37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ Σ. Λαγουδάκου, Π. Δερµάτης, Μ. Μαριόλης, Γ. Αρµατάς, Κ. Βιντζηλαίος, Ε. Κοµατάνου, Ι. Βλάχου, Ν. Μοκαντέµ, Κ. Μιχαλάκη, Α. Στεφανίδης, Κ. Κωστόπουλος, Α. Κρανίδης Γενικό Νοσοκοµείο Νίκαιας «Άγιος Παντελεήµων», Α Καρδιολογική Κλινική, Αθήνα 2016
ΣΚΟΠΟΣ Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας στους διαβητικούς τύπου ΙΙ, µετρώντας τη στεφανιαία εφεδρεία ροής, µε τη διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler. Είναι γνωστό ότι οι διαβητικοί εµφανίζουν συχνά διαταραχή της µικροκυκλοφορίας και συγκεκριµένα των λειτουργιών του ενδοθηλίου (πάχυνση της βασικής µεµβράνης, διάµεση ίνωση, αυξηµένη διαπερατότητα και µικροανευρύσµατα των αγγείων, ιδίως του αµφιβληστροειδούς).
ΟΡΙΣΜΟΣ I Η στεφανιαία εφεδρεία (coronary flow reserve, CFR) εκφράζεται ως ο λόγος της ροής του αίµατος στο µυοκάρδιο στη µέγιστη υπεραιµία προς τον λόγο της ροής του αίµατος στο µυοκάρδιο στην ηρεµία. Είναι δείκτης της ικανότητας του στεφανιαίου αγγειακού δικτύου να αυξάνει τη ροή του αίµατος, όταν αυτό απαιτείται. Μέσο εκτίµησης της µικροκυκλοφορίας.
ΟΡΙΣΜΟΣ II Η στεφανιαία εφεδρεία επηρεάζεται από τουλάχιστον τρεις παράγοντες: 1. την αγγειακή αντίσταση των µικρών και των µεγάλων στεφανιαίων αρτηριών (αγγειακός παράγων) 2. τη µυοκαρδιακή αντίσταση (εξωαγγειακός παράγων) και 3. παράγοντες που επηρεάζουν τη σύσταση του αίµατος (ρεολογικός παράγων).
Μικροκυκλοφορία (αγγεία µε διάµετρο <200 µm) Οι στεφανιαίες αντιστάσεις καθορίζονται στο µεγαλύτερο ποσοστό από τη µικροκυκλοφορία και σε πολύ µικρό ποσοστό από τις επικαρδιακές αρτηρίες, εποµένως η µικροκυκλοφορία συντελεί ενεργά στη ρύθµιση της ροής του αίµατος. Στην ηρεµία το 60% των αγγειακών αντιστάσεων οφείλεται στα αρτηριόλια, ενώ στην υπεραιµία (διαστολή) το 75%. Τα τριχοειδή εποµένως στην υπεραιµία αποτελούν φραγµό στη ροή αίµατος. Συνεπώς παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν µείωση (λειτουργική ή ανατοµική) του αριθµού των τριχοειδών συσχετίζονται µε µείωση της στεφανιαίας εφεδρείας παρά την απουσία στένωσης των επικαρδιακών αγγείων. Παθήσεις που αλλοιώνουν την µικροκυκλοφορία και µειώνουν τη CFR είναι: διατατική µυοκαρδιοπάθεια, αρρυθµίες (κολπική µαρµαρυγή), µόνιµη κοιλιακή βηµατοδότηση, υπερτροφία και έµφραγµα του µυοκαρδίου, σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, κ.α.
Μέθοδοι εκτίµησης της στεφανιαίας εφεδρείας ροής Επεµβατικές: θερµοδιάλυση, ενδοστεφανιαίοι καθετήρες Doppler (FFR), καθετηριασµός του στεφανιαίου κόλπου, ψηφιακή στεφανιαία αγγειογραφία, κ.α. Μη επεµβατικές: Διαθωρακική και Διοισοφάγειος Υπερηχοκαρδιογραφία, Μαγνητικός συντονισµός, PET.
ΜΕΘΟΔΟΣ Ι 32 ασθενείς (23 άντρες) µε φυσιολογική πίεση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (οµάδα Α) µικρής χρονικής διάρκειας (6,1 ± 3,8 έτη), ηλικίας 55,4 ± 9,4 έτη και 14 υγιείς εθελοντές αντίστοιχης ηλικίας, φύλλου και ΒΜΙ (οµάδα Β). Κανένας από τους ασθενείς δεν είχε κλινική ένδειξη στεφανιαίας νόσου, ενώ όλοι είχαν πρόσφατη δοκιµασία κόπωσης αρνητική. Αποκλείστηκαν οι ασθενείς µε στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθεια, αναιµία, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, αρρυθµία, συγγενή ή άλλη δοµική καρδιοπάθεια. Όλοι υποβλήθηκαν σε διαθωρακική και διοισοφάγειο Doppler υπερηχοκαρδιογραφία.
ΜΕΘΟΔΟΣ ΙΙ Εύρεση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας κοντά στη ρίζα της αορτής (βραχύς άξονας) και εφαρµογή του παλµικού Doppler στο αρχικό τµήµα αυτής. Καταγραφή των ταχυτήτων ροής (µέγιστη και µέση συστολική και διαστολική) στην ηρεµία και 2 λεπτά µετά την έγχυση της διπυριδαµόλης (0,56 mg/kg, για 4 λεπτά). Δείκτες στεφανιαίας εφεδρείας: οι λόγοι της µέγιστης και µέσης διαστολικής ταχύτητας µετά τη διπυριδαµόλη προς τις αντίστοιχες τιµές στην ηρεµία.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ι Ικανοποιητικές καταγραφές της ταχύτητας της στεφανιαίας ροής µπόρεσαν να επιτευχθούν από το εγγύς τµήµα του προσθίου κατιόντα κλάδου στους υγιείς εθελοντές και σε 27 ασθενείς στην αρχή και δύο λεπτά µετά την έγχυση της διπυριδαµόλης. ΑΣΘΕΝΕΙΣ (n=27) ΥΓΙΕΙΣ (n=14) Ηλικία (έτη) 54.8 ± 9.1 52.8 ± 9.2 0.5 Διάρκεια ΣΔ (έτη) 6.1 ± 3.8 - - Γλυκοζυλιωµένη Hb 5.6 ± 1.8 - - ΤΔΔΑΚ (mm) 44.6 ± 5.9 44.1 ± 3.7 0.7 ΤΣΔΑΚ (mm) 26 ± 4.9 24.2 ± 2.1 0.2 ΜΚΔ (mm) 9.4 ± 1 8.9 ± 1.2 0.16 Οπίσθιο τοιχ.(mm) 9.2 ± 1.1 8.8 ± 1.3 0.3 Πίνακας 1. Κλινικά και υπερηχοκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά ασθενών µε ΣΔ. Ρ=
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΙ Όλοι είχαν διφασική µορφή ταχυτήτων (µεγάλο διαστολικό και µικρό συστολικό κύµα). Εικόνα 1. Αύξηση της ταχύτητας ροής (συστολική (Α), διαστολική (Β)) στη στεφανιαία κυκλοφορία µετά την έγχυση της διπυριδαµόλης (δεξιά). Σε όλους παρατηρήθηκε αύξηση των τιµών των ταχυτήτων (συστολικών και διαστολικών) µετά τη έγχυση της διπυριδαµόλης.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΙΙ Ασθενείς µε ΣΔ Υγιείς Παράµετροι Ηρεµία Διπυριδαµόλη Ηρεµία Διπυριδαµόλη Μέγιστη διαστολική ταχύτητα (cm/sec) Μέση διαστολική ταχύτητα (cm/sec) Μέγιστη συστολική ταχύτητα (cm/sec Μέση συστολική ταχύτητα (cm/sec) Περίοδος καρδιακού κύκλου (ms) Συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 48.1 ± 16.8 + 91.1 ± 2.5* 44.0 ± 6.05 121.8 ± 4.2* 34.1 ± 11.8 + 65.4 ± 22.7* 31.3 ± 2.8 90.71 ± 8.13* 27.66 ± 9.89 + 49.7 ± 16.7* 27.0 ± 3.18 61.4 ± 8.41* 21.38 ± 8.43 + 36.1 ± 12.1* 20.86 ± 1.88 44.9 ± 8.78* 746 ± 125 + 678 ± 168** 771 ± 130 605 ± 66** 130 ± 7 + 122 ± 8** 128 ± 5.5 120 ± 9** * Στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ ηρεµίας και µετά έγχυση µε διπυριδαµόλη. * * Μη στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ ηρεµίας και µετά έγχυση µε διπυριδαµόλη. + Μη στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ ασθενών και υγιών ατόµων στην ηρεµία Πίνακας 2. Αποτελέσµατα πριν και µετά την έγχυση της διπυριδαµόλης στους ασθενείς και στους υγιείς.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙV Υγιείς Ασθενείς µε ΣΔ ΙΙ Ρ= Μέγιστη στεφανιαία εφεδρεία Μέση στεφανιαία εφεδρεία 2.811±0.345 1.946±0.743 0,000 2.914±0.303 1.969±0.805 0,000 Πίνακας 3. Δείκτες στεφανιαίας εφεδρείας. Οι λόγοι των διαστολικών ταχυτήτων µετά την έγχυση της διπυριδαµόλης προς αυτών στην ηρεµία ήταν φανερώς µικρότεροι στους διαβητικούς σε σχέση µε τους υγιείς. Δε φάνηκε να υπάρχει συσχέτιση της ηλικίας, του φύλλου, του καπνίσµατος, της γλυκοζυλιωµέµης αιµοσφαιρίνης, της διάρκειας του διαβήτη και του τύπου της θεραπείας, µε τους ανωτέρω δείκτες στεφανιαίας εφεδρείας.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η στεφανιαία εφεδρεία ροής, όπως αυτή εκτιµήθηκε µε τη διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler, φάνηκε να είναι σοβαρά επηρεασµένη στους ασθενείς µε φυσιολογική πίεση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, µικρής σχετικά διάρκειας. Η συγκεκριµένη µέθοδος εκτίµησης της CFR µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την πρώιµη διάγνωση επικείµενης µυοκαρδιοπάθειας οφειλόµενης στο διαβήτη ΙΙ, µυοκαρδιακής ισχαιµίας και παρουσίας γενικευµένης µικροαγγειοπάθειας.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ