα του θύματος και επαναλαμβάνονται 30 συμπιέσεις. Αυτή η αλληλουχία των 30 θωρακικών συμπιέσεων/2 εμφυσήσεων συνεχίζεται χωρίς διακοπή, είτε υπάρχει ένας είτε υπάρχουν δύο ανανήπτες έως τη στιγμή που: (α) θα υπάρχει διαθέσιμος απινιδωτής και θα έχουν εφαρμοστεί τα ηλεκτρόδια στον θώρακα του ασθενή, (β) θα χάσουν τις δυνάμεις τους οι ανανήπτες και δεν θα υπάρχει διαθέσιμο άτομο να συνεχίσει τις συμπιέσεις, ή (γ) θα εμφανιστούν σημεία ζωής στο θύμα (βήχας, κινήσεις κεφαλής ή άκρων). Οι εμφυσήσεις μπορούν να πραγματοποιούνται είτε από το στόμα ανανήπτη στο στόμα θύματος (εκτός νοσοκομείου), είτε με μάσκα προσώπου και αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu) συνδεδεμένο στην επιτοίχια παροχή οξυγόνου (εντός νοσοκομείου) (Εικόνα 10.4). Στη διάρκεια εφαρμογής των εμφυσήσεων πρέπει να διατηρείται η βατότητα των ανώτερων αεραγωγών με υπερέκταση κεφαλής και ανύψωση του πώγωνα. Στην περίπτωση εμφυσήσεων στόμα με στόμα, το χέρι του ανανήπτη που εφαρμόζει την υπερέκταση κεφαλής στο μέτωπο του θύματος, αποφράσσει ταυτόχρονα τους ρώθωνες του θύματος με τον δείκτη και τον αντίχειρα, για να εξασφαλίσει τη διέλευση του αέρα προς τον θώρακα. Δεν πρέπει να χάνεται χρόνος για περισσότερες από δύο εμφυσήσεις, ενώ ο συνολικός χρόνος διακοπής των συμπιέσεων οφείλει να είναι μικρότερος των 4-5 sec. Οι γρήγορες και βίαιες εμφυσήσεις αποφεύγονται. Κάθε εμφύσηση πρέπει να διαρκεί περίπου 1 sec και ο όγκος που χορηγείται να είναι αρκετός ώστε να προκαλεί φυσιολογική ανύψωση του θώρακα. Επιβάλλεται ο εμπλουτισμός του εισπνεόμενου αέρα με οξυγόνο το συντομότερο δυνατόν. Στην περίπτωση ανακοπής σε ασθενή που είναι διασωληνωμένος ή φέρει τραχειοστομία ή κάποια υπεργλωττιδική συσκευή αερισμού, δεν απαιτείται διακοπή των συμπιέσεων προκειμένου να εκτελεστούν οι εμφυσήσεις, καθώς αυτές γίνονται ασύγχρονα των συμπιέσεων. Εκτός από την περίπτωση εκείνη, στην οποία η εμφάνιση καρδιακής ανακοπής οφείλεται σε αναπνευστικά αίτια, προτείνεται αρχικά η εκτέλεση 200 συνεχών θωρακικών συμπιέσεων, μέχρι να υπάρξει ο κατάλληλος χρόνος προετοιμασίας του ανανήπτη για την εφαρμογή εμφυσήσεων. Αν διατίθεται συσκευή αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή, θα πρέπει άμεσα να ενεργοποιείται και να εφαρμόζονται πιστά οι φωνητικές του οδηγίες. Σε περίπτωση ενός ανανήπτη, αναγκαστικά διακόπτονται οι θωρακικές συμπιέσεις για την ενεργοποίηση του απινιδωτή και την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων στον θώρακα του ασθενή και στις θέσεις που υποδεικνύονται από τη συσκευή. Σε περίπτωση δύο ανανηπτών, την ενεργοποίηση του απινιδωτή και την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων αναλαμβάνει ο ανανήπτης που έχει αναλάβει τον αερισμό του θύματος (διενέργεια εμφυσήσεων), ώστε να μην υπάρχει απώλεια των πολύτιμων θωρακικών συμπιέσεων. Οι συμπιέσεις διακόπτονται με υπόδειξη της συσκευής σε δύο φάσεις, όταν κάνει ανάλυση του καρδιακού ρυθμού και τη στιγμή της απινίδωσης. Οι συσκευές αυτόματης εξωτερικής απινίδωσης έχουν τη δυνατότητα ανίχνευσης του υποκείμενου καρδιακού ρυθμού ανακοπής και διοχετεύουν ρεύμα απινίδωσης - 132 -

συμφώνα με τους διεθνείς αλγόριθμους: μία φορά κάθε δύο λεπτά σε περίπτωση που ο υποκείμενος ρυθμός είναι και παραμένει κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία, ενώ δεν χορηγούν ρεύμα απινίδωσης εάν ο υποκείμενος ρυθμός είναι ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα. Σημειώνεται ότι οι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές χορηγούν διφασικό ρεύμα απινίδωσης το οποίο με μικρότερη ενέργεια εξασφαλίζει μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχούς ανάταξης, προκαλώντας μικρότερη βλάβη στο ενεργό μυοκάρδιο. Εικόνα 10.4 Αερισμός θύματος με μάσκα προσώπου και αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu). Πηγή: Προσωπικό αρχείο. 10.2.3 Εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (Advanced Life Support, ALS) αποτελεί τη φυσιολογική συνέχεια της βασικής υποστήριξης της ζωής και αρχίζει εξωνοσοκομειακά μετά την προσέλευση της κινητής μονάδας προνοσοκομειακής ιατρικής, ή ενδονοσοκομειακά μετά την προσέλευση της ομάδας αναζωογόνησης. Η ομάδα που προσέρχεται υπό την καθοδήγηση ενός επικεφαλής ανανήπτη έχει διακριτούς ρόλους: άτομο για τις θωρακικές συμπιέσεις, άτομο για τις εμφυσήσεις και την εξασφάλιση του αεραγωγού, άτομο για την εφαρμογή των ηλεκτροδίων του απινιδωτή/monitor, άτομο για την τοποθέτηση ενδοφλέβιου καθετήρα ή ενδοοστικής συσκευής και την προετοιμασία των φαρμάκων της ανακοπής. Οι κατευθύνσεις του επικεφαλής της ομάδας αναζωογόνησης στοχεύουν: (α) στην εξασφάλιση ικανού αριθμού και ποιότητας θωρακικών συμπιέσεων, (β) στην ελαχιστοποίηση των διακοπών μεταξύ των συμπιέσεων (που συμβαίνουν κατά την ανάλυση καρδιακού ρυθμού, την εφαρμογή απινίδωσης, την τοποθέτηση ενδοφλέβιου καθετήρα ή την εξασφάλιση αεραγωγού), (γ) στην πιστή τήρηση των χρόνων του Διεθνούς Αλγόριθμου Αντιμετώπισης της Καρδιακής Ανακοπής και (δ) στη διερεύνηση και αποκατάσταση των αναστρέψιμων αιτίων ανακοπής. Εάν διαπιστωθεί ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα δεν απαιτείται απινίδωση, αλλά συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων/αερισμού για τα επόμενα δύο λεπτά, μέχρι την επόμενη εκτίμηση του υποκείμενου ρυθμού. Εάν αυτός παραμένει ίδιος, συνεχίζεται η βασική υποστήριξη της ζωής (θωρακικές συμπιέσεις και - 133 -

εμφυσήσεις για δύο λεπτά και επανεκτίμηση του ρυθμού), ενώ χορηγείται 1 mg αδρεναλίνης (αραιωμένης με στείρο διαλύτη σε τελικό όγκο 20 ml για ταχύτερη κυκλοφορία) κάθε 3-5 λεπτά. Σε αυτό το διάστημα γίνεται διερεύνηση πιθανών αναστρέψιμων αιτίων, με στόχο την ταχεία αποκατάστασή τους (Πίνακας 10.1). Η Υποογκαιμία (Hypovolemia) Υποξία (Hypoxia) Οξέωση (Hydrogen ion) Υπερ-/Υποκαλιαιμία (Ηyper/Hypokalemia) Υποθερμία (Hypothermia) T Πνευμοθώρακας υπό τάση (Tension pneumothorax) Καρδιακός επιπωματισμός (Tamponade cardiac) Τοξίνες (Toxins) Πνευμονική εμβολή (Thrombosis pulmonary) Έμφραγμα μυοκαρδίου (Thrombosis coronary) Πίνακας 10.1 Τα συχνότερα αναστρέψιμα αίτια ανακοπής (5 Η και 5 Τ). Η αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής στην περίπτωση της ασυστολίας/άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας συνεχίζεται με τον ίδιο ρυθμό μέχρι είτε να αντιμετωπιστούν τα υποκείμενα αναστρέψιμα αίτια, είτε να μεταπέσει σε άλλο ρυθμό ανακοπής (κοιλιακή μαρμαρυγή, η οποία αντιμετωπίζεται όπως αναφέρεται ακολούθως), είτε ο ασθενής να εμφανίσει καρδιακό ρυθμό και σημεία ζωής (περιφερικό σφυγμό, αναπνοές), είτε τέλος να εγκαταστήσει ασυστολία για περισσότερο από 20 λεπτά (επί απουσίας υποθερμίας), οπότε συζητείται η διακοπή των προσπαθειών αναζωογόνησης. Εάν διαπιστωθεί κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία επιβάλλεται η άμεση απινίδωση στην ενδεδειγμένη ενέργεια των 360 J στους μονοφασικούς ή 150-200 J στους διφασικούς απινιδωτές. Όσο χρόνο απαιτεί η φόρτιση του απινιδωτή πρέπει να συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις, ώστε να ελαχιστοποιείται ο χρόνος διακοπής αυτών. Πάντοτε μετά την απινίδωση ακολουθούν δύο λεπτά βασικής υποστήριξης της ζωής (θωρακικών συμπιέσεων/εμφυσήσεων) ενώ η ανάλυση του ρυθμού γίνεται στο τέλος αυτού του χρόνου. Εάν διατηρείται ο ίδιος ρυθμός εφαρμόζεται νέα απινίδωση και ακολουθούν χωρίς διακοπές άλλα δύο λεπτά βασικής υποστήριξης της ζωής. Μετά τη τρίτη εφαρμογή απινίδωσης χορηγούνται τα πρώτα φάρμακα της καρδιακής ανακοπής που είναι: αδρεναλίνη 1 mg σε όγκο 20 ml ορού και αμιοδαρόνη 300 mg. Η αδρεναλίνη επαναλαμβάνεται ανά 3-5 λεπτά, δηλαδή ανά 2-3 κύκλους βασικής υποστήριξης της ζωής. Αν ο ρυθμός έχει μεταπέσει σε ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ακολουθείται ο αντίστοιχος αλγόριθμος όπως αναφέρεται παραπάνω. Ενδοφλέβια πρόσβαση θα πρέπει να εξασφαλιστεί, αν αυτό δεν έχει ήδη γίνει. Όταν τα φάρμακα χορηγούνται από κεντρικό φλεβικό καθετήρα, οι μέγιστες συγκεντρώσεις τους είναι υψηλότερες και ο χρόνος για την κυκλοφορία του φαρμάκου μικρότερος σε σχέση με τη χορήγηση φαρμάκων από περιφερική φλέβα. Όμως η τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα απαιτεί μεγάλες διακοπές στην εφαρμογή των θωρακικών συμπιέσεων και επιπλέον σχετίζεται με διάφορες δυνητικές επιπλοκές. Η τοποθέτηση περιφερικού φλεβοκαθετήρα είναι γρηγορότερη, ευκολότερη και ασφαλέστερη. Τα φάρμακα που χορηγούνται περιφερικά πρέπει να ακολουθούνται από έκπλυση με φυσιολογικό ορό, ποσότητας τουλάχιστον 20 ml, καθώς και ανύψωση του άκρου για 10-20 sec, για να διευκολυνθεί η μεταφορά του φαρμάκου στην κεντρική κυκλοφορία. Αν δεν μπορεί να εξασφαλιστεί ενδοφλέβια πρόσβαση μέσα στα πρώτα 2 λεπτά της αναζωογόνησης, διερευνάται η εξασφάλιση ενδοοστικής πρόσβασης. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η ενδοοστική πρόσβαση είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Το κνημιαίο και βραχιόνιο οστό είναι εύκολα προσβάσιμα και εξασφαλίζουν ικανοποιητικές ροές υγρών και φαρμάκων. Η εξασφάλιση αεραγωγού με διασωλήνωση της τραχείας πρέπει να επιχειρείται μόνο από εκπαιδευμένα άτομα και με την ελάχιστη δυνατή διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων. 10.2.3.1 Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών μπορεί είτε να προλάβει ένα επεισόδιο καρδιακής ανακοπής είτε να σταθεροποιήσει την καρδιακή λειτουργία μετά την επιτυχή ανάταξη ενός επεισοδίου καρδιακής ανακοπής. Οι καρδιακές αρρυθμίες μπορεί να εμφανιστούν ως ταχυαρρυθμίες (> 150 σφύξεις/ min) ή βραδυαρρυθμίες (< 60 σφύξεις/min). Οι ασθενείς με καρδιακές αρρυθμίες κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες, ανάλογα με το εάν η κλινική εικόνα είναι επιβαρυμένη ή σταθερή. Στην πρώτη κατηγορία οι ασθενείς εμφανίζουν: (α) σημεία ιστικής υποάρδευσης (δέρμα ψυχρό, ωχρό και κολλώδες, ολιγουρία ή ανουρία, αρτηριακή υπόταση, μειωμένο επίπεδο επικοινωνίας), (β) συγκοπικά επεισόδια (στιγμές πλήρους απώλειας επικοινωνίας), (γ) σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (πνευμονικό οίδημα, διατεταμένες σφαγίτιδες φλέβες), (δ) σημεία ισχαιμίας μυοκαρδίου (στη- - 134 -

θάγχη). Απουσία όλων των προηγούμενων κλινικών σημείων υποδηλώνει ασθενή με σταθερή κλινική εικόνα. Δύο είναι επίσης και οι θεραπευτικές δυνατότητες στις καρδιακές αρρυθμίες: οι επεμβατικές με τη χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος (καρδιοανάταξη ή βηματοδότηση) και οι μη επεμβατικές (φαρμακευτικές ή χειρισμοί όπως η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου). Η αποκατάσταση του καρδιακού ρυθμού γίνεται άμεσα με τη χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος (όταν η απινίδωση είναι επιτυχής), ενώ είναι φυσιολογικό να καθυστερεί λίγο στην περίπτωση της φαρμακευτικής ανάταξης. 10.2.3.1.1 Αντιμετώπιση Ταχυαρρυθμιών Σε ασθενή με επιβαρυμένη κλινική εικόνα εφαρμόζεται καρδιοανάταξη με συγχρονισμένο ρεύμα (έως και τρεις προσπάθειες) υπό ελαφρά φαρμακευτική καταστολή και αναλγησία και στη συνέχεια χορηγείται ενδοφλέβια αμιοδαρόνη (300 mg σε 15 min και ακολούθως 900 mg σε 24 ώρες). Σε ασθενή με σταθερή κλινική εικόνα ελέγχεται το εύρος και η ρυθμικότητα των κυμάτων QRS. Αν τα QRS είναι ευρέα (> 12 msec) και ρυθμικά χορηγείται αμιοδαρόνη (300 mg σε 15 min και ακολούθως 900 mg σε 24 ώρες), εκτός αν υπάρχει πιθανότητα υπερκοιλιακής ταχυαρρυθμίας με σκελικό αποκλεισμό οπότε ακολουθείται η αντιμετώπιση της ταχυαρρυθμίας με στενά QRS όπως αναφέρεται στη συνέχεια. Στην περίπτωση της πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας συνιστάται η χορήγηση 2 g θειικού μαγνησίου σε 10 min. Αν τα QRS είναι στενά (< 12 msec) και ρυθμικά η αντιμετώπιση ξεκινά με την εφαρμογή μαλάξεων στον καρωτιδικό κόλπο ή άλλων βαγοτονικών χειρισμών. Επί αποτυχίας, χορηγείται αδενοσίνη αρχικά σε δόση 6 mg, και μετά 12 mg, που μπορούν να επαναληφθούν επί επιμονής της αρρυθμίας. Όταν, αντιθέτως, τα στενά QRS είναι άρρυθμα, τότε πιθανώς πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή, η οποία αντιμετωπίζεται με β-αναστολείς ή διλτιαζέμη (ή με διγοξίνη ή αμιοδαρόνη αν υπάρχουν κλινικά σημεία καρδιακής ανεπάρκειας). Αν η αρρυθμία διαρκεί περισσότερο από 48 ώρες απαιτείται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη εμβολικών επεισοδίων. 10.2.3.1.2 Αντιμετώπιση Βραδυαρρυθμιών Σε ασθενή χωρίς κλινικά σημεία επιβάρυνσης και εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος αιφνίδιας εμφάνισης ασυστολίας (πρόσφατη ασυστολία, παύσεις > 3 sec, πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με ευρέα QRS ή Mobitz II), συνιστάται παρακολούθηση χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση. Σε ασθενή με κλινικά σημεία επιβάρυνσης χορηγείται 0,5 mg ατροπίνης και επί ικανοποιητικής ανταπόκρισης ο ασθενής παραμένει σε παρακολούθηση. Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση, επαναλαμβάνεται η χορήγηση ατροπίνης μέχρι τη μέγιστη συνολική δόση των 3 mg ενώ μπορεί να ακολουθήσει η συνεχής χορήγηση ισοπρεναλίνης 5 μg/min ή αδρεναλίνης 2-10 μg/min. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να εξεταστεί η εφαρμογή διαφλέβιου ή διαδερμικού εξωτερικού βηματοδότη (μέχρι την εκτίμηση ειδικού καρδιολόγου). 10.2.4 Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση Μετά την επιτυχή αναζωογόνηση το θύμα οφείλει να διακομιστεί στη ΜΕΘ για τη σταθεροποίηση του καρδιακού ρυθμού και την περαιτέρω υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών. Εκτός από την περίπτωση μίας ολιγόλεπτης ανάταξης καρδιακής ανακοπής, στις περισσότερες περιπτώσεις ο ασθενής μετά την επιτυχή αναζωογόνηση παραμένει σε κωματώδη κατάσταση και αναπτύσσει το «σύνδρομο μετά καρδιακή ανακοπή», το οποίο χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία του εγκεφάλου, του μυοκαρδίου αλλά και των υπόλοιπων οργάνων εξαιτίας αφενός της συστηματικής ισχαιμίας και αφετέρου της επακόλουθης επαναιμάτωσης (τοξικότητα ελεύθερων ριζών οξυγόνου). Η νοσοκομειακή θνητότητα των ασθενών που εισάγονται στη ΜΕΘ είναι 68% και 23% για την εξωνοσοκομειακή και την ενδονοσοκομειακή ανακοπή, αντίστοιχα. Οφείλεται κυρίως στη βαριά εγκεφαλική βλάβη. Η υποξυγοναιμία και η υπερκαπνία οφείλουν να αντιμετωπιστούν άμεσα, ως πρώτο βήμα προστασίας του εγκεφάλου από δευτερογενείς βλάβες. Η φαρμακευτική καταστολή, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση και η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής κρίνονται απαραίτητα για την επίτευξη νορμοκαπνίας και επαρκούς οξυγόνωσης. Υπάρχουν αρκετά δεδομένα που υποστηρίζουν την αποφυγή υπερ-οξυγόνωσης (κορεσμός αρτηριακού αίματος περί το 94% θεωρείται επαρκής). Η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακα, η μέτρηση αερίων αίματος και η διαρκής παρακολούθηση του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα και του κορεσμού του αρτηριακού αίματος επιβάλλονται σε κάθε ασθενή μετά την αναζωογόνηση. Ο άμεσος εργαστηριακός έλεγχος στον ασθενή μετά την ανάταξη της καρδιακής ανακοπής περιλαμβάνει: - 135 -

γενική εξέταση αίματος, ηλεκτρολύτες (κάλιο, νάτριο, ασβέστιο, μαγνήσιο), καρδιακά ένζυμα (μυοσφαιρίνη, κρεατινική κινάση), δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης (τροπονίνη, νατριουρητικό πεπτίδιο), βιοχημικό έλεγχο νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, έλεγχο πηκτικότητας αίματος, επίπεδα καρδιακών φαρμάκων που ελάμβανε ο ασθενής ή τοξικών ουσιών (διγοξίνης, κοκαΐνης κτλ) καθώς και έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας. Πριν τη διακομιδή στη ΜΕΘ, στον άμεσο έλεγχο της αναταχθείσας καρδιακής λειτουργίας περιλαμβάνεται το ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών και ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος. Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μετά την αναζωογόνηση εκδηλώνεται με υπόταση, ποικιλία καρδιακών αρρυθμιών, μειωμένο καρδιακό δείκτη και ολιγουρία/ανουρία. Εάν η χορήγηση ενδοφλέβιων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων και ινότροπων φαρμάκων δεν επιτύχει τον προβλεπόμενο στόχο (αποκατάσταση μέσης αρτηριακής πίεσης για την επίτευξη ωριαίας διούρησης > 1 ml/ώρα καθώς και μείωση ή τάση μείωσης του γαλακτικού οξέος), τότε θα πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα τοποθέτησης ενδοαορτικής αντλίας. Η υπάρχουσα βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι η διενέργεια στεφανιογραφίας και αγγειοπλαστικής, όταν ενδείκνυται (σε χρόνο μικρότερο των 2,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων της καρδιακής ισχαιμίας), σε συνδυασμό με θεραπευτική υποθερμία είναι πλέον ασφαλής τεχνική και επιβάλλεται να πραγματοποιείται στα περισσότερα τριτοβάθμια νοσοκομεία. Επιπλέον αυτών, στον τέταρτο κρίκο της «αλυσίδας της επιβίωσης» ανάλογα με την υποκείμενη αιτία της αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής, περιλαμβάνονται η τοποθέτηση βηματοδότη ή μόνιμου απινιδωτή, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και η αποκατάσταση του ερεθισματαγωγού συστήματος, η τοποθέτηση μοσχευμάτων στα στεφανιαία αγγεία καθώς και η βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση καρδιακών βαλβίδων. Στην προσπάθεια βελτιστοποίησης της νευρολογικής αποκατάστασης του ασθενή μετά από ένα επεισόδιο καρδιακής ανακοπής συμπεριλαμβάνονται ο έλεγχος της γλυκόζης αίματος, η αντιμετώπιση των επιληπτικών κρίσεων αλλά και η έγκαιρη εφαρμογή θεραπευτικής υποθερμίας. Συνιστάται η διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης μεταξύ 120-180 mg/dl, με αυστηρή αποφυγή υπογλυκαιμίας που αποδεικνύεται πολύ περισσότερο επιζήμια της υπεργλυκαιμίας. Παρότι η εμφάνιση γενικευμένων επιληπτικών κρίσεων ή μυοκλoνιών απαντάται σε ποσοστό 5-15% όσων είχαν επιτυχή αναζωογόνηση και σε ποσοστό έως 40% όσων παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση μετά την καρδιακή ανακοπή, δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για την εφαρμογή προφυλακτικής αντιεπιληπτικής αγωγής. Αντιθέτως, επιβάλλεται η χρήση αντιεπιληπτικής αγωγής για τον άμεσο και αποτελεσματικό έλεγχο κάθε επιληπτικής δραστηριότητας όταν αυτή εμφανισθεί. Πολλές αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία υποστηρίζουν τα οφέλη της θεραπευτικής υποθερμίας στην προστασία του εγκεφάλου και τη βελτίωση της νευρολογικής εικόνας του ασθενή μετά από ένα επεισόδιο εγκεφαλικής υποξίας/ισχαιμίας. Η μείωση του μεταβολισμού του εγκεφάλου, της απόπτωσης, της ενδοκυττάριας μετακίνησης ηλεκτρολυτών, των ελεύθερων ριζών οξυγόνου και της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης είναι μερικοί από τους μηχανισμούς της ευεργετικής δράσης της θεραπευτικής υποθερμίας σε κωματώδεις ασθενείς μετά από καρδιακή ανακοπή. Η εφαρμογή της θεραπευτικής υποθερμίας διακρίνεται σε τρία στάδια: της εισαγωγής, το οποίο θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, ακόμα και άμεσα μετά την ανακοπή. της διατήρησης, κατά το οποίο η κεντρική θερμοκρασία παραμένει σταθερή στους 34-35 C για 12-24 ώρες. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται εξωτερικές συσκευές ψύξης, ειδικοί ενδοφλέβιοι καθετήρες υποθερμίας ή χορηγούνται ψυχρά ενδοφλέβια υγρά. της επαναθέρμανσης, κατά το οποίο η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται ελεγχόμενα, κατά 0,25-0,5 C. Η πιστή τήρηση των διαδικασιών αυτών επιτυγχάνει τα μέγιστα οφέλη της θεραπευτικής υποθερμίας και ελαχιστοποιεί τις δυνητικές επιπλοκές της (αρρυθμίες, μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, διαταραχές πήξης, πνευμονία). - 136 -

Προτεινόμενη βιβλιογραφία Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219 76. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40: 1816 31. Ball J, Ranzani OT. Hyperoxia following cardiac arrest. Intensive Care Med. 2015; 41: 534 36. - 137 -