ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑ ΠΙΑΔΙΤΗΣ Γ., MD, PhD Δ/ΝΤΗΣ: ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ & ΚΕΝΤΡΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ
ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΚΚΡΙΣΗΣ PRL
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙKΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Υπερπρολακτιναιμία ανιχνεύεται σε 10-25% των ασθενών με δευτεροπαθή αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια. 75% των γυναικών με γαλακτόρροια και αμηνόρροια έχουν υπερπρολακτιναιμία. Τα προλακτινώματα αποτελούν το 40% των υποφυσιακών αδενωμάτων. Επιπολασμός: 100/1000000. Γυναίκες/άνδρες: 10/1 (20-50 ετών). Τα μικροπρολακτινώματα είναι πιο συχνά στις γυναίκες ενώ τα μακρο στους άνδρες.
ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΑ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ
ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΑ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΜΙΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ < 10 mm ΜΑΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ > 10 mm
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟ ΠΙΕΣΤΙΚΑ ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ Διαταραχές οπτικών πεδίων Απώλεια όρασης Παράλυση οφθαλμοκινητικών νεύρων (3, 4, 6) Υποφυσιακή ανεπάρκεια
PRL > 250 μg/l αδένωμα PRL > 500 μg/l μακροπρολακτίνωμα (Endocrine Society guidelines 2011)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑΤΩΝ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑΤΩΝ Φαρμακευτική Αγωγή. Χειρουργική. Ακτινοθεραπεία.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Return the production of prolactin to normal levels. Restore normal pituitary gland function. Reduce the size of the pituitary tumor-eliminate any signs or symptoms from tumor pressure, such as headaches or vision problems. Improve quality of life.
ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ Eίναι αλκαλοειδή παράγωγα εργοταμίνης. Τα αλκαλοειδή εργοταμίνης και τα παράγωγά τους ασκούν κεντρικές νευρορυθμιστικές και περιφερικές δράσεις, δια μέσου υποδοχέων νορεπινεφρίνης, σεροτονίνης και ντοπαμίνης. Οι υποδοχείς αυτοί βρίσκονται σε διάφορες θέσεις και για τον λόγο αυτό εμφανίζουν αρκετές παρενέργειες.
PARLODEL DOSTINEX NORPROLAC
ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΑΓΩΝΙΣΤΩΝ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ D1: Διεγείρουν την δραστηριότητα της αδενυλικής κυκλασης. D2: Αναστέλουν την δραστηριότητα της αδενυλικής κυκλασης. D3, D4, D5 με μικρή δράση στην έκκριση της PRL.
ΒΡΩΜΟΚΡΥΠΤΙΝΗ >12% των ασθενών δεν ανέχεται τις παρενέργειες της βρωμοκτυπτίνης. Τα συμπτώματα εμφανίζονταιμε την πρώτη δόση. Επιδεινώνονται με την αύξηση της δοσολογίας. Ελαχιστοποιούνται αν το φάρμακο λαμβάνεται στο μέσον της τροφή κατά την κατάκλιση και η αύξηση της δοσολογίας είναι προοδευτική.
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΒΡΩΜΟΚΡΥΠΤΙΝΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ Ναυτία (30%), Έμετος (20%), Δυσκοιλιότητα (10%), Ξηροστομία, δυσπεψία, Γαστροοισοφαγική Παλινδ/ση. ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ Ορθοστατική Υπόταση-Ζάλη (25%) Επώδυνος αγγειόσπασμος άκρων στο κρύο με δόσεις 30 to 75 mg/d. Κράμπες κάτω άκρων, Flushing, Συμφόρηση της μύτη. ΝΕΥΡΙΚΟ Κεφαλαλγία -Ζάλη. Ψυχιατρικές διαταραχές με υψηλές δόσεις, ακουστικές ψευδαισθήσεις, αλλαγές διάθεσης και ιδέες απογοήτευσης. Υποτροπή ή και επιδείνωση προϋπάρχουσας ψύχωσης Γενικά φαίνεται ότι η βρωμοκρυπτίνη δεν προκαλεί υποτροπή των ψυχώσεων στις συνήθεις δόσεις, αν και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΑΜΠΕΡΓΟΛΙΝΗ Παρόμοιες της βρωμοκρυπτίνης, λιγότερο συχνές, πιο ήπιες και υποχωρούν με την συνέχιση της αγωγής ή την μείωση της δοσολογίας. Ναυτία έμμετος (35%), Κεφαλαλγία (30%), Ζάλη ή Ιλιγγος (25%). Σπανιότερα διάρροια, ξηρότητα, υπνηλία, παραισθησίες, και δύσπ/ια. Ασυμπτωματική Ορθοστατική υπόταση κατά 10 mmhg (50%). Ψύχωση δεν αναφέρεται σε μικρές δόσεις. Περιοριστική περικαρδίτιδα σε έναν ασθενή 10 mg/d. Βαλβιδοπάθεια (ανεπάρκεια) κυρίως της μιτροειδούς σε δόση>4 mg/d.
ΚΟΥΙΝΑΓΟΛΙΔΗ Οι παρενέργειες είναι παρόμοιες με αυτές της βρωμοκρυπτίνης αλλά μικρότερης βαρύτητας και λιγότερα συχνές. Ψυχωτικά συμπτώματα, όπως αλλαγές της προσωπικότητας, ή της συμπεριφοράς ή υπομανία είναι σπάνια. Σπάνια εμφανίζονταιανορεξία, κοιλιακό άλγος, διάρροια ή και δυσκοιλιότητα, αυπνία, flushing, οίδημα και υπόταση.
ΓΙΓΑΝΤΙΑΙΑ ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑΤΑ Early responders Late responders
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΑΜΠΕΡΓΟΛΙΝΗ J Clin Endocrinol Metab 93: 4721 4727, 2008
ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΜΠΕΡΓΟΛΙΝΗΣ J Clin Endocrinol Metab 93: 4721 4727, 2008
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΑΜΠΕΡΓΟΛΙΝΗ
Colao A, Di Sarno A, Cappabianca P, Di Somma C, Pivonello R, Lombardi G 2003Withdrawal of long-term cabergoline therapy for tumoral and nontumoral hyperprolactinemia.nengl JMed 349:2023 2033
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ
ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ Στην βιβλιογραφία χρησιμοποιούνται διάφοροι ορισμοί: Αποτυχία ομαλοποίησης των επιπέδων PRL. Αποτυχία μείωσης PRL σε επίπεδα ικανά να αποκατασταθεί η ωορρηξία ή μείωσης κατά 50% των επιπέδων PRL. Αποτυχία μείωσης του προλακτινώματος >50%. Επιπλέον δεν έχει καθορισθεί κάποιο ανώτερο δοσολογικό σχήμα στο οποίο αν δεν απαντήσει ο ασθενής μπορεί να θεωρηθεί ότι έχει αντίσταση στους αγωνιστές ντοπαμίνης.
ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ Το 80-90% των ασθενών απαντά άμεσα σε μικρές δόσεις. Η απάντηση ποικίλλει από άτομο σε άτομο. Το ίδιο άτομο μπορεί να μην απαντά σε μια κατηγορία αγωνιστών της ντοπαμίνης και να απαντά σε μία άλλη. 24% αντίσταση στην βρωμοκρυπτίνη. 13% αντίσταση στην περγολίδη. 11% αντίσταση στην καβεργολίδη. Αντίσταση στην κουιναγολίδη? Σε μικρό ποσόστό η μείωση PRL δεν συνοδεύεται από μείωση του όγκου. Σπανίως ασθενείς που αρχικά απαντούν γίνονται αργότερα ανθεκτικοί. Non compliance.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ Αλλαγή αγωνιστού ντοπαμίνης. Προοδευτική αύξηση της δοσολογίας. Χειρουργική αφαίρεση, όταν η αφαίρεση του όγκου είναι εφικτή. Ακτινοθεραπεία μπορεί να μειώσει το μέγεθος του όγκου, αλλά η μειώσει της PRL είναι περιορισμένη.
ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ J Clin Endocrinol Metab 94: 3400 3407, 2009
ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ J Clin Endocrinol Metab 94: 3400 3407, 2009
ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Unstable pituitary apoplexy. Inadequate reduction of PRL to restore gonadal function. Tumor enlargement despite sufficient PRL reduction. Previous pregnancy complicated by symptomatic tumor expansion. Personal choice to avoid dopamine agonist therapy during gestation (macroadenomas). Symptomatic, unstable tumor enlargement during pregnancy that does not respond to reinstitution of dopamine agonist treatment.
ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΜΙΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑΤΑ 80-90% ΜΑΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑΤΑ 50%
ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑΤΑ
ΑΥΞΗΣΗ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ
ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ PRL ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ?
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενημέρωση των ασθενών με προλακτίνωμα σε αναπαραγωγική ηλικία πουπρόκειται νακυοφορήσουν. Σε περίπτωση μακροαδενώματος, χορήγηση αγωνιστών DA για τουλάχιστον 2 χρόνια και έλεγχο του μεγέθους αδενώματος. Χορήγηση βρωμοκρυπτίνης.
ΘΗΛΑΣΜΟΣ Δεν υπάρχουν δεδομένα ότι ο θηλασμός μπορεί να προκαλέσει αύξηση του μεγέθους του αδενώματος. Αν το αδένωμα είναι σταθερό σε μέγεθος επιτρέπεται ο θηλασμός.
ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑ