ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ Μ.Π.Σ. ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Πρόβλεψη της Ικανότητας Αυτόνομης Διαβίωσης Ηλικιωμένων Ατόμων» Αικατερίνη Χατζηκαλλία ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: Κοσμίδου Μαρία-Ελένη Θεσσαλονίκη, 2011
Η παρούσα διπλωματική εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια των σπουδών για την απόκτηση του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης που απονέμει το Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών του Τμήματος Ψυχολογίας του Α.Π.Θ με κατεύθυνση «Γνωστική Ψυχολογία και Νευροψυχολογία». ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Πριν από όλα, θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς ευχαριστίες μου στους ανθρώπους που συνέβαλαν με την προσωπική τους προσπάθεια, με τις ιδέες, το χρόνο, τα σχόλια και τις παρατηρήσεις τους, στην ολοκλήρωση της παρούσας έρευνας και στη συγγραφή της σχετικής μελέτης. Ευχαριστώ θερμά την επιβλέπουσα καθηγήτριά μου, κα Μαίρη-Ελένη Κοσμίδου, για την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγησή της, τόσο στη διενέργεια του ερευνητικού μέρους της εργασίας, όσο και στο κομμάτι της συγγραφής της. Με την προσεκτική θεώρηση του γραπτού κειμένου, με τις προτάσεις της και με την παροχή υλικού σχετικού με τη συγγραφή, προσέφερε πολύτιμη βοήθεια στην ολοκλήρωση της εργασίας μου. Επιπλέον, ευχαριστώ την κα Χριστίνα Βλάχου για την σημαντική βοήθεια της στο σχεδιασμό της έρευνας, στην επιλογή και προσαρμογή των τεστ, καθώς και τον κ. Γρηγόρη Κιοσέογλου, για την βοήθεια του στη στατιστική ανάλυση των δεδομένων της παρούσας μελέτης. Ιδιαίτερα σημαντική ήταν κι η βοήθεια του διευθυντή του προγράμματος «Βοήθεια στο Σπίτι» του Δήμου Θεσσαλονίκης, κ. Θ. Βακαλούδη, ο οποίος με τη συνεργασία του βοήθησε στη διεξαγωγή της συγκεκριμένης μελέτης, δίνοντας έγγραφη άδεια για τη διενέργεια της έρευνας στους ηλικιωμένους, οι οποίοι εξυπηρετούνται από το προαναφερθέν πρόγραμμα. Τέλος, θα ήθελα να 2
ευχαριστήσω πολύ τους ανθρώπους που δέχτηκαν να λάβουν μέρος στην έρευνα, η οποία δεν θα είχε πραγματοποιηθεί, χωρίς τη δική τους πολύτιμη συμβολή. 3
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο 1.1 Εισαγωγή 6 1.2 Φυσιολογικό γήρας και γνωστικές λειτουργίες 6 1.3 Ηλικιωμένοι: Εκπαίδευση κι άλλοι παράγοντες επίδρασης στο γήρας 11 1.4 Ήπια γνωστική εξασθένηση, άνοια και καθημερινές λειτουργικές ικανότητες 14 1.5 Γνωστικές λειτουργίες κι αυτόνομη διαβίωση των ηλικιωμένων 16 1.6 Νευροψυχολογική εκτίμηση κι αυτόνομη διαβίωση των ηλικιωμένων 18 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο Περιγραφή της έρευνας 23 2.1 Στόχοι, Ερωτήματα κι Υποθέσεις 23 2.2 Μέθοδος 25 Συμμετέχοντες Εργαλεία Διαδικασία ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο Αποτελέσματα 44 3.1 Επιδόσεις των συμμετεχόντων στα νευροψυχολογικά τεστ 44 3.2 Επίδραση των δημογραφικών μεταβλητών στην αυτόνομη διαβίωση και στη 45 νευροψυχολογική επίδοση 3.3 Έλεγχος αξιοπιστίας του ADL-PI και των άλλων μετρήσεων 47 3.4 Προβλεπτική αξία των γνωστικών μετρήσεων και των ερωτηματολογίων όσον αφορά στην ικανότητα για αυτόνομη διαβίωση 48 4
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο Συζήτηση 52 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 58 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ 69 5
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο 1.1 Εισαγωγή Το γήρας κι οι γνωστικές και σωματικές αλλαγές που αυτό συνεπάγεται, αποτελεί ένα ευρύ διεπιστημονικό πεδίο, το οποίο εμπεριέχει ευρήματα από τη νευροεπιστήμη, τη νευροαπεικόνιση και τη νευροψυχολογία. Η διεθνής βιβλιογραφία (Drag & Bieliauskas, 2010, Steverink, 2001) δείχνει ότι η αύξηση της ηλικίας κι η σωματική και γνωστική έκπτωση είναι αλληλένδετα στοιχεία κι έχουν ως αποτέλεσμα δυσκολίες σε καθημερινές δραστηριότητες, αυτόνομη διαβίωση και μνήμη. 1.2. Φυσιολογικό γήρας και γνωστικές λειτουργίες Ο εγκέφαλος των φυσιολογικών ηλικιωμένων χαρακτηρίζεται από δομικές και λειτουργικές αλλαγές, αν και δεν παρατηρείται συνολική γνωστική έκπτωση. Η γνωστική έκπτωση που σχετίζεται με την ηλικία αφορά συγκεκριμένες γνωστικές περιοχές κι εξαρτάται από τη δυσκολία και την πολυπλοκότητα των γνωστικών έργων. Για παράδειγμα, έργα που απαιτούν προσοχή, στρατηγική επεξεργασία και σχεδιασμό, είναι περισσότερο ευαίσθητα κι εξαρτώμενα από την ηλικία, από ότι πιο αυτόματες ικανότητες, όπως είναι η αναγνώριση (Drag & Bieliauskas, 2010). Επίσης, η σημασιολογική μνήμη φαίνεται ότι αυξάνει με την ηλικία, όσο συσσωρεύεται γνώση και σοφία, ενώ άλλες ικανότητες, όπως είναι η γλώσσα κι η άδηλη μνήμη παραμένουν σταθερές με το πέρασμα του χρόνου (Drag & Bieliauskas, 2010). 6
Αλλαγές κατά το φυσιολογικό γήρας και θεωρίες γύρω από αυτές Είναι χρήσιμο να μελετήσουμε και να κατανοήσουμε τις αλλαγές που συνοδεύουν το φυσιολογικό γήρας γνωστικές και βιολογικές- καθώς και τις θεωρίες που τις εξηγούν. Οι αλλαγές που συμβαίνουν περιλαμβάνουν: Βιολογικές αλλαγές. Το φυσιολογικό γήρας συνοδεύεται από πολλές φυσιολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο, τόσο δομικές όσο και λειτουργικές. Δομικά, ο εγκέφαλος του ηλικιωμένου μειώνεται σε όγκο, αν κι όχι ομοιόμορφα σε όλες τις περιοχές. Κυρίως, επηρεάζεται ο μετωπιαίος φλοιός που μειώνεται με γρηγορότερους ρυθμούς από ότι ο κροταφικός, ο βρεγματικός κι ο ινιακός (Haug, 1983, Haug & Eggers, 1991). Η λευκή κι η φαιά ουσία παρουσιάζουν περισσότερες αλλαγές στις πρόσθιες περιοχές του εγκεφάλου, ενώ κι ο ιππόκαμπος, που εμπλέκεται στις μνημονικές διαδικασίες, ατροφεί (Head, et al., 2004, Pfefferbaum & Sullivan, 2005). Επίσης, αλλαγές σημειώνονται και στο αγγειακό σύστημα, όπως στην κυκλοφορία του αίματος, στο μεταβολισμό και στην οξυγόνωση του εγκεφάλου. Γνωστική κατάσταση. Το γήρας χαρακτηρίζεται από εξασθένηση των γνωστικών λειτουργιών, η οποία συνδέεται άρρηκτα με τη μείωση της αυτόνομης λειτουργικότητας και διαβίωσης των ηλικιωμένων. Η γνωστική τους κατάσταση φαίνεται ότι επηρεάζεται από το μορφωτικό επίπεδο και το νοητικό τους δυναμικό κι ότι εκπίπτει με την αύξηση της ηλικίας (Drag & Bieliauskas, 2010). Προσοχή. Η έκπτωση της προσοχής στους ηλικιωμένους μειώνει την ικανότητά τους να ολοκληρώσουν πολύπλοκα έργα. Οι αλλαγές που κυρίως παρατηρούνται, αφορούν στον έλεγχο της αναστολής και στη χρήση της επιλεκτικής προσοχής, με 7
αποτέλεσμα το άτομο να δυσκολεύεται να συγκεντρώσει την προσοχή του στις πληροφορίες που θέλει. Οι ηλικιωμένοι δυσκολεύονται να παρακολουθήσουν και να επεξεργαστούν παράλληλα πληροφορίες από ποικίλες πηγές κι επίσης, έχουν δυσκολία στην εναλλαγή της προσοχής και των έργων, ίσως λόγω της αργοπορίας που τους χαρακτηρίζει γενικότερα (Drag & Bieliauskas, 2010). Εκτελεστικές λειτουργίες. Είναι οι ανώτερες γνωστικές λειτουργίες που αφορούν στην αυτορύθμιση, στην ρύθμιση της συμπεριφοράς και στην αποτελεσματική οργάνωση και χρήση πληροφοριών. Εξαρτώνται από τον προμετωπιαίο φλοιό και περιλαμβάνουν ικανότητες, όπως ο σχεδιασμός, η αναστολή, η εναλλαγή κι η λεκτική ροή (Brink & McDowd, 1999, van Hooren, et al., 2007). Οι εκτελεστικές λειτουργίες δεν εκπίπτουν γραμμικά κατά τη διάρκεια της ζωής, αλλά μειώνονται δραματικά μετά τα 60 έτη. Μνήμη. Το σημαντικότερο μέρος της μνήμης, το οποίο πλήττεται κατά τη διαδικασία τους γήρατος, είναι η εργαζόμενη μνήμη. Η εργαζόμενη μνήμη ενεργοποιείται όταν το άτομο συγκρατεί πληροφορίες, ώστε να λύσει ένα πρόβλημα ή να εκτελέσει μια καθημερινή λειτουργία. Σε μικρότερο βαθμό εξασθενεί η βραχύχρονη μνήμη, η οποία σχετίζεται με τη σύντομη χρονικά διατήρηση των πληροφοριών (Craik et al., 1992). Η μνήμη επεισοδίων που ορίζεται ως η συνειδητή ανάμνηση γεγονότων που το άτομο έχει βιώσει, μειώνεται με την ηλικία (Nilsson, 2003, Park, 2000). Η σημασιολογική μνήμη, γνωστή ως αποκρυσταλλωμένη νοημοσύνη, αφορά στις γενικές γνώσεις του ατόμου που αποκτούνται μέσα από μνημονικές λειτουργίες. Η σημασιολογική μνήμη αυξάνει με την ηλικία, αν και μπορεί να μειωθεί σε αρκετά προχωρημένη ηλικία, κατά 8
την τελευταία δεκαετία της ζωής. Τέλος, η αυτοβιογραφική μνήμη που μοιάζει με τη μνήμη επεισοδίων, αφορά γεγονότα της ζωής ενός ανθρώπου από το παρελθόν του (αναμνήσεις) κι επηρεάζεται περισσότερο από το γήρας (Holland & Rabbitt, 1990, Levine, et al., 2002). Γλώσσα. Αν κι οι λεκτικές ικανότητες παραμένουν γενικά ανέπαφες στο φυσιολογικό γήρας, είναι πιθανό να εμφανιστούν αλλαγές λόγω μετωπιαίων κι αισθητηριακών αλλαγών. Τα κύρια προβλήματα που εμφανίζονται, είναι η εύρεση λέξεων κι η κατονομασία (Mortenson, 2006). Οπτικο-χωρική λειτουργικότητα. Γενικά, μειώνεται με την ηλικία και προκύπτουν δυσκολίες στον προσανατολισμό (Drag & Bieliauskas, 2010). Ένα καλό εργαλείο για εκτίμηση της οπτικο-χωρικής ικανότητας είναι το σχέδιο του ρολογιού. Παρ ότι επομένως, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το φυσιολογικό γήρας συνοδεύεται από διάφορες αλλαγές στις γνωστικές ικανότητες και στη βιολογική κατάσταση, παραμένει ακόμη το ερώτημα σχετικά με το ποιοι είναι οι μηχανισμοί που βρίσκονται πίσω από αυτές τις αλλαγές. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν τις προαναφερθείσες αλλαγές και τη γνωστική έκπτωση. Οι θεωρίες αυτές περιλαμβάνουν νευροχημικές εξηγήσεις (θεωρία της ντοπαμίνης), όσο κι εξηγήσεις που αφορούν σε περιοχές του εγκεφάλου (υπόθεση της μετωπιαίας περιοχής) ή και θεωρίες επεξεργασίας των πληροφοριών (θεωρία για την ταχύτητα επεξεργασίας κι αναστολής). Οι θεωρίες αυτές δεν είναι αλληλοαποκλειόμενες, αλλά μπορεί η μία να επηρεάζει την άλλη. 9
Πιο συγκεκριμένα, όσον αφορά σε νευροχημικό επίπεδο, η υπόθεση της ντοπαμίνης υποστηρίζει ότι η απορρύθμιση στο ντοπαμινεργικό σύστημα σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου των ηλικιωμένων ατόμων, είναι κάτι το φυσιολογικό. Θεωρείται ότι οι διακυμάνσεις των επιπέδων ντοπαμίνης μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη γνωστική λειτουργία (Luciana et al., 1998). Πολλές μελέτες δείχνουν ότι τα επίπεδα ντοπαμίνης είναι ισχυρός προβλεπτικός παράγοντας της γνωστικής επίδοσης και κυρίως των εκτελεστικών λειτουργιών στο φυσιολογικό γήρας (Drag & Bieliauskas, 2010). Μια άλλη προσέγγιση, υποθέτει ότι οι μετωπιαίοι λοβοί είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στις αλλαγές της ηλικίας κι ότι η εκφύλιση των μετωπιαίων περιοχών μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνη για πολλά γνωστικά ελλείμματα της τρίτης ηλικίας (West, 1996). Οι γνωστικές αλλαγές, όπως είναι οι εκτελεστικές λειτουργίες, η γλώσσα και η μνήμη, πιθανώς οφείλονται σε ανεπάρκεια των διεργασιών που εντοπίζονται μετωπιαία, όπως είναι ο καθορισμός στρατηγικής, η ανάκληση από τη μακρόχρονη μνήμη και η κατάλληλη επεξεργασία. Ωστόσο, η Greenwood (2000) διαφωνεί, λέγοντας ότι το γήρας δεν μπορεί να επηρεάζει μία μόνον περιοχή του εγκεφάλου, αλλά επιδρά σε ένα πιο σύνθετο δίκτυο επεξεργασίας που απλώνεται σε διάφορες εγκεφαλικές περιοχές. Μια ακόμη υπόθεση, η «υπόθεση αναστολής του ελέγχου» (Dempster, 1992), υποστηρίζει ότι η μειωμένη αποτελεσματικότητα στις διεργασίες αναστολής μπορεί να εξηγήσει τις αλλαγές στους ηλικιωμένους, σε συγκεκριμένες γνωστικές ικανότητες, όπως η εργαζόμενη μνήμη. Η ικανότητα για αναστολή ή παρεμπόδιση άσχετων με το έργο ερεθισμάτων θεωρείται ότι βρίσκεται στους μετωπιαίους λοβούς κι ότι βλάβες σε αυτές τις διεργασίες μπορούν να οδηγήσουν σε βλάβες μη αναστολής. Για παράδειγμα, εάν άσχετες πληροφορίες επιτραπούν να προσέλθουν στην εργαζόμενη μνήμη, υπάρχει 10
μεγάλη πιθανότητα για διάσπαση του ατόμου. Η αναστολή είναι ιδιαίτερα σημαντική σε έργα που απαιτούν από το άτομο να παραμένει συγκεντρωμένο σε μία δραστηριότητα. Τέτοιες δραστηριότητες μπορεί να είναι η επίλυση προβλημάτων, η εργαζόμενη μνήμη και η επιλεκτική προσοχή. Εκτός όμως από τις αλλαγές στην επεξεργασία των πληροφοριών που συνδέονται με την ηλικία, η «υπόθεση της ταχύτητας επεξεργασίας» προτείνει ότι ένα μεγάλο μέρος των αλλαγών στις γνωστικές λειτουργίες μπορεί να οφείλεται σε μείωση της ταχύτητας με την οποία τα άτομα επεξεργάζονται τις πληροφορίες (Salthouse, 1996). Όσο αυξάνει η ηλικία μειώνεται η ταχύτητα επιτέλεσης των γνωστικών διεργασιών, με αποτέλεσμα αλλαγές κι έκπτωση σε διάφορες γνωστικές ικανότητες, όπως είναι η εργαζόμενη μνήμη, η ελεύθερη ανάκληση κι η λεκτική ροή. 1.3. Ηλικιωμένοι: Εκπαίδευση κι άλλοι παράγοντες επίδρασης στο γήρας Η έρευνα έχει δείξει ότι υπάρχουν μεταβλητές όπως είναι η εκπαίδευση, η νοημοσύνη, οι αισθητηριακές ικανότητες κι η σωματική άσκηση, που επηρεάζουν τις γνωστικές επιδόσεις στις μεγαλύτερες ηλικίες (Drag & Bieliauskas, 2010). Επίσης, έχει βρεθεί ότι τα άτομα με χαμηλή μόρφωση και χαμηλό εισόδημα είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν γνωστικά και λειτουργικά προβλήματα (Carlson et al., 2008). Ο βαθμός εκπαίδευσης έχει συνδεθεί με την πιθανότητα εμφάνισης άνοιας. Έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ του βαθμού εκπαίδευσης και της επίδοσης σε γνωστικά έργα, όπως είναι οι κύβοι, η λεκτική ροή κι η μνήμη αριθμών (Backman, et al., 2004, Meguro, et al.,2001). Τα άτομα με καλύτερο επίπεδο 11
εκπαίδευσης έχουν καλύτερες επιδόσεις στα νευροψυχολογικά τεστ, με αποτέλεσμα συχνά να μην είναι τόσο ευδιάκριτες οι ενδείξεις άνοιας (Ngandu, 2007). Συγκριτικά με άτομα που έχουν περιορισμένη ή καθόλου εκπαίδευση, εκείνοι με μέτρια εκπαίδευση κι εκείνοι με ανώτερη εκπαίδευση, έχουν πολύ μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης άνοιας (Ngandu, 2007). Τα περισσότερα έτη εκπαίδευσης έχουν συσχετιστεί με μικρότερα ποσοστά γνωστικής έκπτωσης στη διάρκεια του χρόνου (Habib, et al., 2007), καλύτερη επίδοση στα γνωστικά τεστ, μικρότερο ποσοστό άνοιας και μειωμένη εγκεφαλική ατροφία, γιατί πιθανώς ένα υψηλό επίπεδο μόρφωσης μπορεί να συνεπάγεται μεγαλύτερο γνωστικό απόθεμα. Αυτή η γνωστική εφεδρεία, όπως λέγεται, εκτιμάται βάσει της εκπαίδευσης ή /και του λεξιλογίου και θεωρείται ότι αντανακλά την προσαρμοστικότητα και την πλαστικότητα των νευρωνικών δικτύων του εγκεφάλου κι ότι προστατεύει το άτομο από τις αρνητικές επιπτώσεις του γήρατος (Drag & Bieliauskas, 2010). Επίσης, κι οι Tucker- Drop et al. (2009), έδειξαν ότι η γνώση λεξιλογίου και τα έτη εκπαίδευσης, αποτελούν δύο δείκτες του γνωστικού αποθέματος. Η υπόθεση διατήρησης των γνωστικών αποθεμάτων (brain reserve hypothesis) (Katzman, 1993) περιπλέκει την ακριβή διάγνωση της άνοιας, καθώς τα άτομα με υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης πιθανώς έχουν μεγαλύτερη ικανότητα διατήρησης των γνωστικών τους ικανοτήτων κι επομένως απαιτούνται πολλές περισσότερες παθολογικές αλλαγές για να εκδηλώσουν άνοια (Ngandu, 2007). Επιπλέον, τα άτομα με περισσότερα γνωστικά αποθέματα μπορεί να μην εμφανίσουν άνοια, παρά μόνο μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα (Stern et al., 1994). 12
Η Marcopulos και οι συνεργάτες της (1996) ανέφεραν σε μελέτη τους, πως μεταξύ υγιών ηλικιωμένων αγροτικής περιοχής, οι οποίοι ζούσαν αυτόνομα κι είχαν κάτω από δέκα χρόνια εκπαίδευσης, ένα συντριπτικό ποσοστό είχε, σε νευροψυχολογικά τεστ για την ανίχνευση άνοιας, βαθμολογίες παρόμοιες με ανοϊκούς ηλικιωμένους. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει τον κίνδυνο για εσφαλμένη διάγνωση σε συγκεκριμένη κατηγορία ανθρώπων, οι οποίοι παρ ότι δεν είναι ανοϊκοί, κινδυνεύουν να θεωρηθούν λόγω του χαμηλού μορφωτικού τους επιπέδου και της συνεπαγόμενης χαμηλής επίδοσής τους στα σταθμισμένα (σε άτομα με υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο) νευροψυχολογικά τεστ. Ακόμη, ο Satz (1993) σημειώνει πως τα χαμηλά επίπεδα εκπαίδευσης, καθώς και το είδος της επαγγελματικής ενασχόλησης, αποτελούν προβλεπτικούς παράγοντες για την εμφάνιση άνοιας, εξετάζοντας μία κοινότητα ηλικιωμένων της Νέας Υόρκης για ένα χρονικό διάστημα τριών ετών. Βέβαια, στις περιπτώσεις όπου το χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης συνυπάρχει με κάποια ψυχική νόσο, η διαδικασία της ακριβούς ερμηνείας των νευροψυχολογικών εκτιμήσεων καθίσταται δυσχερής (Grant et al., 1996). Αν κι είναι αμφιλεγόμενο το αν η κατάθλιψη μπορεί από μόνη της να προκαλέσει άνοια ή «ψευδοάνοια» (Sweet et al., 1992), ωστόσο μπορεί να παράγει γνωστική δυσλειτουργία, η οποία καθιστά δύσκολη την ανίχνευση της γνωστικής έκπτωσης. Η εκπαίδευση δεν είναι ο μόνος παράγοντας που επηρεάζει το φυσιολογικό γήρας. Ακόμη κι οι αισθητηριακές ανεπάρκειες μπορεί να επηρεάσουν τις νοητικές διεργασίες. Οι Lindenberger και Baltes (1994, 1997) κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι ανεξάρτητα από την εκπαίδευση και το γνωστικό δυναμικό, η γνωστική έκπτωση οφείλεται σε βιολογικούς παράγοντες. Έδειξαν ότι η οπτική κι ακουστική οξύτητα 13
επηρεάζουν τις επιδόσεις στα γνωστικά τεστ ανάλογα με την ηλικία. Επιπλέον, βρέθηκε ότι οι αισθητηριακές ανεπάρκειες συνεπάγονται τη χρήση περισσότερων γνωστικών πηγών και μεγαλύτερη προσπάθεια για την αναγνώριση των ερεθισμάτων (McCoy, et al., 2005, Suprenant, 2007). 1.4 Ήπια γνωστική εξασθένηση, άνοια και καθημερινές λειτουργικές ικανότητες. Η Ήπια Γνωστική Εξασθένηση (Mild Cognitive Impairment MCI) είναι μια διαγνωστική κατηγορία, η οποία προήλθε από την ανάγκη οριοθέτησης της γνωστικής κατάστασης ατόμων που αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης της νόσου Alzheimer. Συνήθως αναφέρεται στη ζώνη μεταξύ της κανονικής γνωστικής λειτουργίας και της πρώιμης εμφάνισης της νόσου ή της προκλινικής της κατάστασης. Η MCI τυπικά ορίζεται από τα ακόλουθα κριτήρια: παράπονα για μνημονικά προβλήματα, μνημονική επίδοση κάτω από το αναμενόμενο για την ηλικία, φυσιολογική επίδοση στους άλλους γνωστικούς τομείς, απουσία σημαντικής έκπτωσης στις εκτελεστικές λειτουργίες και σε βασικές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής κι χωρίς να στοιχειοθετείται διάγνωση άνοιας (Peterson et al., 1997, Peterson, 2000). Ωστόσο, έχουν δοθεί αρκετοί ορισμοί για την MCI, όπως «γνωστική έκπτωση λόγω γήρατος», «νοητική ανεπάρκεια», «άνοια» και «ήπια νευρογνωστική διαταραχή». Οι περισσότεροι ορισμοί δεν αναφέρουν δυσκολίες στις λειτουργικές (διαχείριση του σπιτιού) ή στις βασικές (αυτο-εξυπηρέτηση και προσωπική φροντίδα) δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Παρ όλα αυτά, δεν αποκλείουν την πιθανότητα δυσκολιών στις 14
ανώτερες γνωστικές λειτουργίες, όπως είναι η ικανότητα για εργασία, για ταξίδια, η συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες ή η επιτέλεση πολύπλοκων καθηκόντων (οδήγηση, σχεδιασμός στόχων, καλή κριτική ικανότητα) (Albert, 2002). Μελέτες που εξετάζουν τα ποσοστά μετάβασης από την κατάσταση της ήπιας γνωστικής εξασθένησης στην εμφάνιση της νόσου, έχουν δείξει ότι τα άτομα που εμφανίζουν ήπια γνωστική εξασθένηση δεν εμφανίζουν απαραίτητα τη νόσο Alzheimer, αν κι έχουν υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης της νόσου, συγκριτικά με τα φυσιολογικά άτομα. Οι Tuokko et al. (2005) ανέφεραν σε μελέτη τους, ότι ένα ποσοστό 32% που αρχικά είχε διαγνωστεί με ήπια γνωστική εξασθένηση, αλλά όχι με άνοια, κατέληξε να εμφανίσει Alzheimer πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Αντίθετα, οι Fisk et al. (2005) βρήκαν ότι ένα ποσοστό 20% με 30% ατόμων με ήπια γνωστική εξασθένηση, παρέμεινε στην ίδια γνωστική κατάσταση 5 χρόνια αργότερα. Τα παραπάνω αντιφατικά αποτελέσματα έχουν οδηγήσει τη σύγχρονη ερευνητική βιβλιογραφία στην καθιέρωση της MCI ως μίας ετερογενούς διαταραχής με πολλές πιθανές εκβάσεις. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν, ότι άνθρωποι με MCI που τελικά καταλήγουν να εμφανίσουν Alzheimer, παρουσιάζουν ήπιες λειτουργικές δυσκολίες (όπως περιστασιακή ανάγκη για βοήθεια ή ανάγκη εποπτείας σε μια δραστηριότητα) και μείωση της φυσικής τους δραστηριότητας, πριν διαγνωστούν με τη νόσο (Friedland et al., 2001, Touchon & Ritchie, 1999). 15
1.5 Γνωστικές λειτουργίες κι αυτόνομη διαβίωση των ηλικιωμένων. Καθώς τις τελευταίες δεκαετίες έχουν αυξηθεί οι ανάγκες στο χώρο της υγείας για έναν πληθυσμό που γερνά, υπάρχει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον για τη διασφάλιση της ποιότητας ζωής στην τρίτη ηλικία. Αν κι η μεγάλη βελτίωση στο χώρο της υγείας, έχει οδηγήσει στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής, έχει παράλληλα αυξηθεί κι ο κίνδυνος για περισσότερα γνωστικά και λειτουργικά ελλείμματα στους ηλικιωμένους, λόγω της αυξημένης τους ηλικίας (Carlson et al., 2008). Η γνωστική έκπτωση στους ηλικιωμένους συνδέεται συχνά με μείωση της ανεξάρτητης λειτουργικότητάς τους. Η μείωση αυτή συνήθως συναντάται στις σύνθετες καθημερινές δραστηριότητες κι υπολογίζεται ότι ετησίως η εξάρτηση των ηλικιωμένων ατόμων χωρίς άνοια, σε έναν ή περισσότερους τομείς δεξιοτήτων της καθημερινής ζωής (όπως είναι το μπάνιο ή /και το ντύσιμο), πλησιάζει το 10% (Manton, 1988). Οι δραστηριότητες της καθημερινής διαβίωσης διαφέρουν ως προς την πολυπλοκότητα, καθώς ορισμένες λειτουργίες θεωρούνται σχετικά εύκολες, όπως για παράδειγμα είναι το ντύσιμο ή το ανέβασμα σκαλιών, ενώ άλλες λειτουργίες είναι πιο πολύπλοκες, όπως είναι η οργάνωση των οικονομικών ή η προετοιμασία ενός γεύματος κι η χρήση δημόσιων μέσων μεταφοράς. Περισσότερο σύνθετα έργα ή πολύπλοκες δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, απαιτούν μεγαλύτερη ποικιλία γνωστικών ικανοτήτων από πλευράς των ηλικιωμένων ατόμων, συμπεριλαμβανομένης της πρόβλεψης, της επιλογής του στόχου, της παρακολούθησης και της αλληλουχίας. Με τον ίδιο τρόπο, η κοινωνική συμπεριφορά προϋποθέτει πως το ηλικιωμένο άτομο μπορεί να οργανωθεί σε σημαντικό βαθμό, ώστε να δημιουργήσει και να διατηρήσει επαφή με άλλους ανθρώπους. 16
Για πολλούς ηλικιωμένους, η μείωση της αυτόνομης λειτουργικότητάς τους συνεπάγεται μεγαλύτερη καθήλωση στο σπίτι ή σε υποστηρικτικές δομές ή ακόμη και εισαγωγή σε κλινική. Επιπλέον, η μειωμένη κοινωνική λειτουργικότητα σχετίζεται συχνά με εμφάνιση κατάθλιψης και μεγαλύτερο οικονομικό κόστος για το ίδιο το άτομο, αλλά και για την κοινωνία όπου ζει (Carlson et al., 2008). Υπάρχουν λοιπόν, πολλοί παράγοντες, που εμπεριέχουν κοινωνικά, σωματικά, συναισθηματικά και γνωστικά χαρακτηριστικά και σχετίζονται με την ικανότητα του ατόμου να διαβιεί και να λειτουργεί αυτόνομα. Ανάμεσα σε αυτά τα χαρακτηριστικά, η γνωστική λειτουργία έχει φανεί ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας για την εξασθένηση της καθημερινής λειτουργικότητας, συγκριτικά με άλλους παράγοντες, όπως είναι ο βαθμός κατάθλιψης ή άλλα χαρακτηριστικά της υγείας του ατόμου. Η ικανότητα να προβλέψει κανείς αλλαγές στην καθημερινή λειτουργία των ηλικιωμένων ατόμων μέσω γνωστικών εκτιμήσεων, ώστε να διερευνηθεί και να καθοριστεί η δυνατότητα αυτόνομης διαβίωσης, θα ήταν χρήσιμη για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ηλικιωμένων ανθρώπων. Γι αυτό το λόγο, κι η ικανότητα αυτή διερευνήθηκε στην παρούσα ερευνητική διπλωματική εργασία. Η γενικότερη νοητική κατάσταση συχνά αξιολογείται με διάφορα τεστ που εφαρμόζονται σε πολλαπλούς γνωστικούς τομείς, όπως θα αναλυθεί στο επόμενο κεφάλαιο. Επιμέρους γνωστικοί τομείς, οι οποίοι σχετίζονται με την καθημερινή λειτουργία, είναι η μνήμη, οι εκτελεστικές λειτουργίες κι η προσοχή. Έχει βρεθεί πως μερικοί από αυτούς τους γνωστικούς τομείς και συγκεκριμένα η μνήμη κι οι εκτελεστικές λειτουργίες, μπορούν να θεωρηθούν σημαντικότεροι δείκτες της καθημερινής λειτουργίας, καθώς η εξασθένησή τους αποτελεί τις πρώιμες ενδείξεις της 17
ήπιας γνωστικής εξασθένησης ή της επικείμενης άνοιας. Η μνήμη αποτελεί σημαντική μεταβλητή της καθημερινής λειτουργίας (Royall et al., 2007) κι η λεκτική μνήμη συνδέεται σημαντικά με τη γνωστική λειτουργία (Allaire & Marsiske, 2002) στους ηλικιωμένους, καθώς εξηγεί σε σημαντικό βαθμό τα ποσοστά διακύμανσης των επιδόσεων σε καθημερινές δραστηριότητες κι ιδιαίτερα σε αυτές που απαιτούν σύνθετη γνωστική λειτουργία, όπως είναι η επίλυση προβλημάτων. Οι εκτιμήσεις των εκτελεστικών λειτουργιών και της εργαζόμενης μνήμης, προβλέπουν την εξασθένηση σύνθετων έργων της καθημερινής λειτουργικότητας, καθώς και την άνοια σε ηλικιωμένα άτομα. 1.6 Νευροψυχολογική εκτίμηση κι αυτόνομη διαβίωση των ηλικιωμένων Οι πολύπλοκες δραστηριότητες της καθημερινής διαβίωσης αξιολογούνται μέσω αυτοαναφορών από τους ηλικιωμένους ή μέσω αξιολόγησης από τους ιατρούς ή τους νευροψυχολόγους. Τα εργαλεία κι οι κλίμακες που έχουν αναπτυχθεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια, συντελούν στο να γίνεται μια αντικειμενική εκτίμηση της ικανότητας ενός ατόμου να εκτελεί δραστηριότητες, οι οποίες αφορούν στην αυτόνομη διαβίωσή του. Η χρησιμότητα αντικειμενικών μετρήσεων των σωματικών και γνωστικών ικανοτήτων των ατόμων είναι ιδιαίτερα σημαντική κι ευρέως διαδεδομένη πια στην επιστημονική κοινότητα. Η πρώιμη αναγνώριση κι ο εντοπισμός των γνωστικών αλλαγών των ηλικιωμένων που επηρεάζουν και την αυτόνομη διαβίωσή τους, είναι απαραίτητα και κάνουν την παρέμβαση περισσότερο πιθανή κι αποτελεσματική (Gill et al., 1996). 18
Η σύγχρονη βιβλιογραφία προτείνει ότι η χαμηλή επίδοση στα νευροψυχολογικά τεστ, προβλέπει κάποιου βαθμού έκπτωση στην ανεξάρτητη κι αυτόνομη διαβίωση των ηλικιωμένων (Cahn-Weiner et al., 2000, Grigsby et al., 1998, Royall et al., 1998). Η σχέση αυτή έχει καταδειχθεί σε πληθυσμούς ανοϊκών και ψυχογηριατρικών ασθενών. Για παράδειγμα, οι Fitz και Teri (1994), βρήκαν ότι σε άτομα που πάσχουν από τη νόσο Alzheimer, οι βαθμολογίες τους στην κλίμακα MDRS (Mattis Dementia Rating Scale) αποτελούν ισχυρούς προβλεπτικούς παράγοντες για την επιτέλεση βασικών (Activities of Daily Living - ADL) και πολύπλοκων (Instrumental Activities of Daily Living - IADL) καθημερινών δραστηριοτήτων. Οι Baum et al. (1996) σε δείγμα 126 ηλικιωμένων ατόμων με διάγνωση της νόσου Alzheimer, έδειξαν ότι υπάρχει σημαντική στατιστικά συσχέτιση μεταξύ των λειτουργικών ικανοτήτων και των επιδόσεων σε διάφορα νευροψυχολογικά τεστ. Ακόμη, οι Richardson και Malloy (1993) εξετάζοντας τη σχέση μεταξύ της κλίμακας MDRS και βασικών καθημερινών λειτουργιών σε δείγμα 50 ηλικιωμένων ασθενών με διαγνωσμένες ψυχικές νόσους, αποκάλυψαν ότι οι επιδόσεις στην υποκλίμακα Εμμονής, η οποία εξετάζει λεκτική ευχέρεια, χρήση ηλεκτρονικών προγραμμάτων κι αντιγραφή επαναλαμβανόμενων μοτίβων, αποτελούν σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για λειτουργίες, όπως το μαγείρεμα, η διαπροσωπική αλληλεπίδραση, η ασφάλεια, η αυτοπροστασία κι η λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Οι ίδιοι συγγραφείς τεκμηρίωσαν την ισχυρή σχέση μεταξύ γνωστικών ικανοτήτων -βάσει βαθμολογιών στην κλίμακα Mini-Mental State Examination (MMSE)- και λειτουργικής κατάστασης. Επιπροσθέτως, οι Gill et al. (1997), διερευνώντας γενικό πληθυσμό, επίσης κατέληξαν σε σημαντική συσχέτιση μεταξύ των λειτουργιών του προσανατολισμού και της βραχύχρονης μνήμης κι έκπτωσης στην καθημερινή λειτουργικότητα με βάση το 19
ADL. Αυτή η σχέση μάλιστα αναδείχτηκε περισσότερο σημαντική από τη συσχέτιση δημογραφικών χαρακτηριστικών με τη λειτουργικότητα. Ομοίως, οι Greiner et al. (1996) έδειξαν σε ένα δείγμα 575 ηλικιωμένων μοναχών, ότι τα άτομα με χαμηλές επιδόσεις στην κλίμακα MMSE ήταν περισσότερο πιθανό να παρουσιάσουν χαμηλά επίπεδα ανεξάρτητης λειτουργικότητας, από ότι τα άτομα με υψηλές επιδόσεις. Οι Fabriogule et al. (1999) υποστήριξαν, ότι οι καθημερινές λειτουργίες που σχετίζονται με πολύπλοκες δεξιότητες, είναι οι πρώτες που επηρεάζονται κατά τη διαδικασία της άνοιας κι άρα μπορούν να αποδειχθούν εξαιρετικά εργαλεία πρόβλεψης κι ελέγχου της νόσου. Πέρα όμως από τα παραπάνω εργαλεία, που χρησιμοποιήθηκαν κυρίως ως σύντομα τεστ για την εξέταση της συνολικής γνωστικής ικανότητας, υπήρξαν κι άλλες κλίμακες μέτρησης της αυτόνομης λειτουργικότητας και των γνωστικών ικανοτήτων των ηλικιωμένων ατόμων. Η έρευνα έδειξε, ότι υπάρχει προβλεπτική σχέση μεταξύ των νευροψυχολογικών τεστ που μετρούν εκτελεστικές λειτουργίες και των τεστ αυτόνομης καθημερινής διαβίωσης σε φυσιολογικούς ηλικιωμένους (Plehn et al., 2004). Οι Robbins et al. (1990) βρήκαν ότι ένα τεστ μέτρησης της εξασθένησης του μετωπιαίου λοβού, η Κλίμακα Δυσλειτουργίας στη Ρύθμιση της Συμπεριφοράς (Behavioral Dyscontrol Scale BDS), ένα τεστ για τον κινητικό έλεγχο, προέβλεψε αποτελεσματικότερα την αυτόνομη λειτουργία των ηλικιωμένων συγκριτικά με την κλίμακα MMSE. Οι ίδιοι ερευνητές υποστήριξαν, πως η εκτίμηση της συμπεριφορά αυτορύθμισης φάνηκε σημαντική στην πρόβλεψη της λειτουργικής κατάστασης ηλικιωμένων ασθενών. Τα αποτελέσματα έρευνας των Grigsby et al. (2000), όπου χρησιμοποιήθηκε η ίδια με πριν κλίμακα μέτρησης (BDS), έδειξαν ότι τα τεστ που εξετάζουν εκτελεστικές λειτουργίες είναι σημαντικοί δείκτες της καθημερινής λειτουργικότητας των ηλικιωμένων. 20
Συμπερασματικά, οι ερευνητές υποστήριξαν ότι τα νευροψυχολογικά τεστ για τη εκτίμηση των εκτελεστικών λειτουργιών, λειτουργούν προγνωστικά αναφορικά με τις δραστηριότητες της καθημερινής διαβίωσης στους φυσιολογικούς ηλικιωμένους. Όσον αφορά στις κοινωνικές δεξιότητες και στις διαπροσωπικές αλληλεπιδράσεις, οι οποίες απαιτούν σύνθετες ικανότητες, όπως οργάνωση, σύνθεση και σχεδιασμό, προβλέφθηκε ότι οι εκτελεστικές λειτουργίες θα σχετίζονται με την κοινωνική λειτουργικότητα των ηλικιωμένων. Οι Carstensen et al. (1995) εξέτασαν την υπόθεση ότι δυσκολίες στους γνωστικούς τομείς συνεπάγονται δυσκολίες στην κοινωνική αλληλεπίδραση και συνεπώς απομόνωση. Οι ερευνητές βρήκαν ότι μόνον η χωρική μνήμη σχετιζόταν σημαντικά με την κοινωνική λειτουργικότητα των ηλικιωμένων και συγκεκριμένα, ότι ελλείμματα στη χωρική μνήμη συνεπάγονταν καλύτερη ικανότητα κοινωνικής αλληλεπίδρασης. Ακόμη, οι Deeg et al. (1992), σε μία δεκαετή έρευνά τους, βρήκαν ότι τα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά κι ο τρόπος διαβίωσης των ηλικιωμένων ατόμων ήταν οι βασικοί προβλεπτικοί παράγοντες της έκπτωσης στην κοινωνική, σωματική και γνωστική λειτουργία των ατόμων αυτών. Ακόμη, έχει φανεί ότι η κατάθλιψη είναι συχνά ενδεικτικός παράγοντας στην πρόβλεψη των βασικών και πολύπλοκων δεξιοτήτων της καθημερινής διαβίωσης για τους ηλικιωμένους (Cahn-Weiner et al., 2000, Curyto et al., 1999), καθώς οι καταθλιπτικοί περιορίζουν σημαντικά τις καθημερινές τους δραστηριότητες, κυρίως εκείνες που χρειάζονται μεγαλύτερη προσπάθεια και συχνά καταλήγουν να εξαρτώνται από τους άλλους για την ολοκλήρωση καθημερινών δραστηριοτήτων. Οι ερευνητές (Plehn et al., 2004) έχουν δείξει επίσης, ότι οι υποκλίμακες της Σωματικής Υγείας (Physical Health Scale) και της Έναρξης και Διατήρησης (Initiation & Perseveration 21
Scale) από το τεστ MDRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) για την εκτίμηση της κατάθλιψης, προβλέπουν με τον καλύτερο τρόπο τις καθημερινές δραστηριότητες διαβίωσης, ενώ η κοινωνική λειτουργικότητα των συμμετεχόντων στην έρευνα προβλεπόταν αποτελεσματικότερα από το φύλο και την καθυστερημένη ανάκληση, όπως εξετάστηκε από την κλίμακα αξιολόγησης μνήμης αντικειμένου FOME (Fuld Object Memory Evaluation). Επομένως, είναι ποικίλοι οι παράγοντες που επηρεάζουν την αυτόνομη λειτουργικότητα και διαβίωση των ηλικιωμένων ατόμων, για αυτό και καθίσταται απαραίτητη η διερεύνησή τους. Αυτός είναι εν μέρει και ο σκοπός διεξαγωγής της παρούσας μελέτης που θα περιγραφεί αναλυτικά αμέσως παρακάτω. 22
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ 2.1 Στόχοι, Ερωτήματα κι Υποθέσεις Η ερευνητική αυτή εργασία εκπονήθηκε με πρωταρχικό σκοπό τη διερεύνηση της προβλεπτικής ικανότητας ψυχομετρικών εργαλείων για την εκτίμηση γνωστικών λειτουργιών και ποιότητας ζωής στους ηλικιωμένους ανθρώπους, όσον αφορά στην αυτόνομη διαβίωσή τους. Συμπεριλήφθηκε και η διερεύνηση της πιθανής επίδρασης δημογραφικών χαρακτηριστικών των ηλικιωμένων αυτών ατόμων στη ικανότητά τους για αυτόνομη διαβίωση, όπως επίσης και στην επίδοσή τους σε νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Ξεκινώντας λοιπόν την παρούσα μελέτη, τα ερωτήματα που τέθηκαν κι ελέγχθηκαν, είναι τα εξής δύο: 1. Ποιες νευροψυχολογικές δοκιμασίες μπορούν να προβλέψουν την ικανότητα αυτόνομης διαβίωσης των ηλικιωμένων ατόμων και σε ποιο βαθμό; 2. Υπάρχει επίδραση δημογραφικών χαρακτηριστικών στην αυτόνομη διαβίωση ή και στη νευροψυχολογική επίδοση; 23
1 η Υπόθεση Όσον αφορά στο πρώτο ερώτημα, με βάση προηγούμενες έρευνες (Ball et al., 2002, Greiner et al., 1996, Gross et al., 2011), υποθέσαμε ότι οι γνωστικές ικανότητες κι ιδιαίτερα οι εκτελεστικές λειτουργίες των ηλικιωμένων ατόμων, όπως επίσης κι η ψυχολογική και φυσική τους κατάσταση, προβλέπουν την ικανότητα αυτών των ατόμων για αυτόνομη διαβίωση. 2 η Υπόθεση Υποθέσαμε ότι κάποια δημογραφικά χαρακτηριστικά, όπως το μορφωτικό επίπεδο, η ηλικία, το ιστορικό πρόσφατης νοσηλείας σε νοσοκομείο κι οι επισκέψεις σε νευρολόγο, θα επηρεάζουν τις ικανότητές των ηλικιωμένων ατόμων για αυτόνομη διαβίωση, καθώς επίσης και τις επιδόσεις τους στα νευροψυχολογικά τεστ. Συγκεκριμένα, αναμέναμε ότι όσο μεγαλύτερη η ηλικία του ατόμου τόσο δυσκολότερη και η αυτόνομη διαβίωσή του, κάτι στο οποίο πιθανώς θα συμβάλλει και η εισαγωγή ή όχι στο νοσοκομείο, καθώς κι οι επισκέψεις σε νευρολόγο. Επιπλέον, μια ακόμη υπόθεση είναι, ότι όσο χαμηλότερο το μορφωτικό επίπεδο ή όσο μεγαλύτερη η ηλικία του ατόμου κι η ύπαρξη προβλημάτων υγείας, τόσο χαμηλότερη θα είναι κι η επίδοση στα νευροψυχολογικά τεστ. Συγκεκριμένα, ο παράγοντας εκπαίδευση είναι μια μεταβλητή που στην παρούσα εργασία έπαιξε σημαντικό ρόλο στο σχεδιασμό και τη διεκπεραίωση της μελέτης. 24
2.2 Μέθοδος Συμμετέχοντες Στην παρούσα έρευνα έλαβαν μέρος 32 ηλικιωμένα άτομα, 28 γυναίκες και 4 άνδρες, (ηλικία: Μ.Ο.= 76,63 έτη, Τ.Α= 5,51, εύρος= 66-88 έτη), με κατά βάση χαμηλό ή μεσαίο μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Όλοι οι ηλικιωμένοι της συγκεκριμένης μελέτης ήταν κάτοικοι του Δήμου Θεσσαλονίκης κι εξυπηρετούνταν από το πρόγραμμα «Βοήθεια στο Σπίτι». Αυτό σημαίνει ότι επρόκειτο για έναν ειδικό πληθυσμό ηλικιωμένων, καθώς σχεδόν όλοι διαβιούσαν μόνοι τους κι οι περισσότεροι είχαν προβλήματα υγείας. Αν κι όλοι στην παρούσα μελέτη αυτοεξυπηρετούνταν (μέσα στο σπίτι τουλάχιστον), οι περισσότεροι από αυτούς χρειάζονταν βοήθεια με εξωτερικές εργασίες και γραφειοκρατικά ζητήματα και ψυχολογική υποστήριξη. Τα απαραίτητα κριτήρια για τη συμμετοχή τους στην έρευνα ήταν τα εξής: 1) να είναι άνω των 65 ετών, 2) να ζουν μόνοι τους και 3) να μην έχουν διαγνωσμένη άνοια ή κάποια άλλη σοβαρή γνωστική ή αισθητηριακή βλάβη. Αφού ενημερώθηκαν όλοι όσοι πληρούσαν τα παραπάνω κριτήρια, σχετικά με το σκοπό της μελέτης και τη διαδικασία και διευκρινίστηκε ότι η συμμετοχή ήταν προαιρετική, κάποιοι από αυτούς προχώρησαν ενώ κάποιοι άλλοι αρνήθηκαν να συμμετάσχουν. Όσοι αρνήθηκαν ήταν κυρίως γιατί θεώρησαν δύσκολη και χρονοβόρα τη διαδικασία ή δεν θέλησαν να εκτεθούν. Όσοι δέχτηκαν να συμμετάσχουν, ήταν άτομα συνεργάσιμα κι εξοικειωμένα με την εξετάστρια. Ωστόσο, κανείς από τους 25
συμμετέχοντες δεν είχε υποβληθεί ξανά σε ανάλογα νευροψυχολογικά τεστ. Μετά από συνεννόηση με την/τον κάθε ηλικιωμένη/ο χωριστά, χορηγήθηκαν στην καθεμία και στον καθένα 11 διαφορετικά τεστ εκτίμησης μνημονικών κι εκτελεστικών λειτουργιών, κατάθλιψης και προοπτικής μνήμης, συμπληρώθηκε το ερωτηματολόγιο για την εκτίμηση της αυτόνομης διαβίωσης κι επιπλέον, καταγράφηκαν δημογραφικά στοιχεία. Η χορήγηση των τεστ πραγματοποιήθηκε σε δύο προγραμματισμένα ραντεβού, μετά από συνεννόηση με την/τον ηλικιωμένο. Αξίζει να σημειωθεί ότι πριν από τη συναίνεση των ηλικιωμένων για τη συμμετοχή τους στην έρευνα, είχε ζητηθεί εγγράφως άδεια διεξαγωγής της έρευνας και χορήγησης των τεστ στα συγκεκριμένα άτομα, εξυπηρετούμενους του «Βοήθεια στο Σπίτι» του Δήμου Θεσσαλονίκης, από το Δ.Σ., το οποίο κι έδωσε εγγράφως τη συγκατάθεσή του. Πιο συγκεκριμένα, όσον αφορά στο μορφωτικό τους επίπεδο, τα περισσότερα άτομα (34,4%) έχουν 6 έτη εκπαίδευσης, έχουν ολοκληρώσει δηλαδή τη φοίτησή τους στο δημοτικό σχολείο (έτη εκπαίδευσης: μέσος όρος =7,9, Τ.Α =3,57, εύρος =2-14 έτη). Επίσης, σε ποσοστό 97% λάμβαναν κάποια φαρμακευτική αγωγή κι είχαν κάποιο πρόβλημα υγείας, ενώ μόνον 12% είχαν ιστορικό κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (ΚΕΚ). Επίσκεψη σε νευρολόγο είχαν κάνει περίπου οι μισοί (47%). Επιπλέον, οι περισσότεροι (72%), είχαν δηλώσει πως κάποια στιγμή στη ζωή τους είχαν νοσηλευτεί στο νοσοκομείο, ενώ το 62% περίπου, είχαν κάνει κάποια χειρουργική επέμβαση με μερική ή ολική νάρκωση. Τα χαρακτηριστικά αυτά παρουσιάζονται αναλυτικά ανά συμμετέχοντα, στον Πίνακα 1. 26
27
Πίνακας 1. Αναλυτικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων ανά άτομο Συμμετέχων Φύλο* Ηλικία Έτη εκπαίδευσης Λήψη φαρμάκων** ΚΕΚ Επίσκεψη σε νευρολόγο Προβλήματα υγείας Νοσηλεία Νάρκωση 1 Γ 77 2 Ν Ο Ο Ν Ν Ν 2 Γ 79 6 Ν Ο Ο Ν Ο Ο 3 Γ 78 12 Ν Ο Ο Ν Ν Ν 4 Γ 84 10 Ν Ο Ο Ν Ο Ο 5 Γ 71 12 Ν Ο Ν Ν Ν Ο 6 Γ 76 12 Ν Ο Ο Ν Ο Ο 7 Γ 83 12 Ν Ο Ο Ν Ν Ν 8 Γ 79 6 Ν Ο Ο Ν Ν Ν 9 Γ 85 6 Ν Ο Ο Ν Ο Ν 10 Γ 84 6 Ν Ο Ο Ν Ν Ο 11 Γ 80 6 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 12 Γ 74 4 Ν Ο Ο Ν Ν Ο 13 Γ 77 12 Ν Ν Ν Ν Ν Ν 14 Γ 77 2 Ν Ν Ο Ν Ν Ν 15 Γ 71 6 Ν Ν Ν Ν Ν Ν 16 Α 83 12 Ν Ο Ο Ν Ν Ν 17 Γ 76 3 Ν Ο Ν Ν Ο Ν 18 Γ 72 7 Ν Ο Ο Ν Ο Ο 19 Γ 81 14 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 20 Α 71 5 Ν Ο Ο Ν Ο Ο 21 Α 71 14 Ν Ο Ν Ν Ν Ο 22 Γ 75 9 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 23 Γ 71 6 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 24 Γ 72 14 Ν Ο Ν Ν Ν Ο 25 Γ 88 6 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 26 Γ 84 9 Ν Ο Ο Ν Ν Ν 27 Γ 66 6 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 28 Α 75 9 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 29 Γ 70 6 Ν Ο Ν Ν Ν Ν 30 Γ 75 6 Ο Ο Ο Ο Ν Ν 31 Γ 68 4 Ν Ν Ο Ν Ο Ο 32 Γ 79 9 Ν Ο Ν Ν Ο Ο *Α = άνδρας, Γ = γυναίκα, ** Ν = ναι, Ο = όχι
Εργαλεία Τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν για τη συγκεκριμένη μελέτη είναι τα εξής: 1. Γνωστική εξέταση του Addenbrooke Αναθεωρημένη (ACE-R) για τον ελληνικό πληθυσμό. Πρόκειται για ένα screening τεστ που μεταφράστηκε και προσαρμόστηκε για τον ελληνικό πληθυσμό από τους Konstantinopoulou et al. (2011). Είναι αξιόπιστο και σύντομο στη χορήγησή του, κατάλληλο για τον εντοπισμό της άνοιας στην κλινική πράξη. Είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στα πρώιμα στάδια της άνοιας, καθώς εντοπίζει τις πρώιμες γνωστικές αλλαγές που σχετίζονται με την άνοια και διερευνά διάφορους γνωστικούς τομείς. Έχει ως μέγιστη βαθμολογία το 100, με τις υψηλότερες βαθμολογίες να δείχνουν καλύτερη λειτουργικότητα. Η χορήγησή του γίνεται από τον εξεταστή και διαρκεί γύρω στα 15 λεπτά. Κάποια μέρη του ACE-R είναι ίδια με αυτά του MMSE, με αποτέλεσμα να βγαίνει τελικώς, με την ολοκλήρωση της χορήγησης του ACE-R κι η βαθμολογία για το MMSE. Το ACE-R ωστόσο, έχει πολλά περισσότερα έργα κι αποτελεί πιο εκτεταμένο εργαλείο για τη σύντομη εξέταση της γνωστικής ικανότητας του ατόμου. Επιπλέον, πέρα από τη γενική βαθμολογία που δίνει στο τέλος, περιλαμβάνει πέντε επιμέρους υποκλίμακες, οι οποίες εξετάζουν την προσοχή και τον προσανατολισμό, τη μνήμη, την ευφράδεια, τη γλώσσα και την οπτικο-χωρική αντίληψη. Πιο συγκεκριμένα, τα μνημονικά έργα ACE-R ελέγχουν τη μνήμη επεισοδίων και τη σημασιολογική μνήμη, ενώ η εξέταση της γλώσσας περιλαμβάνει κατανόηση, γραφή, κατονομασία εικόνων, επανάληψη λέξεων και προτάσεων κι ανάγνωση ασυνήθιστων λέξεων. Επίσης, υπάρχει κι ένα έργο λεκτικής ευχέρειας, που περιλαμβάνει φωνολογική (ζητείται από το άτομο να
πει μέσα σε 1 λεπτό όσες περισσότερες λέξεις μπορεί οι οποίες να ξεκινούν από το γράμμα «Π») και σημασιολογική συνθήκη (να πει σε 1 λεπτό όσα περισσότερα ονόματα ζώων μπορεί να σκεφτεί). Τέλος, τα οπτικο-χωρικά τεστ περιλαμβάνουν την αντιγραφή δύο πενταγώνων κι ενός κύβου, τη ζωγραφιά ενός ρολογιού με τους δείκτες σε συγκεκριμένη ώρα, την καταμέτρηση κουκίδων και την αναγνώριση κεφαλαίων γραμμάτων που είναι σχεδιασμένα με διακεκομμένες γραμμές, οπότε όχι ιδιαίτερα ευδιάκριτα. 2. Συντομευμένη Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης (15-item Geriatric Depression Scale - GDS-15). Η Geriatric Depression Scale (GDS-15) είναι μια ευρύτατα χρησιμοποιούμενη κλίμακα διεθνώς, για την εκτίμηση της κατάθλιψης στην τρίτη ηλικία. Η κλίμακα «Συντομευμένη Μορφή της Γηριατρικής Κλίμακας Κατάθλιψης (GDS-15)» είναι από τις λίγες που έχει σχεδιαστεί ειδικά για χρήση σε ηλικιωμένους κι έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στα Ελληνικά (Φουντουλάκης & συν., 1999), κάνοντάς την έτσι κατάλληλη για χρήση σε γηριατρικό πληθυσμό στην Ελλάδα. Είναι αυτοσυμπληρούμενη, αν και πολλές φορές κρίνεται σκόπιμο να τη διαβάζει ο εξεταστής στον ασθενή, όπως κι έγινε στην παρούσα μελέτη. Οι 15 ερωτήσεις της συντομευμένης μορφής της κλίμακας απαιτούν μόνο μια απάντηση τύπου ΝΑΙ-ΟΧΙ κι ως εκ τούτου, την κάνουν εύκολη στη συμπλήρωση, η οποία διαρκεί περί τα 5-10 λεπτά. Η κλίμακα GDS-15 εστιάζει κυρίως σε ψυχικές ανησυχίες του ασθενούς και στον τρόπο αντίληψης της ποιότητας της ζωής του, αποφεύγοντας ερωτήσεις για σωματικά ενοχλήματα. Θεωρείται ότι καταγράφει τέσσερις επιμέρους παράγοντες: Έναν γνωσιακό (καταθλιπτικό περιεχόμενο σκέψης), 30
έναν που αφορά στο συναίσθημα, έναν που αφορά στην κοινωνική απομόνωση και τη λειτουργικότητα κι έναν που αφορά αισθήματα αβοήθητου και φόβο για το μέλλον. Για τη συντομευμένη έκδοση, βρέθηκε από τους συγγραφείς (Φουντουλάκης & συν., 1999), ότι η βαθμολογία 6/7, είναι το καλύτερο διαγνωστικό όριο της κλίμακας GDS για τα ηλικιωμένα άτομα. Αυτό σημαίνει, ότι όσοι ηλικιωμένοι έχουν σκορ από 7 και πάνω θεωρείται ότι παρουσιάζουν αξιοσημείωτα στοιχεία κατάθλιψης. Αξίζει ωστόσο να σημειωθεί, ότι επειδή η κατάθλιψη της τρίτης ηλικίας είναι μερικές φορές μια δύσκολα αναγνωρίσιμη κατάσταση, γι αυτό κι είναι απαραίτητη η συνδυασμένη χρήση δοκιμασιών που εκτιμούν τις γνωστικές λειτουργίες, την κατάθλιψη, αλλά και τις διαταραχές της συμπεριφοράς που ενδεχομένως να συνυπάρχουν. Ένα πρόβλημα που συχνά απαντάται στην κλινική πράξη είναι το κατά πόσον η εφαρμογή της GDS είναι αξιόπιστη σε ασθενείς με άνοια ή γενικότερα με σημαντική έκπτωση των γνωσιακών τους λειτουργιών. Γενικά, θεωρείται ότι το χαμηλότερο όριο του MMSE μέχρι το οποίο η εφαρμογή της GDS παραμένει έγκυρη κι αξιόπιστη είναι το 14/15. Σημειωτέον, ότι όλα τα άτομα της παρούσας μελέτης είχαν σκορ στο MMSE από 15 και πάνω, οπότε κι η εφαρμογή της GDS είναι αξιόπιστη κι έγκυρη. 3. Αξιολόγηση μνήμης αντικειμένων του FULD, μορφή I (Fuld Object Memory Evaluation FOME). To FOME (Buschke & Fuld, 1974) δημιουργήθηκε αρχικά ως τεστ νευροψυχολογικής εκτίμησης για την εκτίμηση της μνήμης επεισοδίων στα ηλικιωμένα άτομα. Θεωρείται ένα ευαίσθητο κι αξιόπιστο εργαλείο στις αλλαγές της λεκτικής μάθησης και μνήμης, ως αποτέλεσμα της άνοιας (Buschke & Fuld, 1974). Κάτι άλλο 31
πολύ σημαντικό με το συγκεκριμένο τεστ είναι, ότι φαίνεται να μην επηρεάζεται από το εκπαιδευτικό επίπεδο των ατόμων στα οποία χορηγείται ούτε κι από τις ικανότητές τους στην ανάγνωση (Mast et al., 2001). Αυτό το τελευταίο χαρακτηριστικό του, το έχει κάνει ένα χρήσιμο εργαλείο για την νευροψυχολογική εκτίμηση των ηλικιωμένων ατόμων με περιορισμένη εκπαίδευση και την ανίχνευση άνοιας σε αυτούς. Το συγκεκριμένο τεστ εκτιμά τις διαδικασίες κωδικοποίησης κι ανάκλησης άσχετων μεταξύ τους αντικειμένων. Έχει δύο παράλληλες μορφές, την μορφή Ι και ΙΙ. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε η μορφή Ι, η οποία περιλαμβάνει 10 διαφορετικά καθημερινά αντικείμενα (π.χ. κούπα, κλειδί, ψαλίδι). Στο ξεκίνημα του τεστ, ζητείται από το άτομο να αναγνωρίσει κάθε ένα από τα 10 αντικείμενα, τα οποία βρίσκονται μέσα σε μια τσάντα, μόνον διά της αφής και στη συνέχεια, αφού πει ποιο αντικείμενο νομίζει ότι είναι, να το επαληθεύσει βγάζοντάς το από την τσάντα, βλέποντάς το και κατονομάζοντάς το. Εξετάζεται παράλληλα κι η ικανότητα διάκρισης δεξιού αριστερού, εφόσον οι οδηγίες εναλλάσσονται ως προς το χέρι που θα έπρεπε να χρησιμοποιήσει κάθε φορά. Αφού γίνει η διαδικασία και με τα 10 αντικείμενα, μπαίνουν ξανά μέσα στην τσάντα, ώστε το άτομο να μην τα βλέπει. Άμεσα, στη συνέχεια, ζητείται από το άτομο να πει όσο πιο γρήγορα μπορεί, όσα περισσότερα διαφορετικά ονόματα κοριτσιών ή αγοριών (ανάλογα με το φύλο του εξεταζόμενου) μπορεί να σκεφτεί για 60 δευτερόλεπτα. Το έργο αυτό εξυπηρετεί ως έργο περίσπασης, ώστε να αποφευχθεί η επανάληψη των προηγούμενων 10 αντικειμένων. Επίσης, αποτελεί ευκαιρία για την εκτίμηση της λεκτικής παραγωγικότητας ως είδος εκτελεστικής λειτουργίας. Έπειτα, ζητείται ξανά από το άτομο να ανακαλέσει τα 10 αντικείμενα κι όσα δεν μπορέσει να θυμηθεί, του λέγονται (διαδικασία επιλεκτικής υπενθύμισης), ώστε να έχει την ευκαιρία 32
να κωδικοποιήσει τη χαμένη πληροφορία. Αυτή η διαδικασία ανάκλησης, υπενθύμισης κι απόσπασης επαναλαμβάνεται κάθε φορά, για πέντε φορές συνολικά. Μετά από 5λεπτη καθυστέρηση, δίνεται το έργο καθυστερημένης ανάκλησης όπου ζητείται από το άτομο να ανακαλέσει όσα από τα 10 αντικείμενα θυμάται. Για όσα δεν μπορεί να ανακαλέσει, γίνεται η διαδικασία αναγνώρισης, όπου δίνονται τρεις λέξεις και το άτομο πρέπει να επιλέξει μια από αυτές ως τη σωστή που δεν μπόρεσε να θυμηθεί. 4. Κλίμακα εκτίμησης της ποιότητας ζωής EORTC QLQ-C30 (version 3.0) Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός για την έρευνα και τη θεραπεία του καρκίνου (European Organization for Research and Treatment of Cancer EORTC, 1986) δημιούργησε ένα ερωτηματολόγιο αυτο-αναφοράς για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών, το QLQ-C30. Αποτελείται από 30 ερωτήματα, τα οποία περιλαμβάνουν εννέα κλίμακες: πέντε λειτουργικές (σωματική, καθημερινών ρόλων, γνωστική, συναισθηματική και κοινωνική), τρεις κλίμακες συμπτωμάτων (κόπωση, πόνος, ναυτία κι εμετοί) και μια κλίμακα για τη συνολική υγεία και τη συνολική ποιότητα ζωής του ατόμου. Τα ερωτήματα 1 έως 28 βαθμολογούνται σε μια κλίμακα από 1 ως 4 (1 = καθόλου, 2 = λίγο, 3 = αρκετά, 4 = πολύ), ανάλογα με το αν το άτομο βίωσε κάποια συμπτώματα κατά την τελευταία εβδομάδα και τα ερωτήματα 29 και 30 βαθμολογούνται σε μια 7βαθμη κλίμακα (από «πολύ κακή» έως «εξαιρετική») για την εκτίμηση της συνολικής υγείας και ποιότητας ζωής, όπως την αξιολογεί το ίδιο το άτομο. Ο μέσος χρόνος συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου είναι 11 λεπτά και είναι αυτοσυμπληρούμενο κι εύκολο στη συμπλήρωσή του. 33
Στην παρούσα έρευνα χρησιμοποιήθηκε το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο, καθώς καλύπτει ποικίλες περιοχές της ζωής του ατόμου κι είναι σύντομο κι απλό στην χορήγηση και βαθμολόγησή του. Επίσης, και τα 30 ερωτήματα μπορούν να απαντηθούν από το γενικό πληθυσμό, καθώς κανένα από αυτά δεν αναφέρεται ειδικά στην ασθένεια του καρκίνου. 5. Συνέντευξη για την εκτίμηση εκτελεστικών ικανοτήτων (EXIT-25) Το EXIT-25 (Royall, Mahurin, & Gray, 1992) είναι ένα τεστ που περιλαμβάνει 25 έργα εκτελεστικών ικανοτήτων, τα οποία είναι ευαίσθητα στην εξασθένηση των εκτελεστικών λειτουργιών. Εμπεριέχει τα κινητικά τεστ του Luria, λεκτικά τεστ κι έργα λεκτικής ευχέρειας, μνήμης, πολύπλοκων εντολών, αναστολής και μίμησης. Χρειάζεται περίπου 15 λεπτά για να χορηγηθεί και να βαθμολογηθεί. Κάθε ένα από τα 25 έργα βαθμολογούνται από το 0 έως το 2, με το 0 να σημαίνει ανεπηρέαστη επίδοση, το 1 να σημαίνει είτε μερικώς λανθασμένη απάντηση είτε διφορούμενη απάντηση και το 2 να σημαίνει σαφώς λανθασμένη απάντηση ή αδυναμία ολοκλήρωσης του έργου. Ένα σκορ 15 και πάνω, είναι ενδεικτικό εκτελεστικής δυσλειτουργίας. Για τη χρήση της κλίμακας στην παρούσα εργασία, οι ερευνητές (Α. Χατζηκαλλία, Χ. Βλάχου & Μ.Ε. Κοσμίδου) έλαβαν άδεια από τους αρχικούς δημιουργούς του τεστ για τη μετάφρασή της. Δεν χρειάστηκε κάποια προσαρμογή των επιμέρους έργων. 6. Το τεστ χρωμάτων και λέξεων του STROOP Το τεστ Stroop (Stroop, 1935, Ζαφείρη & Κοσμίδου, 2008) είναι ένα σύντομο και χρήσιμο εργαλείο για την εκτίμηση των εκτελεστικών λειτουργιών και συγκεκριμένα 34
εξετάζει την επιλεκτική προσοχή, την αποτελεσματική συγκέντρωση, την ταχύτητα επεξεργασίας, την νοητική ευελιξία και την αναστολή. Δημιουργήθηκε το 1935 από τον J.R. Stroop και χρησιμοποιείται ευρέως σε διάφορες μορφές, για την εξέταση ασθενών με δυσκολίες σε ποικίλες γνωστικές λειτουργίες, ΚΕΚ, δυσκολίες στη συγκέντρωση και στη νοητική ευελιξία. Το τεστ που χορηγήθηκε στην παρούσα μελέτη, αποτελείται από τρία έργα, το πρώτο, όπου το άτομο πρέπει να διαβάσει όσο πιο γρήγορα μπορεί ονομασίες χρωμάτων, το δεύτερο κατά το οποίο πρέπει να κατονομάσει το χρώμα από μια σειρά «Χ Χ Χ» που βλέπει και το τρίτο, όπου πρέπει να πει το χρώμα της μελάνης με την οποία είναι γραμμένη η λέξη κι όχι να διαβάσει τι γράφει η λέξη, η οποία είναι ασύμβατη με το χρώμα της μελάνης. Το άτομο πρέπει να διαβάσει κάθε φορά όσες περισσότερες λέξεις, οι οποίες είναι πάντα γραμμένες σε κάθετες στήλες των 20 λέξεων, μέσα σε 45 δευτερόλεπτα, μέχρι ο εξεταστής να το σταματήσει. Το Stroop αξιολογεί την ταχύτητα του ατόμου να διαβάζει ονόματα χρωμάτων και να επιτυγχάνει να αναστείλει μια υπερ-μαθημένη απόκριση έναντι μιας μη μαθημένης. Η χορήγησή του επιτρέπει την εξέταση δύο εμπλεκομένων παράλληλα έργων, αφού το άτομο πρέπει να αναστείλει μια αυτόματη απόκρισή του (να διαβάσει τι γράφει η λέξη) και να δώσει μια λιγότερο προφανή και μαθημένη απάντηση (κατονομασία του χρώματος της γραμμένης λέξης). Οι περισσότερες έρευνες υποστηρίζουν την επίδραση της ηλικίας, του φύλου και της εκπαίδευσης στο τεστ (Hameleers et al., 2000, Moering et al., 2003, Van Boxtel, et al., 2001). Η μελέτη των Van der Elst et al. (2006) ωστόσο, δείχνει ότι η επίδοση στο Stroop μειώνεται με την ηλικία κι ότι η χαμηλή επίδοση εντείνεται όσο μειώνονται τα έτη εκπαίδευσης. 35
7. Ερωτηματολόγιο προοπτικής μνήμης φαρμάκων (Prospective Memory for Medication Questionnaire-PMMQ). Το Ερωτηματολόγιο Προοπτικής Μνήμης Φαρμάκων (Παράρτημα 1) σχεδιάστηκε στα ελληνικά από τις Βλάχου Χ., Χατζηκαλλία Α. και Κοσμίδου Μ.Ε. Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο εξετάζει την προοπτική μνήμη των ηλικιωμένων ατόμων, σχετικά με την ικανότητά τους να θυμούνται να παίρνουν τα φάρμακά τους. Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε στην συγκεκριμένη έρευνα, είναι αυτοσυμπληρούμενο κι αποτελείται από 15 απλές ερωτήσεις σχετικά με τις στρατηγικές που χρησιμοποιούν οι ηλικιωμένοι για να θυμούνται να λαμβάνουν τα φάρμακά τους, καθώς και διάφορους τρόπους μνημονικής συγκράτησης ιατρικών οδηγιών. Η βαθμολόγηση της προοπτικής μνήμης αυτών των ατόμων σχετικά με τη λήψη των φαρμάκων τους γίνεται με την επιλογή μεταξύ τριών απαντήσεων, ανάλογα με το αν εφαρμόζουν μια μέθοδο για να θυμούνται ή όχι, «πάντα», «μερικές φορές», «ποτέ». Τέλος υπάρχει η δυνατότητα να γράψουν ή να αναφέρουν, στο τέλος του ερωτηματολογίου, αν χρησιμοποιούν και κάποια άλλη στρατηγική για να θυμούνται να παίρνουν τα φάρμακά τους ή τις οδηγίες λήψης τους. Ο χρόνος συμπλήρωσής του δεν ξεπερνά τα 10 λεπτά. 8. Τεστ επιτέλεσης πολλαπλών καθηκόντων (Multiple Errands Test - ΜΕΤ) Το Multiple Errands Test (MEΤ, Shallice & Burgess, 1991), δημιουργήθηκε για την εκτίμηση με οικολογικά έγκυρο τρόπο, του πώς εκδηλώνονται οι εκτελεστικές δυσλειτουργίες στο πλαίσιο της καθημερινής λειτουργικότητας των ατόμων. Το τεστ αυτό ήταν σχεδιασμένο για άτομα, τα οποία αν και κυμαίνονταν στην φυσιολογική ή ανώτερη επίδοση στα αντίστοιχα ψυχομετρικά τεστ, η ικανότητα να ανταπεξέρχονται 36
στις απαιτήσεις της καθημερινότητας ήταν ανεπαρκής. Η αρχική διαδικασία πραγματοποιούνταν σε ένα δημόσιο μέρος, όπου όμως υπήρχαν αρκετές δυσκολίες (κυρίως φυσικά και χωρικά, όπως σκάλες, μεγάλες αποστάσεις, κλπ.) κι έτσι προσαρμόστηκε η διαδικασία στο χώρο του νοσοκομείου για χορήγηση σε νοσηλευόμενα άτομα (Knight, Alderman, & Burgess, 2002). Στην παρούσα μελέτη, προσαρμόστηκε η διαδικασία και δημιουργήθηκε μια νέα μορφή του τεστ (Χατζηκαλλία, Βλάχου, & Κοσμίδου), βάσει του αρχικού (με την άδεια των αρχικών δημιουργών του). Έτσι, στους ηλικιωμένους της παρούσας εργασίας, χορηγήθηκε ένα απλοποιημένο MET (Παράρτημα 2), σχεδιασμένο για χρήση σε άτομα περιορισμένα στο σπίτι, τα οποία είναι μοναχικά και τα περισσότερα από αυτά δεν βγαίνουν σχεδόν καθόλου εκτός σπιτιού. Σκοπός του απλοποιημένου αυτού τεστ, ήταν η εξέταση των εκτελεστικών δυσλειτουργιών των ηλικιωμένων ατόμων στην καθημερινή τους ρουτίνα και πράξη με έναν κατανοητό τρόπο κι έργα, τα οποία αφορούν στις καθημερινές τους ανάγκες, απαραίτητες για επιβίωση. Το τεστ, όπως δημιουργήθηκε, αποτελείται από τρία έργα, το καθένα από τα οποία περιέχει ένα σετ ασκήσεων, τις οποίες το άτομο πρέπει να ολοκληρώσει με όποια σειρά θέλει. Στο σύνολό τους πρέπει να ολοκληρωθούν 11 επιμέρους έργα και δραστηριότητες, τις οποίες έτσι κι αλλιώς κάνουν πιθανώς τα άτομα στην καθημερινότητά τους για να επιβιώσουν, ως ένα βαθμό. Το πρώτο έργο, ζητάει από το άτομο να ολοκληρώσει έξι υποέργα, τα οποία περιέχουν τα ακόλουθα: πρέπει το άτομο να πάρει ένα φάκελο από την εξετάστρια και να πει πώς θα τον χρησιμοποιήσει, να τηλεφωνήσει σε μια υπηρεσία (π.χ. εφορία) και να ζητήσει πληροφορίες, να εκτελέσει μια εργασία μέσα στο σπίτι (π.χ. να φέρει κάτι πόσιμο από το ψυγείο), να γράψει μια λίστα με τα ψώνια της εβδομάδας και να 37