Η ακτινοθεραπεία ως 1 ης γραμμής θεραπεία στο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα Ιωάννης Ανδρονικίδης Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης
Καρκίνος πνεύμονος - Διαχείριση ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Χημειοθεραπεία
Καρκίνος πνεύμονος - Διαχείριση Οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται στα πλαίσια του Ογκολογικού Συμβουλίου (MDT) Συμμετοχή Πνευμονολόγου, Θωρακοχειρουργού, Παθολόγου Ογκολόγου, Ακτινοθεραπευτή Ογκολόγου, Παθολογοανατόμου, Κυτταρολόγου, Ακτινολόγου, Πυρηνικού Ιατρού, Νοσηλευτή, Κοινωνικής Λειτουργού, Ψυχολόγου.
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα - Διαχείριση? ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Χημειοθεραπεία
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα Σταδιοποίηση - Θεραπεία CG04 Lung Cancer NICE guideline, www.nice.org.uk
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα Επιβίωση μετά από πλήρη εκτομή Στάδιο TNM 5ετής επιβίωση (%) I 76 T1N0 84 T2N0 68 II 47 IIIa T3N0 θωρακικό τοίχωμα 56 T3N0 τρόπιδα 36 T3N0 μεσοθωράκιο 29
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα Θεραπευτικές επιλογές στα στάδια Ι και ΙΙ <10% των πασχόντων, ανεξαρτήτως σταδίου, είναι υποψήφιοι για δυνητικά θεραπευτική χειρουργική εξαίρεση 10-15% των πασχόντων, ανεξαρτήτως σταδίου, είναι υποψήφιοι για ριζική ακτινοθεραπεία
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα Θεραπευτικές επιλογές στα στάδια Ι και ΙΙ <10% των πασχόντων, ανεξαρτήτως σταδίου, είναι υποψήφιοι για δυνητικά θεραπευτική χειρουργική εξαίρεση 10-15% των πασχόντων, ανεξαρτήτως σταδίου, είναι υποψήφιοι για ριζική ακτινοθεραπεία
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα Θεραπευτικές επιλογές στα στάδια Ι και ΙΙ <10% των πασχόντων, ανεξαρτήτως σταδίου, είναι υποψήφιοι για δυνητικά θεραπευτική χειρουργική εξαίρεση 10-15% των πασχόντων, ανεξαρτήτως σταδίου είναι υποψήφιοι για ριζική ακτινοθεραπεία 5ετής επιβίωση 20-50%
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα Θεραπευτικές επιλογές στα στάδια Ι και ΙΙ Evidence based Oncology Χειρουργική επέμβαση vs Ακτινοθεραπεία Ριζική Ακτινοθεραπεία vs Παρηγορητική Ριζική Ακτινοθεραπεία vs Παρακολούθηση
Cochrane Review (Rowell et al, 2004) Ριζική Ακτινοθεραπεία για ασθενείς σταδίου I/II NSCLC ακατάλληλους για χειρουργική εκτομή Οι μελέτες περιελάμβαναν ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον 40Gy σε 20# Απουσιάζουν τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν την άμεση Ριζική RT με την παρηγορική RT που εφαρμόζεται μετά την εκδήλωση συμπτωματολογίας Ολική Επιβίωση ( 33-72% 2ετής, 17-55% 3ετής, 0-42% 5ετής) Επιβίωση σχετιζόμενη με τον καρκίνο (54-93% 2ετής, 22-56% 3ετής 13-39% 5ετής) RT φαίνεται να οδηγεί σε καλύτερη επιβίωση από την αναμενόμενη χωρίς θεραπεία Καλύτερα ποσοστά ύφεση & επιβίωσης παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με μικρότερους όγκους (π.χ. T1) και σ αυτούς που χορηγήθηκαν υψηλότερες δόσεις
NSCLC Στάδια Ι και ΙΙ Ριζική Ακτινοθεραπεία PS 0 ή 1 (πιθανόν 2) - KPS 60 Ικανοποιητική αναπνευστική λειτουργία (FEV1 >1L) Νόσος περιοριζόμενη στο ημιθωράκιο Αποκλεισμός ασθενών με κακοήθη πλευριτική, περικαρδιακή συλλογή & μεταστατική νόσο (ASCO, 2003)
Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα Θεραπευτικές επιλογές στα στάδια Ι και ΙΙ Κριτήρια μη εγχειρησιμότητας Ιατρογενή εμφύσημα, καρδιακή ανεπάρκεια, κοιλιακές αρρυθμίες, κακοήθης υπέρταση, πρόσφατο έμφρακτο, πνευμονική υπέρταση, νόσος περιφερικών αγγείων
NSCLC - Στάδια Ι και ΙΙ Ενδείξεις Ριζικής Ακτινοθεραπείας Άρνηση χειρουργικής επέμβασης Συνοσηρότητα Καρδιοαγγειακή νόσος Γενικευμένη ευπάθεια Χρόνια πνευμονοπάθεια κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών (Royal College of Radiologist Clinical Oncology Information network Guidelines on non-surgical management of lung cancer, 2010)
NSCLC Στάδια Ι και ΙΙ Ριζική Ακτινοθεραπεία PS 0,1 (πιθανόν 2) - KPS 60 Ικανοποιητική αναπνευστική λειτουργία (FEV1 >1L) Νόσος περιοριζόμενη στο ημιθωράκιο Αποκλεισμός ασθενών με κακοήθη πλευριτική, περικαρδιακή συλλογή & μεταστατική νόσο (ASCO, 2003)
NSCLC - Στάδια Ι και ΙΙ Ο ρόλος του PS
NSCLC Στάδια Ι και ΙΙ Ριζική Ακτινοθεραπεία PS 0,1 (πιθανόν 2) - KPS 60 Ικανοποιητική αναπνευστική λειτουργία (FEV1 >1L) Νόσος περιοριζόμενη στο ημιθωράκιο Αποκλεισμός ασθενών με κακοήθη πλευριτική, περικαρδιακή συλλογή & μεταστατική νόσο (ASCO, 2003)
NSCLC - Στάδια Ι και ΙΙ Ο ρόλος του FEV1 Stenton C (2008). «The MRC breathless scale». Occup Med 58 (3): 226 7.
NSCLC - Στάδια Ι και ΙΙ Βασικές αρχές ριζικής ακτινοθεραπείας Στόχος βέλτιστου σχεδιασμού RT: η αύξηση της αποδιδόμενης δόσης στον όγκο στόχο για βέλτιστο τοπικό έλεγχο της νόσου, με παράλληλη προφύλαξη των OAR Ακόμα και με δόσεις >70Gy, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μη τοπικού ελέγχου της νόσου Υψηλότερες δόσεις απαιτούνται (Πρακτικά D>60 Gy) Περιορισμοί: η ανοχή των γειτονικών υγιών οργάνων (organs at risk: OAR) - Υγιής πνεύμονας, νωτιαίος μυελός, οισοφάγος, καρδιά - (A.J. Hope et al. Int. J. Rad. Onc. B. Phys., 65(1),112-24, 2006) Πνεύμονας : Πυκνότητα ~ 0.25 gr/cm3 Μαλακοί Ιστοί : Πυκνότητα ~ 1 gr/cm3
NSCLC - Στάδια Ι και ΙΙ Βασικές αρχές ριζικής ακτινοθεραπείας Στόχος βέλτιστου σχεδιασμού RT: η αύξηση της αποδιδόμενης δόσης στον όγκο στόχο για βέλτιστο τοπικό έλεγχο της νόσου, με παράλληλη προφύλαξη των OAR Ακόμα και με δόσεις >70Gy, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μη τοπικού ελέγχου της νόσου Υψηλότερες δόσεις απαιτούνται (Πρακτικά D>60 Gy) Περιορισμοί: η ανοχή των γειτονικών υγιών οργάνων (organs at risk: OAR) - Υγιής πνεύμονας, νωτιαίος μυελός, οισοφάγος, καρδιά - (A.J. Hope et al. Int. J. Rad. Onc. B. Phys., 65(1),112-24, 2006) Πνεύμονας : Πυκνότητα ~ 0.25 gr/cm3 Μαλακοί Ιστοί : Πυκνότητα ~ 1 gr/cm3
Ριζική Ακτινοθεραπεία Σχέση δόσης τοπικού ελέγχου Study n Dose 3 yr Survival 5yr Survival (%) (Gy) (%) Jeremic 49 69.6 46 30 Krol 108 60-65 31 15 Kaskowitz 53 63 19 6 Morita 149 65 34 22 Slotman 31 48 42 8 Graham 103 60 35 14 Dosoretz 152 60-69 40 10
Ριζική Ακτινοθεραπεία Σχέση δόσης τοπικού ελέγχου Τοπικός έλεγχοςl (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 40 50 60 70 Συνολική δόση (Gy)
NSCLC - Στάδια Ι και ΙΙ Βασικές αρχές ριζικής ακτινοθεραπείας Στόχος βέλτιστου σχεδιασμού RT: η αύξηση της αποδιδόμενης δόσης στον όγκο στόχο για βέλτιστο τοπικό έλεγχο της νόσου, με παράλληλη προφύλαξη των OAR Ακόμα και με δόσεις >70Gy, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μη τοπικού ελέγχου της νόσου Υψηλότερες δόσεις απαιτούνται (Πρακτικά ΤD>60 Gy) Περιορισμοί: η ανοχή των γειτονικών υγιών οργάνων (organs at risk: OAR) - Υγιής πνεύμονας, νωτιαίος μυελός, οισοφάγος, καρδιά - (A.J. Hope et al. Int. J. Rad. Onc. B. Phys., 65(1),112-24, 2006) Πνεύμονας : Πυκνότητα ~ 0.25 gr/cm3 Μαλακοί Ιστοί : Πυκνότητα ~ 1 gr/cm3
NSCLC - Στάδια Ι και ΙΙ Βασικές αρχές ριζικής ακτινοθεραπείας Στόχος βέλτιστου σχεδιασμού RT: η αύξηση της αποδιδόμενης δόσης στον όγκο στόχο για βέλτιστο τοπικό έλεγχο της νόσου, με παράλληλη προφύλαξη των OAR Ακόμα και με δόσεις >70Gy, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μη τοπικού ελέγχου της νόσου Υψηλότερες δόσεις απαιτούνται (Πρακτικά D>60 Gy) Περιορισμοί: η ανοχή των γειτονικών υγιών οργάνων (organs at risk: OAR) - Υγιής πνεύμονας, νωτιαίος μυελός, οισοφάγος, καρδιά - (A.J. Hope et al. Int. J. Rad. Onc. B. Phys., 65(1),112-24, 2006) Πνεύμονας : Πυκνότητα ~ 0.25 gr/cm3 Μαλακοί Ιστοί : Πυκνότητα ~ 1 gr/cm3
Καρκίνος πνεύμονα Συμβατική - Δυσδιάστατη ΑΚΘ
Καρκίνος πνεύμονα Συμβατική - Δυσδιάστατη ΑΚΘ
Καρκίνος πνεύμονα Συμβατική Δυσδιάστατη ΑΚΘ
Συμβατική Ακτινοθεραπεία Ακτινοβολούμενος όγκος = 10cm x 10cm x 10cm = 1000mls
Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία Ακτινοβολούμενος όγκος~ r 3 = 400mls Ελάττωση κατά 40-50%
Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία
Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία Περιορισμός του ακτινοβολούμενου όγκου των πνευμόνων, της καρδιάς και των λοιπών υγιών ιστών, με προσεκτικό σχεδιασμό των πεδίων Ελάττωση του ποσοστού επιπλοκών Δυνατότητα επίτευξης κλιμάκωσης της δόσης στα 80-100 Gy με την ίδια ένταση επιπλοκών, οδηγώντας σε βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία Όγκος Συμβατική Σύμμορφη Δόση
Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία Όγκος Συμβατική Θεραπευτικό όφελος Σύμμορφη Δόση 20-30 Gy
Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία στα στάδια Ι και ΙΙ Gross Tumor Volume (GTV): Πρωτοπαθής όγκος Clinical Target Volume (CTV): GTV+ μικρομεταστατική νόσος Planning Target Volume (PTV) CTV + όρια
Προφυλακτική ακτινοβόληση λεμφαδένων μεσοθωρακίου (ΕΝΙ) Εlective Νodal Ιrradiation Involved-field radiotherapy
Προφυλακτική ακτινοβόληση λεμφαδένων μεσοθωρακίου (ΕΝΙ) Η σημασία της αμφισβητείται. Μικροσκοπική νόσος στους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες στο 20-60% ασθενών σταδίου Ι-ΙΙ Μεγάλο μέγεθος πεδίου Σημαντική αύξηση της πνευμονικής τοξικότητος Δεν επιτρέπει την χορήγηση υψηλών δόσεων σε περιοχές με μακροσκοπική νόσο Χορήγηση ακτινοβολίας σε περιοχές χωρίς αποδεδειγμένη νόσο Υποτροπή 6% στους μη μακροσκοπικά προσβεβλημένους λεμφαδένες Τοπικές υποτροπές στον όγκο 62% στην 2ετία. Απουσία στατιστικά σημαντικής διαφοράς τόσο στην τοπικοπεριοχικό υποτροπή όσο και στην επιβίωση
Προφυλακτική ακτινοβόληση λεμφαδένων μεσοθωρακίου (ΕΝΙ)
NSCLC - Συμβατική Κλασματοποίηση 52 55 Gy σε 20 συνεδρίες κατά τη διάρκεια 4 εβδομάδων 60 66 Gy σε 30-33 συνεδρίες κατά τη διάρκεια 6-6,5 εβδομάδων
Continuous Hyperfractionated Accelerated RT CHART Trial Saunders, M., Dische, S., Barrett, A. et al (on behalf of the CHART steering committee)(1999). Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non-small cell lung cancer: mature data from the randomised multicentre trial. Radiother. Oncol., 52, 137-48.
Continuous Hyperfractionated Accelerated RT CHART Trial ΣΚΕΛΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 2 ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ SQUAMOUS ΑΣΘΕΝΩΝ (%) CHART 338 29 33 54 Gy/36 # 12 ημέρες ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΑΚΘ 225 20 19 60 Gy/30 # 6 εβδομάδες Saunders, M., Dische, S., Barrett, A. et al (on behalf of the CHART steering committee)(1999). Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non-small cell lung cancer: mature data from the randomised multicentre trial. Radiother. Oncol., 52, 137-48.
CHART vs συμβατική RT σε NSCLC Μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (Saunders et al, 1997) 9% όφελος
CHART vs συμβατική RT σε NSCLC Μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (Saunders et al, 1997) 24% ελάττωση του σχετικού κινδύνου θανάτου στο σκέλος της CHART Βελτίωση στη 1ετούς επιβίωσης κατά 8% (από 55% σε 63%) Βελτίωση στη 2ετούς επιβίωσης κατά 9% (από 20% σε 29%) Μεγαλύτερο όφελος σε ασθενείς με καρκίνωμα από πλακκώδη κύτταρα (subgroup analysis)
CHART vs συμβατική RT σε NSCLC Μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (Saunders et al, 1997) Μεγαλύτερη οξεία πνευμονίτις στο σκέλος των ασθενών με CHART Απουσία διαφοράς στην όψιμη τοξικότητα (πνευμονική ίνωση) Saunders, M., Dische, S., Barrett, A. et al (on behalf of the CHART steering committee)(1999). Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non-small cell lung cancer: mature data from the randomised multicentre trial. Radiother. Oncol., 52, 137-48.
Continuous Hyperfractionated Accelerated RΤ (CHART) Η ελάττωση της δόσης ανά συνεδρία ελαττώνει την απώτερη τοξικότητα Η ελάττωση του συνολικού χρόνου της θεραπείας οδηγεί σε καλύτερο έλεγχο της νόσου, εξουδετερώνοντας τον επαναπολλαπλασιασμού των κλωνογεννητικών κυττάρων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. 36 συνεδρίες των 1.5Gy σε 12 διαδοχικές ημέρες - 54 Gy 3 συνεδρίες ημερησίως (τουλάχιστον 6 ώρες μεταξύ των συνεδριών recovery φυσιολογικοί ιστοί)
NSCLC Επιβίωση μετά από ριζική ακτινοθεραπεία Στάδιο 2ετής επιβίωση 3ετής επιβίωση 5ετής επιβίωση Στάδιο Ι και ΙΙ 30% (CHART) 20% (CHART) 21% (60Gy/30#) 13% (60Gy/30#) Στάδιο ΙΙΙΑ 10% (60Gy/30#)
Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία 3D CRT vs IGRT - SBRT 3D CRT IMRT
Ο ρόλος του PET scan (PET-CT)
Ο ρόλος του PET scan (PET-CT) Υπερτερεί της αξονικής στη σταδιοποίηση της νόσου PET-CT σύντηξη: καλύτερος σχεδιασμός ΑΚΘ όταν δεν γίνεται προφυλακτική ακτινοβόληση λεμφαδένων Γεωγραφική απώλεια - αστοχία 17-29% σε σχεδιασμό με CT (Mah et al, Int J R Onc Bio Ph 2000) PET-CT fusion: βελτίωση αστοχίας (geographical miss), μεγαλύτερη προστασία υγιών ιστών
Συμπεράσματα Η εξωτερική ακτινοθεραπεία αποτελεί ασφαλή εναλλακτική επιλογή σε περιπτώσεις συνοσηρότητος ή επί μη επιθυμίας του ασθενούς να χειρουργηθεί Ο FEV1 αποτελεί αξιόπιστο δείκτη επάρκειας των αναπνευστικών εφεδρειών Η διενέργεια PET-CT αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της διαχείρισης της νόσου 3D CRT, IMRT, IGRT, SBRT εκφράζουν τα διαδοχικά στάδια εξέλιξης των τεχνικών ακτινοθεραπείας Στόχος της ακτινοθεραπείας: η επίτευξη της κατά το δυνατόν υψηλότερης δόσης στον όγκο, με την παράλληλη προστασία των πέριξ υγιών ιστών.
Ευχαριστώ