και το πόδι.. Γενική κατασκευή του κάτω άκρου -

Αναπτυξιακές μεταβολές στο σκέλος, την ποδοκνημική και το πόδι.. Γενική κατασκευή του κάτω άκρου - προσανατολισμός των aρθρικών επιφανειών θ~ <f5jωρ ς l81 rρf[b\(qjς Ο ~.φ(qj~q(qj Κ U! [J{ΙDJ ΙUΙ Κω~ΙΩΓ1ί"(Q]~trf~ ς Κ U! [){ΙDJς [N~[J{rQ;)\(QJΙDJς θ~ ){ ιρης Εισαγωγή Το φυσιολογικό πόδι αποτελεί μία καλά εξελιγμένη δομή, τη σημαντικότερη για τη διποδική στήριξη και βάδιση του ανθρώπου. Ως μέσο επαφής του σώματος με το έδαφος, το πόδι δέχεται τάσεις και φορτία κατά τη διάρκεια της βάδισης, συνιστώντας έτσι μία ευάλωτη ανατομική περιοχή συχνών παθολογικών καταστάσεων. Τα φορτία και οι τάσεις εφαρμόζονται στο πόδι από την πρώιμη παιδική ηλικία, όταν το παιδί αρχίζει να στηρίζεται, και αυξάνουν σημαντικά με την έναρξη της βάδισης. Η ικανότητα του ποδιού να ανταποκρίνεται στις εφαρμοζόμενες δυνάμεις, χωρίς να υφίσταται παθολογικές αλλαγές και να εμφανίζει συμπτώματα, εξαρτάται από τη φυσιολογική λειτουργία του και τις μεταβολές οι οποίες συντελούνται σε αυτό κατά την ανάπτυξη. Επιπλέον, το πόδι πρέπει να θεωρείται και να αναλύεται ως το τελικό τμήμα της κινητικής αλυσίδας η οποία ορίζεται από το μηρό και την κνήμη, ξεκινώντας από την οσφυ"ίκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και τη σύνδεση αυτής με τη λεκάνη. Γενική κατασκευή του κάτω άκρου και η θέση του στο χώρο Η κατασκευή του κάτω άκρου αντανακλά τις τάσεις που εφαρμόζονται σ'αυτό και υπακούει στους νόμους του Euler, που διέπουν τη συμπεριφορά των έκκεντρα φορτιζόμενων δοκών.(23) Αν μία δοκός είναι aρθρωμένη και στα δύο άκρα της, η κάμψη περιλαμβάνει όλο το μήκος της. Ως εκ τούτου, η κάμψη του μηρού είναι κοίλη προς τα πίσω (Εικ. 4-lA). Αν η δοκός είναι σταθερή κάτω και κινητή από πάνω, δημιουργούνται δύο κάμψεις με αντίθετες κυρτώσεις, με την ανώτερη να περιλαμβάνει τα 2/3 της δοκού. Αυτές οι κάμψεις αντιστοιχούν σε εκείνες του μηρού σε μετωπιαίο επίπεδο (Εικ. 4-lB). Αν η στήλη είναι στερεωμένη και στα δύο άκρα, η κάμψη περιλαμβάνει τα 2/4. Αυτό αντιστοιχεί στην κνήμη σε μετωπιαίο επίπεδο (Εικ. 4-lΔ). Στο προσθιοπίσθιο (οβελιαίο) επίπεδο η κνήμη έχει τα εξής τρία χαρακτηριστικά (Εικ. 4-lΓ): α) Οπίσθια μετατόπιση του άνω άκρου (Retro-torsion, τ). β) Τα κνημιαία κυρτώματα κλίνουν προς τα πίσω και σχηματίζεται μία γωνία με το οριζόντιο επίπεδο 5-6 (Retroversion, V). γ) Η κνήμη είναι κεκαμμένη έτσι, ώστε να είναι κοίλη προς τα πίσω και αυτό αντιστοιχεί σε δοκό στερεωμένη και στα δύο άκρα, όπως στο μηρό σε μετωπιαίο επίπεδο (Retroflexion, F). Κατά τη διάρκεια της κάμψης, τα κοίλα μέρη του μηρού και της κνήμης έρχονται αντιμέτωπα και μ' αυτό τον τρόπο αυξάνει ο χώρος για την τοποθέτηση των μυ ίκών μαζών (Εικ. 4-lE). 51

52 Πόδι και Ποδοκνημικ ή Β Α Ε Γ Δ 2/3 1/3 Διαμόρφωση του σχήματος των οστών των κάτω άκρων σύμφωνα με το νόμο του Eυler. 2 -GJ- (α) (β) ~300~ (γ) (δ) (i) -30 (ii) (α) (β) (γ) (α) (β) (γ) (iii) -(ί'). 'f +50 ~ ~ ~+300 (δ) ο (ίν) (ν) Εικόνα 4-1. Σχηματικά η κατασκευή του κάτω άκρου και ο προσανατολισμός των aρθρικών επιφανειών (τροποποιημένο από Kapandji, 1980). Οι εικόνες που ακολουθούν είναι ένα είδος ανατομικής άλγεβρας, σε μια προσπάθεια να εξηγηθούν οί διαδοχικές κινησεις της αξονικής στροφής στα οστά των κάτω άκρων, όπως φαίνονται όταν τα βλέπουμε από πάνω. Η στροφή του μηρού (Εικ. 4-li). Ας υποθέσουμε ότι: (α) η κεφαλή και ο αυχένας (1) και οι κόνδυλοι (2) αποτελούν μία στέρεη κατασκευή. Αν δεν έχουμε στροφή (τorsion), (β) ο άξονας του αυχένα θα βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με αυτό των κονδύλων. Στην πραγμα-

Κεφάλαιο 4 Αναπτυξιακέ ς μεταβολές στο σκέλος, την ποδοκνημική και το πόδι 53 τικότητα όμως επί του ζώντος, (γ) ο αυχένας σχηματίζει γωνία 30 με το μετωπιαίο επίπεδο. Ως εκ τούτου, αν ο άξονας των κονδύλων πρέπει να μείνει στο μετωπιαίο επίπεδο, η μηριαία διάφυση πρέπει να στραφεί (δ) -30 εσωτερικής στροφής. Η στροφή της κνήμης (Εικ. 4-Iii). Ας υποθέσουμε ότι: (α) η ποδοκνημική (1) και οι κνημιαίοι κόνδυλοι (2) αποτελούν μία στέρεη κατασκευή. Σε απουσία κάθε στροφής, (β) ο άξονας των κονδύλων και αυτής της κνήμης βρίσκονται σε μετωπιαίο επίπεδο. Αλλά επί του ζώντος, (γ) η οπίσθια θέση του έξω σφυρού αναγκάζει τον άξονα της ποδοκνημικής να φέρεται λοξά έξω και πίσω. Αυτό αντιστοιχεί σε εξωτερική στροφή ίση με +25. Ας υποθέσουμε (Ει κ. 4-liii) (α) τους μηριαίους κονδύλους (1) και τους κνημιαίους (2) μαζί. Οι άξονές τους (β) θα έπρεπε να βρίσκονται στο μετωπιαίο επίπεδο. Επί του ζώντος η αυτόματη αξονική στροφή στο γόνατο (Screw Home Movement) σε πλήρη έκταση προκαλεί +5 έξω στροφής της κνήμης στο μηρό (γ). Αυτές οι στροφές κλιμακώνονται κατά μήκος του κάτω άκρου (-30 +25 +5 ) και αναιρούνται έτσι, ώστε ο άξονας της ποδοκνημικής είναι σχεδόν παράλληλος με αυτόν του μηριαίου αυχένα, δηλαδή σε 30 έξω στρο- φής (δ). Ως εκ τούτου, ο άξονας του ποδιού βρίσκεται στις 30 στο επίπεδο συμμετρίας, όταν κάποιος στέκεται όρθιος με την πτέρνα ενωμένη και την πύελο ισορροπημένη (Εικ. 4-liv).(9,17) Κατά τη διάρκεια της βάδισης, το προωθούμενο κάτω άκρο φέρει το σύστοιχο ισχίο προς τα εμπρός (Εικ. 4-lv). Αν η πύελος στρέφεται σε 30, ο άξονας του ποδιού έρχεται σε οβελιαίο επίπεδο, δηλαδή στο επίπεδο κίνησης. Τούτο επιτρέπει στο βηματισμό να εξελιχθεί με τις καλύτερες συνθήκες.(9) Η φυσική ιστορία της μηροκνημιαίας γωνίας παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον διότι συντελεί στην εμφάνιση βλαισο- ή ραιβογονίας. Επίσης επηρεάζει την εξέλιξη της ποδοκνημικής και των υπόλοιπων αρθρώσεων του ποδιού. Η φυσική ιστορία της μηροκνημιαίας γωνίας σε Ελληνικό πληθυσμό(34) φαίνεται στην εικόνα 4-2. Στα βρέφη κάτω του 1ου έτους και στα νήπια, τα οποία δεν άρχισαν ακόμη να βαδίζουν, υπάρχει ραιβογονία μεταξύ μηρού-κνήμης. (5) Κατά τη γέννηση σημειώνεται επίσης ραιβότητα στην κνήμη 5-10 στο μετωπιαίο επίπεδο, η οποία μειώνεται 2-3 από τα 2-4 έτη. Η εξέλιξη της γωνίας μηρού-κνήμης έχει μελετηθεί σε έρευνα (Longitudinal Survey) από τους Salenius & Vankka 1975,(18) και έχει δειχθεί ότι η έντονη ραιβογο - 20 20 1:1 1:1 ι- ι- ι= 10 ΑΓΟΡΙΑ ι= ι- ι- 10 '0 '0 c:ι. c:ι. 6 6 ο. ο. ο ο 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ο ο Ηλικίες 10 10 1 2 ΚΟΡΠΣΙΑ 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ηλικίες 20 20 30 30 40 40 1:1 1:1 ι- ι- ι= ι= ι- ι- '0 so '0 so 1:) 1:) 6 6 < < m 60 m 60 70 70 so so go go Εικόνα 4-2. Φυσική ιστορία της μηροκνημιαίας γωνίας σε αγόρ ια και κορίτσια 2-12 ετών (Γρίβας, 1984).

54 Πόδι και Ποδοκνημική Επιμήκης άξονας Φυσική ιστορία αμφισφύριας διαμέτρου 10τ-----------------------------------, Επίφυση Νεογέννητο 2 ετών EB r-----------------------------------~.ξ. '" g7 r-------------------~--------------~ ~ 6... A... ~-:~ : -~~z.... I / '\. -./...,. ~ 5~ ο ψ- --+-Αγόρια Μέσος όρος - - - - 7 Β 9 10 11 12 Ηλικία (έτη) Ο.. Κορfτσισ Εικόνα 4-5. Η φυσική ιστορία της αμφισφύριας διαμέτρου στα δύο φύλα (Γρίβας, 1984). 12 ετών Ενήλικας Εικόνα 4-3. Η σχέση των aρθρικών επιφανειών της ποδοκνημικής, όπως αυτή μεταβάλλεται με την ηλικία (τροποποιημένο από Tachdajian, 1985). νία των 10 στα νεογνά και στα βρέφη μεταπίπτει στην ηλικία των 2 ετών σε έντονη βλαισογονία 12, η οποία από την ηλικία των 3 ετών και μετά ελαττώνεται μέχρι την ηλικία των 6-7 ετών, οπότε παραμένει η γωνία σταθερή, με μέσο όρο τιμών 5 για τα αγόρια και 6 για τα κορίτσια. Τα ευρήματα αυτά υιοθέτησαν και οι Κling & Hensinger 1983.(10) Τα παιδιά όταν μαθαίνουν να περπατούν έχουν την τάση να κρατούν τα πόδια τους σε απόσταση για να αυ- Εικόνα 4-4. Αμφισφύρια διάμετρος (Γρίβας, 1984). ξάνουν τη σταθερότητά τους. Αυτός μπορεί να είναι ένας λόγος που προκαλείται μεγαλύτερη πίεση στην έξω πλευρά των γονάτων και το έσω τμήμα της επιφυ σιακής πλάκας αναπτύσσεται γρηγορότερα. Ως αποτέλεσμα τότε δημιουργείται βλαισότητα στην κνήμη.(18) Οριακή τιμή κνημομηριαίας γωνίας μπορεί να θεωρηθεί αυτή των 15 βλαισότητας πέραν δε αυτής, πρέπει να γίνεται διόρθωση. Όσον αφορά στο κέντρο βάρους, αυτό βρίσκεται στο ύψος του 2ου οσφυ ίκού σπονδύλου. Η γραμμή βαρύτητας, στην ιδεωδέστερη φυσιολογική θέση, περνά μεταξύ των σημείων: (1) μαστοειδής απόφυση, (2) μπροστά από την άρθρωση του ώμου, (3) πίσω από την άρθρωση του ισχίου, (4) ακριβώς μπροστά από το κέντρο της άρθρωσης του γόνατος, και μπροστά από την ποδοκνημική άρθρωση.(35) (5) περίπου 5 cm Εμβιομηχανικές μεταβολές του σκέλους κατά την ανάmυξη Κατά τη γέννηση και την πρώιμη νηπιακή ηλικία η σχέση έξω / έσω στροφής του μηρού είναι 3/1, με συνολικό εύρος κίνησης τις 100. Καθώς το παιδί μεγαλώνει, τόσο η έξω στροφή όσο και το συνολικό εύρος κίνησης μειώνονται σημαντικά.(25,26, 27,28, 29) Και για τα δύο φύλα το ελάχιστο όριο της έξω στροφής είναι περί τις 250. (21,22) Η επιγονατίδα μέχρι και την ηλικία των 5-6 ετών βρίσκεται προς τα έξω σε σχέση με την επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Μέχρι και την ηλικία των 5 ετών υπερέκταση γόνατος 5-10 θεωρείται φυσιολογική.(30)

Κεφάλαιο 4 Αναπτυζιακές μεταβολές στο σκέλος, την ποδοκνημική και το πόδι 55 Η κνήμη στρέφεται προς τα έξω 13-18 και η στροφή αυτή ολοκληρώνει το εύρος της στην ηλικία των 7-8 ετών.(2ο) Ως μέτρο της έξω στροφής της κνήμης μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μελέτη της φυσικής ιστορίας της μεταβολής της γωνίας της ποδοκνημικής (ΓΠΔ) στο οριζόντιο επίπεδο (βλ. Εικ. 4-7). Αυτή η παράμετρος αναφέρεται εκτενώς στο κεφάλαιο 13, όπου και αναλύεται η τελεολογία αυτής της μεταβολής (βλ. Κεφάλαιο 12, σελ. 181). Οι aρθρικές επιφάνειες που δημιουργούν την ποδοκνημική άρθρωση μεταβάλλουν τη σχέση τους στη χρονική διαδρομή από το νεογέννητο έως τον ενήλικα. Στην ηλικία των 12 ετών εξασφαλίζεται η παραλληλία των aρθρικών επιφανειών κνήμης-περόνης και αστραγάλου (24) (Εικ. 4-3). Ο ενήλικας πλέον παρουσιάζει προοδευτική μείωση της στατικής σταθερότητας της υπαστραγαλικής άρθρωσης :ιtρος όφελος της ευκίνητης δομής του ποδιού, η οποία εξασφαλίζεται με λεπτή νευρομυ ίκή συναρμογή.(3,16) Η φυσική ιστορία της αμφισφύριας διαμέτρου (Εικ. 4-4) σε αγόρια και κορίτσια 2-12 ετών σε σχέση με την ηλικία(34) φαίνεται στην εικόνα 4-5. Ήδη από το τέλος του 1ου τριμήνου της κύησης το πόδι έχει πάρει αμφίκοιλο σχήμα.( 1 ) Καθώς αναπτύσσεται το έμβρυο, κατά την 9η-10η εβδομάδα, σχηματίζονται και παίρνουν την τελική θέση πρόσθιας κλίσης, όπως στον ενήλικα, οι aρθρικές επιφάνειες του μέσου ποδιού, με το 1ο σφηνοειδές οστό να αναπτύσσει πιο γρήγορα την έσω από την έξω επιφάνειά του.(2,13) Κατά τη γέννηση το πόδι βρίσκεται φυσιολογικά σε ελαφρά ραχιαία έκταση, έξω στροφή και απαγωγή ( eversion) με εύρος παθητικής κίνησης 50 πελματιαίας κάμψης και 45 έκτασης(19) ή σε θέση ιπποποδίας, έσω στροφής και προσαγωγής (inversion) ως αποτέλεσμα της θέσης του στη μήτρα. Στη θέση αυτή το εύρος της ραχιαίας έκτασης είναι 15.(3) Καθώς το παιδί μεγαλώνει, η ραχιαία έκταση ελαττώνεται στις 20-25 στα 3 έτη, στις 15 στην ηλικία των 10 ετών και στις 10-15 στην ηλικία των 15 ετών.(3ο) Η πτέρνα εμφανίζει μικρού βαθμού υπτιασμό-πρηνισμό 1Οο.(7, 11) Κατά τον 8ο μήνα το παιδί αρχίζει να στέκεται όρθιο. Για να επιτύχει ευρεία βάση στήριξης, φέρει τα πόδια σε απαγωγή. Το πόδι είναι σε θέση έξω στροφής, εξαιτίας του γεγονότος ότι η γραμμή βαρύτητας περνά επί τα εντός του. Το πρόσθιο πόδι βρίσκεται σε θέση απαγωγής. Η κάμψη ισχίου-γόνατος και η έσω στροφή της κνήμης τείνουν να αυξήσουν τον πρηνισμό του πο- γ β γ β ~γαβ= 1sao α - β επιμήκης άξονας του αυχένα και της κεφαλής α - γ επιμήκης άξονας του σώματος χ - χ' ο μείζων άξονας της aρθρικής επιφάνειας της κεφαλής Εικόνα 4-6. Οι γωνίες που σχηματίζονται από τους άξονες του αστραγάλου και αυτών του σώματος και του οριζοντίου επιπέδου (τροποποιημένο από Σάββα, 1961). διού σε συνδυασμό με την έσω στροφή του αστραγάλου και την πελματιαία κάμψη.(6) Το παιδί αρχίζει να περπατά χωρίς βοήθεια από το 18ο μήνα με χαρακτηριστικό πρότυπο βάδισης, με τα γόνατα σε κάμψη και τα πόδια σε πλήρη επαφή με το έδαφος. Η έξω στροφή του ποδιού αποτελεί πλεονέκτημα στα πρώτα στάδια της βάδισης, επειδή επιτρέπει ως ένα βαθμό τη σταθεροποίηση της υπαστραγαλικής άρθρωσης, καθώς και τη διαφοροποίησή της από την ποδοκνημική, καθώς το παιδί αρχίζει να αναπτύσσει το νευρομυ ίκό έλεγχο αυτών των αρθρώσεων.(30,31) Με την επίδραση του κύκλου της βάδισης και την έλξη των μυών, η πτέρνα υφίσταται σταδιακή οστεοποίηση και συνοστέωση μεταξύ απόφυσης και φύματος, με συνέπεια τα φορτία να μεταβιβάζονται άμεσα πλέον μέσω αυτής.(12) Η τροχιλία του αστραγάλου "συμπιέζεται" κεντρικά, ενώ η έξω και έσω aρθρική επιφάνεια του σώ~ ματός του συντάσσονται με τα σφυρά, από τα οποία το έξω είναι μεγαλύτερο και σε οπίσθια θέση σε σχέση με το έσω. Ο επιμήκης άξονας του αυχένα του αστραγάλου σχηματίζει με τον επιμήκη άξονα του σώματος γωνία ανοικτή προς τα κάτω 115, εξαιτίας της οποίας η κεφαλή του αστραγάλου αποκλίνει προς τα κάτω. Επιπλέον, ο επιμήκης άξονας του αυχένα σχηματίζει με τον επιμήκη άξονα του σώματος γωνία ανοικτή προς τα έσω, εξαιτίας της οποίας η κεφαλή του αστραγάλου αποκλίνει προς τα έσω. Η γωνία αυτή είναι περίπου 158 στον ενήλικα, ενώ στο νεογνό 130-140, και διαδραματίζει ρόλο στον υπτιασμό του ποδιού (Εικ. 4-6).

56 Πό δ ι και Ποδοκνημική Φυσική ιστορία της γων ίας της mέρνας (ΓΠη μετρούμενης από πίσω Φυσική ιστορία της γωνίας της ποδοκνημικής στο οριζόντιο επίπεδο (σε μοίρες} ανάλογα με την ηλικία i20τ-----------------------------------------~! σ ~ 15 +---------------------------------~~-----4 -~ σ -~ ~10 ~~~~--~~~~----~~-----------------1 i5 ~ 0+---.---.---~--~--~--~~~~~-----.--~ = ο+---.---.---τ---τ---τ---~--~--~--~~~~ 2 7 8 9 10 11 12 -~ 2 7 8 10 11 12 Ηλικία (έτη) Ηλικία (έτη) ---Αγόρια Μέσος όρος - - - - Ο Κορίτσια Ι 5 c --.-Αγόρια Μέσος όρος - - - - Ο Κορίτσια Ε ι κόνα 4-7. (Α) Φυσική ιστορία της γωνίας της mέρνας (ΓΠη μετρούμενης από πίσω (Γρίβας 1984) ( Β ) Φυσική ιστορία της γωνίας της ποδοκνημικής στο οριζόντιο επίπεδο, σε μοίρες, ανάλογα με την ηλικία (Γρίβας, 1984). τέλος, ο μεγάλος άξονας της aρθρικής επιφάνειας της κεφαλής του αστραγάλου σχηματίζει με το οριζόντιο επίπεδο γωνία ανοικτή προς τα έξω, η οποία στο νεογνό είναι 0, ενώ στη συνέχεια αυ ξ άνεται για να αγ - γ ίξει τις 45 περίπου στον ενήλικα.( 36) Ο δελτοειδής, ο πτερνοσκαφοειδής και ο μεσόστεος αστραγαλοπτερνικός σύνδεσμος ασκούν σταδιακά τάσεις στην υπαστραγαλική άρθρωση. ( 3 Ο) Μήκος ποδιού αρ ι στερά σε κορίτσια 21 mean :t SD 26 25 24 23 Ε 22 u 21 ~ 20 v 19 '~ 18 ::;; 17 16 27 26 25 24 23 Ε 22 ~ 21 ~ 20 v ~ 19 ~ 18 17 16 15 14 13 14 13 12+-τ-τ-τ-r-r-~~~~-.-.-.-.-.-.-τ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ηλικία (σε έτη) Μήκος ποδιού δεξιά σε κορίτσια mean :t SD 12+-~τ-τ-τ-τ-r-r-~~~~~-.-.-.~ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ηλικία (σε έτη) 28 27 26 25 24 Ε 23 u 22! 21 v 20 ο,i:. 19 ::;; 18 Μήκος ποδ ι ού αρ ι στερά σε αγόρια mean :t SD 17 16 15 14+-~τ-τ-τ-τ-r-r-r-r-r-~-.-.-.-.~ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ηλικία (σε έτη) Μήκος ποδιού δεξιά σε αγόρια mean :t SD 28 27 26 25 24 Ε 23 u 22 ~ 21 v 20 ο,i:. 19 ::;; 18 17 16 15 14+-τ-τ-τ-τ-r-r-r-r-r-r--.-.-.-.-.-τ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ηλικία (σε έτη) Ει κόνα 4-8. Η σχέση του μήκους του ποδιού με την ηλικία για τα κορίτσια και τα αγόρια αντίστοιχα (Γρίβας, 2001).

Κεφάλαιο 4 ΑναπτυΕ,ιακές μεταβολές στο σκέλος, την ποδοκνημική και το πόδι 57 Η έναρξη της βάδισης σημαίνει ταυτόχρονα και το σχηματισμό της ποδικής καμάρας. (30,37) Στα πρώτα στάδια στήριξης δεν σχηματίζεται το έσω τόξο του ποδιού, εξαιτίας του λιπώδους ιστού που υπάρχει σ'αυτή την ανατομική περιοχή. Σύμφωνα με τους Barry και Scranton,(3) οι παράγοντες οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την Μέσος όρος ηλ ι κίας σύγκλισης των επ ι φύσεων στα αγόρ ι α και στα κορ ίτσια (σε έτη) Αγόρια : 18-19- Κορίτσια: 16-17 +-Αγόρια: 18-20 Κορίτσ ι α : 16-18 προοδευτική εμφάνιση της ποδικής καμάρας κατά την ανάπτυξη είναι: (1) η βελτίωση της μυ 'ίκής ισορροπίας και η αποκατάσταση του μυ 'ίκού ελέγχου στα κάτω άκρα- ιδιαίτερα των περονιαίων και του οπίσθιου κνημιαίου μυός το σκαφοειδές, που αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της έσω καμάρας, δέχεται υποστήριξη ελάχιστου βαθμού από τον οπίσθιο κνημιαίο μυ. (2) Η φυσιολογική χαλαρότητα των συνδέσμων η οποία φθίνει από την ηλικία των 2-3 ετών και έπειτα. (3) Η αυξανόμενη ενδοχόνδρια οστεοποίηση των ανατομικών δομών του ποδιού, που οδηγεί σε ολοένα και μεγαλύτερη σταθερότητα με την πάροδο των ετών. Κατά την ίδια χρονική περίοδο, η πτέρνα παρουσιάζει φυσιολογικά εξωτερική στροφή ( eversion) 5-10, η οποία μειώνεται κατά την ανάπτυξη περίπου 1 /έτος. Ο μαθηματικός τύπος του "7" προσδιορίζει την εξωτερική στροφή ανάλογα με την ηλικία του παιδιού: 7- ηλικία= (Ο) εξωτερική στροφή mέρνας.(15) Με την πάροδο του χρόνου και με τη σταθεροποίη Ε ι κόνα 4-9. Η σύγκλιση των επιφύσεων στο κάτω άκρο, από την άρθρωση του γόνατος έως το πρόσθιο πόδι (τροποποιημένο από Tachdajian, 1985). ση των στροφικών παρεκκλίσεων του σκέλους, σύμφωνα με το πρότυπο του ενήλικα, το παιδί αρχίζει να φέρει τα πόδια πιο κοντά, ελαττώνοντας έτσι την αρχική απαγωγή. Η έξω στροφή μειώνεται και γίνεται πιο εμφανής η ποδική καμάρα. Όταν το παιδί στέκεται όρθιο και μέχρι την ηλικία των 7 ετών, το πρόσθιο πόδι μπορεί να φέρεται με στροφή προς τα έσω (in-toeing) ή μέσος όρος του τελικού μήκους του ανδρικού ποδιού είναι περί τα 26 cm, ενώ του γυναικείου περί τα 24 cm (Εικ. 4-8). Σταθερά σημαντική στατιστική διαφορά στο μήκος του ποδιού μεταξύ αγοριών και κοριτσιών εμφανίζεται από την ηλικία των 11 ετών. Το μεγαλύτερο πο προς τα έξω ( out-toeing). Η έσω επιμήκης καμάρα είναι πλέον καλά σχηματισμένη, ενώ η έξω επιμήκης καθυστερεί. Τελικά, μέχρι την ηλικία των 4 ετών σχηματίζεται οριστικά η επιμήκης καμάρα.(s) σοστό της ανάπτυξης του ποδιού έχει επιτευχθεί στην Σε Ελληνικό πληθυσμό η μελέτη της φυσικής ιστορίας της γωνίας πτέρνας (ΓΠτ) μετρούμενης από πίσω σε μοίρες σε αγόρια και κορίτσια 2-12 ετών(34) (Εικ. 4-7) αναφέρεται εκτενώς στο Κεφάλαιο 12 (σελ. 181 ). ηλικία των 13 ετών για τα κορίτσια και των 14 ετών για τα αγόρια. Οι James και συν.(8) έδειξαν ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του μήκους του ποδιού και του μέγιστου ύψους του οστού της πτέρνας. Επιπλέον, Όσον αφορά στην ανάπτυξη του συνολικού μήκους το μήκος του ποδιού εμφανίζει ισχυρή στατιστική και πλάτους του ποδιού, συσχέτιση με το ύψος του σώματος του παιδιού.(4, 11, 14) φαίνεται ότι τα πόδια αυξάνουν γραμμικά από τα 3-12 έτη για τα κορίτσια και από τα 3-15 έτη για τα αγόρια.(4) Από τα αποτελέσματα της μελέτης σε Ελληνικό πληθυσμό(33,32) προκύπτει ότι ο Η οστική ανάπτυξη συνεχίζεται μέχρι την ηλικία των 14 ετών για τα κορίτσια και 16 ετών για τα αγόρια κατά μέσο όρο (Εικ. 4-9).(19)

58 Πόδι και Ποδοκνημική ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Asher C. Postural νariations in childhood. London, Bυtterworths, 1975. 2. Barlow ΤΕ. Some observations on the deνelopment of the hυman foot. Thesis. Uniνersity of Manchester, England, 1943. 3. Barry RJ, Scranton ΡΕ. Flat feet in children. Clin Orthoρ, 181:68, 1983. 4. Cheng JCY, Leung SSF, Leung AKL, Guo Χ, Sher Α, Mak AFK. Change of foot size with weightbearing: Α study of 2829 children 3 to 18 years of age. Clin Orthoρ Rel Res, 342:123, 1997. 5. Engel GM, Staheli LT. The natural history of torsion and other factors inflυencing gait in childhood. Clin Orthoρ, 99:12, 1974. 6. Gervis WH. Flat foot. Br Med J, 1:479, 1970. 7. Giannestras NJ. Foot disorders. 1st ed. Lea & Febiger, Philadelρhia, ρρ. 84, 1967. β. James DK, Dryburgh ΕΗ, Chiswick ML Foot length: Α new and potentially υsefυl measυrement in the neonate. Arch Dis, 54:226, 1979. 9. Kapandji IA. The physiology of the joints. Ch. Liνingstone, Edinbυrgh, 1980. 10. Kling TF, Hensinger RN. Angυlar and Torsional Deformities of the Lower Limbs in Children. Clin Orthoρ, 176:136-147, 1983. 11. Kulkarni ML, Rajendran ΝΚ. Valυes for foot length in newborns. lndian Pediatr, 29:507, 1992. 12. Llberson Α, Lieberson S, Mendes GD, Shajrawi I, Bentlaim Υ, Boss HJ. Remodeling of the calcaneus apoρhysis in the growing child. J Pediatric Orthoρ, 4(1):74, 1995. 13. Morcuende JA, Ponseti IV. Congenital metatarsus adductus in early human fetal deνeloρment: Α histologic study. Clin Orthoρ, 333:261 ' 1996. 14. Qarma SR, Jit I, Deidhar SK. Α model for reconstrυction of height from foot measurements in an adult ρoρulation of North West lndia. lndian J Med Res, 71 :77, 1980. 15. Root ML. Α discussion of biomechanical considerations for treatment of the infant foot. Arch. Podiatr Med Foot Sυrg, 1:41, 1973. 16. Rose GK. Pes ρlanus. ln: Jahss Μ. Ο. (Ed.): Disorders of the foot. WB Saυnders, Philadelρhia, 1982. 17. Rosen Η, Sandrick Η. The measurement of tibiofibular torsion. J Bone Joint Sυrg, 51-Α :847, 1955. 18. Salenius Ρ, Vankka Ε. The Deνelopment of the τibiofemoral Angle in Children. J Bone Joint Sυrg, 57-Α:259-261, 1975. 19. Sharrad WJW. Paediatric Orthoρaedics and fractures. 2nd Ed. Blackweel Scientific Pυblications, Oxford, 1979. 20. Sobel EC, Levitz SJ. Torsional deνeloρment of the lower extremity - imρlications for in-toe and out-toe treatment. J Am Podiatr Med Assoc, 81:344, 1993. 21. Staheli LT. Torsional deformity. Pediat. Clin North Am, 24:799, 1977. 22. Staheli LT, Corbett Μ, Wyss C, King Η. Lower extremity rotational ρroblems in children. Normal νalues to guide management. J Bone Joint Sυrg, 67-Α :39, 1985. 23. Steindler Α. Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions. Ch C Thomas Co, Sρringfield, 1/linois, 1955. 24. Tachdajian. The child's foot. WB. Saυnders, Philadelρhia, ρρ. 25, 1985. 25. Valmassy RL. Biomechanical eνaluation of the child. Clin Podiatr, 1:563, 1984. 26. Valmassy RL. Torsional and frontal ρlane conditions of the lower extremity. ln: Thomson Ρ. (Ed.) : lntrodυction to ρodoρaediatrics. London, WB Saυnders, ρρ. 27, 1993. 27. Valmassy RL. Biomechanical eνaluation of the child. ln: Valmassy RL. (Ed.): Clinical biomechanics of the lower extremities. St Loυis, Mosby, ρρ 244, 1996. 28. Valmassy RL, Day S. Congenital dislocation of the hiρ. J Am Podiatr Med Assoc, 75:466, 1985. 29. Valmassy RL, DeValentine SJ. Torsional and frontal ρlane conditions of the leg and idioρathic toe walking. ln: DeValentine S. (Ed.): Foot and Ankle disorders in children. Ν.Υ., Chυrchi/1 Liνingstone, ρρ. 227, 1992. 30. Wernick J, Volpe GR. Lower extremity function and normal mechanics. ln: Valmassy RL. (Ed.) : Clinical biomechanics of the lower extremities. St Loυis, Mosby, ρρ. 2, 1996. 31. Wright DG, Desai SM, and Henderson WH. Action of subtalar and ankle joint comρlex dυring the stance ρhase of walking. J Bone Joint Sυrg, 46-Α:361, 1964. 32. Γρίβας ΘΒ, Μαζιώτοu Χ, Αρβανίτη Α, Μπιρλή Ε. Μήκος ποδός σε 5.349 παιδιά ηλικίας 5,5 ως 18,3 ετών. 20ο Συνέδριο ΟΤΕ ΜΑΘ, Θεσσαλονίκη, 18-21 Απριλίου, 2001, Ορθοπαιδική, 14, Τεύχος 2, 44, 2001. 33. Γρίβας ΘΒ, Ντούνης Ε, Κυρίτσης Γ, Λυρίτης. Μήκη Ποδιού σε Παιδιά Ηλικίας 2-12 χρόνων Πληθυσμιακού Δείγματος Περιοχής Αθηνών. Ιατρική: 51, 501, 1987. 34. Γρίβας ΘΒ. Έρευνα για τα κάτω άκρα παιδιών της πρώτης σχολικής ηλικίας. Διδακτορική Διατριβή. Πανεπιστήμιο Αθηνών, σελ. 105, 1984. 35. Δούκας Ν. Κινησιολογία. Τόμος 3. Εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα, 1991. 36. Σάββας Α. Ανατομική του Ανθρώπου. Τόμος Β, σελ. 356 & 770, Θεσσαλονίκη, 1961. 37. Συμεωνίδης ΠΠ. Πλατυποδία. Ιατρική 29 (5) :481, 1976.. ~~" ~S!.:/i