ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ 69 ΕΤΩΝ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ

37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο ΑΘΗΝΑ 2016 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ 69 ΕΤΩΝ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΕΙΡΗΝΗ Καρδιολόγος Μονάδα Υπέρτασης Α Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, «Ιπποκράτειο» Νοσοκοµείο Αθηνών

No conflicts of interest

AY: 2/πλάσια επίπτωση σε DM σε σχέση µε γενικό πληθυσµό BP κατά 5-8% κατ έτος σε άτοµα µε διαβητική νεφροπάθεια (Sternlicht H, Bakris GL, Blood Purif 2016;41:139 143) Διαβητική νεφροπάθεια: καθορίζεται ως µακρο-αλβουµινουρία (>300mg/24h) σε DM, BP, συνεχής έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Φυσική ιστορία διαβ. νεφροπάθειας Πρώιµη κλινική απόδειξη η MA GFR σε NA, MA (υπερδιήθηση: παράγων κινδύνου διαβ. νεφροπάθειας) BP αρχίζει να παράλληλα µε αλβουµινουρίας (Skov J et al, Endocr Dev. 2016;31:97-107)

Μηχανισµοί ανάπτυξης διαβ. νεφροπάθειας δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί Αιµοδυναµικοί και µεταβολικοί παράγοντες ( BP, Glu) σχετίζονται µε ενδοσπειραµατικής πίεσης και υπερδιήθηση, προκαλώντας δοµικές αλλαγές σε νεφρούς. Φλεγµονώδεις κυτοκίνες, οξειδωτικοί παράγοντες, γλυκοζυλιωµένα παράγωγα Skov J et al, Endocr Dev. 2016;31:97-107 κύρια επιπλοκή DM1, DM2 κυριότερη αιτία ESRD στις ανεπτυγµένες χώρες σηµαντικά τον κίνδυνο CV επεισοδίων (συγκρίσιµος κίνδυνος µε άτοµα µη διαβητικά µε ιστορικό MI) θνητότητα σε DM σηµειώνεται κυρίως σε άτοµα µε διαβ. νεφροπάθεια και αποδίδεται κυρίως στην CVD και λιγότερο στην ESRD Collins AJ et al, Am J Kidney Dis 2013;61:A7, e1 e476 Schramm TK et al, Circulation 2008;117:1945 1954 Groop PH et al, Diabetes 2009;58: 1651 1658

Για ασθενείς µε µη διαβητική νεφροπάθεια: τυχαιοποιηµένες µελέτες υποστηρίζουν BP goal<140/90, εκτός ίσως από την ύπαρξη πρωτεϊνουρίας Wright JT Jr et al, JAMA 2002;288:2421 2431. Results form AASK Ruggenenti P et al, Lancet 2005;365:939 946. REIN-2 Appel LJ et al, N Engl J Med 2010;363:918 929. Upadhyay A et al, Ann Intern Med 2011;154:541 548 Δεν υπάρχουν προοπτικά δεδοµένα για συγκεκριµένο BP goal ως προς την πρόοδο της διαβητικής νεφροπάθειας Αναδροµικές αναλύσεις µελετών έδειξαν γραµµική σχέση µεταξύ baseline BP ή επιτυγχανοµένης BP και προόδου διαβητικής νεφροπάθειας Sternlicht H, Bakris GL, Blood Purif 2016;41:139 143

Οφέλη ως προς την πρόοδο της CKD µε τον έλεγχο της BP HSTP (HT, µε ή χωρίς CKD, DM 15έτη f-up): 2/σιος κίνδυνος ESRD αν baseline SBP 165-180, 5/σιος αν baseline SBP 180 RENAAL post hoc ανάλυση (HT, διαβητ. νεφροπάθεια 3.4έτη f-up): για κάθε 10mmHg baseline SBP, 6.7% κινδύνου θανάτου ή ESRD (Perry HM Jr et al, Hypertension 1995;25:587-594) (Bakris GL et al, Arch Intern Med 2003;163:1555-1565)

Οφέλη ως προς την πρόοδο της CKD µε τον έλεγχο της BP Αναδροµικά Pohl et al διαχώρισαν νεφρικά συµβάµατα 1590 ατόµων της µελέτης IDNT βάσει της επιτυγχανοµένης BP (HT, διαβητ. νεφροπάθεια, Cr έως 3mg/dl, UAE>900, 2.6έτη f-up): της επιτυγχανοµένης BP κατά 20mmHg κατά 50% κινδύνου νεφρικών εκβάσεων Επιτυγχανοµένη SBP>149 σχετίστηκε µε 2.2 φορές πιο πιθανή ESRD, σε σχέση µε SBP<134 Προτείνεται SBP target: 120-130mmHg Και στις 3 αναλύσεις: DBP δεν είχε προγνωστική αξία στην εµφάνιση νεφρικών εκβάσεων (Pohl MA et al, J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037)

CV οφέλη από τον έλεγχο της BP ADVANCE: 11140 άτοµα DM2 + CVD (32%) έλαβαν perindopril+indapamide vs placebo, 4.3 έτη f-up SBP 135 vs 140 mmhg: RR µακρο- και µικρο-αγγειακών επεισοδίων κατά 9% CV θανάτου κατά 18% ολικής θνητότητας κατά 14% νεφρικών εκβάσεων κατά 21% ανάπτυξης MA οριακά σηµαντική νέας ή επιδείνωσης νεφροπάθειας (3.3 vs 3.9%, p=0.055) Μετα-ανάλυση Emdin: 100,000 άτοµα DM2 (Patel A et al, Lancet 2007;370:829 840) Για κάθε 10mmHg SBP, 13% θνητότητος, 11% MACE για baseline SBP >140 mmhg (Emdin CA et al, JAMA 2015;313:603-615)

ACCORD-BP: (4733 DM2, high CV risk, 34% CVD) (The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585) (Cushman W et al, AHA November 10, 2015) ACCORDION: (3957 DM2, ACCORD- Follow on) (Anderson RJ et al, Diabetes Care 2011;34:34-38) 4.9 έτη active treatment SBP goal<120 vs <140mmHg ΑΕΕ, αλλά 12% n.s CV outcome DBP (60-65mmHg): ασφαλής Νεφρικές παράµετροι: δεν αναφέρονται λεπτοµερώς serious AE αγωγής (3.3 vs 1.3%) 8.8 έτη follow-up mean SBP: 130 vs 134mmHg 9% n.s CV outcome Όφελος για την οµάδα εντατικής ΑΠ - standard ελέγχου Glu (HR=0.79, 95% CI 0.65 0.96) VADT (DM2): HR: 1.5 για CVD, αν baseline ή επιτυγχανοµένη SBP>140

Αντιυπερτασική αγωγή: η πιο εδραιωµένη παρέµβαση στη 2/ παθή πρόληψη προόδου διαβ. νεφροπάθειας Σηµαντικές αποδείξεις για άτοµα µε πρωτεϊνουρία ή ΜΑ UKPDS: (1148, DM2+HT, 8.4 έτη) Captopril Trial: (DM2+CKD) RENAAL: 513, DM2+CKD, 3.4 έτη) IDNT: (DM2+CKD) tight BP control, <150/85 (ACEi) διαβ. επιπλοκών ( UAER) less tight <180/105 (b-blocker) (UKPDS 38, BMJ 1998;317:703-713) captopril (ACEi) vs placebo διατηρεί νεφρ.λειτουργία, ανεξαρτήτως επίδρασης στη BP (Lewis EJ et al, New Engl J Med 1993;329:1456-1462) losartan (ARB) vs placebo διατηρεί GFR, κίνδυνο ESRD κατά 28%, πρωτεϊνουρία κατά 35% (Brenner BM et al, New Engl J Med 2001;345:861-869) irbesartan (ARB) vs amlodipine vs placebo: ARB πρωτεϊνουρία 33%, νεφρικών εκβάσεων 20% vs placebo 10%, CCB ίδιες νεφρικές εκβάσεις µε placebo (Lewis EJ et al, N Engl J Med 2001;345:851-860) ACEi, ARBs προτείνονται για όλους τους DM µε GFR<60ml/min, πρωτεϊνουρία ή ΜΑ. πρωτεϊνουρίας προµηνύει βελτίωση νεφρικής λειτουργίας: surrogate εξέλιξης της διαβ. νεφροπάθειας

Διπλή αναστολή RAAS αντενδείκνυται: K +, ΟΝΑ, τάση για θνητότητος και CV επεισοδίων ONTARGET: (DM2+ vascular isease, όχι CKD) ALTITUDE: VA NEPHRON-D: (1448, DM2+CKD, 2.2 έτη) ramipril+telmisartan: BP, επιδείνωση νεφρ. λειτουργίας (Yusuf S, N Engl J Med 2008;358:1547-1559) ACEi/ARB+aliskiren vs placebo: τάση CV επεισοδίων (Parving HH et al, N Engl J Med 2012;367:2204-2213) lisinopril+losartan: πρωτεϊνουρία, αλλά ΟΝΑ (Fried LF et al, N Engl J Med 2013;369:1892-1903) Δεν υπάρχουν δεδοµένα που υποστηρίζουν λήψη αντιυπερτασικής αγωγής για 1/παθή πρόληψη διαβ. νεφροπάθειας ROADMAP: (4447, DM2+NA) olmesartan vs placebo: ανάπτυξης ΜΑ, αλλά 0.7% vs 0.1% ενεφάνισαν CV επεισόδια (Haller H et al, New Engl J Med 2011;364:907-917) Πλειοψηφία διαβητικών έχει άλλες ενδείξεις λήψης αγωγής (AY, HF, CAD). Για πρώιµα στάδια CKD επικεντρωνόµαστε στη ρύθµιση BP ανεξαρτήτως κατηγορίας αντιυπερτασικών φαρµάκων

BP goals σε DM: debated την τελευταία 10ετία Guidelines προέτειναν επί έτη BP<130/80 2013 updated guidelines: BP<140/85 Review Emdin et al: όφελος από θεραπεία ατόµων µε SBP>140, εκτός από κινδύνου για ΑΕΕ και αλβουµινουρία µε τη θεραπεία ατόµων µε SBP<140 Πολλές µελέτες BP µε αγωγή περιλαµβάνουν διαβητικούς, αλλά ξεχωριστά δεδοµένα για DM δεν έχουν εκδοθεί ξεχωριστά (Emdin CA et al, JAMA 2015;313:603-15) Μετα-αναλύσεις 49 µελετών περιέλαβε 73,738 άτοµα DM, µέσο follow-up 3.7 ετών: Χωρίστηκαν µε βάση: (Brunström M, Carlberg B, BMJ 2016;352:i717) baseline SBP: αντανακλά καλύτερα την κλινική κατάσταση επιτυγχανοµένη SBP: παράγωγο της baseline και της SBP

Meta-regression αναλύσεις CV θνητότητα: για 10mmHg SBP, 15% χειρότερη επίδραση της αγωγής (p=0.015). Σηµείο µηδέν που περνάµε από όφελος σε ζηµία SBP=141mmHg MI: για 10mmHg SBP, 12% χειρότερη επίδραση της αγωγής (p=0.011). Σηµείο µηδέν που περνάµε από όφελος σε ζηµία SBP=132mmHg

Επιβεβαιώνεται ότι αν baseline SBP>140, η της BP µε την αγωγή σχετίζεται µε ολικής και CV θνητότητας Αν baseline SBP<140, κανένα όφελος µε αγωγή και πιθανή ζηµία για CV θνητότητα Baseline SBP<140: καµία τάση για νεφροπάθειας διαβητικής (RR=0.97) Επιτυγχανόµενη µε την αγωγή SBP=130-140 σχετίστηκε µε ολικής θνητότητας, MI, ΑΕΕ, HF Επιτυγχανόµενη µε την αγωγή SBP< 130 σχετίστηκε µε µη σηµαντική ολικής και CV θνητότητας BP goals: λιγότερο επιθετικά σε DM2 Θεραπευτική αγωγή αν SBP>140mmHg

Βιολογική εξήγηση Εντατική θεραπεία µειώνει την αιµατική ροή στα όργανα προκαλώντας ισχαιµία DBP σε CAD οδηγεί σε fractional flow reserve Σε άτοµα µε αρτηριακή σκληρία (DM, CAD) η αιµάτωση του µυοκαρδίου εξαρτάται πολύ από SBP BP προκαλεί ενδοθηλιακού stress που είναι παράγων αρτηριογένεσης και ανάπτυξης παράπλευρης κυκλοφορίας η καλύτερη αυτορρύθµιση της εγκεφαλικής ροής σε σχέση µε την µυοκαρδιακή αιµάτωση εξηγεί τα διαφορετικά επίπεδα BP που τον κίνδυνο MI και ΑΕΕ

Η δυάδα AY+CAD είναι η πιο επικρατούσα δυάδα σε CKD Για 1/παθή πρόληψη CAD σε άτοµα µε ΑΥ: πιο σηµαντική η BP παρά η χρήση ειδικής κατηγορίας φαρµάκων (µετα-αναλύσεις µελετών) (Mozaffarian et al, Circulation. 2016;133:447-454) 2/παθής πρόληψη Ισχαιµικής καρδιακής νόσου σε ΑΥ µε CAD Διουρητικά Πιο αποτελεσµατικά στη BP τα θειαζιδικού τύπου 2/παθής πρόληψη CV επεισοδίων (MRC, Veterans Administration studies, SHEP, HYVET) Αγκύλης: καλύτερη διούρηση για ίδιο επίπεδο νατριούρησης σε HF, CKD (GFR<30ml/min) (AHA/ACC/ASH Scientific Statement. Hypertension. 2015;65:1372-1407) B-blockers Μετα-ανάλυση: (147 µελέτες, 464000 άτοµα, HT, µετά-μι) Η καλύτερη αγωγή µετά MI, εκτός αντενδείξεων (Law MR et al, BMJ 2009;338:b1665)

B-blockers ισχυρή βάση για χρήση BBs σε AY και στηθάγχη, MI, HF, µε ή χωρίς παρέµβαση (PCI, CABG), 65 ετών Teo et al: (55 µελέτες, 53268 άτοµα, ΗΤ, µετά-μι) Αναδροµική ανάλυση: (5332 elderly, µετά-μι, 21% έλαβαν BBs) Ανάλυση Medicare Database: (200,000 άτοµα, CAD, ήπια CKD) Σηµαντική θνητότητος κατά 19% µε b-blockers (Teo KK et al, JAMA 1993;270:1589-95) 2ετούς θνητότητος κατά 43% σε όλες τις ηλικιακές οµάδες (65-74, 75-84, 85 ετών) (Soumerai SB et al, JAMA. 1997;277(2):115-21) θνητότητος κατά 35%. BBs διατηρούν την καρδιοπροστατευτική τους δράση και σε CKD ασθενείς (Gottlieb SS et al, N Engl J Med 1998;339:489-97 Gupta R et al, J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1343-53) CCBs 1/παθής πρόληψη CAD (ALLHAT, ASCOT, CONVINCE, INVEST): ισοδύναµα µε BBs και θειαζιδικού τύπου διουρητικά. Χρησιµοποιούνται αντί των BBs σε στηθάγχη Όχι για 2/παθή πρόληψη ισχαιµικής καρδιακής νόσου

ACEi Συνιστώνται σε όλα τα άτοµα µε CAD και ΑΥ, DM2 ή CKD για 2/παθή πρόληψη CAD. Δε φάνηκε καρδιοπροστασία σε άτοµα CV κινδύνου HOPE: 9217 άτοµα, 55 ετών, MI: 3%, CVD: 88%, DM2: 38%, 980 άτοµα µε CKD Cr.>1.4mg/dl, 4.5 έτη f-up) EUROPA: (13655 άτοµα, ιστορικό MI, σταθερή CAD, 12% DM2, 4.2 έτη f-up) PEACE: (σταθερή CAD, CV κινδύνου, 4.8 έτη f-up) Ramipril vs placebo: Σηµαντική ΜΙ, AEE, CV θάνατος κατά 22%. Ramipril MACE σε άτοµα µε και χωρίς CKD (HR: 0.8 vs 0.79, p>0.2) (HOPE. N Engl J Med 2000;342:145-53) Perindopril vs placebo: Σηµαντική CV θανάτου, MI, καρδιακής ανακοπής κατά 20% (EUROPA study. Lancet 2003;362:782-8) Trandolapril vs placebo: καµία διαφορά στα CV συµβάµατα (Braunwald E et al, N Engl J Med. 2004;351:2058 2068) Berger AK et al: (1025 άτοµα, ESRD, οξύ MI) ACEi: 30-day θνητότητα (RR=0.64) (Berger AK et al, J Am Coll Cardiol 2003;42:201-8)

ARB Συνιστώνται σε όλα τα άτοµα µε CAD και ΑΥ, DM2 για 2/παθή πρόληψη CAD, όταν δεν είναι ανεκτοί οι ACEi. OPTIMAAL: 5477 άτοµα, µέσης ηλικίας 67.4 ετών, MI, HF) TRANSCEND: (5296 άτοµα, 75% CAD, 4.7 έτη f-up) VALIANT: (άτοµα µετά-mi, δυσλειτουργία LV, 24.7 µήνες f-up) Losartan (50mg) vs Captopril (150mg): µη σηµαντική διαφορά στην ολική θνητότητα, υπέρ της captopril (RR=1.13, p=0.07). Αλλά ανεπαρκής δόση Losartan (Dickstein K et al, Lancet. 2002;360:752 760) Telmisartan vs placebo: Μέτρια οφέλη στα MACE (13% vs 14.8%, p=0.048) (Yusuf S et al, Lancet 2008;372:1174-1183) Valsartan vs captopril vs combination: noninferiority της valsartan στην 2/παθή πρόληψη CV επεισοδίων (HR:1.0, p=0.98 για ολική θνητότητα) (Pfeffer MA et al, N Engl J Med 2003;349:1893-1906) VALUE: (15244 άτοµα, >45% CAD, 4.2 έτη f-up) Valsartan vs Amlodipine: δεν υπήρχε διαφορά στα CV συµβάµατα. Καλύτερη ρύθµιση BP µε amlodipine (Julius S et al, Lancet. 2004;363:2022-2031)

ACEi: HOPE (ramipril): Έδειξε καρδιοπροστασία vs placebo σε ασθενείς µε CKD, CAD, DM2 Captopril Trial: Έδειξε νεφροπροστασία vs placebo σε ασθενείς µε CKD, DM2 ARB: RENAAL (losartan), IDNT (irbesartan): Έδειξαν νεφροπροστασία vs placebo σε ασθενείς µε CKD, DM2, αλλά όχι καρδιοπροστασία Βασιζόµενοι στην έλλειψη αποδεδειγµένης καρδιοπροστατευτικής δράσης των ARBs σε νεφροπαθείς (CKD) µε CAD, θα πρέπει να προτιµώνται οι ACEi. (Gupta R et al, J Am Coll Cardiol. 2004 ;44(7):1343-53)

INVEST: πρώτη µελέτη που διερεύνησε µακροπρόθεσµη ολική θνητότητα και επίπεδα επιτυγχανοµένης BP σε άτοµα µε AY, CAD Από 22,576 άτοµα µε CAD και ΑΥ, που τυχαιοποιήθηκαν σε BB/HCT ή CCB/ ACEi, 17,131 άτοµα (29.6% DM2, 29.4% PCI ή CABG) παρακολουθήθηκαν για 11.6 έτη 50-60 ετών: SBP: 130-140 vs SBP<130, HR=1.03, p=0.74 ολ. θνητότητα (Elgendy IY et al, Hypertension. 2016 ; 68(5):1110-1114)

60 ετών: SBP: 140-150 vs SBP<130, HR=1.02, p=0.59 ολ. θνητότητα SBP: 130-140 vs SBP<130, HR=0.92, p=0.01, θνητότητα SPRINT: (elderly 60 ετών, CV κίνδυνο, CKD, µη διαβητικοί) SBP<120 vs SBP<140: CV επεισοδίων και ολικής θνητότητος Πραγµατικό SBP goal: 130-140 (Wright JT Jr et al, N Engl J Med. 2015;373:2103-2116)

VALUE: δεν αποδείχτηκε η ύπαρξη καµπύλης J σε άτοµα µε AY, υψηλό CV κίνδυνο 15,244 άτοµα, >45% µε CAD, τυχαιοποιήθηκαν σε valsartan ή amlodipine, 4.2 έτη f-up DBP 90 vs DBP<90, CV κίνδυνος DBP< 70 vs DBP 70: δεν CV κίνδυνο (HR=1.07, p=0.47) SBP<130 vs SBP 130-149: δεν CV κίνδυνο, κίνδυνο για ΑΕΕ Ναδίρ: DBP= 76 για MI, DBP=60 για ΑΕΕ BP<130/70 mmhg vs 130 149/70 89: ίδιος κίνδυνος (Kjeldsen SE et al, Blood Press. 2016;25(2):83-92) 65-79 ετών (elderly): δεν υπάρχουν πολλά δεδοµένα από τυχαιοποιηµένες µελέτες INVEST: SBP= 130-140 vs SBP<130, θνητότητα HYVET (>80 ετών): BP 30/13mmHg δεν είχε επίδραση στο MI, µόνο ΑΕΕ (Beckett NS et al, N Engl J Med. 2008;358:1887-1898)

Συµπεράσµατα Ασυµφωνία διαχρονικά στα Guidelines για BP goals σε ασθενείς µε AY και CAD: ελλιπή δεδοµένα για τη σχέση βέλτιστης BP - µακροχρόνιας θνητότητος Δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι ο στόχος BP πρέπει να είναι <120mmHg (ACCORD) σε DM µε CAD ή <130. Υποψία ότι υπάρχει καµπύλη J ενισχύεται από post-hoc ανάλυση της INVEST. Οι καλύτερες εκβάσεις επιβίωσης σηµειώθηκαν σε επίπεδα επιτυγχανοµένης BP=130-140mmHg, ακόµα και σε άτοµα >60 ετών (INVEST). <50 ετών: DBP κύριος προγνωστικός παράγων CAD. >60 ετών: SBP, PP κύριοι προγνωστικοί παράγοντες. Επίπεδα DBP=60-65mmHg είναι ασφαλή και µπορεί να προστατεύουν έναντι ΑΕΕ (ACCORD, VALUE, INVEST). Ασαφές αν οι στόχοι BP πρέπει να είναι ίδιοι για άτοµα 65-79 ετών και 80 ετών (INVEST, HYVET). Εποµένως στόχος <140/90. Προσοχή στους πιο ηλικιωµένους να µην επιθετικά η SBP διότι λόγω PP θα προκαλέσει DBP<60mmHg.

Συµπεράσµατα 2/παθής πρόληψη Ισχαιµικής Καρδιακής νόσου σε άτοµα µε AY και CAD: Ισχυρές αποδείξεις για BBs µετά από MI, στηθάγχη, HF. Μπορούν να δοθούν και σε όλα τα άτοµα µε CAD. Ισχυρές αποδείξεις για ACEi (HOPE, EUROPA). ARBs όταν µη ανεκτοί οι ACEi µη κατωτερότητα (VALIANT), µέτρια καρδιοπροστασία (TRANSCEND). CCBs εναλλακτικά των BBs σε στηθάγχη, αλλά δεν παρέχουν καρδιοπροστασία. BP goal<140/90 επιβραδύνει την εξέλιξη διαβητικής νεφροπάθειας (RENAAL). BP goal<130/80 ενδείκνυνται σε άτοµα µε GFR<60 και πρωτεϊνουρία >500mg/g, παρόλο που βασιζόµαστε σε αναδροµικές αναλύσεις (IDNT) (IIb).

Συµπεράσµατα 2/παθής πρόληψη CV επεισοδίων σε άτοµα µε ΑΥ, διαβητική νεφροπάθεια και CVD: ισχυρή καρδιοπροστασία µε ACEi (HOPE). Δεν έχει αποδειχτεί για ARBs. 2/παθής πρόληψη εξέλιξης CKD σε άτοµα µε ΑΥ, διαβητική νεφροπάθεια: ACEi και ARBs ισχυρή νεφροπροστασία (UKPDS, RENAAL, IDNT) Υποχρεωτικά ACEi ή ARBs σε άτοµα µε CAD, διαβητική νεφροπάθεια (GFR<60ml/min, αλβουµινουρία >300mg/g), µε προτίµηση στους ACEi. BP goal <140/85 (130-135mmHg) Αν συνοδός πρωτεϊνουρία <130/85 (IIb)

Ανταγωνιστές του υποδοχέα GLP-1 αντιδιαβητικά φάρµακα που διεγείρουν την ενδογενή έκκριση ινσουλίνης LEADER (liraglutide): υπεροχή στη CV συµβαµάτων vs placebo εξω-παγκρεατικές δράσεις: Αντιυπερτασικές λόγω επιπέδων Ang II κατά 20%. Μείωση πρωτεϊνουρίας και βελτίωση GFR σε 23 άτοµα DM2 SGLT2 αναστολείς BP, νεφρικής υπερδιήθησης και αλβουµινουρίας (Skov J et al, Endocr Dev. 2016;31:97-107)