Η σημασία της αποφυγής υπογλυκαιμιών στην καρδιαγγειακή ασφάλεια των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 Σταύρος Λιάτης Επιμ. Α ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ «Λαϊκό»
Κλινικός ορισμός της υπογλυκαιμίας Τριάδα του Whipple Συμπτώματα / Κλινικά σημεία Μέτρηση χαμηλών επιπέδων γλυκόζης (< 70mg/dl) Υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά τη λήψη υδατανθράκων
Plasma glucose mg/dl (mmol/l) 80 (4.4) Suppression of insulin release 70 (3.9) 55 (3.1) Clinical presentation NO SYMPTOMS Autonomic symptoms Counterregulatory response or physical consequence Onset of counterregulatory hormone release Onset of cognitive dysfunction Αδρεναλίνη Γλυκαγόνη Κορτιζόλη Αυξητική ορμόνη Neuroglycopenic symptoms 25 (1.3) Seizures Coma EEG changes
Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση υπογλυκαιμίας Σχήμα (ινσουλινο)θεραπείας Ινσουλίνη Σουλφονυλουρίες - Γλινίδες Μεγάλη δόση Κακή εκτίμηση Ανεπαρκής εκπαίδευση Ανεπαρκής αυτοέλεγχος Λάθος στη χορήγηση Παράλειψη/Καθυστέρηση γεύματος Λάθος συγχρονισμού Αυξημένη σωματική δραστηριότητα Μη επίγνωση υπογλυκαιμίας Κατανάλωση οινοπνευματωδών Μεγάλη ηλικία Διακοπή ή μείωση δόσης γλυκοκορτικοειδών Δίαιτα απώλειας βάρους Άλλα νοσήματα Οξεία νόσος με μείωση της λήψης τροφής (πχ. γαστρεντερίτιδα) Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Γαστροπάρεση Επινεφριδική ανεπάρκεια Άνοια Ψυχιατρικά νοσήματα
Συχνότητα Τύπος 1 Πολύ συχνό φαινόμενο Τύπος 2 - Μεγάλη ετερογένεια του πληθυσμού Σχετίζεται θετικά με: Διάρκεια νόσου Ανεπάρκεια έκκρισης ινσουλίνης Θεραπεία Ινσουλίνη Σουλφονυλουρίες Γλινίδες
Υπογλυκαιμία στα τμήματα επειγόντων περιστατικών Δεδομένα από την Ελλάδα Προοπτική μελέτη καταγραφής και παρακολούθησης της υπογλυκαιμίας στα άτομα με διαβήτη Συμμετείχαν 8 Γενικά Νοσοκομεία ΓΝΑ Λαϊκό (2 κλινικές) ΓΝ Λαμίας ΓΝ Νίκαιας ΓΝ Λάρισας ΓΝ Τζάνειο ΓΝ Αγρινίου ΓΝ Κωνσταντοπούλειο ΓΝ Βόλου Εξετάστηκε η συχνότητα και τα χαρακτηριστικά των ατόμων με βαριά ιατρογενή υπογλυκαιμία στο ΤΕΠ Σύγκριση με ομάδα ελέγχου Milona M et al. EASD Congress, 2013
Επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας στα ΤΕΠ Ηλικία ασθενών και ανάγκη για νοσηλεία Επίπτωση: 0.3-0.7 επεισόδια / 100 ασθενείς 296 επεισόδια σοβαρής ιατρογενούς υπογλυχαιμίας / 267 σε ασθενείς με ΣΔ 2 P<0.001 P<0.001 Milona M et al. EASD Congress, 2013
Milona M et al. EASD Congress, 2013 Λαμβανόμενα φάρμακα Σύγκριση με την ομάδα ελέγχου 80 70 60 60,6 69,1 % 50 40 30 30,6 46,6 42,3 38 32,4 20 10 0 12,1 5,23,8 1,71,9 4,1 1 SU METF INSULIN DPP-IV PIO GLN GLP-1
Επιπτώσεις της υπογλυκαιμίας Οξύ επεισόδιο Υποτροπιάζοντα επεισόδια Άμεσα ΚΝΣ Καρδιαγγειακό σύστημα Έμμεσα Τραυματισμοί Φόβος επικείμενης υπογλυκαιμίας HAAF Ποιότητα ζωής Γλυκαιμική ρύθμιση Γνωσιακές διαταραχές (;) Συσχέτιση με άνοια (;)
Γλυκαιμική ρύθμιση και θνησιμότητα Αναδρομικές μελέτες σε πληθυσμό με διαβήτη Currie et al. Lancet 2010: 481
Γλυκαιμική ρύθμιση και θνησιμότητα Προοπτικές μελέτες - UKPDS Stratton et al. BMJ 2000: 405
Γλυκαιμική ρύθμιση και θνησιμότητα Προοπτικές μελέτες - ACCORD ACCORD Μέση ηλικία 62 Μέση διάρκεια διαβήτη 10 Επιτευχθείσα HbA 1c 6.4 vs. 7.5 Ελάμβαναν ινσουλίνη 77 vs. 55 Σοβαρές υπογλυκαιμίες (%) 16.2 vs. 3% N Engl J Med 2008;358:2545 59
Εντατική θεραπεία της υπεργλυκαιμίας και θνησιμότητα μελέτη ACCORD ΟΛΟΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χωρίς επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας Με ένα επεισόδιο Με τρία + επεισόδια Με τρία + επεισόδια Ιατρική βοήθεια 4.13 4.69 3.64 6.68 6.44 7.39 7.56 6.29 13.79 15.25 12.24 30 Σχόλιο : η υπογλυκαιμία δεν φαίνεται να εξηγεί τους αυξημένους θανάτους στην ομάδα εντατικής ρύθμισης BMJ 2009:339
Σύνοψη επιδημιολογικών μελετών Ενδείξεις συσχέτισης χαμηλών επιπέδων γλυχαιμίας με αυξημένη θνησιμότητα δεν επιβεβαιώνονται στις προοπτικές μελέτες Ισχυρές ενδείξεις συσχέτισης ιστορικού σοβαρών υπογλυκαιμιών με αυξημένη ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα Αδυναμία ανάδειξης της υπογλυκαιμίας ως άμεσο αίτιο αυξημένης θνησιμότητας Είναι η υπογλυκαιμία αίτιο ή δείκτης αυξημένης θνησιμότητας; Αν είναι αίτιο, με ποιον μηχανισμό;
Παράγοντες που σχετίζονται με επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας Variable Unit OR 95% CI P Age 5 years 1.30 1.20-1.45 <0.001 Gender Female 0.91 0.63-1.33 0.63 Duration Year 1.00 0.97-1.03 0.99 Insulin Yes 2.35 1.42-3.95 0.001 Insulin secretagogue Yes 4.00 2.51-6.36 <0.001 egfr 10ml/min 0.85 0.77-0.93 <0.001 Comorbidities One (0-6) 1.74 1.34-2.27 <0.001 Milona M et al. EASD Congress, 2013
~85000 άτομα > 65 ετών 440 επεισόδια Θνησιμότητα: Χ3.2 στα άτομα με νοσηλεία λόγω υπογλυκαιμίας Μετά στατιστική προσαρμογή: Χ2.5 Mujamdar et al. Diabetes Care 2013; 3585-
Η υπογλυκαιμία, ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα, με σημαντική συν-νοσηρότητα είναι δείκτης υψηλού κινδύνου περαιτέρω νοσηρότητας και θνησιμότητας Σε ποιο βαθμό μπορεί η υπογλυκαιμία να είναι άμεσα υπεύθυνη για αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα;
Αιφνίδιοι θάνατοι σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Σύνδρομο Dead in bed Αιφνίδιος ανεξήγητος θάνατος σε άτομο με διαβήτη τη νύχτα Tattersall RB, Gill GV. Unexplained deaths of type 1 diabetic patients. Diabet Med 1991; 8:49-58.
Καταγραφέν σύνδρομο dead in bed Περιπτώσεις ασθενών με διαβήτη τύπου 1 που βρέθηκαν νεκροί στο κρεββάτι τους, χωρίς κανένα ίχνος Practical Diabetes 2013; 30(1): 33 35
Μηχανισμοί καρδιαγγειακής βλάβης στην υπογλυκαιμία
Ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές στην υπογλυκαιμία Προ-αρρυθμιογόνος δράση Παράταση διαστήματος QT Μικρή κατάσπαση διαστήματος ST Έκτακτες κοιλιακές συστολές Φλεβοκομβική βραδυκαρδία ;; (αναφορές) Diabetologia 2009: 42
Συνεχής καταγραφή γλυκόζης και ΗΚΓ σε άτομα με ΣΔ2 & στεφανιαία νόσο Επεισόδια Προκάρδιο άλγος ΗΓΚ μεταβολες Υπογλυκαιμίες 54 10 6 Φυσιολογική γλυκόζη 0 0 Desousa et al. Diabetes Care 2003
Υπογλυκαιμία και καρδιαγγειακή βλάβη Η υπογλυκαιμία συνδέεται παθοφυσιολογικά με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου Είναι προ-αρρυθμιογόνος κατάσταση Σχετίζεται με αυξημένη ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα, ιδιαίτερα σε άτομα με «κακή υγεία» Συχνά μπορεί να διαλάθει η υπαιτιότητά της ή η συμμετοχή της σε καρδιαγγειακά συμβάματα, λόγω αδυναμίας post mortem αναγνώρισής της
Συμπέρασμα «Δίδαγμα» Η πιθανότητα σοβαρής υπογλυκαιμίας είναι ΒΑΣΙΚΟΣ παράγοντας που πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν για τη θέσπιση γλυκαιμικών στόχων σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Η πιθανότητα σοβαρής υπογλυκαιμίας πρέπει να είναι καθοριστικός παράγοντας επιλογής του θεραπευτικού σχήματος έναντι της υπεργλυκαιμίας
Ευπαθείς ομάδες Βρέφη και μικρά παιδιά Ηλικιωμένοι Εργαζόμενοι που εκτίθενται σε σοβαρό κίνδυνο εάν μειωθεί το επίπεδο συνείδησης Άτομα με συμπαρομαρτούντα σοβαρά νοσήματα ΧΝΑ Ηπατική ανεπάρκεια Καρδιαγγειακά νοσήματα Άνοια Ψυχιατρικές διαταραχές
Υπογλυκαιμία και θέσπιση στόχων γλυκαιμίας 6.0% 7.0% 8.0%... Έντονο κίνητρο, συνειδητοποίηση, καλή αυτοδιαχείριση, υποστήριξη Ψυχο-κοινωνικοοικονομικά προβλήματα Μικρότερο κίνητρο, κακή συμμόρφωση, μικρή ικανότητα αυτοδιαχείρισης, μικρή υποστήριξη Ηλικία ασθενούς 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Διάρκεια διαβήτη 5 10 15 20 Συν-νοσηρότητες Καμία Ήπιες Πολλ/λές ή βαριές Αγγειακές επιπλοκές Όχι Πρώιμες μικροαγγειακές Μακροαγγειακές/ΧΝΑ