1 ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΩΝ ΧΡΗΣΙΜΩΝ Ε ΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΈΚΘΕΣΗ ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ Ε. Καραµητοπούλου, Β` Εργαστήριο Παθολογικής Ανατοµικής ΕΚΠΑ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το νεφροκυτταρικό καρκίνωµα είναι λιγότερο συχνό απο το καρκίνωµα της ουροδόχου κύστης ή του προστάτη, αλλα έχει διπλάσια θνητότητα. Η παθολογοανατοµική εκτίµηση µπορεί να παρέχει σηµαντικές προγνωστικές πληροφορίες και να βοηθήσει στην ταυτοποίηση εκείνων των ασθενών που θα χρειασθούν νεοεπικουρική θεραπεία. 2. ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Περιλαµβάνουν πληροφορίες για τυχόν οικογενειακό ιστορικό καρκινώµατος του νεφρού, παρουσία εντοπισµένης ή µεταστατικής νόσου, τον προσδιορισµό της πλευράς της νεφρεκτοµής (δεξιά, αριστερή), τον τύπο της εγχειρήσεως (τµηµατική ή ριζική, ανοιχτή ή λαπαροσκοπική νεφρεκτοµή) και για το εάν έχει προηγηθεί προεγχειρητικός εµβολισµός. 3. ΠΡΟΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Ο νεφρός ανοίγεται κατα µήκος ώστε να χωρισθεί σε δύο (πρόσθιο και οπίσθιο) σχετικά συµµετρικά και ίσα τµήµατα, λαµβάνοντας προφυλάξεις ώστε να µη διαταµεί η πύλη. Εξαιτίας της ύπαρξης του περινεφρικού λίπους και της πυκνότητας του νεφρικού παρεγχύµατος, χρειάζονται αρκετές επιπλέον τοµές ώστε να επιτευχθεί επαρκής µονιµοποίηση. 4. ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ 4.1 Μακροσκοπική εξέταση Το παρασκεύασµα πρέπει να περιγραφεί προσδιορίζοντας εάν πρόκειται για τµηµατική ή ριζική νεφρεκτοµή και αναφέροντας την πλευρά του παρασκευάσµατος. Εάν έχουν εξαιρεθεί λεµφαδένες ή θρόµβοι απο την κάτω κοίλη φλέβα, στέλνονται συνήθως χωριστά. Η προσεκτική µακροσκοπική επισκόπιση του παρασκευάσµατος είναι πολύ σηµαντική. Είναι σύνηθες να ζυγίζεται και να µετράται το παρασκεύασµα, παρότι το µέγεθος και το βάρος εξαρτώνται κατα πολύ απο την ποσότητα του περινεφρικού λίπους. Εντούτοις, το περινεφρικό λίπος δεν θα πρέπει να αφαιρείται, γιατι αυτό παρεµποδίζει την εκτίµηση τυχόν διήθησης απο τον όγκο. Το παρασκεύασµα προσανατολίζεται ταυτοποιώντας τον ουρητήρα και την νεφρική φλέβα και αρτηρία στην περιοχή της πύλης. Η παρουσία ή απουσία επινεφριδίου στο περινεφρικό λίπος και τυχόν κατα συνέχεια ιστού νεοπλασµατική διήθηση αυτού (σταδιοποιείται ως pt3a κατα ΤΝΜ) θα πρέπει να ελεγθεί. Εάν ο όγκος φαίνεται να επεκτείνεται κοντά σε ένα χειρουργικό όριο, τότε η συγκεκριµένη επιφάνεια θα πρέπει να σηµανθεί µε µελάνη. Τα χειρουργικά όρια των παρασκευασµάτων τµηµατικής νεφρεκτοµής πρέπει πάντα να σηµαίνονται µε µελάνη.
2 Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην επισκόπηση της νεφρικής φλέβας για ταυτοπίηση τυχόν διήθησης απο τον όγκο. Η παρουσία λεµφαδένων στην περιοχή της πύλης θα πρέπει επίσης να ελεγθεί. Η εντόπιση, η εµφάνιση και το µέγεθος του όγκου πρέπει να καταγράφονται. Τυχόν παρουσία νεοπλασµατικής διήθησης του περινεφρικού λίπους ή του λίπους της νεφρικής πυέλου πρέπει να ελεγθεί. Επίσης πρέπει να ταυτοποιηθεί τυχόν διήθηση µεγάλων κλάδων (κλάδοι µε µυικό τοιχωµα) της νεφρικής φλέβας στην περιοχή της νεφρικής πυέλου. Τυχόν νεοπλασµατική επέκταση στην περιτονία του Gerota ή σε γειτονικά όργανα πρέπει να καταγραφεί (pt4). 4.2 ειγµατοληψία είγµατα για µικροσκοπική εξέταση θα πρέπει να λαµβάνονται απο: - όλους τους υπάρχοντες λεµφαδένες - το επινεφρίδιο (εάν υπάρχει) - τα χειρουργικά όρια του ουρητήρα και της νεφρικής φλέβας - τυχόν περιοχές διήθησης της νεφρικής φλέβας ή των µεγαλυτέρων κλάδων αυτής - ύποπτες εστίες διήθησης της νεφρικής πυέλου - το περινεφρικό και πυελικό λίπος σε θέσεις άµεσα γειτνιάζουσες µε το νεόπλασµα - τον όγκο µαζί µε γειτονικό νεφρικό παρέγχυµα - περιοχές του όγκου µε ανοιχτόχρωµη εµφάνιση (πιθανή σαρκωµατοειδής εξαλλαγή) - περιοχές γειτονικές σε νεοπλασµατική νέκρωση (µε την νέκρωση) - την κοντινότερη απόσταση όγκου και χειρουργικού ορίου - µια τοµή όγκου για κάθε εκατοστό της µεγίστης διαµέτρου αυτού - δορυφορικές εστίες και άλλες αλλοιώσεις - µη νεοπλασµατικό νεφρικό παρέγχυµα µακριά απο τον όγκο 5. ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - Σταδιοποίηση του όγκου µε βάση την 6 η έκδοση του συστήµατος ΤΝΜ το οποίο περιλαµβάνει την υποσταδιοποίηση του pτ1 (< ή > 4 εκ). Μια νεοπλασµατική εστία στον συνδετικό ιστό στην περιοχή λεµφικής απορροής ταξινοµείται σαν λεµφαδενική µετάσταση εάν έχει το σχήµα και τα οµαλά όρια του λεµφαδένα, ακόµη και σε απουσία υπολλειπόµενου λεµφαδενικού ιστού. ιήθηση του περινεφρικού και του περιπυελικού λίπους σταδιοποιείται ως pt3a, ενώ µακροσκοπική διήθηση της νεφρικής φλέβας και των κλάδων αυτής ως pt3b. - Ταυτοποίηση νεοπλασµατικής νέκρωσης η οποία ορίζεται ως ηκτική νέκρωση και διαφοροποίηση της απο περιοχές υαλίνωσης, αιµορραγίας ή ίνωσης (προσοχή σε περίπτωση προεγχειρητικού εµβολισµού). - Όσον αφορά τους ιστολογικούς υποτύπους του νεφροκυτταρικού καρκινώµατος, η ταξινόµηση Heidelberg/Rochester ορίζει τις µορφολογικές οντότητες µε βάση τις γενετικές ανωµαλίες και περιλαµβάνει το κλασσικό διαυγοκυτταρικό, το θηλώδες, το χρωµόφοβο και το καρκίνωµα των αθροιστικών σωληναρίων, όπως και καλοήθεις οντότητες όπως το ογκοκύττωµα. Τα σαρκωµατοειδή καρκινώµατα δεν συνιστούν χωριστή κατηγορία, καθως όλοι οι τύποι του νεφροκυτταρικού καρκινώµατος µπορούν να υποστούν σαρκωµατώδη εξαλλαγή. Ένα 5% των όγκων παραµένει αταξινόµητο (αυτό περιλαµβάνει και σαρκωµατοειδείς όγκους όταν δεν είναι
3 δυνατόν να ταυτοποηθεί ο αρχικός ιστολογικός τύπος). Η πιο πρόσφατη ταξινόµηση της WHO περιλαµβάνει µια εκταταµένη λίστα ιστολογικών τύπων, συµπεριλαµβανοµένων της υποταξινόµησης των θηλωδών καρκινωµάτων σε ύπο 1 και 2 και άλλων προσφάτως περιγραφέντων οντοτήτων, η πλειονότητα των οποίων είναι σπάνια. - Το πιο συχνά χρησιµοποιούµενο σύστηµα διαβάθµισης του βαθµού κακοηθείας είναι το σύστηµα κατα Fuhrman το οποίο βασίζεται στην διαβάθµιση της πυρηνικής πολυµορφίας. Η προγνωστική του αξία έχει καταδειχθεί κυρίως για το διαυγοκυτταρικό, το θηλώδες και το χρωµόφοβο καρκίνωµα. Σύνοψη των ελάχιστων απαραίτητων στοιχείων 5.1 Κλινικά - Προσδιορισµός της πλευράς - Τύπος εκτοµής 5.2 Παθολογοανατοµικά 5.2.1 Μακροσκοπικά - Μέγεθος του όγκου - Εντόπιση του όγκου - Επέκταση του όγκου, κατα συνέχεια ιστού, στο περινεφρικό ή περιπυελικό λίπος ή στο συνεξαιρεθέν επινεφρίδιο - ιήθηση της νεφρικής φλέβας ή των κλάδων αυτής - ιήθηση της περιτονίας του Gerota - ιήθηση γειτονικών οργάνων - Μεταστατική διήθηση του επινεφριδίου (διαχωρισµός απο απευθείας επέκταση) 5.2.2 Μικροσκοπικά - Ιστολογικός τύπος - Βαθµός κακοηθείας - Σταδιοποίηση του όγκου (ΤΝΜ) - Νεοπλασµατική νέκρωση - Μικροαγγειακή διήθηση - Χειρουργικά όρια - Επιχώριοι λεµφαδένες (αριθµός διηθηµένων/ολικός αριθµός) 6. ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - ιήθηση του αθροιστικού συστήµατος - Υποχαρακτηρισµός της διήθησης των περινεφρικών ιστών (pt3a): διήθηση του περινεφρικού ή περιπυελικού λίπους (το τελευταίο έχει πιθανώς χειρότερη πρόγνωση απο το πρώτο) ή του συνεξαιρεθέντος επινεφριδίου (ακόµη χειρότερη πρόγνωση). - Προσδιορισµός του αρχιτεκτονικού προτύπου στο µέτωπο διήθησης (διηθητικό, απωθητικό) - Απόσταση απο το ενδοπαρεγχυµατικό χειρουργικό όριο για τµηµατικές νεφρεκτοµές - Οποιαδήποτε άλλη σηµαντική αλλοίωση του µη νεοπλασµατικού νεφρικού παρεγχύµατος
4 7. ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 1: Σύστηµα διαβάθµισης Fuhrman Mayo Clinic Grade 1 Πυρηνικό σχήµα Στρογγυλό, Οµοιόµορφο Μικρό, στρογγυλό Πυρήνια έν αναγνωρίζονται υσδιάκριτα, ορατά µόνο µε x400 Grade 2 Πυρηνικό σχήµα Ελαφρά ανώµαλο Στρογγυλό έως ελαφρά ανώµαλο Πυρήνια Ορατά µόνο µε µεγάλη Ελαφρά µεγεθυσµένα, µεγέθυνση, x400 ορατά µε µεγέθυνση x200 Grade 3 Πυρηνικό σχήµα Πολύ ανώµαλα όρια Στρογγυλό έως ανώµαλο Πυρήνια Έντονα ορατά µε µεγέθυνση Έντονα ορατά µε µεγέθυνση x100 x100 Grade 4 Πυρηνικό σχήµα bizarre, πολυλοβωτοί, Μεγεθυσµένοι, πολύµορφοι, ατρακτοειδή κύτταρα γιγαντοκυτταρικές µορφές Πυρήνια Έντονα Έντονα Σηµείωση Επικρατεί ο υψηλότερος βαθµός ανεξάρτητα απο την έκταση Ο υψηλότερος βαθµός πρέπει να καταλαµβάνει τουλάχιστον ένα HPF TNM ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΣΤΑ ΙΟ pt- Πρωτοπαθής όγκος ptx Ο πρωτοπαθής όγκος δεν µπορεί να αξιολογηθεί pt0 έν υπάρχει ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου pt1 Όγκοι 7 εκ., εντοπισµένοι στον νεφρό pt1a Όγκος 4 εκ pt1b Όγκος >4 εκ, αλλα <7 εκ pt2 Όγκος >7 εκ, εντοπισµένος στον νεφρό pt3 Ο όγκος εκτείνεται σε µεγάλες φλέβες ή στο συνεξαιρεθέν επινεφρίδιο (κατα συνέχεια ιστού), ή στο περινεφρικό λίπος, χωρίς να διηθεί την περιτονία του Gerota pt3a ο όγκος διηθεί κατα συνέχεια ιστού το επινεφρίδιο ή περινεφρικούς ιστούς περιλαµβανοµένου του περιπυελικού ιστού), χωρίς να διηθεί την περιτονία του Gerota pt3b ο όγκος διηθεί µακροσκοπικά την νεφρική φλέβα ή την κάτω κοίλη φλέβα ή το τοίχωµα της κάτω απο το διάφραγµα pt3c ο όγκος επεκτείνεται στην κάτω κοίλη φλέβα ή στο τοίχωµα της πάνω απο το διάφραγµα pt4 Ο όγκος διηθεί κατα συνέχεια ιστού την περιτονία του Gerota και εκτείνεται πέρα απο αυτήν
5 pn- Επιχώριοι λεµφαδένες pnx Οι επιχώριοι λεµφαδένες δεν µπορούν να εκτιµηθούν pn0 εν υπάρχει λεµφαδενική µετάσταση pn1 Μετάσταση σε έναν επιχώριο λεµφαδένα pn2 Μετάσταση σε περισσότερους απο έναν λεµφαδένες pm- Αποµακρυσµένες µετστάσεις pmx Αποµακρυσµένη µετάσταση δεν µπορεί να εκτιµηθεί pm0 εν υπάρχουν αποµακρυσµένες µεταστάσεις pm1 Τεκµηριώνονται αποµακρυσµένες µεταστάσεις ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours (6th edition). New York: Wiley-Liss; 2002. Fleming S, Griffiths DF. Best Practice No 180. Nephrectomy for renal tumour; dissection guide and dataset. J Clin Pathol 2005; 58:7-14. Ficarra V, Martignoni G, Lohse C, et al. External validation of the Mayo Clinic Stage, Size, Grade and Necrosis (SSIGN) score to predict cancer specific survival using a European series of conventional renal cell carcinoma. J Urol 2006; 175:1235-9. Sengupta S, Lohse CM, Leibovich BC, et al. Histologic coagulative tumor necrosis as a prognostic indicator of renal cell carcinoma aggressiveness. Cancer 2005; 104:511-20. Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ, et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours. L Pathol 1997; 183:131-3. Storkel S, Eble JN, Adlakha K, et al. Classification of renal cell carcinoma: Workgroup No 1. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on cancer (AJCC). Cancer 1997; 80:987-9. Eble J, Sauter G, Epstein J, et al. Pathology and genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon: IARC Press, 2004. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathos 1982; 655-63. Patard JJ, Leray E, Rioux-Leclercq N, et al. Prognostic value of histologic subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol 2005; 23:2763-71. Palapattu GS, Pantuck AJ, Dorey F, et al. Collecting system invasion in renal cell carcinoma: impact on prognosis and future staging strategies. J Urol 2003: 170:768-72.
6 Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, et al. Is renal sinus fat invasion the same as perinephric fat invasion for pt3a renal cell carcinoma? J Urol 2005; 174:1218-21. Thomas DH, Verghese A, Kynaston HG, et al. Analysis of the prognostic implications of different tumour margin types in renal cell carcinoma. Histopathology 2003; 43:374-80. Han KR, Bui MH, Pantuck AJ, et al. TNM T3a renal cell carcinoma: adrenal gland involvement is not the same as renal fat invasion. J Urol 2003; 169:899-903.