ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Κ. Σταματίου

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Κ. Σταματίου Ο καρκίνος του πέους προσβάλει συνήθως ηλικιωμένους άνδρες 60-80 ετών. Συνιστά το 0,4-0,6% των κακοηθειών μεταξύ ανδρών στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη ενώ σε ορισμένα κράτη της Αφρικής το ποσοστό αυτό υπερβαίνει το 10% (Gloeckler - Ries LA et al. 1998). Από ιστολογικής απόψεως τα καρκινώματα του πέους είναι στην πλειονότητα τους από πλακώδη κύτταρα (95%) και παρουσιάζουν ποικίλες διαβαθμίσεις μιτωτικής δραστηριότητας (Lynch DF Jr et al. 1998). Μεταξύ διάφορων παραγόντων η περινευρική και περιαγγειακή διήθηση καθώς και ο ιστολογικός τύπος είναι οι σημαντικότεροι δυσμενείς παθολογικοί προγνωστικοί παράγοντες (Cubilla AL. 2009). Η φίμωση συνοδεύει τον καρκίνο του πέους σε ποσοστό 25-75% και για αυτό το λόγο ως κύριοι ενοχοποιητικοί παράγοντες θεωρούνται η κακή υγιεινή και η χρόνια ερεθιστική δράση του σμήγματος. Επιπλέον ορισμένοι ιοί HPV (Human Papilloma Viruses) όπως ο HPV16 έχουν συνδεθεί με την εμφάνιση της νόσου (Madsen BS et al 2008). Η περιτομή σε μικρή ηλικία ουσιαστικά εξαφανίζει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου αλλά όταν εκτελείται σε μεγάλη ηλικία ο προστατευτικός της ρόλος είναι περιορισμένος. Συχνότερες εντοπίσεις είναι στην βάλανο (48%) και στην ακροποσθία (21%), μπορεί όμως να εντοπίζεται οπουδήποτε στο πέος ή να καταλαμβάνει διάφορα τμήματα του πέους όπως βάλανοςακροποσθία-κορμός 14%, βάλανος-ακροποσθία 9%, σώμα πέους 2% (Sufrin G, Huben R 1991). Ο καρκίνος του πέους έχει την τάση να μεθίσταται με την λεμφική οδό στους επιπολής βουβωνικούς λεμφαδένες και στην συνέχεια στους εν τω βάθει βουβωνικούς και στους πυελικούς (έξω λαγόνιους, έσω λαγόνιους και θυρεοειδείς). Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις αφορούν συνήθως τον πνεύμονα, το ήπαρ, τα οστά και τον εγκέφαλο. H λεμφογενής διασπορά και οι μεταστάσεις σχετίζονται σε σημαντικό βαθμό με την επιβίωση. Αν ο καρκίνος του πέους παραμείνει χωρίς θεραπεία οδηγεί σε θάνατο μέσα σε 2 χρόνια (Lynch DF Jr et al. 1998). Στην πλειονότητα των ασθενών η νόσος είναι περιορισμένη στο πέος κατά τη διάγνωση. Η βιοψία της βλάβης επιτρέπει την επιβεβαίωση της νόσου και δίνει τις απαραίτητες πληροφορίες για την επιλογή των κατάλληλων θεραπευτικών χειρισμών. Η ψηλάφηση των βουβωνικών περιοχών για πιθανή ύπαρξη αδενοπάθειας (νεοπλασματικής ή φλεγμονώδους) και ο εργαστηριακός έλεγχος είναι απαραίτητα για την προεγχειρητική εκτίμηση και σταδιοποίηση της νόσου. Το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση και τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου έχουν σημαντική προγνωστική αξία για την επιβίωση (Ravi R. 1998). 224

Οι βουβωνικοί λεμφαδένες εμφανίζονται συνήθως μέσα στα πρώτα 2-3 χρόνια από την αρχική αντιμετώπιση σε ένα ποσοστό περί το 10% των ασθενών σταδίου Tis, Ta, T1 με αρνητική ψηλάφηση. Στους ασθενείς σταδίου Τ2 η πιθανότητα λεμφαδενικής μετάστασης στα πρώτα 2-3 χρόνια από την αρχική αντιμετώπιση είναι περίπου 30%, ενώ στους ασθενείς σταδίου T3 είναι περίπου 80%. Ο βαθμός ιστολογικής διαφοροποίησης είναι περισσότερο προγνωστικός από το τοπικό στάδιο της νόσου για την εμπλοκή των λεμφαδένων και την επιβίωση: η πιθανότητα λεμφαδενικής μετάστασης σε όγκους ιστολογικού βαθμού grade 1 είναι 7.7% σε όγκους ιστολογικού βαθμού grade 2 είναι 28.6% και σε όγκους ιστολογικού βαθμού grade 3 είναι 75.0% (Hungerhuber E et al. 2006). H έγκαιρη διάγνωση, η σωστή σταδιοποίηση και η κατάλληλη θεραπεία δίνουν τα καλύτερα αποτελέσματα. H επιβίωση εξαρτάται από τη συμμετοχή των λεμφαδένων και την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων: η ειδική για τη νόσο επιβίωση για νόσο σταδίου N0 και N1 είναι 100% ενώ για νόσο σταδίου N2 είναι 73% στα 3 έτη από τη διάγνωση. Η συνολική επιβίωση για νόσο σταδίου N3 είναι 67% στους 12 μήνες από τη διάγνωση. Η μέση επιβίωση για νόσο σταδίου Μ+ είναι 3 μήνες (Hegarty PK et al 2006). Ωστόσο δεν είναι πάντοτε εφικτή η διάγνωση της συμμετοχής των λεμφαδένων κατά τη διάγνωση δεδομένου του ότι μπορεί να υπάρχουν ιστολογικά θετικοί λεμφαδένες σε ασθενείς με αρνητικό κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο για λεμφαδενική μετάσταση. Βουβωνικοί λεμφαδένες μπορεί να εμφανιστούν 2-3 χρόνια μετά την αρχική αντιμετώπιση. Η πιθανότητα ιστολογικά θετικών λεμφαδένων μεταξύ των ατόμων με κλινικά αψηλάφητους λεμφαδένες είναι 2-25% ενώ η πιθανότητα ιστολογικά θετικών λεμφαδένων σε ασθενείς με κλινικά ψηλαφητούς λεμφαδένες ανέρχεται στο 50-66%. Επιπλέον η φλεγμονώδης διόγκωση των βουβωνικών λεμφαδένων που συνοδεύει συχνά την πρωτοπαθή βλάβη είναι δύσκολο να διακριθεί ψηλαφητικά από την νεοπλασματική διήθηση. Η επιβίωση θα μπορούσε να βελτιωθεί με τον προσδιορισμό και την επιθετική θεραπεία των ασθενών με υψηλό κίνδυνο λεμφαδενικής νόσου (Mistry T et al. 2007). Οι Hungerhuber και συνεργάτες προτείνουν την κατάταξη των ασθενών σε 3 ομάδες κινδύνου ανάλογα με το παθολογοανατομικό στάδιο και το βαθμό ιστολογικής διαφοροποίησης: Χαμηλού κινδύνου (pt1g1, pt1g2), υψηλόυ κινδύνου (G3) και ενδιάμεσου (οι υπόλοιποι) (Hungerhuber E et al. 2006). Οι χειρουργικές τεχνικές με διατήρηση του οργάνου (περιτομή, τοπική εκτομή, ηλεκροπηξία με Laser κα.) ενδείκνυνται σε επιλεγμένες περιπτώσεις καλοηθών ή προκαρκινικών βλαβών καθώς και σε καρκίνωμα σταδίου Tis, Ta και T1, που περιορίζεται στην πόσθη ή στο δέρμα με την προϋπόθεση της εκτομής επί υγιούς εδάφους και της στενής παρακολούθησης για πιθανή υποτροπή και όψιμη λεμφαδενική συμμετοχή. Η υποτροπή κυμαίνεται μεταξύ 15 και 30% (Martins FE et al. 2008, Horenbas S et al. 1993). 225

Για βλάβες που αφορούν την βάλανο ή το περιφερικό τμήμα του σώματος του πέους, η μόνη θεραπεία είναι η μερική πεεκτομή σε απόσταση 1,5-2 εκατοστών τουλάχιστον από τα όρια της βλάβης. Αντίθετα, αν η βλάβη εντοπίζεται στο σώμα του πέους σε σημείο που να μην εξασφαλίζεται το χειρουργικό όριο των 2 εκατοστών ή σε σημείο που το εναπομένον κολόβωμα είναι ανεπαρκές για ούρηση σε όρθια θέση, τότε πρέπει να εκτελείται ολική πεεκτομή με περινεϊκή ουρηθροστομία (Lynch DF Jr. 1998). Σε ασθενείς με αψηλάφητους λεμφαδένες στη διάγνωση η λεμφαδενεκτομή αποτελεί ένα αμφισβητούμενο ζήτημα. Όπως προαναφέρθηκε η πιθανότητα λεμφαδενικής συμμετοχής εξαρτάται από το παθολογοανατομικό στάδιο και το βαθμό ιστολογικής διαφοροποίησης. Στην πραγματικότητα, οι όψιμες λεμφαδενικές μεταστάσεις εμφανίζονται σε έδαφος πρωτοπαθούς βλάβης με βάθος διήθησης πέραν της βασικής μεμβράνης με μέτρια ή κακή διαφοροποίηση. Για το λόγο αυτό προτείνεται η εκτέλεση επιπολής λεμφαδενεκτομής σε όλους τους ασθενείς σταδίου pτ2 και άνω ή grade II και άνω, ή πρώιμη λεμφαδενεκτομή σε στάδιο T3 με οποιοδήποτε βαθμό ιστολογικής διαφοροποίησης και σε στάδιο T2 σε ασθενείς με κακώς διαφοροποιημένους όγκους που δεν είναι κατάλληλοι για παρακολούθηση (Horenbas S et al 1993, Rempelakos A et al. 2005). Υπάρχουν ερωτήματα σχετικά με την χρησιμότητα της προφυλακτικής λεμφαδενεκτομής σε ασθενείς -κυρίως τους ηλικιωμένους- με αψηλάφητους λεμφαδένες κατά την αρχική εκτίμηση (Ravi R. 1993). Η διαγνωστική και προγνωστική άξια της εξέτασης των επιπολής λεμφαδένων είναι ευρέως αποδεκτή δεδομένου ότι η συχνότητα θετικών εν τω βάθει λεμφαδένων με σύγχρονη απουσία θετικών επιπολής είναι ουσιαστικά ανύπαρκτη (Pompeo AC et al. 1997). Επιπλέον, η πρώιμη λεμφαδενεκτομή σε ασθενείς με αψηλάφητους λεμφαδένες κατά την αρχική αντιμετώπιση θεραπεύει το 80% των περιπτώσεων με ιστολογικά θετικών λεμφαδένων (Catalona WL. 1988). Τέλος η αποτελεσματικότητα της καθυστερημένης λεμφαδενεκτομής που εκτελείται όταν εμφανιστούν ψηλαφητοί λεμφαδένες όψιμα κατά την παρακολούθηση του ασθενούς συνδέεται με πολύ μικρότερη 5-ετή επιβίωση (38% έναντι 88% της πρώιμης προφυλακτικής λεμφαδενεκτομής). Όμως από την άλλη πλευρά η λεμφαδενεκτομή συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και επιπλοκών όπως, φλεβίτιδα, πνευμονική εμβολή, λοίμωξη τραύματος, δερματική νέκρωση καθώς και μόνιμο λεμφοίδημα του οσχέου και του κάτω άκρου που δημιουργεί σε κάποιο βαθμό μόνιμη αναπηρία. Η φλεγμονώδης διόγκωση των βουβωνικών λεμφαδένων που συνοδεύει συχνά την πρωτοπαθή βλάβη, είναι δύσκολο να διακριθεί ψηλαφητικά από την νεοπλασματική διήθηση. Στις περιπτώσεις αυτές είτε χορηγείται ευρέου φάσματος αντιβιοτικό για 4-6 εβδομάδες είτε διενεργείται ταχεία βιοψία (Jensen JB et al. 2009). Σε περίπτωση που η διόγκωση παραμείνει μετά ολοκλήρωση της αντιβιοτικής αγωγής ή εαν διαπιστωθούν θετικοί λεμφαδένες στην ταχεία βιοψία διενεργείται ολική λεμφαδενεκτομή που 226

περιλαμβάνει την εκτομή των επιπολής και εν τω βάθει βουβωνικών και πυελικών λεμφαδένων (Protzel C et al 2009). Σε ασθενείς με θετικούς λεφαδένες καθότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να υπάρχουν μη ψηλαφητοί διηθημένοι λεμφαδένες στην αντίστοιχη βουβωνική περιοχή όταν υπάρχουν ετερόπλευρα ψηλαφητοί λεμφαδένες διενεργείται ταχεία βιοψία. Επιπλέον όταν υπάρχουν 1-3 ή περισσότεροι από τρείς θετικοί βουβωνικοί λεμφαδένες η συχνότητα εμφάνισης θετικών πυελικών λεμφαδένων φτάνει στο 22 και 57% αντίστοιχα. Η επιβίωση των ασθενών με θετικούς πυελικούς λεμφαδένες ουσιαστικά δεν ξεπερνά τα 3 έτη για το λόγο αυτό δεν ενδείκνυται στους ηλικιωμένους. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να αποτελέσει μέθοδο θεραπείας για τον καρκίνο του πέους από την άποψη της συντήρησης του οργάνου μετά από ελλιπή χειρουργική επέμβαση. Η ακτινοθεραπεία των περιφερειακών λεμφαδένων μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική στην παρεμπόδιση της περιφερειακής υποτροπής και μπορεί να εξεταστεί σε περίπτωσεις υψηλού κινδύνου (Hakenberg OW. 2009). Υπάρχουν μόνο λίγες μελέτες, με χαμηλό αριθμό ασθενών σχετικές με τη χημειοθεραπεία του καρκίνου του πέους, οι οποίες παρουσιάζουν χαμηλό ποσοστό απάντησης και υψηλή τοξικότητα. Ωστόσο, ως συμπληρωματική θεραπεί με τις νέες χημειοθεραπευτικές προσεγγίσεις (συνδυασμοί βασισμένοι στις. ταξανες) έχει παρουσιάσει μερικά ενθαρρυντικά αποτελέσματα (Protzel C, 2009).. Βιβλιογραφία Catalona WL: Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: Technique and preliminary results. J Urol 1988; 140:306. Cubilla AL.The role of pathologic prognostic factors in squamous cell carcinoma of the penis. World J Urol. 2009 Apr;27(2):169-77. Gloeckler - Ries LA, Hankey BF, Edwards BK, eds : Cancer Statistics Review 1973-1987. In National Cancer Institute, National Institutes of Health Publication No. 90-2789. National Institutes of Health, Bethesda, 1990. Hegarty PK, Kayes O, Freeman A, Christopher N, Ralph DJ, Minhas S. A prospective study of 100 cases of penile cancer managed according to European Association of Urology guidelines. BJU Int. 2006 Sep;98(3):526-31 Horenbas S, Van Tinteren H, Delemarre JFM, et al: Squamous cell carcinoma of the penis: III. Treatment of regional lymph nodes. J Urol 1993; 149:492-497. Horenbas S, Kroger R, Gallee MP, et al: Ultrasound in squamous cell carcinoma of the penis: A useful addition to clinical staging? A comparison of ultrasound with histopathology. Urology 1994; 43:702-707. Hungerhuber E, Schlenker B, Karl A, Frimberger D, Rothenberger KH, Stief CG, Schneede P. Risk stratification in penile carcinoma: 25-year experience with surgical inguinal lymph node staging. Urology. 2006 Sep;68(3):621-5. Jensen JB, Jensen KM, Ulhøi BP, Nielsen SS, Lundbeck F. Sentinel lymph-node biopsy in patients with squamous cell carcinoma of the penis. BJU Int. 2009 Feb 24. [Epub ahead of print] 227

Lynch DF Jr, Schellhammer PF: Tumors of the penis. In Campbell's Urology (7th edition), Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr D, Wein AJ editor, WB Saunders, Philadelphia, 1998. Madsen BS, van den Brule AJ, Jensen HL, Wohlfahrt J, Frisch M. Risk factors for squamous cell carcinoma of the penis-- population-based case-control study in Denmark. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008 Oct;17(10):2683-91. Martins FE, Rodrigues RN, Lopes TM. Organ-preserving surgery for penile carcinoma. Adv Urol. 2008:634216. Mistry T, Jones RW, Dannatt E, Prasad KK, Stockdale AD.A 10-year retrospective audit of penile cancer management in the UK. BJU Int. 2007 Dec;100(6):1277-81 Pompeo AC, Mesquita JL, Junior WA, et al: Staged inguinal lymphadenectomy (SIL) for carcinoma of the penis (CP): 13 years prospective study of 50 patients. J Urol 1995; 153:246A. Protzel C, Alcaraz A, Horenblas S, Pizzocaro G, Zlotta A, Hakenberg OW. Lymphadenectomy in the Surgical Management of Penile Cancer. Eur Urol. 2009 Feb 23. [Epub ahead of print] Protzel C, Hakenberg OW. Chemotherapy in patients with penile carcinoma. Urol Int. 2009;82(1):1-7 Rempelakos A, Bastas E, Lymperakis CH, Thanos A. Carcinoma of the penis: experience from 360 cases. Sufrin G, Huben R: Benign and malignant lesions of the penis. In Gillenwater JY, ed: Adult and pediatric Urology, 2nd ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1991. Ravi R: Correlation between the extent of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis. Br J Urol 1993; 72: 817-819. 228