Νεφρική ρύθμιση όγκου αίματος και εξωκυτταρίου υγρού Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Γ.Ν.Α «Λαϊκό»
Διαμερίσματα σωματικών υγρών 28,0 L
Νεφρικοί μηχανισμοί ρύθμισης εξωκυτταρίου υγρού Ο όγκος του εξωκυτταρίου υγρού καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ πρόσληψης και αποβολής νερού και άλατος Οι νεφροί προσαρμόζουν την απέκκριση άλατος και νερού στην αντίστοιχη πρόσληψη Μεταβολές στη συγκέντρωση NaCl στο εξωκυττάριο υγρό συνεπάγονται παρόμοιες μεταβολές στο ποσό νερού στο εξωκυττάριο υγρό όταν οι μηχανισμοί ADH-δίψας λειτουργούν φυσιολογικά
Η απέκκριση Na είναι πλήρως συντονισμένη με την πρόσληψη υπό σταθερές συνθήκες Διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ πρόσληψης και απέκκρισης Na με ενδονεφρικές προσαρμογές συστηματικές προσαρμογές-μεταβολές Πίεση αίματος Ορμόνες ΣΝΣ
Απέκκριση = Σπειραματική διήθηση Σωληναριακή επαναρρόφηση Ο ΡΣΔ και η σωληναριακή επαναρρόφηση ρυθμίζονται με ακρίβεια ώστε η νεφρική απέκκριση να προσαρμόζεται προς την πρόσληψη νερού και ηλεκτρολυτών Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί ελαχιστοποιούν τις μεταβολές στην απέκκριση των ούρων όταν διαταράσσεται ο ΡΣΔ ή/και η σωληναριακή επαναρρόφηση
Απέκκριση=Σπειραματική διήθηση Σωληναριακή επαναρρόφηση Παράδειγμα ΡΣΔ κατά 5% (180 189 L/24ωρο) όγκου των ούρων κατά 9 L/24ωρο, αν δεν υπάρξει σωληναριακή αντιρρόπηση
Ενδονεφρικοί αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Σπειραματοσωληναριακή ισορροπία: π.χ. όταν αυξάνει ο ΡΣΔ, αυξάνει η απόδοση NaCl προς τα σωληνάρια και επάγεται αύξηση της σωληναριακής επαναρρόφησης του μεγαλύτερου μέρους του επιπλέον διηθούμενου NaCl Ανατροφοδότηση από την πυκνή κηλίδα: ΡΣΔ αυξημένη απόδοση NaCl προς το άπω σωληνάριο συστολή του προσαγωγού αρτηριδίου και μείωση έκκρισης ρενίνης επάνοδος του ΡΣΔ προς το φυσιολογικό
Η παρασπειραματική συσκευή
Νατριούρηση-Διούρηση από πίεση Βασικός μηχανισμός για τη διατήρηση της ισορροπίας νατρίου και νερού, και τη ρύθμιση του όγκου του αίματος και του εξωκυττάριου υγρού Διούρηση από πίεση: αύξηση του όγκου των ούρων όταν αυξάνει η ΑΠ Νατριούρηση από πίεση: αύξηση της απέκκρισης νατρίου όταν αυξάνει η ΑΠ Ελάχιστη αύξηση/ελάττωση της ΑΠ αρκεί για να αυξήσει/ελαττώσει τη νατριούρηση και το ποσό των ούρων στο πολλαπλάσιο του φυσιολογικού
Ανατροφοδοτικός μηχανισμός νεφρών-υγρών του σώματος
Ανατροφοδοτικός μηχανισμός νεφρών-υγρών του σώματος Μεγάλες μεταβολές στην πρόσληψη άλατος και νερού προκαλούν ελάχιστες μεταβολές στον όγκο του αίματος και του εξωκυτταρίου υγρού, και στην ΑΠ εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική και ο μηχανισμός διούρησης από πίεση λειτουργεί κανονικά
Κατανομή του εξωκυτταρίου υγρού μεταξύ του διάμεσου χώρου και του πλάσματος Το προσλαμβανόμενο υγρό αρχικά φέρεται στο αίμα αλλά κατανέμεται ταχέως μεταξύ των διάμεσων χώρων και του πλάσματος Παράλληλη ρύθμιση του όγκου του αίματος και του εξωκυτταρίου υγρού
Κατανομή του εξωκυτταρίου υγρού μεταξύ του διάμεσου χώρου και του πλάσματος Ο όγκος του αίματος δεν μπορεί να συνεχίσει να αυξάνεται όταν ο όγκος του εξωκυτταρίου υγρού αυξηθεί σε υπέρμετρο βαθμό οίδημα
Οίδημα: Συσσώρευση υγρού στο διάμεσο χώρο Αυξημένη τριχοειδική υδροστατική πίεση Ελαττωμένη κολλοειδωσμωτική πίεση πλάσματος Αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα Απόφραξη λεμφαγγείων
Νευρικοί και ορμονικοί παράγοντες που ρυθμίζουν την νεφρική απέκκριση Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Αγγειοτενσίνη ΙΙ Αλδοστερόνη Αντιδιουρητική ορμόνη Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο
Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Νεφροί: εκτεταμένη συμπαθητική νεύρωση όγκου αίματος ενεργοποίηση τασεουποδοχέων χαμηλής πίεσης στο δεξιό κόλπο και στα πνευμονικά αγγεία αντανακλαστική ενεργοποίηση του ΣΝΣ όγκου αίματος ΑΠ ελαττωμένη διάταση αρτηριακών τασεοϋποδοχέων στον καρωτιδικό βολβό και το αορτικό τόξο ενεργοποίηση ΣΝΣ
Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Η διέγερση του ΣΝΣ περιορίζει την νεφρική απέκκριση νατρίου και νερού μέσω συστολής νεφρικών αρτηριδίων αύξησης σωληναριακής επαναρρόφησης διέγερσης συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης ΙΙ-αλδοστερόνης
Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Σε αιμορραγία ενεργοποίηση ΣΝΣ ταχεία αποκατάσταση όγκου αίματος Σε πρόσληψη μεγάλης ποσότητας άλατος και νερού αναστολή ΣΝΣ ταχεία απομάκρυνση της περίσσειας υγρού από την κυκλοφορία
Αγγειοτενσίνη ΙΙ Το σύστημα ρενίνης-ατ ΙΙ ισχυρός ρυθμιστικός παράγοντας της νεφρικής απέκκρισης νατρίου και νερού Αυξημένη πρόσληψη νατρίου έκκρισης ρενίνης παραγωγής ΑΤ ΙΙ απέκκριση νατρίου και νερού Μειωμένη πρόσληψη νατρίου έκκρισης ρενίνης παραγωγής ΑΤ ΙΙ απέκκριση νατρίου και νερού
Αγγειοτενσίνη ΙΙ-Δράσεις Αγγειοσυστολή των απαγωγών αρτηριδίων νεφρικής αιμάτωσης αιματικής ροής στα περισωληναριακά τριχοειδή επαναρρόφησης νατρίου και νερού με άμεσο τρόπο την επαναρρόφηση νατρίου σε όλα τα τμήματα του σωληναρίου έκκρισης αλδοστερόνης
Η σημασία της αγγειοτενσίνης ΙΙ στην ενίσχυση της νατριούρησης από πίεση
Αγγειοτενσίνη ΙΙ ΑΤ ΙΙ νεφρική κατακράτηση νατρίου και νερού εξωκυτταρίου όγκου ΑΠ νατριούρηση από πίεση Αποκαθίσταται ισορροπία μεταξύ πρόσληψης και αποβολής νατρίου και νερού σε υψηλότερη ΑΠ
Αγγειοτενσίνη ΙΙ Αποκλεισμός ΑΤ ΙΙ νεφρική απώλεια νατρίου και νερού εξωκυτταρίου όγκου ΑΠ νεφρική κατακράτηση νατρίου και νερού Σε καρδιακή ανεπάρκεια, αδυναμία αύξησης της ΑΠ κατακράτηση μεγάλων ποσοτήτων νατρίου και νερού συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
Αλδοστερόνη Κατακράτηση νατρίου και νερού στα φλοιικά αθροιστικά σωληνάρια Η έκκρισή της διεγείρεται από την ΑΤ ΙΙ Όταν ο όγκος εξωκυτταρίου υγρού αυξηθεί κατά 10-15% με σύγχρονη αύξηση της ΑΠ, οι νεφροί «διαφεύγουν» από τη δράση της αλδοστερόνης Κύριος λόγος για τη διαφυγή η νατριούρηση/διούρηση από πίεση
Αγγειοτενσίνη ΙΙ-Αλδοστερόνη ΔΕΝ έχουν θέση στη ρύθμιση της συγκέντρωσης Na + στο εξωκυττάριο υγρό Οι μηχανισμοί ADH-δίψας ρυθμίζουν τη συγκέντρωση Na + στο εξωκυττάριο υγρό
Αλδοστερόνη Σε υπερέκκριση αλδοστερόνης η ελαττωμένη νεφρική απέκκριση νατρίου είναι πρόσκαιρη Η [Na + ] στο πλάσμα συνήθως δεν μεταβάλλεται Σε ακραίες περιπτώσεις [Na + ] πλάσματος κατά 3-5 meq/l Σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια σημαντική ελάττωση όγκου εξωκυτταρίου υγρού, της ΑΠ και της [Na + ] πλάσματος
Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Ρυθμίζει την [Na + ] πλάσματος, μαζί με τον μηχανισμό της δίψας στην πρόσληψη Na + ως και 6 φορές από το φυσιολογικό, καμία μεταβολή στη [Na + ] πλάσματος εφόσον οι μηχανισμοί ADH-δίψας λειτουργούν κανονικά μικρή ωσμωτικότητας πλάσματος έκκρισης ADH ΑΠ κατά 5% ή/και υποογκαιμία έκκρισης ADH
Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Επαναρρόφηση νερού στα άπω και αθροιστικά σωληνάρια Διατήρηση του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού και της ΑΠ σε συνθήκες στέρησης νερού Αποκλεισμός της δράσης της ADH όγκου του εξωκυτταρίου υγρού και της ΑΠ σε συνθήκες στέρησης νερού
Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Υπερέκκριση ADH προκαλεί μικρή μόνο αύξηση του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού και της ΑΠ αλλά μεγάλη ελάττωση στη συγκέντρωση νατρίου Έλλειψη ADH 5-10 φορές αυξημένη διούρηση όγκου αίματος και ΑΠ μόνο αν δεν υπάρχει πρόσβαση σε νερό
Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο Εκκρίνεται από το μυοκάρδιο των κόλπων Ερέθισμα η υπερδιάταση των κόλπων από περίσσεια όγκου αίματος Δρα στους νεφρούς και προκαλεί μικρή αύξηση του ΡΣΔ και ελάττωση επαναρρόφησης νατρίου από τα αθροιστικά απέκκρισης νατρίου και νερού
Υψηλή πρόσληψη νατρίου μικρή εξωκυτταρίου όγκου Ενεργοποίηση αντανακλαστικών των υποδοχέων χαμηλής πίεσης αναστολή ΣΝΣ Καταστολή έκκρισης ΑΤ ΙΙ-αλδοστερόνης Ενεργοποίηση έκκρισης κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου Μικρή αύξηση ΑΠ που διεγείρει τη νατριούρηση από πίεση Σε χρόνια υψηλή πρόσληψη νατρίου αδυναμία αποτελεσματικής νεφρικής απέκκρισης νατρίου αναγκαία η αύξηση ΑΠ
Καταστάσεις που προκαλούν μεγάλη αύξηση του όγκου του αίματος και του εξωκυτταρίου υγρού Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια καρδιακή παροχή ΑΠ νεφρική κατακράτηση νατρίου και νερού επαναφορά καρδιακής παροχής και ΑΠ προς το φυσιολογικό Αυξημένη χωρητικότητα του κυκλοφορικού (π.χ. στην εγκυμοσύνη)
Καταστάσεις που προκαλούν μεγάλη αύξηση του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού με φυσιολογικό ή μειωμένο όγκο αίματος Διαφυγή υγρού και πρωτεϊνών προς το διάμεσο ιστό όγκου αίματος νεφρική κατακράτηση άλατος και νερού οίδημα Ελαττωμένος δραστικός όγκος αίματος (effective arterial blood volume) ενεργοποίηση νευρο-ορμονικών συστημάτων που κατακρατούν νάτριο και νερό
Καταστάσεις που προκαλούν μεγάλη αύξηση του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού με φυσιολογικό ή μειωμένο όγκο αίματος Νεφρωσικό σύνδρομο: απώλεια πρωτεϊνών στα ούρα κολλοειδωσμωτικής πίεσης πλάσματος οίδημα όγκου πλάσματος νεφρική κατακράτηση άλατος και νερού περαιτέρω οίδημα Κίρρωση ήπατος: ελαττωμένη σύνθεση πρωτεϊνών από το ήπαρ οίδημα και αύξηση της πίεσης στην πυλαία ασκίτης Βαριά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια