Ο ρόλος της καρδιαγγειακής απεικόνισης σε ασυμπτωματικά άτομα. Ευθυμιάδου Ρωξάνη Τμήμα Αξονικής, Μαγνητικής Τομογραφίας & PET-CT ΔΘΚΑ «Υγεία»

500 400 Αιτίες θανάτου για γυναίκες και άνδρες στις ΗΠΑ 427 Deaths in Thousands / 2015 484 300 200 287 268 Males Females 100 0 68 60 35 66 45 39 A B C D E A B D F E A Total CVD B Cancer C Accidents D Chronic Lower Respiratory Diseases E Diabetes Mellitus F Alzheimer s Disease Source: CDC/NCHS and NHLBI.

ABI 0.90 αγγειογραφική στένωση > 50% ευαισθησία 95%,ειδικότητα 100% TASC working group. J VASC Surg 2000 ΣΦΥΡΟ-ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ - ΑΒΙ

ΣΦΥΡΟ-ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ - ΑΒΙ

triplex καρωτίδων

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΑΔΙΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗΣ Φυσιολογικό IMT Πάχυνση IMT Αθηρωματική πλάκα

Η αξία των υπερήχων

IMT Πάχυνση του μέσου-έσω χιτώνος της κοινής καρωτίδος Διερεύνηση πρώιμης αθηρωματικής νόσου

IMT ΦΤ : 0.25-1.5 mm σε υγιείς ενήλικες. τιµές >1.0mm µη φυσιολογικές, κατα ορισμένους ερευνητές. έχει προταθεί ως ποσοτικός δείκτης της αθηροσκλήρωσης και εκτίµησης της εξέλιξης της αθηρωµατικής νόσου και των δράσεων της θεραπείας σε κλινικές δοκιµές. συγκριτικές µελέτες καταµέτρησης του πάχους µέσου - έσω χιτώνα των καρωτίδων σε άτοµα υγιή και άτοµα που είχαν κλινικά αποδείξεις καρδιαγγειακής νόσου

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΙΜΤ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Απόλυτη ένδειξη Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο (FRS 6-20% χωρίς εγκατεστημένη αγγειακή νόσο, ή ΣΔ, Heartscore 2-5%) Πιθανώς χρήσιμη Ισχυρό κληρονομικό ιστορικό ΣΝ (<55 ετών σε άνδρες, <65 ετών σε γυναίκες) Άτομα <60 ετών με σοβαρή διαταραχή σε 1 παράγοντα κινδύνου (γενετική δυσλιπιδαιμία) που αλλιώς δεν έχουν ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής Γυναίκες < 60 ετών με τουλάχιστον 2 παράγοντες κινδύνου Δεν ενδείκνυται Εγκατεστημένη αγγειακή νόσος => τα αποτελέσματα δεν θα αλλάξουν την αγωγή Σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις για εκτίμηση αποτελεσματικότητας θεραπείας ASE CONSENSUS STATEMENT Journal of the American Society of Echocardiography 2012 2 :93-111

Αθηρωματική πλάκα κοινής καρωτίδας μη αποτιτανωμένη, μη εξελκωμένη πλάκα αριστερής κοινής καρωτίδας.

triplex καρωτίδων

Η αξία των υπερήχων

3D vascular ultrasound Αθηρωματική πλάκα έσω καρωτίδας / δυνατότητα ογκομέτρησης πλάκας.

Συσχετισμός αξονικής στεφανιογραφίας και ενδαγγειακού υπερηχοτομογραφήματος. CTCA : μη αποτιτανωμένη πλάκα.

Έγχρωμο Doppler : ενδείξεις στένωσης περιφερικής αρτηρίας. PSV (Μέγιστη Ταχύτητα στη Συστολική φάση) >125 cm/s

CTA : στένωση δεξιάς έσω καρωτίδας.

CT αγγειογραφία

CTA αορτής-λαγονίων-κάτω άκρων.

MRA νεφρικών αρτηριών

Coronary Calcium (CC) Μη επεμβατική εκτίμηση του CaHA στις στεφανιαίες αρτηρίες με την CT CT μέθοδοι: -EBCT (Electron Beam CT) -MSCT (Multi-Slice CT) Συγκράτηση αναπνοής : 15-30 sec (EBCT & 4- MSCT), 10 sec (16-MSCT) & 5 sec (64-MSCT) Αλγόριθμοι υπολογισμού του CC : Agatston score, Volume (mm3) & mass (mg) επαναληψιμότητα EBCT: διαφορές 28-43% Effective Radiation Dose (msv): 1.6-3.0

Scanning

Πεδίο σάρωσης

Agatston score Σε κάθε εγκάρσια τομή μετράται το Εμβαδόν (σε mm2) και η Πυκνότητα (σε HU) της ασβέστωσης προκύπτει μια τιμή (score) για κάθε μια από τις τέσσερις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες Υπολογίζεται ένα συνολικό score για όλες τις στεφανιαίες αρτηρίες

Calcium Volume Scoring Area = 15 mm 2 Peak CT = 450 Score = 15 x 4 = 60 Area = 8 mm 2 Peak CT = 290 Score = 8 x 2 = 16 Total Score = S Hn x-factor (Agatston Scoring) 130-199 1 200-299 2 300-399 3 >400 4

Η κλίμακα του calcium score Η κλίμακα του calcium score είναι γραμμική με 4 κατηγορίες: 0 απουσία ασβέστωσης 1 99 ήπια 100 400 μέτρια >400 σοβαρή *το calcium score συσχετίζεται ευθέως με τον κίνδυνο συμβαμάτων και την πιθανότητα αποφρακτικής ΚΑΝ*

ΤΙΜΕΣ CΑC & ΣΝ CAC Πιθανότητα σημαντικής ΣΝ Κίνδυνος Καρδιαγγειακών επεισοδίων 0 Πολύ μικρή, γενικά < 5% πολύ χαμηλός 1-10 < 10% χαμηλός 11-100 Πιθανή ήπια ΣΝ /ελάχιστη στένωση στεφανιαίων 101-400 Πολύ πιθανή μη αποφρακτική ΣΝ, πιθανή αποφρακτική ΣΝ > 400 Υψηλή πιθανότητα (>90%) σημαντικής στένωσης τουλάχιστον σε 1 αρτηρία μέτριος μετρίως υψηλός υψηλός

Five-Year Mortality Rates in Framingham Risk Subsets by Coronary Calcium Score *p<0.001 * * * Shaw et al. Radiology 2003; 228:826-833

Risk Factor-Adjusted Hazard Ratios by Coronary Calcium Score: MESA Study (Detrano et al.)

Ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή

ACCF/AHA 2012 Measurement of CAC is reasonable for cardiovascular risk assessment in asymptomatic adults at intermediate risk (10% - 20% 10-year risk). Measurement of CAC may be reasonable for cardiovascular risk assessment in persons at low to intermediate risk (6% - 10% 10-year risk). Persons at low risk (<6% 10-year risk) should not undergo CAC measurement for cardiovascular risk assessment.

ACCF/AHA 2015 A single calcium scoring by means of low-dose multi-slice CT angiography, ultrafast [electronbeam] CT, or spiral [helical] CT is considered medically necessary for screening the following: 1) asymptomatic persons age 40 years and older with diabetes; or 2) asymptomatic persons with an intermediate (10% to 20%) 10-year risk of cardiac events based on Framingham Risk Scoring or Pooled Cohort Equations (see appendix). Serial or repeat calcium scoring is considered experimental and investigational.

Calcium score Άτυπος θωρακικός πόνος, (-) ένζυμα

CTA SCA Άτυπος θωρακικός πόνος, (-) ένζυμα

CTCA: πολύ περισσότερη πληροφορία. calcium score 20% CTCA 80%

Tρισδιάστατες ανασυνθέσεις MIP & VRT

LM LCx LCx RCA? Ήπιες στενώσεις LAD LAD LAD LAD 45 ετών, ασυμπτωματικός, υψηλού κινδύνου

MSCT -ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Calcium Scoring (CS) αξιολόγηση του ασθενή ενδιαμέσου κινδύνου Μη επεμβατική αγγειογραφία στεφανιαίων (CTA) στον συμπτωματικό χαμηλού κινδύνου ασθενή ή στον ασυμπτωματικό μέσου κινδύνου ασθενή. *αρνητική εξέταση ( φυσιολογική CTA) έχει 98% πιθανότητα να αποκαλύψει φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες στην επεμβατική αγγειογραφία*

Κόπωση: +-, CTCA (-)

Μεικτή πλάκα

62 ετών, αμφίβολη δοκιμασία κόπωσης

2x64-slices 58 ετών, άτυπος θωρακικός πόνος

53 ετών, άτυπος θωρακικός πόνος 64-slices Σημαντική στένωση LAD, συμφωνία με SCA

ΔΟΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ Πηγή/Μέθοδος Ακτινοβολία περιβάλλοντος Δόση σε msv 3 msv / έτος Α/Α Θώρακα 0.05 Διαγνωστική SCA 5-12 Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου με Θάλλιο/ Τc 8-18 Calcium score 1.5-6.2 MSCT Στεφανιογραφία 4-20 (64 & dual)

National Screening for Heart Attack Prevention and Education Program (SHAPE)

Μέτρηση επικαρδιακού λίπους.

MRI Αρτηριοσκληρυντική πλάκα στη μηριαία αρτηρία

18F-FDG PET/ MR αθηροσκλήρυνσης μηριαίας αρτηρίας.

PET- MRI

Συμπεράσματα Ι Η λογική της πρώιμης διάγνωσης της υποκλινικής αθηρωμάτωσης επιτρέπει την αναγνώριση των ατόμων υψηλού κινδύνου (πολλοί από τους οποίους μαθαίνουν για την πάθηση τους όταν υποστούν το πρώτο οξύ στεφανιαίο επεισόδιο το οποίο στο 50% είναι θανατηφόρο) ώστε με την εφαρμογή προληπτικών και θεραπευτικών μέτρων να βελτιώσουν την πρόγνωση τους. Η προσπάθεια μέσω προγνωστικών μοντέλων και κλινικών δεικτών για την πρόληψη της ΣΝ έχει ισχυρή προγνωστική αξία στον γενικό πληθυσμό αλλά υστερεί ακόμα σε εξατομικευμένο επίπεδο. Η προσθήκη της μέτρησης IMT, CACS και της απεικόνισης της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας στους αλγόριθμους των συμβατικών κλινικών προβλεπτικών μοντέλων δύναται να περιορίσει την εμφάνιση μειζόνων καρδιακών συμβαμάτων στον ασυμπτωματικό πληθυσμό.

Συμπεράσματα ΙΙ Οι μη επεμβατικές απεικονιστικές τεχνικές είναι σήμερα διαθέσιμες για την διερεύνηση της υποκλινικής αθηρωμάτωσης και την προσέγγιση της προόδου ή της υποστροφής της. Το υπερηχογράφημα των αγγείων, η αξονική, η μαγνητική τομογραφία και η μοριακή και υβριδική απεικόνιση αποτελούν μέρος της διαγνωστικής προσέγγισης του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η μαγνητική τομογραφία και η μοριακή απεικόνιση δεν συνιστώνται ως εξετάσεις ρουτίνας για την υποκλινική αθηρωμάτωση. Περισσότερη έρευνα απαιτείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς για να εκτιμηθούν τα οφέλη, η σχέση κόστους -οφέλους και η επίδραση από την εφαρμογή των νεότερων απεικονιστικών μεθόδων στην έκβαση των ασθενών.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ