Φροντίδα ενήλικα ασθενή με Σ/Δ στο νοσοκομείο και στο σπίτι Βασιλείου Γεωργία ΤΕ Νοσηλεύτρια Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Γ.Ν.Θ. Άγιος Παύλος
Ορισμός Σ/Δ Σύνδρομο ετερογενές- πολυπαραγοντικό έλλειψη ινσουλίνης (πλήρης ή μερική ή σχετική) Διαταραχή μεταβολισμού πρωτεϊνών υδατανθράκων, λιπών και Κύρια έκφραση της διαταραχής του μεταβολισμού στο ΣΔ είναι η αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα
Κριτήρια διάγνωσης Σακχαρώδους Διαβήτη 1. Συμπτωματολογία υπεργλυκαιμίας και τυχαία τιμή γλυκόζης πλάσματος 200 mg/dl 2. Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 126 mg/dl 3. Θετική Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη Επί αμφιβολίας τελικό κριτήριο είναι η Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη Τα κριτήρια πρέπει να επιβεβαιώνονται με επανάληψη της μέτρησης της γλυκόζης σε μια διαφορετική ημέρα HbA1c 6, 5%. Η εξέταση πρέπει να πραγματοποιηθεί σε εργαστήριο που χρησιμοποιεί μέθοδο η οποία να είναι πιστοποιημένη American Diabetes Association, 2011
Ταξινόμηση Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 (ΣΔτ1): Οφείλεται σε καταστροφή των β- κυττάρων, που συνήθως οδηγεί σε πλήρη έλλειψη ινσουλίνης. Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 (ΣΔτ2): Οφείλεται σε προοδευτική μείωση της επαρκούς ανταπόκρισης του β-κυττάρου για την έκκριση της ινσουλίνης που απαιτείται για την αντιμετώπιση των μεταβολικών αναγκών Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης (ΣΔΚ): Η συχνότητα του ΣΔΚ κυμαίνεται περί το 18% επί του συνόλου των κυήσεων Άλλοι ειδικοί τύποι Σακχαρώδους Διαβήτη: Οφείλονται σε άλλα αίτια, όπως γενετικές διαταραχές που συνδέονται με τη λειτουργικότητα των β-κυττάρων ή τη δράση της ινσουλίνης, νόσους της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος, έκθεση σε φάρμακα, χημικές ουσίες, τοξίνες κ.ά.
Συμπτώματα
Επιπλοκές Σ/Δ Α. Οξείες επιπλοκές Διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) Υπερωσμωτική μη κετονική υπεργλυκαιμική κατάσταση (ΥΜΚΥΚ) Υπογλυκαιμία Β. Χρόνιες επιπλοκές 1.Μακροαγγειακές Στεφανιαία Νόσος Αγγειακή Εγκεφαλική Νόσος Περιφερική Αγγειακή Νόσος 2.Μικροαγγειακές Αμφιβληστροειδοπάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια
Οι κυριότεροι λόγοι νοσηλείας Λοιμώξεις Νευρολογικές παθήσεις Καρδιολογικές παθήσεις Οξείες επιπλοκές Νεφρικές παθήσεις Διαβητικό πόδι
Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη που έχουν εισαχθεί σε νοσοκομείο θα πρέπει να έχουν: Τη διάγνωση του ΣΔ να φαίνεται σαφώς στον ιατρικό φάκελο Οδηγίες για την παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, με τα αποτελέσματα εμφανή σε όλα τα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2012
Αφορά όλες τις ιατρικές και νοσηλευτικές ειδικότητες Α) λόγω του πλήθους των ασθενών 25% νοσηλευόμενων 25% ασθενών με ΣΔ1 και το 30% με ΣΔ 2 νοσηλεύονται ετησίως Ασθενείς HbA1c πιθανότητα νοσηλείας Η πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο αυξάνει όταν συνυπάρχει ΣΔ Β) λόγω της φύσης της νόσου (χρόνια) Αγώνας 24 ώρες το 24ώρο, 7 ημέρες την εβδομάδα στόχος: καλύτερη ποιότητα ζωής, μέσω της πρόληψης της ρύθμισης και της αντιμετώπισης των επιπλοκών
Ο ΣΔ επηρεάζει αρνητικά την έκβαση της πορείας της νοσηλείας αυξάνοντας : τη θνησιμότητα τη διάρκεια της νοσηλείας
Η νοσηλευτική φροντίδα του ασθενή με ΣΔ περιλαμβάνει Ιεράρχηση προβλημάτων - Διατύπωση νοσηλευτικών διαγνώσεων Διατύπωση νοσηλευτικών σκοπών Προγραμματισμό νοσηλευτικών παρεμβάσεων Εφαρμογή νοσηλευτικών παρεμβάσεων Συνεχή ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ και ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ των αναγκών του ασθενή
Κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο Εκτίμηση φυσικής κατάστασης και συμπεριφοράς Αξιολόγηση συμπτωμάτων Έλεγχο Ζ.Σ. αναπνοή Kussmaul, υπόταση, εμπύρετο Λήψη ΗΚΓ ταχυκαρδία,καρδιακές αρρυθμίες Έλεγχο δέρματος σημεία αφυδάτωσης :δέρμα ξηρό και ανελαστικό, βλεννογόνοι στόματος και ρινοφάρυγγα ξηροί, βολβοί οφθαλμών μαλακοί και εισέχοντες Διαταραχές όρασης, καταρράκτης Μεταβολή του βάρους απώλεια δοθιήνες, ψευδάνθρακας Μπορεί να εμφανίζει εκδηλώσεις εξαιτίας επιπλοκών
Σε βαρύτερες καταστάσεις Λήθαργος, κώμα (σε απορυθμισμένο διαβήτη) Airway Breathing Circulation Disability Don t Ever Forget the Glucose Environment / Exposure
Σκοπός της νοσηλευτικής φροντίδας Εξασφάλιση ήρεμου ασφαλούς αναπαυτικού περιβάλλοντος- ανακούφιση από συμπτώματα Προετοιμασία- Ενημέρωση για τη διενέργεια εξετάσεων Απαιτεί γνώση των διαφόρων τεχνικών,της χρήσης του εξοπλισμού, και της ορθής ερμηνείας των αποτελεσμάτων π.χ. ινσουλινοθεραπεία, μέτρηση σακχάρου αίματος και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις Διδασκαλία του ασθενούς για τη διαδικασία αντιμετώπισης του διαβήτη και των επιπλοκών Εφαρμογή διαιτητικής & καλός γλυκαιμικός έλεγχος φαρμακευτικής αγωγής έλεγχος συνοδών νοσημάτων
Παρακολούθηση και αναγραφή αποκρίσεων στα θεραπευτικά μέτρα Παρακολούθηση ορθής τήρησης οδηγιών, αναφορά και διόρθωση σφαλμάτων Έγκαιρη αναγνώριση, αναφορά και αντιμετώπιση επιπλοκών Καταγραφή όλων των αποτελεσμάτων στα αντίστοιχα νοσηλευτικά έντυπα Ενθάρρυνση για συμμετοχή σε καθημερινό πρόγραμμα φροντίδας και αυτοελέγχου Εκπαίδευση και ψυχολογική υποστήριξη
1.Υπογλυκαιμία γλυκόζη <70 mg/dl Συμπτώματα Νευρογενή εφίδρωση άγχος περιχείλιες αιμωδίες ναυτία αίσθημα θερμότητας ταχυκαρδία αίσθημα παλμών και τρομώδεις κινήσεις Nευρογλυκοπενικά κεφαλαλγία ελάττωση της συγκέντρωσης δυσαρθρία διαταραχή της συμπεριφοράς σύγχυση υπνηλία λήθαργο σπασμούς και κώμα Mη ειδικής αιτιολογίας πείνα αδυναμία θάμβος οράσεως και διπλωπία
Αντιμετώπιση Υπογλυκαιμίας Αν μπορεί να καταπιεί γλυκόζη 20-30 g per os Aν δεν καταπίνει γλυκόζη iv 15-20 g γλυκαγόνη 1 mg im Μέτρηση γλυκόζης αίματος μετά 15 min Σουλφονυλουρίες: παρατεταμένες-υποτροπιάζουσες. απαιτείται συνεχής έγχυση IV D/W 5% Aν ανένηψε Δίνουμε τροφή Ψάχνουμε την αιτία Aν δεν ανένηψε ή αν γλυκόζη < 60 mg/dl Δώστε πάλι γλυκόζη iv
2.Διαβητικη κετοξεώση (ΔΚΟ) Χαρακτηρίζεται από: υπεργλυκαιμία, γλυκόζη >250mg/dl κέτωση, οξόνη στα ούρα>2+ μεταβολική οξέωση, ph<7,3 και HCO3 < 18 mmol/l
Διαβητικη κετοξεώση ΔΚΟ Συμπτώματα Αντικειμενικά ευρήματα Πολυουρία, πολυδιψία Αδυναμία Αίσθημα κόπωσης Κεφαλαλγία σύγχυση Διαταραχές οράσεως Κοιλιακά άλγη Κράμπες Ναυτία και έμετοι Σημεία αφυδάτωσης Σφυγμός μικρός, συχνός και ασθενής, ΑΠ χαμηλή Υπέρπνοια (αναπνοή Kussmaul) Απόπνοια οξόνης Ελαττωμένα αντανακλαστικά Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Έντονο κοιλιακό άλγος
3.Υπερωσμωτικη μη κετωτικη υπεργλυκαιμικη κατα σταση(υμκυκ) Σοβαρή υπεργλυκαιμία (>600 mg/dl) Βαριά αφυδάτωση Έλλειψη κέτωσης(+ ή ++ οξόνης) Έλλειψη οξέωσης (στο αίμα pη 7,3) Συχνά συνυπάρχουν νοσήματα : λοιμώξεις, ΑΕΕ, ΟΕΜ, πνευμονική εμβολή κ.ά.
Συμπτώματα ΥΜΚΥΚ Σημεία έντονης αφυδάτωσης Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (σύγχυση, λήθαργος, κώμα) Ναυτία,έμετοι,μετεωρισμός, κοιλιακό άλγος Νευρολογικές εκδηλώσεις Συχνά η εικόνα του ΥΥΜΚΚ συγχέεται με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ημιπληγία, σπασμοί, χορειοαθετωσικές κινήσεις, σημείο Babinski κλπ). Η θνητότητα είναι υψηλή, περί το 40%.
Η θεραπεία και των δύο υπεργλυκαιμικών διαταραχών βασίζεται στην αναπλήρωση υγρών στην ινσουλινοθεραπεία στη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης (στη διαβητική κετοοξέωση) στη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών στην αναζήτηση και αντιμετώπιση υποκειμένων παθήσεων στην αντιμετώπιση των επιπλοκών που σχετίζονται με τη θεραπεία (π.χ. υπογλυκαιμία, υποκαλιαιμία, εγκεφαλικό οίδημα, οξύ πνευμονικό οίδημα, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων, αγγειακές θρομβώσεις)
Νοσηλευτική φροντίδα Τοποθέτηση τουλάχιστον 2 φλεβικών γραμμών Διόρθωση υπογκαιμίας με ενδοφλέβια χορήγηση ισότονου διαλύματος NaCl Ταυτόχρονη χορήγηση κρυσταλλικής ινσουλίνης Εξασφάλιση δειγμάτων αίματος και ούρων αιμοληψία τοποθέτηση καθετήρα κύστης Ετοιμασία για τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα για ανακούφιση του αρρώστου από εμετούς ή γαστρική διάταση Χορήγηση οξυγόνου
Συχνή παρακολούθηση και καταγραφή Ζ.Σ.,Glu αίματος Εκτίμηση επιπέδου συνείδησης Εκτίμηση διούρησης -Ισοζύγιο προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών Χορήγηση θεραπευτικής αγωγής (αντιβίωση,ηχμβ) Επαγρύπνηση για εμφάνιση επιπλοκών εξαιτίας της θεραπείας Ετοιμότητα για διασωλήνωση
Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνει συνεχή παρακολούθηση και φροντίδα στο χώρο του νοσοκομείου εκπαίδευση και την ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς Σκοπός προσφορά πληροφοριών απόκτηση ικανοτήτων από τους ασθενείς, ώστε να καταφέρουν οι ίδιοι να ρυθμίσουν το διαβήτη τους
Η εκπαίδευση βοηθά να αυξήσουν το γνωστικό τους πεδίο αναφορικά με την κατάστασή τους να αναπτύξουν δεξιότητες αυτοφροντίδας να προλάβουν την εμφάνιση επιπλοκών και να διαχειριστούν αυτόνομα τη φροντίδα τους στο σπίτι
Η εκπαίδευση των ασθενών γίνεται σε τρία επίπεδα Το πρώτο επίπεδο επικεντρώνεται στην εκμάθηση των βασικών ζητημάτων αντιμετώπισης του ΣΔ και στην εξοικείωση του ασθενούς με την ιδέα ότι νοσεί από διαβήτη Στο δεύτερο επίπεδο ο ασθενής διδάσκεται την αυτοδιαχείριση του διαβήτη και την αντιμετώπιση των προβλημάτων που σχετίζονται με τη νόσο Το τρίτο επίπεδο επικεντρώνεται στη βελτίωση του τρόπου ζωής
Νοσηλευτές και εκπαίδευση ασθενών Η εκπαίδευση των εξωτερικών ασθενών με διαβήτη, από το νοσηλευτικό προσωπικό σε κλινικές διδασκαλίας, συνέβαλε σημαντικά και ανεξάρτητα στον καλύτερο μεταβολικό έλεγχο των ασθενών αυτών τα ποσοστά ασθενών με καλό μεταβολικό έλεγχο (HbA1c<7.0%), ήταν αυξημένα, όταν υπήρχε εκπαίδευση και υποστήριξη από το νοσηλευτικό προσωπικό Scain et al. (2007)
Πέρα από την εκπαίδευση των διαβητικών, η διαρκής ενημέρωση και η σωστή εκπαίδευση των νοσηλευτών που ασχολούνται με διαβητικούς ασθενείς είναι πολύ σημαντική και επιβεβλημένη Γερογιάννη & Γερογιάννη (2007), Τερζή 2008, Βλαχιώτη και Μάτζιου (2010) Μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην Νοσηλευτική αποτελεί και η εισαγωγή του θεσμού του ειδικού νοσηλευτή (diabetes specialist nurse) στο διαβήτη
Γενικές πληροφορίες Φροντίδα στο σπίτι Διατροφική συμβουλευτική : ποιότητα ποσότητα ωράρια Ενσωμάτωση της άσκησης στον τρόπο ζωής : είδη συχνότητα διάρκεια προϋποθέσεις Έλεγχο του σωματικού βάρους Περιγραφή των θεραπευτικών επιλογών και έμφαση στην ανάγκη τήρησης της αγωγής και του περιοδικού ιατρικού ελέγχου
Ινσουλινοθεραπεία:Διενέργεια ενέσεων- Προσαρμογή των δόσεων ανάλογα με τα επίπεδα του σακχάρου Διαχείριση του άγχους και των έκτακτων καταστάσεων όπως ο πυρετός, οι ιώσεις, οι φλεγμονές, οι μικροτραυματισμοί ή τα ταξίδια και οι αλλαγές ωραρίων και συνθηκών εργασίας Εκδηλώσεις των επιπλοκών- πρόληψη και αντιμετώπιση Υγιεινή (δόντια, δέρμα, άκρων ποδών) Διαβήτης και ειδικές καταστάσεις (π.χ.κύηση)
ψυχολογική υποστήριξη Βοηθά τα άτομα και οι οικογένειές τους να ξεπεράσουν την κρίση της διάγνωσης, να αποδεχθούν την κατάστασή τους και να προσαρμοστούν αποτελεσματικά, στο νέο τρόπο ζωής τους
Ψυχοσυναισθηματικά φαινόμενα και ιδιαίτερα, τα φαινόμενα κατάθλιψης, είναι συχνότερα σε άτομα με διαβήτη, σε σχέση με τους μη διαβητικούς ασθενείς Κουλούρη και συν. (2009) Shah et al. (2011)
Αιτίες αυξημένου κινδύνου υπογλυκαιμίας στο Νοσοκομείο Η προχωρημένη ηλικία Η μειωμένη πρόσληψη τροφής Η νεφρική ανεπάρκεια Η ηπατική δυσλειτουργία
εκπαίδευση το κλειδί για την προαγωγή της ποιότητας ζωής Καλύτερο μεταβολικό έλεγχο Συμμόρφωση στις οδηγίες της διαβητολογικής ομάδας Πρόληψη και αντιμετώπιση των απορρυθμίσεων του διαβήτη Μείωση των προβλημάτων των ποδιών και των ακρωτηριασμών έλεγχο της υπέρταση, της χοληστερόλης και μείωση των επιπτώσεών Μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των χρόνιων διαβητικών επιπλοκών Μείωση των ψυχολογικών προβλημάτων και καλύτερη κοινωνική προσαρμογή Συχνότερη εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση και παράλληλη μείωση των ημερών νοσηλείας στο νοσοκομείο Μείωση των ημεραργιών των διαβητικών Γενικές πληροφορίες για το διαβήτη Σημασία της ρύθμισης του διαβήτη Επιπλοκές διαβήτη, πρόληψη και αντιμετώπιση Δίαιτα, σωματική άσκηση στο διαβήτη Φαρμακευτικη αγωγή Αυτοέλεγχος της γλυκόζης αίματος Ινσουλινοθεραπεία, προσαρμογή δόσηςδιενέργεια ενέσεων Φροντίδα υγιεινής, ιδιαίτερα των ποδιών Διαβήτης και κύηση Υπερατλαντικά ταξίδια και άλλα
Η εκπαίδευση των ασθενών για αυτοφροντίδα εξατομικευμένη αναγκών, υποκειμενικών και αντικειμενικών, των επιθυμιών, των πεποιθήσεων, αλλά και των δυνατοτήτων κατανοητή γλώσσα περιγραφή της εξελικτικής διαδικασίας νοσου και συνοδών νοσημάτων Ενσωμάτωση της διατροφικής διαχείρισης στον τρόπο ζωής Ενσωμάτωση της άσκησης στον τρόπο ζωής ανάγκη τήρησης της επιλεγμένης φαρμακευτικής αγωγής του αυτοελέγχου και ερμηνεία από τον ίδιο τον ασθενή των αποτελεσμάτων του Εκπαίδευση στην αντιμετώπιση ειδικότερων ζητημάτων