ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ MCKENZIE ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Του Τσερμακιάν Τορός (Α.Μ.12/07) Μεταπτυχιακή διατριβή που υποβάλλεται στο καθηγητικό σώμα για τη μερική εκπλήρωση των υποχρεώσεων για την απόκτηση του μεταπτυχιακού τίτλου του Τμήματος Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού Σερρών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Κινησιολογία) Εγκεκριμένο από το καθηγητικό σώμα:... Επιβλέπων καθηγητής: Κέλλης Ελευθέριος- Αναπληρωτής καθ.... Μέλος: Αμοιρίδης Ιωάννης- Επίκουρος καθ.... Μέλος: Κωφοτόλης Νικόλαος- Λέκτορας ΣΕΡΡΕΣ 2009

Στους γονείς μου Αρτίν και Δικρανουχή και στη σύζυγό μου Χρυσούλα. 2

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΣΕΡΜΑΚΙΑΝ ΤΟΡΟΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ MCKENZIE ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ (Κάτω από την επίβλεψη του αναπληρωτή καθηγητή κ. Ελευθερίου Κέλλη) Ευχαριστίες Ευχαριστώ θερμά τον Λέκτορα του ΤΕΦΑΑ Σερρών του ΑΠΘ κ. Ελευθέριο Κέλλη που με την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγηση σε όλες τις φάσεις της προσπάθειάς μου συνετέλεσε στην ολοκλήρωση της μελέτης μου. Ευχαριστώ την Βίκη Κουβελιώτη υποψήφια διδάκτορα για τη βοήθεια που μου παρείχε στα αρχικά στάδια της μελέτης. Ευχαριστώ τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη για τη συνεργασία και την υπομονή τους. 3

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...3 ABSTRACT...5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ...6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...7 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ...9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ...10 Κεφάλαια Ι ΕΙΣΑΓΩΓΗ...11 Παθήσεις Σ.Σ...11 Παθήσεις των γειτονικών οργάνων...11 Δημογραφικά στοιχεία και συνέπειες της οσφυαλγίας...12 Επιπτώσεις της οσφυαλγίας...12 Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου...13 Ανατομική...13 Παθολογική ανατομική...13 Αίτια δισκοκήλης...15 Κλινική εικόνα...16 ΙΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ...16 Αξιολόγηση κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης...16 Αξιολόγηση ισορροπίας...18 Θεραπεία...20 Θεραπεία δια των χειρών (Manual therapy)...20 Ασκήσεις ιδιοδεκτικής διευκόλυνσης...21 Ασκήσεις ενδυνάμωσης οσφυϊκών εκτεινόντων...21 Θεραπεία με TENS...22 4

Mέθοδος Mckenzie...23 Φόρμα αξιολόγησης της μεθόδου Mckenzie...23 Λήψη ιστορικού...23 Κλινική εικόνα...24 Τρόποι παρέμαβασης...24 Κλινικές μελέτες...25 Ερευνητικό κενό...27 Σκοπός της εργασίας...27 Σημασία της εργασίας...27 Μηδενικές υποθέσεις...28 ΙΙΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ...29 Υλικό και μέθοδος...29 Εργαλεία μέτρησης...30 Διαδικασίες μέτρησης...34 Στατιστική ανάλυση...36 IV ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...37 Ισορροπία-μετακίνηση Κ.Π.(ανοιχτά μάτια)...38 Ισορροπία-ταχύτητα μετακίνησης Κ.Π.(ανοιχτά μάτια)...39 Κινητικότητα Σ.Σ.: όρθια θέση-κάμψη...40 Κινητικότητα Σ.Σ.: όρθια θέση-έκταση...41 Κινητικότητα Σ.Σ.: κάμψη-έκταση...42 Κυρτότητα Θ.Μ.Σ.Σ...43 Κυρτότητα Ο.Μ.Σ.Σ...44 Λειτουργική ικανότητα...45 Ένταση πόνου...46 V ΣΥΖ ΗΤΗΣΗ...49 VI ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...56 VII ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...57 VIII ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ...62 5

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Κλινικές μελέτες σχετικές με τη μέθοδο Mckenzie... ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της μετατόπισης του κέντρου πίεσης για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της ταχύτητας μετατόπισης του κέντρου πίεσης για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κινητικότητας της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε κάμψη για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κινητικότητας της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε έκταση για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κινητικότητας της Σπονδυλικής Στήλης από κάμψη σε έκταση για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 7 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κυρτότητας της θωρακικής μοίρας της Σ.Σ. για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 8 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κυρτότητας της οσφυϊκής μοίρας της Σ.Σ. για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 9 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της λειτουργικής ικανότητας για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... ΠΙΝΑΚΑΣ 10 Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της έντασης του πόνου για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία... 6

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ ΓΡΑΦΗΜΑ 1 Ισορροπία-μετακίνηση κ.π.(ανοιχτά μάτια)... ΓΡΑΦΗΜΑ 2 Ισορροπία-ταχύτητα μετακίνησης κ.π.(ανοιχτά μάτια)... ΓΡΑΦΗΜΑ 3 Κινητικότητα Σ.Σ.: Όρθια θέση-κάμψη... ΓΡΑΦΗΜΑ 4 Κινητικότητα Σ.Σ.: Όρθια θέση-έκταση... ΓΡΑΦΗΜΑ 5 Κινητικότητα Σ.Σ.: κάμψη-έκταση... ΓΡΑΦΗΜΑ 6 Kυρτότητα της θωρακικής μοίρας της Σ.Σ... ΓΡΑΦΗΜΑ 7 Kυρτότητα της οσφυϊκής μοίρας της Σ.Σ... ΓΡΑΦΗΜΑ 8 Λειτουργική ικανότητα... ΓΡΑΦΗΜΑ 9 Ένταση πόνου... 7

1) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η οσφυαλγία αποτελεί σύμπτωμα πολλών παθήσεων και όχι πάθηση. Η οσφυαλγία υποδηλώνει πόνο στη μέση. Από τα άτομα που πέρασαν τα 30 τους χρόνια, το 80% θα βιώσουν σε κάποια περίοδο της ζωής τους κρίση οσφυαλγίας που θα τους καθηλώσει για λίγες ή περισσότερες μέρες στο κρεβάτι (Σημεωνίδης 1996). Υπάρχουν πολλές παθήσεις της Σ.Σ. αλλά και των γειτονικών οργάνων, που έχουν ως κύριο σύμπτωμα την οσφυαλγία. Από αυτές, η δισκοκήλη είναι η πιο συχνή και καλύπτει το 70% των περιπτώσεων. Από τις άλλες παθήσεις που προκαλούν οσφυαλγία οι πιο συχνές είναι: Παθήσεις Σ.Σ.: 1) Εκφυλιστικές: Σπονδυλαρθρίτιδα, στενός σπονδυλικός σωλήνας, αστάθεια οσφυϊκής μοίρας Σ.Σ. 2) Τραυματικές: Διάταση ή ρήξη μυϊκών ινών ή συνδέσμων, παλαιά κατάγματα της Σ.Σ. 3) Φλεγμονώδεις- μικροβιακές: Οστεομυελίτιδα 4) Νεοπλασίες: Συχνότερα μεταστατικές και λιγότερο πρωτοπαθείς του σκελετού (μυέλωμα) 5) Συγγενείς ανωμαλίες: Ιεροποίηση του Ο5 σπονδύλου, δισχιδής ράχη σπονδύλου ή σπονδύλων της περιοχής. (Συμεωνίδης 1996) Παθήσεις των γειτονικών οργάνων: 1) Ιερολαγόνιες αρθρώσεις-λεκάνη-ισχίο: φλεγμονές, όγκοι, εκφυλιστική αρθρίτιδα. 2) Νεφροί-Ουρητήρες: λιθιάσεις, φλεγμονές, όγκοι. 3) Ωοθήκες-μήτρα-προστάτης: φλεγμονές, όγκοι. 4) Έντερο: φλεγμονές, όγκοι. 5) Αορτή-λαγόνιες αρτηρίες: ανεύρυσμα, απόφραξη. 8

Δημογραφικά στοιχεία και συνέπειες της οσφυαλγίας Ένας κύριος επιδημιολογικός παράγοντας που αφορά την οσφυαλγία είναι ότι το 50-80% του πληθυσμού των ενηλίκων θα βιώσουν οσφυαλγία σε κάποιο χρονικό σημείο της ζωής τους (McKinnon et al 1997). Επιπλέον το 40% του παραπάνω πληθυσμού έχουν οσφυαλγία κάθε έτος (Cassidy et al1998). Η συχνότητα της οσφυαλγίας και κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες επηρεάζουν τη συμπεριφορά ασθενών με ιστορικό οσφυαλγίας σε μια κοινωνία με καθολική πρόσβαση στο σύστημα υγείας (Szpalski et al 1995). Σε έρευνα των Heliovaara et al (1989) βρέθηκε λειτουργική ανικανότητα στο 60% ασθενών με οσφυαλγία, παρόλο που ήταν σπάνιοι σοβαροί λειτουργικοί περιορισμοί. Υπολογίστηκε ότι η λειτουργική ανικανότητα μείωσε την ικανότητα για καθημερινές δραστηριότητες και για δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου στον πλυθησμό σε ποσοστό 16%. H οσφυαλγία έχει αντίκτυπο στους ασθενείς και στην κοινωνία γενικότερα. Επιπτώσεις της οσφυαλγίας Η οσφυαλγία είναι η πιο συχνή αιτία λειτουργικής ανικανότητας στους εργαζόμενους (Papageorgiou 1995). Το συνολικό κόστος της οσφυαλγίας είναι μεγαλύτερο από κάθε άλλη νόσο. Συγκεκριμένα το κόστος υγείας αντιπροσωπεύει το 7%- 34% του συνολικού κοινωνικού κόστους. Επίσης το 25-40% όσων πάσχουν από οσφυαλγία αναζητούν θεραπεία (McKinnon et al 1997). 9

Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου Η οσφυϊκή δισκοκήλη είναι συχνή σε νέα και μέσης ηλικίας άτομα, εκδηλώνεται με πόνο στη μέση που αντανακλά κατά κανόνα στο ένα σκέλος και οφείλεται σε πίεση των ριζών των νεύρων από μεσοσπονδύλιο δίσκο. Ανατομική Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι αποτελούνται περιφερικά από τον ινώδη δακτύλιο με κυκλικά ινοχόνδρινα πετάλια και κεντρικά από τον πυκτοειδή πυρήνα, μια ζελατινώδη εύπλαστη, αλλά ασυμπίεστη μάζα. Νευρικές απολήξεις υπάρχουν μόνο στο εξωτερικό τριτημόριο του ινώδους δακτυλίου, που προέρχονται από τα σπονδυλικά νεύρα και διανέμονται συγχόνως και στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Ο φυσιολογικός ρόλος των δίσκων είναι να κατανέμουν ομοιομερώς και να αμβλύνουν τις πιέσεις που ασκούνται στη Σ.Σ., αλλά και να σταθεροποιούν τη Σ.Σ. συνδέοντας σταθερά τον ένα σπόνδυλο με τον άλλο (Κοντογιάννης 1986). Παθολογική ανατομική Κατά τη δισκοπάθεια αλλοιώνεται η βιοχημική σύνθεση τόσο του πηκτοειδή πυρήνα όσο και του ινώδη δακτυλίου, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της ομοιομέρειας του πρώτου και την ελάττωση τη ελαστικότητας του δεύτερου. Κατά την ηπιότερη μορφή των βιοχημικών αλλοιώσεων ο πηκτοειδής πυρήνας ασκεί πίεση διαμέσου του ινώδους δακτυλίου πάνω στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και τις μήνιγγες και προκαλεί οσφυαλγία (Weber 1983). Σε αλλοιώσεις μέσης βαρύτητας ο ινώδης δακτύλιος παθαίνει μερική ρήξη, μέσα στην οποία μπαίνει ένα μέρος του πυκτοειδή πυρήνα, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη προβολή και πίεση στις ρίζες των νεύρων. Η προβολή σπάνια είναι 10

κεντρική, συνήθως είναι πλάγια διότι στη μέση γραμμή υπάρχει ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος. Σε βαρύτερες τέλος αλλοιώσεις του δίσκου ο ινώδης δακτύλιος παθαίνει πλήρη ρήξη και ο πυκτοειδής πυρήνας μπαίνει μέσα στο νωτιαίο σωλήνα και προκαλεί πίεση της ρίζας του νεύρου στο ίδιο ύψος με τη βλάβη ή σε κατώτερο από αυτή (οσφυοϊσχιαλγία). Εικόνα 1: Μηχανισμός πρόκλησης δισκοκήλης- Μέσω των ρογμών του ινώδους δακτυλίου, ο πυκτοειδής πυρήνας πιέζει τη ρίζα του ισχιακού νεύρου και τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο (Από το βιβλίο Ορθοπεδική Π.Π.Συμεωνίδη- Β Έκδοση 1996). 11

Για λόγους μηχανικούς (μεγαλύτερη κινητικότητα και επιβάρυνση) δισκοκήλη συμβαίνει κατά κανόνα στην κατώτερη οσφυϊκή μοίρα (μεσοσπονδύλια διαστήματα Ο4-Ο5, Ο5-Ι1 και σπανιότερα Ο3-Ο4). Δεύτερη σε συχνότητα έρχεται η αυχενική μοίρα της Σ.Σ. Η θωρακική δισκοκήλη είναι εξαιρετικά σπάνια (Bernard 1987). Αίτια δισκοκήλης Είναι γενικά παραδεκτό ότι προηγείται διαταραχή στη βιοχημική σύσταση του δίσκου, ενώ ο τραυματισμός αποτελεί εκλυτικό παράγοντα. Ο τραυματισμός είναι κατά κανόνα έμμεσος, όπως π.χ. το σήκωμα βάρους. Πολλές φορές όμως και η απλή κάμψη της Σ.Σ., ο βήχας ή το φτέρνισμα μπορούν να προκαλέσουν την προπτωση του πυκτοειδούς πυρήνα μέσα από τις ρωγμές του ινώδους δακτυλίου που έχουν ήδη δημιουργηθεί (Nachemson 1985). Άλλοτε η τραυματική αφορμή που προκάλεσε την έναρξη των συμπτωμάτων φαίνεται ασήμαντη, λόγω του ότι η πίεση που ασκείται στο μεσοσπονδύλιο δίσκο, όταν το άτομο σκύβει για να σηκώσει ένα βάρος, δεν είναι ίση, αλλά πολύ μεγαλύτερη από το βάρος που σηκώνουμε. Αυτό εξηγείται με τη σχέση των μοχλοβραχιόνων που δημιουργούνται. Η ανάλυση της σχέσης αυτής δείχνει ότι όταν σηκώνουμε ένα βάρος 10 κιλών, η πίεση που ασκείται πάνω στο μεσοσπονδύλιο δίσκο είναι πε ριπου 50 κιλά, δηλαδή πενταπλάσια. Η σχέση αυτή είναι 1:15, αλλά ελαττώνεται σε 1:5 με την παρεμβολή της ενδοθωρακικής και της ενδοκοιλιακής πίεσης. 12

Κλινική εικόνα Στις τυπικές περιπτώσεις η κλινική εικόνα της οσφυϊκής δισκοκήλης είναι χαρακτηριστική. Υπάρχει πόνος στη μέση, συνήθως ισχυρός, ο οποίος αρχίζει μετά από άρση βάρους ή μια απότομη κίνηση. Ο πόνος μπορεί να είναι τοπικός, συχνά όμως αντανακλά αμέσως ή σε λίγες μέρες στο ένα ή στο άλλο σκέλος. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο πόνος αρχίζει χωρίς ιστορικό τραυματισμού και είναι δυνατό να περιοριστεί μόνο στη μέση. Άλλοτε ο πόνος μπορεί να αρχίσει από τη γάμπα ή το μηρό και να μετακινηθεί αργότερα προς τη μέση. Ανεξάρτητα από τον τρόπο έναρξης ο πόνος επιτείνεται με το βήχα ή το φτέρνισμα. 2) ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Αξιολόγηση κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης Για τη μέτρηση της κυρτότητας μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα είδη μετρήσεων όπως είναι η ακτινογραφία. Η μέθοδος αυτή είνα ακριβής αλλά γίνεται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις λόγω της έκθεσης σε ακτινοβολία. Η αξία της ακτινογραφίας έγκειται στην ακρίβεια της μέτρησης για τον εντοπισμό αλλαγών της σπονδυλικής κυρτότητας που οφείλονται στην ηλικία, σε τραυματισμό ή σε διαταραχή της Σπονδυλικής Στήλης (Boyle et al 2002). Ένας τρόπος για τη μέτρηση της κινητικότητας είναι η χρήση ευκαμψιομέτρου (sit and reach) για την εκτίμηση του μήκους των μυών της οσφυϊκής μοίρας. Η δοκιμασία περιλαμβάνει τη δίπλωση του κορμού από εδραία θέση, με ταυτόχρονη έκταση των χεριών στην κλίμακα του ευκαμψιομέτρου (Jones et al 2002). Τα γωνιόμετρα χρησιμοποιούνται ως ένας ακριβής και ανώδυνος τρόπος αξιολόγησης της κινητικότητας. Η εφαρμογή των μετρήσεων γίνεται από δύο εξεταστές. Ο ένας αναλαμβάνει την τοποθέτηση του στο ιμάντα στο κινητό μέρος της Σπονδυλικής 13

Στήλης και τη σταθεροποίηση του γωνιομέτρου στον ιμάντα, συντελώντας στο μηδενισμό του γωνιομέτρου. Ο άλλος εξεταστής ελέγχει την εκτέλεση της μέτρησης και ανακοινώνει στο τέλος της τις μοίρες που αναγράφονται στην ένδειξη της κλίμακας. Ο Cureton ( 1941 ) χρησιμοποίησε τον χάρακα για την εκτίμηση της κινητικότητας της Σπονδυλικής Στήλης. Στη δοκιμασία της κάμψης ο εξεταζόμενος βρισκόταν στην εδραία θέση με τα σκέλη ελαφρώς ανοικτά και τεντωμένα και τις παλάμες πλεγμένες και τοποθετημένες στη βάση του κεφαλιού. Από την αφετηρία αυτή εκτελούσε μέγιστη κάμψη του κορμού, πιέζοντας με τις παλάμες το κεφάλι, προσπαθώντας να το ακουμπήσει στα τεντωμένα γόνατα. Στην τελική θέση ο εξεταστής μετρούσε με το χάρακα την απόσταση μεταξύ του υποστρώματος και του κατωτέρου σημείου του κεφαλιού. Στην δοκιμασία της έκτασης του κορμού ο εξεταζόμενος βρισκόταν στην πρηνή κατάκλιση με τις παλάμες τοποθετημένες όπως και στην κάμψη του κορμού. Από την αφετηρία αυτή εκτελούσε μέγιστη έκταση του κορμού, ανασηκώνοντας το κεφάλι όσο ψηλά μπορούσε. Ένας εξεταστής ακινητοποιούσε τη λεκάνη, ενώ ένας άλλος μετρούσε την απόσταση μεταξύ του υποστρώματος και του κατώτερου σημείου της κάτω γνάθου. Πλέον σύγχρονα συστήματα ανάλυσης της κίνησης, όπως το Fastrak (Mannion et al 2004), καταγράφουν τα κυρτώματα και το εύρος κίνησης της Σπονδυλικής Στήλης. Μία σύγκριση μεταξύ των σύγχρονων συστημάτων ανάλυσης και παραδοσιακών μεθόδων έχει καταδείξει την βελτιωμένη αξιοπιστία των πρώτων καθιστώντας τα χρήσιμα εργαλεία στην κλινική πράξη (Dutton et al 1989). Μία συσκευή η οποία ρολάρει κατα μήκος της Σπονδυλικής Στήλης και καταγράφει τις αλλαγές των κυρτωμάτων είναι το SpinalMouse. Το SpinalMouse αποδείχθηκε αξιόπιστη συσκευή στη μέτρηση του οβελιαίου εύρους κίνησης της Σ.Σ. με 14

διαφορετικούς εξεταστές (Post 2004) και μεταξύ διαφορετικών ημερών μέτρησης (Mannion 2004). Αξιολόγηση ισορροπίας Ισορροπία είναι η ικανότητα διατήρησης του Κέντρου Μάζας (ΚΜ) του σώματος μέσα στα όρια της βάσης στήριξης όταν αυτή είναι σταθερή ή όταν κινείται (Duncan et al, 1992). Προϋποθέτει τον έλεγχο του ΚΜ μέσα στα όρια της σταθερότητας (Horak & Nashner, 1986). Στην ελεύθερη στάση, τα όρια της σταθερότητας αποτελούνται από τη βάση των ποδιών, εξαρτώνται όμως από το εύρος κίνησης των αρθρώσεων, τη μυϊκή δύναμη και τη μυϊκή σκληρότητα (Lexel et al. 1988). Η ισορροπία προϋποθέτει επίσης την εξισορρόπηση όλων των δυνάμεων που δρουν πάνω στο σώμα, προκείμενου να επιτευχθεί η επιθυμητή θέση ή κίνηση με ελεγχόμενο τρόπο. Για την αξιολόγηση της ισορροπιας προτείνονται συγκεκριμένα τεστ στην υπάρχουσα βιβλιογραφία: Το ST test μετρά τη σωματική απόδοση και την κινητικότητα (Winograd et al., 1994). Εκτελείται ένα βήμα εμπρός με το πόδι που επιλέγει ο εξεταζόμενος και βήμα πίσω με το άλλο πέντε φορές. Ο χρόνος ξεκινά με εντολή του εξεταστή και ολοκληρώνεται όταν και τα δύο πόδια είναι στο έδαφος (Murphy, 1997). Στο Tandem gait (Διαδοχικός βηματισμός) (Shumway-Cook & Woollacott, 1995) εκτελούνται 20 βήματα επάνω σε μία ευθεία γραμμή. Η προσπάθεια επαναλαμβάνεται τρεις φορές και αξιολογείται η καλύτερη. Το Dynamic gait index (Shumway-Cook & Woollacott, 1995) αποτελείται από 8 δοκιμασίες οι οποίες περιλαμβάνουν βηματισμό σε υψωμένη επιφάνεια, βηματισμό με διαφορετικές ταχύτητες, βηματισμό με στροφή του κεφαλιού αριστερά-δεξιά, 15

βηματισμό-στροφή 180 ο - βηματισμό, βηματισμό ανάμεσα από εμπόδια ανέβασμα σκαλοπατιών κά. Η κάθε δοκιμασία αξιολογείται απ ο 0-3.Ένα μέγιστο σκορ δηλ. 24 δείχνει μια καλή απόδοση Το Berg Balance Test (BBT) αποτελείτει από 14 διαφορετικές δοκιμασίες στήριξης Άριστα το 56.Κάτω από 45 μεγάλος κίνδυνος πτώσεων Το FR test αντιπροσωπεύει τη μέγιστη απόσταση που μπορεί να επιτύχει κάποιος όταν προτάσσει το χέρι του προς τα εμπρός πέρα από το μήκος του χεριού παραμένοντας μέσα στα όρια της βάσης στήριξης (Duncan et al., 1990). Το TUG test {(timed up and go test) Podsiadlo & Richardson, 1991} αξιολογεί την ταχύτητα σε διάφορες λειτουργικές δραστηριότητες. Από την καθιστή θέση σε μια καρέκλα ύψους 45cm το άτομο σηκώνεται και βαδίζοντας μια απόσταση 3m επιστρέφει στην καθιστή θέση. (Shumway-Cook et al., 2000). Εκτελούνται δύο δοκιμές και καταγράφεται ο μέσος όρος (Isles et al.,2004). Το StS test (ή ανύψωση από την καρέκλα) χρησιμοποιείται για να μετρήσει τη μειωμένη δύναμη των κάτω άκρων και την ισορροπία (Lord et al., 2002). Από καρέκλα 45cm το άτομο ανυψώνεται και επανέρχεται στην αρχική θέση τρεις ή πέντε φορές, με στήριξη των χεριών στους βραχίονες της καρέκλας ή και χωρίς, όσο πιο γρήγορα μπορεί. Η δοκιμασία επαναλαμβάνεται δεύτερη φορά και καταγράφεται ο μέσος όρος των δύο χρόνων. (Whitney et al., 2005). Η πλατφόρμα καταγραφής των πελματικών πιέσεων αποτελεί ένα αξιόπιστο και έγκυρο εργαλείο για την αξιολόγηση της ισορροπίας, μέσω της καταγραφής της μετατόπισης του κέντρου πίεσης από τους αισθητήρες της (Chen et al 2009). Οι κλασσικές δοκιμασίες της στατικής ισορροπίας περιλαμβάνουν την όρθια στάση, τη στάση Romberg (Στήριξη στο κυρίαρχο πόδι, στα δάχτυλά του εφάπτεται η πτέρνα 16

του άλλου ποδιού) και τη στάση Πελαργός (Στήριξη στο κυρίαρχο πόδι και τοποθέτηση της πτέρνας του άλλου ποδιού στο γόνατο) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία δια των χειρών (Manual therapy) Χρησιμοποιούνται τεχνικές αρθρικής κινητοποίησης και χειρισμοί για την ασφαλή διάταση ή τη ρήξη συμφύσεων με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής αρθρικής μηχανικής. Η αρθρική κινητοποίηση αναφέρεται σε τεχνικές, οι οποίες χρησιμοποιούνται για την αρθρική δυσλειτουργία όπως είναι η δυσκαμψία, η αναστρέψιμη αρθρική υποκινητικότητα ή ο πόνος, με στόχο την αποκατάσταση του joint play,δηλαδή των κινήσεων που παρατηρούνται μεταξύ των αρθρικών επιφανειών, οι οποίες είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική αρθρική λειτουργία και μπορούν να αναπαραχθούν παθητικά και όχι ενεργητικά από τον ασθενή. Τέτοιες κινήσεις είναι η έλξη, η ολίσθηση, η συμπίεση, η κύλιση και η περιστροφή των αρθρικών επιφανειών και περιγράφονται με τον όρο αρθροκινηματική (Bronfort 2004). Σε μελέτη των Hallegraeff et al (2009) βρέθηκε επίδραση της θεραπείας δια των χειρών στη λειτουργική ικανότητα των ασθενών χωρίς όμως να βρεθούν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα όσον αφορά την κινητικότητα τους. Οι Paatelma et al (2009) ανάφεραν χαμηλή αποτελεσματικότητα μιας συνεδρίας με θεραπεία δια των χειρών στο πόνο. Η θεραπεία δια των χειρών μπορεί να δώσει πιο άμεσα αποτελέσματα όταν συγκρίνεται με την placebo θεραπεία, όχι όμως όταν συγκρίνεται με τη συμβατική θεραπεία που περιλαμβάνει μηχανήματα φυσικοθεραπείας (Kinkade 2007). 17

Ασκήσεις ιδιοδεκτικής διευκόλυνσης Οι τεχνικές της Ιδιοδέκτριας Νευρομυϊκής Διευκόλυνσης προωθούν την απάντηση του νυρομυϊκού μηχανισμού με τον ερεθισμό των ιδιοδόχων αισθητικών οργάνων. Εν ολίγοις διευκολύνουν τη σύσπαση ενός μυός χρησιμοποιώντας εκείνους τους φυσιολογικούς παράγοντες που συμβάλλουν στο αποτέλεσμα αυτό. Με τη διέγερση των φυσιολογικών αντανακλαστικών απαντήσεων διευκολύνεται η εκούσια σύσπαση του ασθενή. Για την ενεργοποίηση των υποδοχέων χρησιμοποιούνται μερικές βασικές αρχές, όπως είναι η πίεση, η εφαρμογή μέγιστης αντίστασης, τα παραγγέλματα, η έλξη, η τάση, η λαβή, η αντανάκλαση ενέργειας, ο χρονισμός και τα σχήματα της διευκόλυνσης (Koumantakis 2005). Οι στατικές και δυναμικές ασκήσεις ιδιοδεκτικής διευκόλυνσης μπορούν να βελτιώσουν άμεσα την αντοχή των μυών του κορμού και την κινητικότητα του κορμού σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία (Kofotolis 2006). Ασθενείς με διακοπτόμενη οσφυαλγία μη ειδικής αιτιολογίας είχαν παρόμοια βελτίωση τόσο με ασκήσεις ιδιοδεκτικής διευκόλυνσης όσο και με συμβατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας (Cairns 2006). Ασκήσεις ενδυνάμωσης οσφυϊκών εκτεινόντων Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης οσφυϊκών εκτεινόντων περιλαμβάνουν ασκήσεις για την αύξηση της μυϊκής δύναμης των μυών που είναι υπέυθυνοι για την έκταση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ένα πρόγραμμα που πειρλάμβανε εκτατικές ασκήσεις της Σπονδυλικής Στήλης ήταν περισσότερο αποτελεσματικό από πρόγραμμα που περιελάμβανε Ασκήσεις 18

ενδυνάμωσης οσφυϊκών εκτεινόντων. Εντούτοις επιπλέον έρευνα απαιτείται για να αποσαφηνιστεί ποιες υποομάδες ασθενών οφελούνται από πρόγραμμα εκτατικών ασκήσεων (Browder et al 2007). Θεραπεία με TENS Ως διαδερμική ηλεκτρονευροδιέγερση (TENS) χαρακτηρίζεται η εφαρμογή ηλεκτρικών παλμών, οι οποίοι μέσω του δέρματος επενεργούν στα νεύρα με στόχο την αναστολή του πόνου (Φραγκοράπτης 2002). Βασίζεται στη θεωρία της πήλης του πόνου ή αλλιώς θεωρία της βαλβίδας του πόνου, σύμφωνα με την οποία με την εκλεκτική διέγερση των μεγάλων και ταχύτατων Αβ νευρικών ινών να επιτευχθεί μια ενεργοποίηση των νευρωνικών μηχανισμών στην πηκτωματώδη ουσία του νωτιαίου μυελού που οδηγεί στην αναστολή της μεταβίβασης των ερεθισμάτων του πόνου. Η ενεργοποίηση των Αβ νευρικών ινών επιτυγχάνεται με τη διαδερμική ηλεκτρική νευροδιέγερση (TENS) κατά την οποία εφαρμόζονται παλμοί με κατάλληλες παραμέτρους ώστε να μη διεγείρονται οι νευρικές ίνες του πόνου, δηλαδή οι ίνες Αδ και C. Τα ερευνητικά στοιχεία ενισχύουν τη χρήση του TENS στον έλεγχο της χρόνιας οσφυαλγίας. Απαιτούνται μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες για την καλύτερη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του TENS (Khadilkar et al 2005). Προς το παρόν, τα στοιχεία των λίγων κλινικών μελετών δεν υποστηρίζουν τη χρήση του TENS ως τη μόνη θεραπεία για ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία. (Khadilkar et al 2008). 19

Mέθοδος Mckenzie Μηχανισμός δράσης Η μέθοδος Mckenzie περιλαμβάνει ασκήσεις και θέσεις οι οποίες χρησιμοποιούνται για να αποκαταστήσουν το εύρος κίνησης και να μειώσουν τον πόνο ως τμήμα ενός γνωστικού συμπεριφορικού ή προοδευτικού προγράμματος. Οι περισσότερες ασκήσεις μεθόδου McKenzie προορίζονται άμεσα να αποβάλλουν τα συμπτώματα των ασθενών με την παροχή των ευεργετικών και διορθωτικών μηχανικών φορτίων τελικής τροχιάς στην πηγή του πόνου (May 2008). Διαδικασία παρέμβασης Λήψη ιστορικού Για την αξιολόγηση του ασθενή λαμβάνεται το ιστορικό σύμφωνα με τη στανταρισμένη φόρμα αξιολόγησης της μεθόδου Mckenzie και επισημαίνονται ιδιαιτερότητες (ενδείξεις- αντενδείξεις) του ασθενή με οσφυϊκό πόνο. Κλινική εξέταση Ακολουθεί η κλινική εξέταση η οποία περιλαμβάνει την παρατήρηση στασικών προτύπων, τον έλεγχο της κινητικότητας με την εκτέλεση επαναλαμβανόμενων κινήσεων στο οβελιαίο και στο μετωπιαίο επίπεδο και καταγραφή της συμπεριφοράς των συμπτωμάτων σε σχέση με τις κινητικές δοκιμασίες. Ακόμη είναι πιθανό να πραγματοποιηθούν διαγνωστική κινητοποίηση και χειρισμοί καθώς επίσης και συνοδός έλεγχος νευρολογικών συμπτωμάτων και μυϊκής αδυναμίας. Στόχος των παραπάνω διαδικασιών είναι η κατάταξη των ασθενών σε μηχανικά σύνδρομα αλλά και η αναγνώριση πιθανών παραγόντων προγνωστικής αδυναμίας ή θεραπευτικής προσέγγισης (Wetzel 2003). 20

Τρόποι παρέμβασης Η θεραπευτική προσέγγιση κατά τη μέθοδο Mckenzie για το έχει ως στόχο την επαναλαμβανόμενη επικέντρωση των συμπτωμάτων, με τελικό στόχο την κατάργησή τους μέσω της ανάταξης του πυκτοειδούς πυρήνα. Σε μια ειδική κλινική περίπτωση κατά την οποία υπάρχει στένωση του μεσοσπονδυλίου τρήματος και παρατηρείται οιδηματώδης ρίζα, ο μηχανικός στόχος της θεραπείας είναι η αύξηση του χώρου του τρήματος και η αποσυμπίεση της ρίζας (May 2008). Κλινικές μελέτες Οι Petersen et al (2002) πραγματοποίησαν κλινική μελέτη οκτώ μηνών. Σκοπός ήταν να συγκρίνει την επίδραση της μεθόδου θεραπείας McKenzie με αυτήν της εντατικής μυϊκής ενδυνάμωσης στους ασθενείς με χρόνιο οσφυϊκό πόνο. Για αυτήν την μελέτη, 260 ασθενείς με οσφυϊκό πόνο και τουλάχιστον 8 εβδομάδες διάρκειας των συμπτωμάτων (85% των ασθενών είχε περισσότερο από 3 μήνες διάρκειας των συμπτωμάτων) κατανεμήθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες: Η ομάδα Α αντιμετωπίστηκε με τη μέθοδο McKenzie (ν = 132), και η ομάδα β αντιμετωπίστηκαν με την εντατική ενδυνάμωση (ν = 128). Η περίοδος θεραπείας και για τις δύο ομάδες ήταν 8 εβδομάδες σε μια κλινική εξωτερικών ασθενών, ακολουθούμενη από 2 μήνες να αυτοθεραπείας στο σπίτι. Τα αποτελέσματα της θεραπείας καταγράφηκαν στο τέλος της περιόδου στην κλινική, έπειτα από 2 και 8 μήνες. Τα αποτελέσματα παρουσίασαν μια τάση προς μείωση της ανικανότητας υπέρ της ομάδας McKenzie δύο μήνες μετά, αλλά καμία διαφορά αμέσως μετά και 8 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας. Καμία διαφορά στη μείωση του πόνου δεν παρατηρήθηκε οποιαδήποτε στιγμή μεταξύ των ομάδων. Η συμπληρωματική ανάλυση των ασθενών που ολοκλήρωσαν την πλήρη παρέμβαση παρουσίασε μια τάση υπέρ της μεθόδου McKenzie στη μείωση του πόνου 21

στο τέλος της θεραπείας (Ρ = 0.02). Αυτή η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική 2 μήνες μετά αλλά όχι 8 μήνες μετά το τέλος του προγράμματος (Ρ = 0.01). Οι Miller et al (2005) σύγκριναν το πρόγραμμα Mckenzie με ένα πρόγραμμα μυϊκής σταθεροποίησης. Οι δύο ομάδες εμφάνισαν στατιστικά σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα πόνου και στο παθητικό εύρος του κάτω άκρου (p<0.05), ενώ δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά μεταξύ των ομάδων. Ο στόχος των Long et al (2004) ήταν να καθορίσουν εάν οι υποομάδες χαμηλού οσφυϊκού πόνου αποκρίνονται διαφορετικά στις αντιπαραβαλλόμενες στρατηγικές άσκησης. Συνολικά 312 χρόνιοι ασθενείς με οσφυαλγία, υποβλήθηκαν σε μια τυποποιημένη μηχανική αξιολόγηση και ταξινομήθηκαν από τη συμπεριφορά των συμπτωμάτων σε μια «κινητική προτίμηση» (δηλ., μια άμεση, μόνιμη βελτίωση στον πόνο από την εκτέλεση είτε της επαναλαμβανόμενης οσφυικής κάμψης, της έκτασης, είτε της πλάγιας ολίσθησης), είτε σε καμία κινητική προτίμηση. Μόνο τα άτομα με κινητική προτίμηση συμμετείχαν στη μελέτη και κατανεμήθηκαν σε τρεις ομάδες: 1) Ομάδα που εκτέλεσε ασκήσεις που ταιριάζουν με την προτιμημένη κατεύθυνσή τους, 2) Ομάδα που εκτέλεσε ασκήσεις κατευθυντικά αντίθετα με την κινητική προτίμησή τους και 3) Ομάδα που εκτέλεσε «μη κατευθυντικές» ασκήσεις. Οι μετρήσεις της έκβασης περιελάμβαναν την ένταση του πόνου, τη θέση του πόνου, τη λειτουργική ανικανότητα, τη χρήση φαρμάκων, το βαθμός αποκατάστασης, την κατάθλιψη, και την επιστροφή στην εργασία. Κινητική προτίμηση βρέθηκε στο 74% (230) των ατόμων. Το ένα τρίτο των αντιθέτων κατευθυντικά και των μη-κατευθυντικών εξετασμένων ατόμων αποσύρθηκε μέσα σε 2 εβδομάδες λόγω καμίας βελτίωσης ή επιδείνωσης (κανένας ασθενής με κατεύθυνση προς την κινητική προτίμηση δεν αποσύρθηκε). Οι σημαντικά μεγαλύτερες βελτιώσεις εμφανίστηκαν στα άτομα με ασκήσεις που ταίριαζαν με την κινητική τους προτίμηση έναντι των δύο άλλων 22

ομάδων θεραπείας σε κάθε έκβαση ( Ρ <.001), συμπεριλαμβανομένης μιας τριπλάσιας μείωσης σε χρήση φαρμάκων. Τα άτομα με ασκήσεις που ταίριαζαν με την κινητική τους προτίμηση μείωσαν σημαντικά και γρήγορα τη χρήση φαρμάκων και βελτιώθηκαν σε όλες τις άλλες εκβάσεις. Οι Skikic, Squad (2003) ερεύνησαν την επιρροή των ασκήσεων McKenzie στη μείωση του πόνου στους ασθενείς με το οσφυϊκό πόνο. Συμμετέχοντες ήταν τριάντα τέσσερις ασθενείς με τα συμπτώματα της οσφυαλγίας. Εκτελέσθηκε πρόγραμμα άσκησης McKenzie στο σπίτι πέντε σετ ημερησίως, από 10 επαναλήψεις για 15.5 ημέρες κατά μέσο όρο. Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν πριν και μετά από τη θεραπεία. Οι μετρήσεις της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης παρουσίασαν σημαντική βελτίωση σε όλους τους ασθενείς. Η επικέντρωση των συμπτωμάτων σημειώθηκε στο 80% των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία. Μέθοδοι θεραπείας Επανέλεγχος Εξεταζόμενοι παράμετροι Αποτελέσματα Petersen et al 2002 1)Mckenzie 2)Ασκήσεις ενδυνάμωσης 2 και 8 μήνες Πόνος Λειτ. Ανικανότητα Mckenzie Πόνος (p=.04) Λειτ. Ανικανότητα (p=.01) Miller et al 2005 1)Mckenzie 2)Ασκήσεις σταθεροποίηση Στο τέλος της θεραπείας Πόνος Λειτ. Ανικανότητα Σημείο Laseque Όχι στατιστικά σημαντικά Long et al 2004 1)Mckenzie 2)Ασκήσεις αντίθετα με την Κ.Π. 2 εβδομάδες Πόνος Λειτ. Ανικανότητα Κατάθλιψη Mckenzie Πόνος (p=.001) Λειτ. Ανικανότητα (p=.001) Κατάθλιψη (p=.009) Πίνακας 1: Κλινικές μελέτες σχετικές με τη μέθοδο Mckenzie 23

Ερευνητικό κενό Συμπερασματικά, από τις κλινικές μελέτες φαίνεται ότι η Mckenzie επιδρά στον πόνο και στη λειτουργική ικανότητα των ασθενών με οσφυαλγία μη ειδικής αιτιολογίας. Δεν έχει μέχρις στιγμής, μελετηθεί η επίδραση στην ισορροπία και στην κινητικότητα της Σπονδυλικής Στήλης. Σκοπός της εργασίας Ο σκοπός της εργασίας αυτής ήταν να συγκρίνει την επίδραση ενός παρεμβατικού προγράμματος Mckenzie με αυτό ενός τυπικού φυσιοθεραπευτικού προγράμματος στην κινητικότητα της Σ.Σ. και στην ισορροπία σε ασθενείς με οσφυαλγία. Σημασία της εργασίας Η σημασία της μέλέτης ήταν η επισήμανση της αξίας της βιομηχανικής αξιολόγησης για τους κλινικούς οι οποίοι εφαρμόζουν τη μέθοδο Mckenzie στην καθημερινή τους πρακτική. Χρησιμοποιήθηκαν ποσοτικοί δείκτες για την αξιολόγηση της επίδρασης της μεθόδου Mckenzie στην κινητικότητα της Σ.Σ. και στην ισορροπία σε ασθενείς με οσφυαλγία. 24

Μηδενικές υποθέσεις Μηδενική υπόθεση: Η κινητικότητα της θωρακικής και οσφυϊκής Σπονδυλικής Στήλης δε βελτιώθηκαν μετά από ένα πρόγραμμα McKenzie συγκριτικά με ένα συμβατικό πρόγραμμα. Μηδενική υπόθεση: Η μετατόπιση και η ταχύτητα μετατόπισης του κέντρου πίεσης δε βελτιώθηκαν μετά από ένα πρόγραμμα McKenzie συγκριτικά με ένα συμβατικό πρόγραμμα. Μηδενική υπόθεση: Οι λειτουργικές δραστηριότητες δε βελτιώθηκαν μετά από ένα πρόγραμμα McKenzie συγκριτικά με ένα συμβατικό πρόγραμμα. 25

III) ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Υλικό και μέθοδος Στην έρευνα πήραν μέρος 30 άσθενείς με οσφυαλγία ηλικίας 25-55 ετών των οποίων τα συμπτώματα δεν ήταν παρόντα για παραπάνω από 3 μήνες (οξύ και υποξύ στάδιο). Το δείγμα περιλάμβανε ασθενείς οι οποίοι ορίστηκαν ως σύνδρομο διαταραχής μετά από την στανταρισμένη αξιολόγηση της φόρμας της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας η οποία περιλαμβάνει ιστορικό και κλινική εξέταση. Στη συνέχεια οι ασθενείς συμπλήρωσαν ερωτηματολόγιο λειτουργικής ανικανότητας και υποβλήθηκαν σε εξέταση της κινητικότητας της Σ.Σ. καθώς επίσης και των πελματικών τους πιέσεων. Εικόνα 2: Έκταση από όρθια θέση Εικόνα 3: Έκταση από πρηνή θέση Το δείγμα χωρίστηκε τυχαία σε δύο ομάδες. Η πρώτη εφάρμοσε πρόγραμμα της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας το οποίο περιελάμβανε εκτάσεις από την πρηνή και την όρθια θέση (10 επαναλήψεις κάθε 2 ώρες τις πρώτες 2 εβδομάδες και 3 26

φορές/ ημέρα τις υπόλοιπες 4 εβδομάδες). Στην πρηνή θέση ο ασθενής είχε τους άκρους πόδες του εκτός κρεβατιού και αφού έφερνε τα χέρια του στο ύψος των ώμων τέντωνε τους αγκώνες του φέρνοντας έτσι την οσφυϊκή μοίρα σε έκταση. Στην όρθια ο ασθενής είχε τα πόδια του ανοιχτά στο ύψος των ώμων και αφού έφερνε τα χέρια του (και συγκεκριμένα το θέναρ) στη ζώνη, έσπρωχνε τη λεκάνη του πρόσθια. Το πρόγραμμα θεραπείας ήταν 6 εβδομάδων με συχνότητα 3 φορές/ εβδομάδα τις πρώτες 2 εβδομάδες και 2φορές/ εβδομάδα τις υπόλοιπες 4. Η δεύτερη ομάδα ακολούθησε πρόγραμμα θεραπείας με μηχανήματα φυσικοθεραπείας. Συγκεκριμένα εφαρμόστηκε διαθερμία μικροκυμάτων Pagani (RX- 250) στα 220 Watt για 15,TENS ITO (Trio-300) στα 100Hz διαμορφούμενης ροής (modulation) για 12 και υπέρηχο Pagani (RT-20) στα 0,5 W/cm 2 για 5. Με τη λήξη του θεραπευτικού προγράμματος έγινε επαναξιολόγηση της κινητικότητας της Σ.Σ. καθώς επίσης και των πελματικών τους πιέσεων αλλά και της λειτουργικής ανικανότητας. Πραγματοποιήθηκε επανέλεγχος μετά από 2 μήνες από τη λήξη του θεραπευτικού προγράμματος. Οι ασθενείς ενημερώθηκαν σχετικά με τις διαδικασίες και τους σκοπούς της έρευνας. Εργαλεία μέτρησης Όργανο μέτρησης των γωνιών των σπονδυλικών αρθρώσεων Για την αξιολόγηση των γωνιών των σπονδυλικών αρθρώσεων χρησιμοποιήθηκε το 27

SpinalMouse το οποίο είναι μια τηλεμετρική συσκευή μέτρησης της κινητικότητας της Σ.Σ. Το SpinalMouse αποδείχθηκε αξιόπιστη συσκευή στη μέτρηση του οβελιαίου εύρους κίνησης της Σ.Σ. με διαφορετικούς εξεταστές (Post 2004)και μεταξύ διαφορετικών ημερών μέτρησης (Mannion 2004). Όργανο μέτρησης της ισορροπίας Για την αξιολόγηση της ισορροπίας χρησιμοποιήθηκε η πλατφόρμα πίεσης Footchecker 3.2. (Comex S.A., Loran Engineering, Bologna, Italy). Η πλατφόρμα Footchecker 3.2. υπολογίζει ταυτόχρονα την θέση και την κίνηση του κέντρου πίεσης αλλά την κατανομή της πίεσης στην επιφάνεια του πέλματος (Giacomozzi 1997). Η πλατφόρμα έχει χρησιμοποιηθεί και για την ανίχνευση αιθουσέων διαταραχών ισορροπίας μέσω της καταγραφής των κινήσεων του κέντρου πίεσης κατά τη διάρκεια της όρθιας στάσης. (Woolley et al 1993) Ερωτηματολόγιο λειτουργικής ανικανότητας Για την αξιολόγηση της λειτουργικής ανικανότητας χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Roland-Morris το οποίο αναφέρει 12 δραστηριότητες και ο ασθενής σημειώνει ποιες απ αυτές τις δραστηριότητες δεν μπορεί να εκτελέσει εξαιτίας της οσφυαλγίας. Η ελληνική μετάφραση του ερωτηματολογίου Roland-Morris παρείχε ένα αξιόπιστο και έγκυρο εργαλείο για την αξιόλόγηση ελληνόφωνων ασθενών με οσφυαλγία (Boscainos 2003). Σε σύγκριση 9 ερωτηματολογίων, προτάθηκε ως το καλύτερο για την εντοπισμένη αξιολόγηση της λειτουργικής ανικανότητας που προκαλείται από οσφυαλγία (Rocchi 2005). 28

29

30

Διαδικασίες μέτρησης Μέτρηση γωνιών σπονδυλικών αρθρώσεων Η εξέταση των γωνιών των σπονδύλων έγινε με τη χρήση του Spinal Mouse από την όρθια στάση με τη σπονδυλική στήλη σε ουδέτερη θέση, σε κάμψη και σε έκταση. Μετρήθηκε η κινητικότητα μεταξύ Ο.Μ.Σ.Σ. και Θ.Μ.Σ.Σ. Εικόνα 4: Σπονδυλική Στήλη σε ουδέτερη θέση Εικόνα 5: Σπονδυλική Στήλη σε κάμψη Εικόνα 6: Σπονδυλική Στήλη σε έκταση 31

Στην όρθια θέση δόθηκαν οδηγίες στους ασθενείς ώστε το άνοιγμα των ποδιών να είναι γύρω στα 15εκ.,τα χέρια παράλληλα στο σώμα και το βλέμμα προσηλωμένο στο ύψος των ματιών. Στην κάμψη ο ασθενής έφερε τα χέρια μπροστά από το σώμα και λύγιζε τη Σπονδυλική του Στήλη στα όρια του πόνου. Στην έκταση ο ασθενής με τα χέρια παράλληλα στο σώμα έκτεινε τη Σπονδυλική του Στήλη στα όρια του πόνου. Το Spinal Mouse ρόλαρε από τον 7 ο αυχενικό σπόνδυλο μέχρι το ύψος της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Μέτρηση ισορροπίας Η εξέταση των πελματικών φορτίσεων έγινε με χρήση της πλατφόρμας πίεσης. Επίσης με τη χρήση της ίδιας πλατφόρμας έγινε αξιολόγηση της ισορροπίας μέσω της μετατόπισης του κέντρου πίεσης από όρθια στάση με ανοικτά μάτια του ασθενή. Μετρήθηκαν η μετατόπιση και η ταχύτητα μετατόπισης του κέντρου πίεσης από όρθια στάση με ανοικτά και με κλειστά μάτια του ασθενή για αξιολόγηση της ισορροπίας. Οι ασθενείς ενθαρύνθηκαν να έχουν βάση στήριξης (άνοιγμα ποδιών) γύρω στα 15εκ.,τα χέρια παράλληλα με το σώμα και το βλέμμα προσηλωμένο στο ύψος των ματιών. Οι διάρκεια της μέτρησης ήταν 30. Εξαρτημένες μεταβλητές Κινητικότητα Σ.Σ. Όρθια στάση- κάμψη Όρθια στάση-έκταση Κάμψη-έκταση Κυρτότητα Σ.Σ. Γωνία κύφωσης Γωνία λόρδωσης Ισορροπία Μετατόπιση Κ.Π. Ταχύτητα μετατόπισης Κ.Π Λειτουργική ικανότητα Ένταση πόνου Ανεξάρτητες μεταβλητές Θεραπευτικό πρόγραμμα με 2 επίπεδα (Mckenzie, συμβατικό πρόγραμμα) 32

Στατιστική ανάλυση Για την έρευνα ελέγθηκε η ομαλότητα της καμπύλης με το τεστ kolmogorov-smirnof. Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με ανάλυση διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (ANOVA repeated). Οι δύο εξαρτημένες μεταβλητές ήταν η κινητικότητα της Σ.Σ. και η μετατόπιση του κέντρου πίεσης και ανεξάρτητη μεταβλητή ήταν το θεραπευτικό πρόγραμμα. Επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε το p<.05. 33

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΑΤΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΟΡΘΙΑ ΣΤΑΣΗ Μετατόπιση του κέντρου πίεσης Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην μετατόπιση του κέντρου πίεσης (F=0,096, p=,759), υπήρχε όμως στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην μετατόπιση του κέντρου πίεσης (F=16,260, p=,000). Πίνακας 2 του κέντρου πίεσης για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της μετατόπισης ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Στατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο. 26,20 19,20 Άτομα 15 15 Τ.Α. 4,81 2,40 O.E. M.Ο. 22,33 22,40 Άτομα 15 15 Τ.Α. 3,37 4,19 Σύνολο M.Ο. 24,27 20,80 Άτομα 30 30 Τ.Α. 4,53 3,73 Όχι (ρ= 0,759) [ANOVA-repeated] 35 Γράφημα 1: Μετατόπιση του κέντρου πίεσης 30 25 20 15 Mckenzie O.E. 10 5 0 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ 34

ΣΤΑΤΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΟΡΘΙΑ ΣΤΑΣΗ Ταχύτητα Μετατόπισης του κέντρου πίεσης Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην ταχύτητα μετατόπισης του κέντρου πίεσης (F=0,192, p=,665), υπήρχε όμως στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην ταχύτητα μετατόπισης του κέντρου πίεσης (F=4,257, p=,048). Πίνακας 3: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της ταχύτητας μετατόπισης του κέντρου πίεσης για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Στατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο.,8980,6847 Άτομα 15 15 Τ.Α.,2643,1686 O.E. Μ.Ο.,8047,8273 Άτομα 15 15 Τ.Α,1927,2408 Σύνολο M.Ο.,8513,7560 Άτομα 30 30 Τ.Α.,2322,2167 Όχι (ρ= 0,665) [ANOVA-repeated] 1,2 1 Γράφημα 2: Ταχύτητα μετατόπισης του κέντρου πίεσης 0,8 0,6 0,4 Mckenzie O.E. 0,2 0 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ 35

ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΟΡΘΙΑ ΘΕΣΗ ΚΑΜΨΗ Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην κινητικότητα της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε κάμψη (F=6,734, p=,015), υπήρχε και στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην κινητικότητα της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε κάμψη (F=32,102, p=,000). Η κινητικότητα βελτιώθηκε επιμέρους τόσο στη θωρακική (F=4,578, p=,041), όσο και στην οσφυϊκή μοίρα (F=28,546, P=,000) της Σπονδυλικής Στήλης. Πίνακας 4: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κινητικότητας της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε κάμψη για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία. ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Στατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie Μ.Ο. 48,87 82,33 Άτομα 15 15 Τ.Α. 19,33 19,11 O.E. M.Ο. 49,27 52,20 Άτομα 15 15 Τ.Α. 14,20 16,18 Σύνολο M.Ο. 49,07 67,27 Άτομα 30 30 Τ.Α. 16,67 23,19 Ναι (ρ= 0,015) [ANOVA-repeated] Γράφημα 3: Κινητικότητα Σ.Σ.: Όρθια θέση-κάμψη 120 100 80 60 40 Mckenzie O.E. 20 0 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ 36

ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΟΡΘΙΑ ΘΕΣΗ ΕΚΤΑΣΗ Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην κινητικότητα της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε έκταση (F=0,147, p=,704), ούτε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην κινητικότητα της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε έκταση (F=4,035, p=,054). Η κινητικότητα δε βελτιώθηκε επιμέρους ούτε στη θωρακική (F=0,022, p=,884),ούτε και στην οσφυϊκή μοίρα (F=2,544, P=,122) της Σπονδυλικής Στήλης. Πίνακας 5: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κινητικότητας της Σπονδυλικής Στήλης από όρθια θέση σε έκταση για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία. ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑΣτατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο. -25,47-43,53 Όχι (ρ= 0,704) Άτομα 15 15 [ANOVA-repeated] Τ.Α. 19,94 23,78 O.E. M.Ο. -29,80-34,73 Άτομα 15 15 Τ.Α. 12,05 15,12 Σύνολο M.Ο. -27,63-39,13 Άτομα 30 30 Τ.Α. 16,34 20,08 Γράφημα 4: Κινητικότητα Σ.Σ.: Όρθια θέση-έκταση 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 -40-45 -50 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Mckenzie O.E. 37

ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΚΑΜΨΗ ΕΚΤΑΣΗ Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην κινητικότητα της Σπονδυλικής Στήλης από κάμψη σε έκταση (F=6,679, p=,015), υπήρχε και στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην κινητικότητα της Σπονδυλικής Στήλης από κάμψη σε έκταση (F=30,655, p=,000). Η κινητικότητα βελτιώθηκε επιμέρους τόσο στη θωρακική (F=7,566, p=,010), όσο και στην οσφυϊκή μοίρα (F=16,423, P=,000) της Σπονδυλικής Στήλης. Πίνακας 6: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κινητικότητας της Σπονδυλικής Στήλης από κάμψη σε έκταση για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία. ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑΣτατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο. -74,33-125,87 Άτομα 15 15 Τ.Α. 21,84 20,65 O.E. M.Ο. -79,07-86,27 Άτομα 15 15 Τ.Α. 18,84 24,24 Σύνολο M.Ο. -76,70-106,07 Άτομα 30 30 Τ.Α. 20,18 29,92 Ναι (ρ= 0,015) [ANOVA-repeated] Γράφημα 5: Κινητικότητα Σ.Σ.: Κάμψη-Έκταση 0-20 -40 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ -60-80 Mckenzie O.E. -100-120 -140 38

ΚΥΡΤΟΤΗΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΜΟΙΡΑ (ΚΥΦΩΣΗ) Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην κυρτότητα της Σπονδυλικής Στήλης στη θωρακική μοίρα (F=0,108, p=,745), ούτε και στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην κυρτότητα της Σπονδυλικής Στήλης στη θωρακική μοίρα (F=0,702, p=,409). Πίνακας 7: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κυρτότητας της θωρακικής μοίρας της Σ.Σ. για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία. ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑΣτατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο. 44,50 42,00 Άτομα 15 15 Τ.Α. 11,81 9,82 O.E. M.Ο. 45,33 44,60 Άτομα 15 15 Τ.Α. 16,84 9,61 Σύνολο M.Ο. 43,67 45,03 Άτομα 30 30 Τ.Α. 13,65 10,58 Όχι (ρ= 0,745) F=0,108 [ANOVA-repeated] Γράφημα 6: Kυρτότητα της θωρακικής μοίρας της Σ.Σ. 47 46 45 44 43 Mckenzie O.E. 42 41 40 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ 39

ΚΥΡΤΟΤΗΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΟΣΦΥΪΚΗ ΜΟΙΡΑ (ΛΟΡΔΩΣΗ) Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην κυρτότητα της Σπονδυλικής Στήλης στη οσφυϊκή μοίρα (F=1,248, p=,273), υπήρχε όμως στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην κυρτότητα της Σπονδυλικής Στήλης στην οσφυϊκή μοίρα (F=6,567, p=,016). Πίνακας 8: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της κυρτότητας της οσφυϊκής μοίρας της Σ.Σ. για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία. ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑΣτατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο. -8,27-22,93 Άτομα 15 15 Τ.Α. 11,06 8,22 O.E. M.Ο. -11,27-10,60 Άτομα 15 15 Τ.Α. 20,76 13,09 Σύνολο M.Ο. -9,77-16,77 Άτομα 30 30 Τ.Α. 16,41 12,44 Όχι (ρ= 0,273) F=1,273 [ANOVA-repeated] Γράφημα 7: Kυρτότητα της οσφυϊκής μοίρας της Σ.Σ. 0-5 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ -10-15 Mckenzie O.E. -20-25 40

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην λειτουργική ικανότητα (F=0,288, p=,596), υπήρχε όμως στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην λειτουργική ικανότητα (F=15,193, p=,001). Πίνακας 9: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της λειτουργικής ικανότητας για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Στατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο. 4,93 0,93 Άτομα 15 15 Τ.Α. 1,67 0,96 O.E. Μ.Ο. 4,47 1,93 Άτομα 15 15 Τ.Α 1,77 1,28 Σύνολο M.Ο. 4,70 1,43 Άτομα 30 30 Τ.Α. 1,70 1,22 Όχι (ρ= 0,596) (F=0,288) [ANOVA-repeated] Γράφημα 8: Λειτουργική ικανότητα 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Mckenzie O.E. 41

ΕΝΤΑΣΗ ΠΟΝΟΥ Η ανάλυση διακύμανσης έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην ένταση πόνου (F=0,290, p=,594), υπήρχε όμως στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση των ομάδων και του θεραπευτικού προγράμματος στην ένταση πόνου (F=5,875, p=,022). Πίνακας 10: Μέσοι όροι (Μ.Ο.) και τυπικές αποκλίσεις (Τ.Α.) της έντασης του πόνου για τις δύο ομάδες του δείγματος πριν και μετά τη θεραπεία ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Στατιστικά Σημαντική Διαφορά Μέσων Όρων Mckenzie M.Ο. 5,80 0,87 Άτομα 15 15 Τ.Α. 1,57 0,92 O.E. Μ.Ο. 5,53 1,67 Άτομα 15 15 Τ.Α 1,68 1,63 Σύνολο M.Ο. 5,67 1,27 Άτομα 30 30 Τ.Α. 1,60 1,36 Όχι (ρ= 0,594) (F=0,290) [ANOVA-repeated] Γράφημα 9: Ένταση πόνου 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Mckenzie O.E. 42

Ασθενής της ομάδας Mckenzie Όνομα: Σ.Τ. Ηλικία: 27 Ύψος: 168cm Βάρος: 60kgr Εικόνα 7: Καταγραφή των σπονδύλων στην όρθια στάση, στην κάμψη και στην έκταση πριν τη θεραπεία. Εικόνα 8: Καταγραφή των σπονδύλων στην όρθια στάση, στην κάμψη και στην έκταση μετά τη θεραπεία. 43

Ασθενής της Ομάδας Ελέγχου Όνομα: Α.Γ. Ηλικία: 37 Ύψος: 163cm Βάρος: 71kgr Εικόνα 9: Καταγραφή των σπονδύλων στην όρθια στάση, στην κάμψη και στην έκταση πριν τη θεραπεία. Εικόνα 10: Καταγραφή των σπονδύλων στην όρθια στάση, στην κάμψη και στην έκταση μετά τη θεραπεία. 44

Ασθενής της Ομάδας Mckenzie Όνομα: Σ.Τ. Ηλικία: 27 Ύψος: 168 Βάρος: 60 Εικόνα 11: Καταγραφή της μετατόπισης του κέντρου πίεσης πριν τη θεραπεία. Εικόνα 12: Μετατόπιση του κέντρου πίεσης μετά τη θεραπεία 45

Ασθενής της Ομάδας Ελέγχου Όνομα: Α.Γ. Ηλικία: 37 Ύψος: 163 cm Βάρος: 71 kgr Εικόνα 13: Καταγραφή της μετατόπισης του κέντρου πίεσης πριν τη θεραπεία. Εικόνα 14: Καταγραφή της μετατόπισης του κέντρου πίεσης μετά τη θεραπεία. 46

47

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μέχρι τώρα δεν είχε εξεταστεί η επίδραση ενός παρεμβατικού προγράμματος Mckenzie σε σχέση με αυτό ενός τυπικού φυσιοθεραπευτικού προγράμματος στην κινητικότητα της Σ.Σ. και στην ισορροπία σε ασθενείς με οσφυαλγία κάτι το οποίο ήταν σκοπός της παρούσας μελέτης. Η υπόθεση της παρούσας μελέτης ότι η κινητικότητα στη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης βελτιώνεται μετά από πρόγραμμα Mckenzie επαληθεύτηκε. Συγκεκριμένα βρέθηκε με ποσοτικούς δείκτες βελτίωση της κινητικότητας στη θωρακική μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης των ασθενών που εφήρμοσαν πρόγραμμα Mckenzie τόσο όσον αφορά τη διαδρομή από την όρθια θέση στην κάμψη, όσο και από την κάμψη στην έκταση (μέσος όρος: -19,00 πριν, -32,07 μετά). Αντίθετα δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση της κινητικότητας στη θωρακική μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης στη διαδρομή από την όρθια στην έκταση. Επιπλέον βρέθηκε με ποσοτικούς δείκτες βελτίωση της κινητικότητας της οσφυϊκής μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης των ασθενών που εφήρμοσαν πρόγραμμα Mckenzie τόσο όσον αφορά τη διαδρομή από την όρθια θέση στην κάμψη, όσο και από την κάμψη στην έκταση (μέσος όρος: -14,47 πριν, -24,93 μετά). Αντίθετα δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση της κινητικότητας της οσφυϊκής μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης στη διαδρομή από την όρθια θέση στην έκταση. Όσον αφορά τη συνολική Σπονδυλική Στήλη βρέθηκε με ποσοτικούς δείκτες βελτίωση της κινητικότητας των ασθενών που εφήρμοσαν πρόγραμμα Mckenzie τόσο όσον αφορά τη διαδρομή από την όρθια θέση στην κάμψη (μέσος όρος: 48,87 πριν, 82,33 μετά), όσο και από την κάμψη στην έκταση (μέσος όρος: -74,33 πριν, - 125,87 μετά). Αντίθετα δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση της κινητικότητας στη διαδρομή από την όρθια στην έκταση (μέσος όρος: -25,47 πριν, -

43,53 μετά). Αυτό ίσως να οφείλεται στο γεγονός ότι η κάμψη είναι συνήθως περισσότερο περιορισμένη εξαιτίας του πόνου καθώς είναι η θέση που ο πυκτοειδής πυρήνας συμπιέζει τη νευρική ρίζα (May 2006). Επιπλέον η μέθοδος Mckenzie περιλαμβάνει ασκήσεις και θέσεις οι οποίες χρησιμοποιούνται για να αποκαταστήσουν το εύρος κίνησης ως τμήμα προοδευτικού προγράμματος. Οι περισσότερες ασκήσεις μεθόδου McKenzie προορίζονται άμεσα να αποβάλλουν τα συμπτώματα των ασθενών με την παροχή διορθωτικών μηχανικών φορτίων τελικής τροχιάς στην πηγή του πόνου (May 2008). Στο συμβατικό πρόγραμμα θεραπείας η διαδρομή από όρθια θέση σε κάμψη (μέσος όρος: 49,27 πριν, 52,20 μετά) όπως και η διαδρομή από κάμψη σε έκταση (μέσος όρος:-79,07 πριν, -86,27 μετά) μεταβλήθηκαν ελάχιστα. Όσον αφορά την κυρτότητα της Σπονδυλικής Στήλης μόνο στην οσφυϊκή μοίρα εδείχθει στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ των ομάδων και του προγράμματος, γεγονός το οποίο πιθανόν οφείλεται στον εκτατικό χαρακτήρα των ασκήσεων και των θέσεων, αφού ακόμα και οι ασθενείς του συμβατικού προγράμματος έλαβαν τη θεραπεία σε πρηνή θέση. Πολλές έρευνες σχετικά με την επίδραση της μεθόδου Mckenzie στην κινητικότητα της Σ.Σ. έχουν πραγματοποιηθεί. Ανασκοπήσεις εξέτασαν τα στοιχεία αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων με ασκήσεις κινητικής προτίμησης, δηλαδή ασκήσεων που μείωναν τον πόνο, ασθενών οι οποίοι είχαν ταξινομηθεί βάσει της αντίδρασης των συμπτωμάτων τους. Οι συγγραφείς επισήμαναν μια θετική τάση της ομάδας παρέμβασης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (Clare et al 2004, Machado et al 2006, Cook et al 2005). Μια συστηματική ανασκόπηση συμπέρανε ότι η επικέντρωση των συμπτωμέτων αποτελεί σημαντικό προγνωστικο παράγοντα (Aina et al 2004) Η εμφάνισή της επικέντρωσης συσχετίστηκε με καλή πρόγνωση σε έξι μελέτες και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον καταρτισμό του κατάλληλου εξατομικευμένου 49

ασκησιολογίου. Δύο μελέτες παρουσίασαν την επικέντρωση ως πιο σημαντικό προγνωστικό παράγοντα από άλλους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες (Werneke et al 2001; George et al 2005). Αντίθετα, αποτυχημένη προσπάθεια αλλάγής της εντόπισης του πόνου κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης (μη επικέντρωση) έχει παρουσιαστεί ως ισχυρός παράγοντας αρνητικής πρόγνωσης (Werneke et al 2001). Σε ασθενείς που δεν εμφανίστηκε το φαινόμενο της επικέντρωσης, ήταν 9 φορές μεγαλύτερη η πιθανότητα ο πόνος να οφείλεται σε μη οργανικά αίτια και 3 φορές σε ψυχοκοινωνικούς παράγοντες (Werneke 2005). Αυτά τα ευρήματα συνιστούν εξέταση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων όταν η επικέντρωση δεν είναι εφικτή κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης με βάση το πρωτόκολλο της μέθοδου McKenzie. Η υπόθεση της παρούσας μελέτης ότι η ισορροπία βελτιώνεται μετά από πρόγραμμα Mckenzie δεν επαληθεύτηκε. Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων τόσο όσον αφορά τη μετατόπιση (μέσος όρος: 26,20mm πριν, 19,20mm μετά), όσο την ταχύτητα μετατόπισης (μέσος όρος: 0,89mm/sec πριν, 0,6847mm/sec μετά) του κέντρου πίεσης, που είναι η συνισταμένη των δυνάμεων που ασκούνται στο σώμα. Αυτό το γεγονός ίσως να οφείλεται στο ότι η χρονική διάρκεια του προγράμματος δεν ήταν τόση ώστε να επηρεάσει τους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς μέσω της επανατοποθέτησης των αρθρώσεων και τη βελτίωση της ισορροπίας. Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων προέκυψε ότι το λειτουργικό επίπεδο και ο πόνος βελτιώθηκαν τόσο στην ομάδα ασθενών που ακολούθησε πρόγραμμα Mckenzie τόσο και στην ομάδα που ακολούθησε συμβατικό πρόγραμμα. Το γεγονός αυτό ήταν σημαντικό για τους ασθενείς που ακολούθησαν πρόγραμμα Μckenzie οι οποίοι μέσω της εκπαίδευσής τους, σε στατηγικές ανάταξης του δίσκου κατάφεραν να βελτιώσουν την κινητικότητα της Σπονδυλικής τους Στήλης στις διαδρομές από όρθια θέση σε κάμψη και από κάμψη σε έκταση. Τα ευρήματα της παρούσας 50