Πλήρως Θωρακοσκοπική Λοβεκτομή: Μια νέα Πραγματικότητα στο Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου

Πρωτότυπη Εργασία Πλήρως Θωρακοσκοπική Λοβεκτομή: Μια νέα Πραγματικότητα στο Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεόδωρος Καραΐσκος 1, Όλγα Ανανιάδου 1, Κωνσταντίνος Διπλάρης 1, Νικόλαος Μιχαήλ 1, Γεώργιος Σαρηγιάννης 2, Γεώργιος Δρόσος 1 1 Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική, 2 Καρδιοαναισθησιολογικό Τμήμα, Γ.Ν. Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης Λέξεις κλειδιά: - video-assisted thoracoscopic surgery - θωρακοσκόπηση - θωρακοσκοπική λοβεκτομή - καρκίνος πνεύμονα Αλληλογραφία: Θεόδωρος Καραΐσκος Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Γ.Ν. Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης Tηλ.: 6944 252840, E-mail: theokaraiskos@gmail.com Περiληψη. Είκοσι χρόνια μετά την πρώτη ανακοίνωσή της, η θωρακοσκοπική λοβεκτομή θεωρείται πλέον από όλο και περισσότερα εξειδικευμένα ιατρικά κέντρα του εξωτερικού, ως ο χρυσός κανόνας αντιμετώπισης του αρχικού σταδίου του καρκίνου στον πνεύμονα. Η μέθοδος φαίνεται να προσφέρει ταχύτερη ανάρρωση έναντι της ανοικτής θωρακοτομής ενώ οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι σημαντικά λιγότερες. Ωστόσο, πολλοί θωρακοχειρουργοί ακόμα και στη χώρα μας εκφράζουν ενδοιασμούς σχετικά με τη θέση της μεθόδου στη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα. Υλικό και Μέθοδοι Από τον Μάρτιο του 2009 έως τον Οκτώβριο του 2012, 17 ασθενείς, με περιφερικούς όγκους και μη διαγνωστική βρογχοσκόπηση υποβλήθηκαν σε πλήρως θωρακοσκοπική λοβεκτομή. Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν υπό γενική αναισθησία, αερισμό του ενός πνεύμονα, με 3-4 πύλες εισόδου στο ημιθωράκιο, χωρίς την χρήση διαστολέα πλευρών. Μετά την εξαίρεση του λοβού ακολούθησε λεμφαδενικός καθαρισμός ή δειγματοληψία. Αποτελέσματα Αναλυτικότερα πραγματοποιήθηκαν 4 δεξιές άνω, 1 μέση, 2 δεξιές κάτω, 6 αριστερές άνω και 4 αριστερές κάτω θωρακοσκοπικές λοβεκτομές. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 3 ώρες. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 4 ημέρες. Συμπέρασμα Η θωρακοσκοπική λοβεκτομή είναι μία ασφαλής ελάχιστα τραυματική χειρουργική μέθοδος, η οποία προσφέρει ταχύτερη ανάρρωση έναντι της ανοικτής μεθόδου. Τα ογκολογικά αποτελέσματα της μεθόδου είναι συγκρίσιμα με αυτά της ανοικτής μεθόδου, εφόσον διεγχειρητικά διαφυλάσσονται οι πάγιες ογκολογικές αρχές της ριζικής εκτομής και του λεμφαδενικού καθαρισμού. Πνεύμων 2013, 26(2):152-156. Εισαγωγή Η θωρακοσκοπική χειρουργική αποτελεί πλέον το χρυσό κανόνα για τη θεραπεία του πνευμοθώρακα, τη λήψη βιοψιών από τη θωρακική κοι-

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 153 λότητα και τη σφηνοειδή εκτομή ογκιδίων. Τα τελευταία 20 χρόνια υπάρχει ένας αυξανόμενος αριθμός θωρακοχειρουργών στο εξωτερικό που χρησιμοποιούν αυτή τη μέθοδο για τη πραγματοποίηση ανατομικών λοβεκτομών, στα αρχικά στάδια του καρκίνου του πνεύμονα. Η επιβίωση των ασθενών, η οποία καταγράφεται στη διεθνή βιβλιογραφία, είναι συγκρίσιμη με αυτήν της ανοικτής θωρακοτομής, ενώ η μέθοδος φαίνεται να υπερτερεί της ανοικτής άμεσα μετεγχειρητικά με ισοδύναμα ογκολογικά αποτελέσματα, στοιχεία που τη χαρακτηρίζουν ως εξέλιξη στη θωρακοχειρουργική. Παρ όλα αυτά, η θωρακοσκοπική λοβεκτομή δεν έχει γίνει αποδεκτή από πολλά κέντρα του εξωτερικού αλλά και της χώρας μας, ακόμα και από χειρουργούς που χρησιμοποιούν συχνά την ενδοσκοπική μέθοδο για τη διενέργεια μικρότερης βαρύτητας χειρουργικών επεμβάσεων. Υλικό και Μέθοδοι Ασθενείς Από το Μάρτιο του 2009 μέχρι και τον Οκτώβριο του 2012 στην Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, 17 ασθενείς, με μονήρεις περιφερικούς όγκους στον πνεύμονα, διαμέτρου 4 cm, υποβλήθηκαν σε θωρακοσκοπική λοβεκτομή. Από τους ασθενείς αυτούς οι 11 ήταν άνδρες και οι 6 ήταν γυναίκες, με μέση ηλικία 57 έτη (από 46 έως 77 ετών). Έξι από τους ασθενείς είχαν προεγχειρητική διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα, από κατευθυνόμενη βιοψία μέσω αξονικού τομογράφου, ενώ τέσσερεις είχαν υποβληθεί σε ποζιτρονιακή/αξονική τομογραφία (PET/ CT scan) όπου ανευρέθηκε αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή της βλάβης. Στον πίνακα 1 παραθέτονται μεταξύ άλλων και τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών. Όλοι οι ασθενείς ενημερώθηκαν και έδωσαν συγκατάθεση για την πρόθεση της ενδοσκοπικής αφαίρεσης του λοβού και της πιθανότητας μετατροπής της επέμβασης σε θωρακοτομή στην περίπτωση που η ενδοσκοπική λοβεκτομή δεν θα ήταν δυνατή. Τεχνική Όλοι οι ασθενείς εκτιμήθηκαν ως κλινικό στάδιο Ι του καρκίνου του πνεύμονα, αφού υποβλήθηκαν στην προκαθορισμένη προεγχειρητική σταδιοποίηση, η οποία αποτελείται από αξονική τομογραφία θώρακος, εγκεφάλου, άνω-κάτω κοιλίας, οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και σπινθηρογράφημα οστών. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε βρογχοσκόπηση στα πλαίσια της σταδιοποίησης και για τον αποκλεισμό ενδοβρογχικής εξεργασίας. Οι επεμβάσεις έγιναν υπό γενική αναισθησία, εκλεκτικό αερισμό του ετερόπλευρου υγιούς πνεύμονα και με τον ασθενή σε πλαγία θέση. Για την επέμβαση εκτελείται αρχικά μία τομή 1,5 εκατοστών στο 8 ο μεσοπλεύριο διάστημα της μέσης μασχαλιαίας γραμμής και μετά την τοποθέτηση ενός τροκάρ 10 χιλιοστών, εισέρχεται ένα θωρακοσκόπιο 30 ο. Μετά την επισκόπηση του ημιθωρακίου, για την ύπαρξη συμφύσεων, μία δεύτερη τομή δύο εκατοστών διενεργείται στο 6 ο μεσοπλεύριο διάστημα της μεσο-κλειδικής γραμμής. Μία μακριά τολυπολαβίδα 30 εκατοστών τοποθετείται από αυτή την πύλη εισόδου για να μετακινεί τον πνεύμονα προς τα πίσω με σκοπό την καλύτερη έκθεση της άνω πνευμονικής φλέβας 1. Τέλος, μία μικρή κύρια τομή εκτελείται ακριβώς απέναντι από την άνω πνευμονική φλέβα για τις άνω λοβεκτομές ενώ για τις κάτω, η τομή γίνεται ένα μεσοπλεύριο διάστημα χαμηλότερα. Η τομή αυτή αποτελεί το κανάλι εργασίας, ξεκινά από το πρόσθιο όριο του πλατύ ραχιαίου μυός και εκτείνεται πρόσθια για 4 εκατοστά. Σε κάποιες περιπτώσεις, μία συμπληρωματική τομή 1,5 εκατοστών εκτελείται στο ακουστικό τρίγωνο για την ευχερέστερη μετακίνηση του πνεύμονα. Η διατομή των αγγείων και του βρόγχου του λοβού που πρόκειται να εξαιρεθεί γίνεται με τη χρήση ενδοσκοπικών συρραπτικών εργαλείων, αφού προηγηθεί η μεμονωμένη και ανατομική παρασκευή τους (Εικόνα 1). Μετά την ολοκλήρωση της λοβεκτομής, ο λοβός τοποθετείται σε έναν ειδικό ενδοσκοπικό πλαστικό σάκο περισυλλογής ιστών και απομακρύνεται από το ημιθωράκιο δια του Εικόνα 1. Θωρακοσκοπική εκτομή και συρραφή των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας για τον δεξιό κάτω λοβό του πνεύμονα.

154 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 καναλιού εργασίας. Στη συνέχεια ακολουθεί ο υπολειπόμενος λεμφαδενικός καθαρισμός ή η δειγματοληψία. Το εναπομένον τμήμα του πνεύμονα επανεκπτύσσεται υπό άμεση θωρακοσκοπική επισκόπηση, ενώ η στεγανότητα του βρογχικού κολοβώματος ελέγχεται με την έγχυση φυσιολογικού ορού. Στη συνέχεια ακολουθεί η τοποθέτηση μίας ή δύο παροχετεύσεων και η σύγκλειση των τομών κατά στρώματα. Οι θωρακοσωλήνες αφαιρούνται εφόσον διαπιστώνεται πλήρης έκπτυξη του πνευμονικού παρεγχύματος, εκροή μικρότερη από 200ml/24ωρο και απουσία διαφυγών αέρα (Εικόνα 2). ήταν από 2,5 έως 4 ώρες. Ο μέσος χρόνος ήταν 3 ώρες. Δεν υπήρξε διεγχειρητική επιπλοκή η οποία να οδηγήσει σε ανοικτή θωρακοτομή σε καμία από τις παραπάνω περιπτώσεις. Σε 7 από τα περιστατικά η τοποθέτηση μίας παροχέτευσης ημιθωρακίου Νο 32 αποδείχθηκε εξίσου επαρκής συγκριτικά με τους υπόλοιπους ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν δύο παροχετεύσεις. Τρεις ασθενείς χρειάστηκαν μηχανική αναπνευστική υποστήριξη για 2-7 ώρες μετεγχειρητικά. Η διάρκεια παραμονής των παροχετεύσεων ήταν από 3 έως 6 ημέρες (4 ημέρες κατά μέσο όρο). Στον πίνακα 1 αναφέρονται τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν εξιτήριο την ημέρα που αφαιρέθηκαν οι παροχετεύσεις του ημιθωρακίου. Εικόνα 2. Μετεγχειρητικές ουλές σε ασθενή ο οποίος υποβλήθηκε σε δεξιά άνω λοβεκτομή. Αποτελέσματα Δεκαεπτά ασθενείς υποβλήθηκαν σε θωρακοσκοπική λοβεκτομή, εκ των οποίων, 4 δεξιές άνω λοβεκτομές, 1 μέση λοβεκτομή, 2 δεξιές κάτω λοβεκτομές, 6 αριστερές άνω λοβεκτομές και 4 αριστερές κάτω λοβεκτομές. Ένδεκα από τους ασθενείς υποβλήθηκαν κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και πριν τη λοβεκτομή σε θωρακοσκοπική σφηνοειδής εκτομή και ταχεία βιοψία του όγκου για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ο χειρουργικός χρόνος από την πρώτη τομή μέχρι τη σύγκλειση του δέρματος Πίνακας 1. Προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά χαρακτηριστικά ασθενών ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Αριθμός ασθενών 17 Ηλικία σε έτη, μέση τιμή Εύρος τιμών 57 (46-77) Άνδρες/Γυναίκες 11/6 Παθολογοανατομική Διάγνωση Πλακώδες Καρκίνωμα 6 Αδενοκαρκίνωμα 10 Μεταστατικός Καρκίνος (γαστρεντερικού) 1 Μετεγχειρητική Σταδιοποίηση NSCLC Στάδιο Ι (αριθμός ασθενών) 15 Στάδιο ΙΙΑ 1 Ανατομική Κατανομή Δεξιά Άνω Λοβεκτομή 4 Δεξιά Μέση Λοβεκτομή 1 Δεξιά Κάτω Λοβεκτομή 2 Αριστερή Άνω Λοβεκτομή 6 Αριστερή Κάτω Λοβεκτομή 4 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Ασθενείς υπό παρατεταμένο μηχανικό αερισμό (Ν-ασθενείς) 3 Διάρκεια μηχανικού αερισμού (εύρος τιμών σε ώρες) 2-7 Ημέρες νοσηλείας (μέση τιμή) 4 Μετεγχειρητικές Επιπλοκές Χειρουργική Θνητότητα 0 Θνητότητα (30 ημέρες) 0 Μετεγχειρητική αιμορραγία 0 Κολπική Μαρμαρυγή 3 Διαφυγές αέρα >5 ημέρες 0

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 155 Συζήτηση Η πρώτη επιτυχής ανατομική θωρακοσκοπική λοβεκτομή ανακοινώθηκε το 1993 από τους Kirby και Rice και τον Walker με τους συνεργάτες του 2,3. Είκοσι χρόνια πλέον μετά υπάρχουν πάρα πολλές μελέτες οι οποίες αποδεικνύουν ότι η θωρακοσκοπική λοβεκτομή αποτελεί μία αποδεκτή, ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο για την θεραπεία του πρώιμου σταδίου του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα 4-12. Οι καμπύλες επιβίωσης στην διεθνή βιβλιογραφία είναι εξαιρετικά ενθαρρυντικές, αλλά δεν αποδεικνύουν αδιαμφισβήτητα την ανωτερότητα της μεθόδου παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα που έχουν ανακοινωθεί είναι αναμφίβολα τα καλύτερα τα οποία έχουν επιτευχθεί μετά από αυτά της συμβατικής χειρουργικής 13-16. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου έναντι της ανοικτής απορρέουν κατά κύριο λόγο από τον μικρότερης έκτασης τραυματισμό του θωρακικού τοιχώματος, το μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο και ως εκ τούτου τη μέγιστη διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας, τον μικρότερο χρόνο παραμονής των παροχετεύσεων και τον μικρότερο χρόνο νοσηλείας 17-22. Η μέθοδος αυτή έχει δώσει τη δυνατότητα χειρουργικής θεραπείας σε κάποιες ιδιαίτερες ομάδες ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με κακή φυσική κατάσταση και αναπνευστική ανεπάρκεια 23-24. Παρά τα ενθαρρυντικά μηνύματα από την εφαρμογή της μεθόδου για το αρχικό στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα, αρκετοί θωρακοχειρουργοί εμφανίζονται διστακτικοί στην εφαρμογή της κυρίως λόγω της διεγχειρητικής ασφάλειας που τους προσφέρει η ανοικτή μέθοδος. Ένα άλλο σημαντικό σημείο αμφισβήτησης είναι η ογκολογική της αποτελεσματικότητα συγκρινόμενη με αυτήν της συμβατικής μεθόδου. Υπάρχουν πλέον αρκετές μελέτες οι οποίες αποδεικνύουν την ριζική εξαιρεσιμότητα της ενδοσκοπικής μεθόδου, με αυτήν της ανοικτής θωρακοτομής, με την προϋπόθεση ότι τα διεθνώς αναγνωρισμένα ογκολογικά πρότυπα έχουν διαφυλαχθεί. Παρόλα αυτά είναι ενδεικτικό ότι στις αρχές της προηγούμενης δεκαετίας, στις Ηνωμένες Πολιτείες, από όπου υπάρχουν ανακοινώσεις μεγάλων σειρών και η μέθοδος είναι αρκετά διαδεδομένη, μόνο το 5% των λοβεκτομών διενεργήθηκαν θωρακοσκοπικά, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για το Ηνωμένο Βασίλειο ήταν 2-3%, από το οποίο το 45% πραγματοποιήθηκε από έναν μόνο χειρουργό 4,26. Αντίθετα, το 2008 το ποσοστό των θωρακοσκοπικών λοβεκτομών στις Ηνωμένες Πολιτείες, σύμφωνα με τη βάση πληροφοριών της Αμερικανικής Εταιρείας Θωρακοχειρουργών ανήλθε στο 16% 27. Στη χώρα μας μέχρι σήμερα, 20 χρόνια μετά την πρώτη θωρακοσκοπική λοβεκτομή, δεν υπάρχει καμία έντυπη αναφορά ή ανακοίνωση κάποιας σειράς ασθενών οι οποίοι να υποβλήθηκαν σε λοβεκτομή με τη μέθοδο αυτή. Είναι γεγονός ότι οι θωρακοσκοπικές εκτομές του πνεύμονα είναι αναμφίβολα πολύ πιο απαιτητικές τεχνικά από ότι οι ίδιες επεμβάσεις με ανοικτή θωρακοτομή. Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι ο όρος πλήρως θωρακοσκοπική λοβεκτομή αναφέρεται στην χειρουργική τεχνική εκτομής του πνευμονικού λοβού κατά την οποία η οπτική επαφή με το χειρουργικό πεδίο εξαρτάται απόλυτα και μόνο από την οθόνη του θωρακοσκοπικού πύργου καθώς επίσης και στο γεγονός ότι δεν χρησιμοποιείται διαστολέας πλευρών 28-30. Οποιαδήποτε άλλη υβριδική επέμβαση, η οποία περιλαμβάνει διαστολέα πλευρών ή άμεση όραση του χειρουργικού πεδίου σε συνδυασμό με θωρακοσκόπηση μπορεί να αναφέρεται ως βίντεο-υποβοηθούμενη θωρακοτομή 31. Η όλη επέμβαση θα πρέπει να βασίζεται στη διαφύλαξη των βασικών ογκολογικών αρχών, που είναι οι μεμονωμένες παρασκευές και διατομές των αγγείων του προς εξαίρεση λοβού, η ανατομική και επί υγιών ορίων εκτομή, ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός της πύλης και η σωστή διαχείριση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων 32. Οποιαδήποτε χειρουργική δυσκολία κατά την οποία ενδέχεται να μην τηρηθούν οι ογκολογικές αρχές εξαίρεσης θα πρέπει να μετατρέπει την ενδοσκοπική μέθοδο σε ανοικτή θωρακοτομή. Η σειρά των ασθενών που παραθέτουμε, αφορά αποκλειστικά ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πλήρως θωρακοσκοπική λοβεκτομή. Θα πρέπει να δοθεί έμφαση στο γεγονός ότι στην προσπάθειά μας να προσομοιάσουμε την επέμβαση με αυτήν της ανοικτής θωρακοτομής, στα πρώτα χειρουργεία χρησιμοποιήσαμε τα συμβατικά εργαλεία που χρησιμοποιούμε και στις λοβεκτομές της ανοικτής μεθόδου, ενώ στην πορεία αποκτήσαμε τα ίδια συμβατικά εργαλεία σε μεγαλύτερο μήκος (30 cm περίπου) 33. Αυτό μετρίασε κατά πολύ οποιαδήποτε ανησυχία μας σχετικά με τους χειρουργικούς χειρισμούς στα επίφοβα ανατομικά στοιχεία, λόγω εξοικείωσης με τα εργαλεία, καθιστώντας κατ αυτόν τον τρόπο τις παρασκευές των αγγείων περισσότερο ασφαλείς. Η δημιουργία ενός καναλιού εργασίας 4-6 εκατοστών ακριβώς απέναντι από την πύλη των αγγείων επιτρέπει τη χρήση των περισσότερων συμβατικών εργαλείων της ανοικτής θωρακοτομή για την παρασκευή των αγγείων, ενώ μετά την ολοκλήρωση της λοβεκτομής, χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση του λοβού από το ημιθωράκιο. Η πιο επικίνδυνη διεγχειρητική επιπλοκή είναι η ανεξέλεγκτη αιμορραγία και σύμφωνα με αναφορές, το ποσοστό των διεγχειρητικών αιμορραγιών δεν ξεπερνά το

156 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 1% 34. Ο ανεπιθύμητος τραυματισμός κάποιου μεσολόβιου αγγείου ή του παρεγχύματος του πνεύμονα που μπορεί να συμβεί είναι δύσκολο να ελεγχθεί και να επιδιορθωθεί δια μέσου των τροκάρ και αποτελεί αιτία μετατροπής της μεθόδου σε ανοικτή θωρακοτομή. Σε αυτού του είδους τις επεμβάσεις, για την αποφυγή οποιασδήποτε καταστροφικής κατάστασης, υπάρχει πάντα εύκαιρη στο χειρουργικό τραπέζι, μία μακριά λαβίδα φορτωμένη με ένα τολύπιο γάζας για την πιεστική επίσχεση της αιμορραγίας από το ραγέν αγγείο μέχρι την μετατροπή του καναλιού εργασίας σε ανοικτή θωρακοτομή. Η μικρή αυτή σειρά θωρακοσκοπικών λοβεκτομών μας δίδαξε ότι η εκμάθηση της απαιτεί αφοσίωση αλλά η τεχνική μπορεί να εφαρμοσθεί με ασφάλεια όταν έχει σχεδιασθεί προσεκτικά και εφαρμόζεται χωρίς ογκολογικούς συμβιβασμούς. Τα πρώιμα αποτελέσματά μας έρχονται απλώς να επιβεβαιώσουν τα οφέλη που ήδη αναφέρονται σε πολλά άρθρα με μεγαλύτερες σειρές ασθενών στη διεθνή βιβλιογραφία, ότι δηλαδή η θωρακοσκοπική λοβεκτομή αποτελεί μία ασφαλή εναλλακτική μέθοδο για το αρχικό στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα, με πολλά πλεονεκτήματα έναντι της ανοικτής θωρακοτομής. Η τεχνική αυτή έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη περιεγχειρητική νοσηρότητα και την ταχύτερη ανάρρωση, οφέλη σημαντικά για τους ασθενείς και το σύστημα υγείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)