Δημότρησ Χριςτοδούλου Επικ. Καθηγητόσ Γαςτρεντερολογύασ Ιατρικό Σχολό Πανεπιςτημύου Ιωαννύνων

Δημότρησ Χριςτοδούλου Επικ. Καθηγητόσ Γαςτρεντερολογύασ Ιατρικό Σχολό Πανεπιςτημύου Ιωαννύνων

Ειςαγωγι Ο πεπτικόσ ςωλόνασ εύναι η ςυχνότερη εντόπιςη των αγγειοδυςπλαςιών Εύναι Συγγενεύσ Στα πλαύςια κληρονομούμενων ςυνδρόμων Επύκτητεσ (η πλειοψηφύα) Η αιτύα τησ εκφύλιςησ των αγγεύων με την πϊροδο τησ ηλικύασ εύναι ϊγνωςτη

Ταξινόμθςθ αγγειακών ανωμαλιών Αγγειακού όγκοι ό αγγειώματα Καλοόθη: αιμαγγειώματα Κακοόθη: ςϊρκωμα Kaposi ό αγγειοςϊρκωμα Αγγειακϋσ ανωμαλύεσ που ςχετύζονται με κληρονομικϊ ό ςυςτηματικϊ νοςόματα Σ. Blue rubber bleb nevus, ς. Klippel-Trenaunay- Weber, ς. Ehler-Danlos, CREST, κληρονομικό αιμορραγικό τηλεαγγειεκταςύα (ς. Osler-Weber-Rendu) Επύκτητεσ και ςποραδικϋσ βλϊβεσ Αγγειοδυςπλαςύεσ, γαςτρικό αγγειακό εκταςύα ϊντρου, αγγειεκταςύεσ από ακτινοβολύα, βλϊβη Dieulafoy

Ταξινόμθςθ αγγειοδυςπλαςιών Θϋςη Στόμαχοσ Δωδεκαδϊκτυλο Νόςτιδα Ειλεόσ Παχύ ϋντερο Μϋγεθοσ Μικρό (<2 mm) Μεςαύα (2-5 mm) Μεγϊλη (>5 mm) Αριθμόσ βλαβών Μονόρησ (n=1) Πολλαπλϋσ (n=2-10) Διϊχυτεσ (n>10) Smhmit A, van Gossum A. GIE 1998;48:659

Επιδθμιολογία Συνόθωσ ςε ϊτομα > 60 ετών (μπορεύ και από τα 30 ϋτη) Άγνωςτοσ επιπολαςμόσ Σε μελϋτη επιπολαςμόσ ςτο παχύ ϋντερο ςε 0.8% (8/964 αςθενεύσ)

Επιδθμιολογικά ςτοιχεία 40-60% περιςςότερεσ από μύα αγγειοδυςπλαςύεσ Σε αςθενεύσ με AVM παχϋοσ εντϋρου 23% αιμορραγύα από AVM λεπτού εντϋρου Μύα αγγειοδυςπλαςύα εύναι το ςύγουρο αύτιο τησ αιμορραγύασ όταν διαπιςτωθεύ ενεργόσ αιμορραγύα Steger AC et al, Br J Surg 1987; 74:726 Cappell et al, Dig Dis Sci 1992

Καταςτάςεισ που ςχετίηονται με αγγειοδυςπλαςίεσ Τελικού ςταδύου νεφρικό νόςοσ (20-30% επειςοδύων αιμορραγύασ) Άγνωςτη αιτύα Δυςλειτουργύα αιμοπεταλύων Νόςοσ von Willebrand Αορτικό ςτϋνωςη (ς. Heyde) Αρκετϋσ αναφορϋσ, αλλϊ και αντιφατικϋσ μελϋτεσ

Πακοφυςιολογία Εκτατικϊ, διατεταμϋνα, λεπτοτοιχωματικϊ αγγεύα με τούχωμα ενδοθηλύου με ό χωρύσ λεπτό λεύο μυικό χιτώνα Διατεταμϋνεσ, ελικοειδεύσ, υποβλεννογόνιεσ φλϋβεσ Ανεπϊρκεια προτριχοειδικού ενδοτοιχωματικού ςφιγκτόρα Σε μερικϋσ περιπτώςεισ αρτηριοφλεβώδεισ επικοινωνύεσ (arteriovenous fistulas) Ιςτολογύα: αντύςτοιχα ευρόματα, δύςκολη η επιβεβαύωςη

Αιτιολογία Διαλεύπουςα, μικρού βαθμού απόφραξη υποβλεννογόνιων φλεβών Σταδιακό διαςτολό μικρών αγγεύων Αγγειογενετικού παρϊγοντεσ Αυξημϋνη ϋκφραςη αγγειογενετικών παραγόντων Επύκτητη ν. von Willebrand Μηχανικό καταςτροφό πολυμερών v Willebrand κατϊ τη δύοδο από ςτενωμϋνη βαλβύδα Αλληλεπύδραςη παρϊγοντα v Willebrand με αιμοπετϊλια που οδηγεύ ςε αυξημϋνη τουσ κϊθαρςη Boley SJ et al, Am J Surg 1979, Junquera F et al, Am J Gastroenterol 1999, Warkentin et al, Lancet 1992

Φλεβικι απόφραξθ ωσ αίτιο δθμιουργίασ αγγειοδυςπλαςίασ

Κλινικζσ εκδθλώςεισ Γαςτρεντερικό αιμορραγύα εμφανόσ ό λανθϊνουςα Συχνότερα ςε αςθενεύσ που παύρνουν αντιπηκτικϊ ό αντιαιμοπεταλιακϊ φϊρμακα Αγγειοδυςπλαςύεσ λεπτού εντϋρου: 30-40% περιπτώςεων αδιευκρύνιςτησ γαςτρεντερικόσ αιμορραγύασ Αγγειοδυςπλαςύεσ παχϋοσ εντϋρου Αιματοχεςύα: 0-60% Μϋλαινα: 0-26% Θετικό Hemoccult 4-47% Σιδηροπενικό αναιμύα: 0-51%

Εντόπιςθ 77% τυφλό και ανιόν κόλον 15% νόςτιδα και ειλεόσ 8% ςε οποιοδόποτε ςημεύο του ΓΕΣ

Εντόπιςθ ςτο παχφ ζντερο Τυφλό 37% Ανιόν κόλον 17% Εγκϊρςιο κόλον 7% Κατιόν κόλον 7% Σιγμοειδϋσ 18% Ορθό 14% n=59 Hochter et al, Endoscopy 1985

Εντόπιςθ ςτο λεπτό ζντερο 5% : αύτιο γαςτρεντερικόσ αιμορραγύασ δεν βρύςκεται μετϊ από γαςτροςκόπηςη και κολοςκόπηςη Στα ¾ η θϋςη αιμορραγύασ βρύςκεται ςτο λεπτό ϋντερο Αγγειοδυςπλαςύεσ ςε 40% το αύτιο αιμορραγύασ ςτο λεπτό ϋντερο ςε αςθενεύσ ϊνω των 40 ετών Razu GS et al, Gastroenterology 2007; 133:1967

Αγγειοδυςπλαςίεσ ςτομάχου - δωδεκαδακτφλου 4-7% αιμορραγύασ πεπτικού Αγγειοδυςπλαςύεσ ςτομϊχου 12/λου ςε ενδοςκοπικό μελϋτη 27% εμφανό αιμορραγύα 22% λανθϊνουςα αιμορραγύα 51% τυχαύο εύρημα Marwick et al, J Clin Gastroenterol 1986

Ενδοςκόπηςη Διάγνωςθ Ενδοςκόπηςη ανώτερου πεπτικού Κολοςκόπηςη Ενδοςκόπηςη με κϊψουλα λεπτού εντϋρου Εντεροςκόπηςη (απλό προωθητικό, μονού ό διπλού μπαλονιού ό ελικοειδόσ εντεροςκόπηςη) Εμφϊνιςη: κεντρικό αγγεύο με ελικοειδεύσ προςεκβολϋσ, ςαν φτϋρη Ευαιςθηςύα κολοςκόπηςησ 80% Βελτύωςη διϊγνωςησ με χορόγηςη ανταγωνιςτό οπιοειδών κατϊ την απόςυρςη του κολοςκοπύου Brandt LJ et al, GIE 1999; 49:79

Εντεροςκόπηςη με αςύρματη κϊψουλα ενεργόσ αιμορραγύα από αγγειοδυπλαςύα 17

Διάγνωςθ - Λοιπζσ μζκοδοι Απεικονιςτικϋσ μϋθοδοι Ελικοειδόσ CT αγγειογραφύα 70 % ευαιςθηςύα MRI αγγειογραφύα Κλαςςικό αγγειογραφύα 100% ευαιςθηςύα ςε ενεργό αιμορραγύα Σπινθηρογρϊφημα με ςεςημαςμϋνα ερυθρϊ Διεγχειρητικό εντεροςκόπηςη Η τελευταύα λύςη ςε αδιϊγνωςτεσ περιπτώςεισ με ανϊγκη χειρουργικόσ αντιμετώπιςησ Junquera F et al, Gastroenterology 2000; 119:293

Θεραπεία Θα αντιμετωπιςτούν οι AVM τυχαύο εύρημα; Θα αντιμετωπιςτούν η μη αιμορραγούςεσ AVMs ςε αςθενεύσ με εμφανό ό λανθϊνουςα αιμορραγύα; Ποια εύναι η αποτελεςματικότητα τησ ενδοςκοπικόσ θεραπεύασ; Ποιοι αςθενεύσ χρειϊζονται χειρουργεύο; Έχει ρόλο η φαρμακευτικό θεραπεύα;

Τυχαία ευριματα AVMs Δεν υπϊρχει ϋνδειξη θεραπεύασ

Μθ αιμορραγοφςεσ AVMs ςε αςκενείσ με εμφανι ι λανκάνουςα αιμορραγία Θεραπεύα των AVM κατϊ τη διϊρκεια τησ ενδοςκόπηςησ (γαςτροςκόπηςησ ό κολοςκόπηςησ) Θεραπεύα υποκατϊςταςησ ςιδόρου Συνϋχιςη ελϋγχου και θεραπεύασ ςε επιμονό τησ αναιμύασ

Ενδοςκοπικι κεραπεία Καυτηρύαςη με αργόν πλϊςμα Ηλεκτροκαυτηρύαςη Μηχανικό αιμόςταςη με κλιπ case reports (Mopathy et al, GIE 2005, Pishvaian et al, GIE 2006) Απολύνωςη με ελαςτικό δακτύλιο ςε ςτόμαχο λεπτό ϋντερο case reports (Weillert et al, N J Med 1998, Junquera et al, GIE 2003) Ένεςη ςκληρυντικόσ ουςύασ ςε παρακεύμενη θϋςη

Καυτθρίαςθ με αργό πλάςμα Ψεκαςμόσ καυτού αερύου Αςφαλόσ και αποτελεςματικό Μικρό βϊθοσ διεύςδυςησ Η πιο διαδεδομϋνη μϋθοδοσ αντιμετώπιςησ αγγειοδυςπλαςιών Αποφυγό επαφόσ κατϊ τον ψεκαςμό Σπανιότατα διϊτρηςη Προφύλαξη: υποβλεννογόνια διόθηςη φυςιολογικού ορού Καλόσ καθαριςμόσ παχϋοσ εντϋρου προσ αποφυγό ϋκρηξησ από αϋρια παχϋοσ Vargo JJ. GIE 2004, Norton ID et al. GIE 2002, Askin MP GIE 1996 Goulet et al GIE 2007, Wahab PJ et al. Endoscopy 1997 Ladas SJ, Karamanolis G et al. World J Gastroenterol 2007

Αποτελεςματικότθτα κεραπείασ Βελτύωςη Μεύωςη αναγκών μεταγγύςεων Χειρότερα αποτελϋςματα ςε αςθενεύσ με αιμορραγικό διϊθεςη ό λόψη αντιπηκτικών

Αγγειογραφία Επιτρϋπει εμβολιςμό με microcoils (αυξημϋνεσ επιπλοκϋσ) ό επύςχεςη αιμορραγύασ με ϋγχυςη βαςοπρεςςύνησ Συνόθωσ ςε βαριϊ αιμορραγύα, ωσ γϋφυρα για τη χειρουργικό επϋμβαςη Εντοπιςμόσ τησ θϋςησ των βλαβών πριν το χειρουργεύο

Χειρουργικι επζμβαςθ Αναγκαύα ςε αςθενεύσ χωρύσ βελτύωςη με μεγϊλεσ ανϊγκεσ μετϊγγιςησ ό με ςοβαρό αιμορραγύα Επιτυχύα αν αφαιρεθεύ το τμόμα με τισ αγγειοδυςπλαςύεσ Μπορεύ υποτροπό λόγω αγγειοδυςπλαςιών ςε ϊλλεσ θϋςεισ Συχνότερο: δεξιϊ ημικολεκτομό ό περιοριςμϋνη εντερεκτομό λεπτού εντϋρου

Φαρμακευτικι κεραπεία Ορμονικό θεραπεύα Αναςτολεύσ αγγειογϋνεςησ Οκτρεοτύδη

Ορμονικι κεραπεία Οιςτρογόνα με ό χωρύσ προγεςτερόνη Οριςμϋνεσ μελϋτεσ ϋδειξαν μικρό όφελοσ Πρόςφατη πολυκεντρικό μελϋτη: όχι όφελοσ Junquera F et al, Gastroenterology 2001; 121: 1073

Αναςτολείσ αγγειογζνεςθσ Θαλιδομύδη Σχετικώσ αποτελεςματικό : Μεύωςη Επειςοδύων αιμορραγύασ Ανϊγκησ μεταγγύςεων Ανϊγκησ νοςηλεύασ Αρκετϋσ παρενϋργειεσ (κόπωςη, δυςκοιλιότητα, ζϊλη, κοιλιακό διϊταςη, ηπατοτοξικότητα κ.α.) Mimidis K et al. Ren Fail; 2008;30:1040 Ge ZZ et al GIE 2011; 141:1629

Οκτρεοτίδθ Καθημερινό χορόγηςη ό μακρϊσ δρϊςησ Ελεύθεροι υποτροπόσ αιμορραγύασ ςε 1 και 2 ϋτη 77% και 68% (n=32) Μετανϊλυςη τριών μελετών (n=62) : 76% ανταπόκριςη ςτη θεραπεύα Junquera et al, Am J Gastroenterol 2007 Brown et al, Dig Dis Sci 20010

Οκτρεοτίδθ μακράσ δράςθσ (LAR) Ενδομυικϊ ανϊ μόνα Σύγκριςη 6 μόνων προ θεραπεύασ και 6 μηνών ςε θεραπεύα μελϋτη δύο κϋντρων (Ελλϊσ Γαλλύα) Μεύωςη ανϊγκησ μετϊγγιςησ (2 vs10 φιϊλεσ) Μεύωςη επειςοδύου αιμορραγύασ(20% vs 73%) Αύξηςη αιμοςφαιρύνησ (10 vs7 g/dl) Bon C, Aparicio T, Vincent M, Mavros M, Bejou B, Raynaud JJ, Zampeli E, Airinei G, Sautereau D, Benamouzig R, Michopoulos S, Aliment Pharmacol Ther 2012

Συμπζραςμα Οι αγγειοδυςπλαςύεσ αποτελούν ϋνα ςημαντικό κλινικό πρόβλημα και αύτιο αιμορραγύασ πεπτικού Χρειϊζεται προςεκτικό μελϋτη του αςθενούσ και εκτύμηςη τησ ςυνολικόσ του κατϊςταςησ Η διϊγνωςη βαςύζεται ςτισ κλαςςικϋσ και νϋεσ ενδοςκοπικϋσ μεθόδουσ και επικουρεύται από απεικονιςτικϋσ μεθόδουσ Η θεραπεύα περιλαμβϊνει την ενδοςκοπικό θεραπεύα (κυρύωσ APC ό ηλεκτροκαυτηρύαςη) και τη φαρμακευτικό θεραπεύα (κυρύωσ οκτρεοτύδη μακρϊσ δρϊςησ) επύ ενδεύξεων Η αγγειογραφύα και η χειρουργικό παρϋμβαςη μπορούν να βοηθόςουν ςε δύςκολεσ περιπτώςεισ