Υπόφυση 1
Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης Χρωµόφοβα αδενώµατα και προλακτινώµατα Ι. Σαρρής Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Εγκυµοσύνη Νεογνό Λοχεία Stress Ερεθισµός της θηλής ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ ΙΑΤΑΡΑΧΗ Προλακτίνωµα Κενό τουρκικό εφίππιο Μικτοί υποφυσιακοί όγκοι Ιδιοπαθής Λεµφοκυτταρική υποφυσίτιδα Μη λειτουργικός υποφυσιακός όγκος µε πίεση του µίσχου ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΥΠΟΘΑΛΑΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Ακτινοβολία Σαρκοείδωση, ιστιοκύττωση, αυτοάνοση Ανευρύσµατα Μεταστατικά Κρανιοφαρυγγιώµατα, µηνιγγιώµατα, δυσγερµινώµατα, ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ Φάρµακα Τραυµατισµός θωρακικού τοιχώµατος Πρωτοπαθής υποθυρεοειδισµός ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑ Κλινική εικόνα Γυναίκες: αµηνόρροια, γαλακτόρροια αρχικό σύµπτωµα ολιγοµηνόρροια ή φυσιολογικός κύκλος µε ανωοθυλακιορρηξία Άντρες: µειωµένη libido, ανικανότητα σπάνια γαλακτόρροια ΤΕΛΙΚΩΣ και στα δύο φύλα: υπογοναδισµός - µειωµένη οστική πυκνότητα οστεοπόρωση συµπτώµατα εξαιτίας του όγκου του αδενώµατος: Πίεση προσθίου λοβού υπόφυσης Aτροφία των κυττάρων που εκκρίνουν ορµόνες (υποϋποφυσισµός) Κεφαλαλγίες Πίεση οπτικού νεύρου (µείωση οπτικής οξύτητας) Πίεση οφθαλµοκινητικών νεύρων και τριδύµου Συµπίεση ης κοιλίας, υδροκέφαλος, ενδοκράνια υπέρταση ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΙΚΡΟ- ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΝ ΕΙΞΗ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ; ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ Ή ΥΠΟΣΤΡΟΦΗ OXI EN ΕΙΞΗ PRL ΕΤΗΣΙΩΣ MRI ΑΝ PRL ΑΥΞΗΘΕΙ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΑΙ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΑΚΡΟ- DA - AΓΩΝΙΣΤΕΣ ΙΑΣΦΗΝΟΕΙ ΙΚΗ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΝ ΕΙΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ; ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΠΕΡΙΟ ΙΚΗ ΙΑΚΟΠΗ ΓΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΓΚΗΣ ΣΥΝΕΧΙΣΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΟΧΙ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΙΑΣΦΗΝΟΕΙ ΙΚΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ DA AΓΩΝΙΣΤΕΣ ΣΕ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑ- ΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ - ΟΓΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ PRL/-1ΜΗΝΕΣ MRI/1- ETH ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΙΚΟ ΜΑΚΡΟΑ ΕΝΩΜΑ ΑΠΟΠΛΗΞΙΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ ΟΧΙ-ΕΝ ΕΙΞΗ DA-ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΣΚΕΨΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΝΑΙ ΕΝ ΕΙΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Ποιος είναι ο πιο συχνός τύπος χρωµόφοβων αδενωµάτων; ΧΕΙΡ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑ- ΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΟΓΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ DA-ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ DA-ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα γοναδοτρόπα αδενώµατα Το 1% υπερεκκρίνουν LH ή FSH και ακόµη και τότε δεν δίνουν συχνά κλινικό σύνδροµο Η πλειοψηφία τους εκκρίνουν α- και β-υποοµάδα Null cell δεν εκκρίνουν τίποτε Τα silent κορτικοτρόφα αδενώµατα είναι σπάνιος τύπος χρωµόφοβου αδενώµατος (%) συνόλου Πολύ σπάνια silent σωµατοτρόπα και θυρεοτρόπα αδενώµατα 8 /δ χρωµόφοβων αδενωµάτων Κύστη υπόφυσης Κρανιοφαρυγγίωµα ιηθητική νόσος (λεµφοκυτταρική υποφυσίτις, ιστιοκύττωση Χ, σαρκοείδωση) Αποπληξία υπόφυσης Λοιµώξεις(βακτηριδιακές, µυκητιασικές κ.α) Γερµιδικοί όγκοι (γερµίνωµα, δυσγερµίνωµα, δερµοειδές τεράτωµα) Μηνιγγίωµα Γλoίωµα Μεταστατικό καρκίνωµα Αγγειακές δυσπλασίες Κλινική εικόνα Συµπτώµατα από πίεση του όγκου Συµπτώµατα ποικίλου βαθµού υποϋποφυσισµού Τυχαία ανακάλυψη µετά από απεικονιστικό έλεγχο για άλλη αιτία ιαταραχές οπτικών πεδίων Κεφαλαλγίες ιπλωπία λόγω συµπίεσης οφθαλµοκινητικού νεύρου Αποπληξία υπόφυσης Αµηνόρροια και γαλακτόρροια Ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ LH FSH IGF-1 Άλ λα συ µ π ΘΥΡΟΞΙΝΗ, TSH A-SU PRL TESTO Αλγόριθµος εκτίµησης και θεραπείας µη λειτουργικών αδενωµάτων Αν <mm επανάληψη MRI σε 1, και έτη Αν >mm επανάληψη ΜRI σε 0.,1,,,, ΌΧΙ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ FOLLOW UP Αν δεν υπάρχει µεταβολή σε µέγεθος Μη λειτουργικό αδένωµα και Ο.Π. φυσιολογικά. ΑΝ αυξηθεί σηµαντικά σε µέγεθος ή Ο.Π. γίνουν παθολογικά ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ 1
Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης Ακροµεγαλία Σ. ελαρούδης Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ Επιδηµιολογία Επιπολασµός: -0 ασθενείς ανά πληθυσµού Επίπτωση: - νέοι ασθενείς ανά πληθυσµού ανά έτος Ηλικία έναρξης νόσου 0- έτη Ηλικία διάγνωσης 0- έτη (λανθάνουσα περίοδος - ετών) Πρόγνωση Ανάλογη της έγκαιρης διάγνωσης & της κατάλληλης αντιµετώπισης x θνησιµότητα (Μ.Ο. ζωής - έτη) ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ Παθογένεση Υπερέκκριση GH %: Υποφυσιακή νόσος (αδένωµα, υπερπλασία) <1%: Έκτοπη υποφυσιακή νόσος <1%: Εξωυποφυσιακή νόσος Υπερέκκριση GHRH <1%: Νοµότοπη %: Έκτοπη ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑΣ Τοπικές εκδηλώσεις Κεφαλαλγία ιαταραχές οράσεως Πίεση κρανιακών νεύρων Οίδηµα οπτικής θηλής Μεταβολικές και ενδοκρινικές εκδηλώσεις Μεταβολισµός υδατανθράκων Μεταβολισµός λιπιδίων Θυρεοειδική λειτουργία ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑΣ Συστηµατικές εκδηλώσεις Από το δέρµα και τους µαλακούς ιστούς Από το µυοσκελετικό σύστηµα Από το καρδιαγγειακό σύστηµα Κακοήθεις νεοπλασίες (πεπτικό σύστηµα, µαστός) Από το αναπνευστικό σύστηµα Ψυχολογικές επιπτώσεις Σεξουαλικές διαταραχές ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑΣ Κλινική εικόνα Βασικός εργαστηριακός έλεγχος GH IGF-1 υναµικές δοκιµασίες (κύριο διαγνωστικό µέσο) OGTT Απεικονιστικός έλεγχος (µετά τη βιοχηµική επιβεβαίωση) Απλή ακτινογραφία τουρκικού εφιππίου Αξονική τοµογραφία υπόφυσης Μαγνητική τοµογραφία υπόφυσης (1η επιλογή) OCTREOSCAN PET
ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑΣ Βασικός εργαστηριακός έλεγχος Αποκλεισµός διάγνωσης µεγαλακρίας Αυξητική ορµόνη ορού (GH) βασική τιµή Τυχαία τιµή GH ορού <0, µg/l συχνή δειγµατοληψία Μέσα επίπεδα GH -ώρου <, µg/l Ινσουλινόµορφος αυξητικός παράγοντας 1 (IGF-1) Φυσιολογικά για την ηλικία και το φύλο επίπεδα ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑΣ υναµικές δοκιµασίες Αποκλεισµός διάγνωσης µεγαλακρίας οκιµασία καταστολής GH µετά φόρτιση µε gr γλυκόζης (OGTT: 0, 0, 0, 0, 10 ) Ναδίρ τιµή GH ορού <1 µg/l (IRMA) < µg/l (RIA) ιέγερση µε TRH, GHRH ή GnRH = δεύτερης γραµµής επιλογές 8 Θεραπευτικοί στόχοι Οµαλοποίηση GH και IGF-1 Εξάλειψη ή µείωση µεγέθους της υποφυσιακής µάζας Αποκατάσταση οπτικών και νευρολογικών επιπλοκών Προστασία υποφυσιακής λειτουργίας Πρόληψη βιοχηµικής ή τοπικής υποτροπής Κριτήρια κλινικής οµαλοποίησης - Κλινικώς ανενεργός νόσος - ιατήρηση επαρκούς υποφυσιακής λειτουργίας Κριτήρια βιοχηµικής οµαλοποίησης - Ναδίρ τιµή GH <1 µg/l (OGTT) - Φυσιολογικός IGF-1 για ηλικία-φύλο Giustina A., Barkan A., Casanueva F., Cavagnini F., Frohman L., Ho K., Veldhuis J., Wass J., Von Werder K., Melmed S. Criteria for cure of acromegaly: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 8: - (000) Χειρουργική αντιµετώπιση (Αφαίρεση υποφυσιακού αδενώµατος) ιασφηνοειδική προσπέλαση ιακρανιακή προσπέλαση ια του σηραγγώδους κόλπου προσπέλαση Ακτινοθεραπεία Ακτινοβολία µε ακτίνες Χ Ακτινοβολία µε δέσµη πρωτονίων Εµφύτευση ραδιενεργού πηγής ( 0 Υ) Στερεοτακτική ραδιοχειρουργική τεχνική X-knife γ-knife Φαρµακευτική θεραπεία - ενδείξεις Προεγχειρητική προετοιµασία Ανεπαρκής έλεγχος νόσου µετά από χειρουργική επέµβαση Επί αντενδείξεων για χειρουργική επέµβαση Αναµονή θεραπευτικού αποτελέσµατος Α/Θ Επιθυµία ασθενούς Μελλοντικά: πρώτη επιλογή; Φαρµακευτική θεραπεία Ανάλογα σωµατοστατίνης οκτρεοτίδη λανρεοτίδη Αγωνιστές ντοπαµίνης βρωµοκρυπτίνη κιναγολίδη καµπεργολίδη Ανταγωνιστές υποδοχέα αυξητικής ορµόνης pegvisomant 1
Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης Σύνδροµο Cushing Χ. Μπαλάρης Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Σύνδροµο Cushing Κλινικές εκδηλώσεις οφειλόµενες σε αυξηµένη έκκριση κορτιζόλης Φυσιολογική ρύθµιση της έκκρισης κορτιζόλης Υποθάλαµος (CRH) Αίτια Το σύνδροµο µπορεί να προκληθεί από Αδένωµα επινεφριδίων Υπερέκκριση ΑCΤΗ από την υπόφυση(νόσος Cushing) Υπόφυση (ACTH) Επινεφρίδια (κορτιζόλη) Εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών Έκτοπη παραγωγή ΑCΤΗ ή CRΗ Καρκίνωµα φλοιού επινεφριδίων Συµπτώµατα της νόσου Παχυσαρκία (πρόσωπο, λαιµός, κοιλία) Υπέρταση Μυïκή αδυναµία έρµα: λεπτό, λιπαρό, εύθραυστο, µε ερυθροϊώδεις ραβδώσεις, υπερτρίχωση, υπέρχρωση δέρµατος Ψυχικές διαταραχές: άγχος, κατάθλιψη, κρίσεις πανικού Αµηνόρροια-Ολιγοµηνόρροια/Ανικανότητα Οσφυαλγία, καθίζηση σπονδύλων, κατάγµατα Οίδηµα σφυρών Πολυδιψία, πολυουρία, υπεργλυκαιµία Κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί η υπερκορτιζολαιµία -ωρη συλλογή ούρων για προσδιορισµό ελεύθερης κορτιζόλης Ηµερήσια διακύµανση κορτιζόλης (πρωïνή και βραδινή τιµή) Μέτρηση ΑCΤΗ οκιµασία νυχτερινής καταστολής µε δεξαµεθαζόνη (µµ) οκιµασία µικρής καταστολής µε δεξαµεθαζόνη οκιµασία µεγάλης καταστολής µε δεξαµεθαζόνη
Ακτινολογικά ευρήµατα CT και MRI υπόφυσης θα καταδείξουν αδένωµα αν η αιτία είναι κεντρική CT των επινεφριδίων µπορεί να δείξει αδένωµα ή υπερπλασία Α/α θώρακα, βρογχοσκόπηση, CT θώρακα και κοιλίας θα φανερώσουν έκτοπη παραγωγή 8 Έκτοπη παραγωγή ΑCΤΗ Ψευδο- Cushing Καρκίνωµα πνεύµονα (µικροκυτταρικό) Καρκίνωµα θύµου Καρκίνωµα παγκρέατος Φαιοχρωµοκύτωµα Μυελοειδές καρκίνωµα θυρεοειδούς Καρκινοειδές Παχυσαρκία Αλκοολισµός Καταστάσεις stress Αύξηση οιστρογόνων Κατάθλιψη, ψυχογενής ανορεξία Σύνδροµο αντίστασης στα γλυκοκορτικοειδή Θεραπεία συνδρόµου Φαρµακευτική θεραπεία Σε νόσο Cushing: Χειρουργική αφαίρεση αδενώµατος υπόφυσης Ακτινοθεραπεία Σε αδένωµα/καρκίνωµα επινεφριδίων: Ετερόπλευρη επινεφριδιεκτοµή Σε έκτοπη έκκριση: Χειρουργική αφαίρεση πρωτοπαθούς όγκου Συµπτωµατική θεραπεία Προεγχειρητικά ή περί την ακτινοθεραπεία Σε ανεγχείρητα περιστατικά Σε παρανεοπλασµατικό σύνδροµο Μετυραπόνη Μιτοτάνη Κετοκοναζόλη 1