Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ Α` ΤΜΗΜΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΕΕ ΑΕΕ συνιστα ένα νευρολογικο ελλειμα το οποιο προκαλειται από μια διακυβευση της αιματικης παροχης(αποφραξη η ρηξη αγγειου) σε μια περιοχη του εγκεφαλου. AMERICAN HEART ASSOCIATION

ΑΕΕ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ επιπτωση:1,35-4/1000/ετος---135-400/100000/ετος επιπολασμος : 500-600/100000 ΑΕΕ ανευ προηγηθεντος παροδικου νευροαγγειακου συμβαματος :>70%(επι καρωτιδικης νοσου μονο το 20-25% των ΑΕΕ προηγειται από ΠΙΕ) αιτια θανατου: τριτη (μετα στεφανιαια νοσο-νεοπλασια)-9,5% επι ολων των θανατων θνησιμοτητα(επι ΑΕΕ):19/100/μηνα θνησιμοτητα(στον πληθυσμο):50-100/100000/ετος θνησιμοτητα(στον πληθυσμο):1/15 θανατους επανεμφανιση ΑΕΕ: 4-15%(στον πρωτο χρονο) και 25% (στην πενταετια) κυρια αιτια χρονιας αναπηριας(15%-30%) διακομιδη σε κεντρα αποκαταστασης μετα παρελευση τριων μηνων(20%)

Τα ΑΕΕ προκαλουν το 10% των θανατων από κάθε αιτια Διαρροια Φυματιωση Ελονοσια Περιγενετικαψ αιτια Χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια 5% 4% 3% 3% 2% 27% Αλλα αιτια HIV/AIDS 5% Αναπνευστικες λοιμωξεις 7% Ατυχηματα 9% ΑΕΕ 10% Καρκινος 12% Στεφανιαια νοσος 13% American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004

Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΑΕΕ 15 εκατομμυρια ΑΕΕ ετησιως 5.5 εκατομμυρια θανατοι κυρια αιτια αναπηριας σε πολλες αναπτυγμενες χωρες 2.2 τρισεκατομμυρια αμερικανικα δολλαρια κοστος προβαλλομενο στο 2050 Μονον μια εγκεκριμενη αγωγη 40 εκατομμυρια δολλαρια αποσοβουνται ανα 1000 ΑΕΕ τα οποια αποφευγονται WHO προεξαρχουσες αιτιες του οικονομικου φορτιου των νοσων στις αναπτυγνενες χωρες 1 Μονοπολικη καταθλιψη 2 Στεφανιαια νοσος 3 ΑΕΕ 4 Ανοια Disease 5 Νοσοι σχετιζομενοι με την χρηση αλκοολης 6 Κωφωση 7 Χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια 8 Σακχαρωδης διαβητης 9 Καρκινος πνευμονα 10 Τροχαια ατυχηματα

ΤΡΑΠΕΖΑ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ NINCDS ( N=1805 ) αιμορραγια (26%) υπαραχνοειδης αιμορραγια (13%) ενδοπαρεγχυματικη αιμορραγια (13%) ισχαιμικο (71%) αθηροθρομβωτικη αγγειοεγκεφαλικη νοσος (10%) κενοχωριωδη (19%) νοσος των μικρων αγγειων άλλη αιτια (3%) κρυπτογενη και αλλα αγνωστου αιτιας (28%) καρδιοεμβολισμος (14%) Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, Mohr JP, Hier DB. The Stroke Data Bank: Design, methods and baseline characteristics. Stroke 1988; 19(5) :547-54

Επιπολασμος Θνητοτητα των ισχαιμικων και αιμορραγικων ΑΕΕ Η ΠΛΕΙΟΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΕΕ ΕΊΝΑΙ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ θρομβωτικα ΠΙΕ υποφλοιωδηκενοχωριωδη Καρδιο η αρτηριοαρτηριακα εμβολικα Ισχαιμικα ΑΕΕ Θνητοτητα 1 ου μηνα % Αιμορραγια εγκεφαλου ενδοπαρεγχυματικη υπαραχνοειδης

THE THE BARTHEL BARTHEL INDEX INDEX BI>60/100---ατομικη ανεξαρτησια ανεξαρτησια BI(75-100/100)---ευνοικο περιγραμμα περιγραμμα

MODIFIED RANKIN DISABILITY SCORE no no significant significant disability---score disability---score 1-2 1-2 moderate moderate to to severe severe disability---score disability---score 3-5 3-5 poor poor outcome---score outcome---score 3-6 3-6

NIH-NINDS STROKE SCALE(NIHSS) mild mild stroke 6 stroke 6 moderate moderate stroke---7-10 stroke---7-10 moderately moderately severe severe stroke---11-15 stroke---11-15 severe severe stroke---16-22 stroke---16-22 very very severe severe stroke 23 stroke 23 NIHSS-εκταση βλαβης στον εγκεφαλο 7 ΚΥΡΙΑ ΠΕΔΙΑ: Συνειδηση Οπτικα πεδια Κινητικη λειτουργια Παρεγκεφαλιδικη λειτουργια Αισθητικοτητα και αδιαφορια Κρανιακα νευρα(οφθαλμοκινηση, παρεση προσωπου) Goldstein LB, 1989 Αρθρωση και λογος

ΣυνιστατοΑΕΕέναπροβλημαυγειαςσημερα? Μονο το 50-70% των επιζωντων από ΑΕΕ ανακτουν λειτουργικη ανεξαρτησια Το 20% των επιζωντων ιδρυματοποιουνται εντος 3 μηνων Το 22% των ανδρων και το 25% των γυναικων αποβιωνουν εντος ενός ετους από το πρωτο ΑΕΕ Η μαυρη φυλη εχει κατά 50% περισσοτερα ΑΕΕ από την λευκη και κατά 100% περισσοτερα από την κιτρινη (Statistics from the American Stroke Association)

ADL-activities of daily life Hakney GJ, 2002-The Perth Community Stroke Study---- δεικτεςπενιχρηςαποκαταστασηςμετααπόαεε χαμηλο επιπεδο δραστηριοτητας προ ΑΕΕ/νέο ΑΕΕ/μεγαλη ηλικια/χαμηλο αρχικο ΒΙ/σοβαρο ΑΕΕ

ADL-NOMASS(359 επιζωντες από ΑΕΕ) μεγαλο μεγαλοβι ΒΙ7-10 ημερων ημερωνσυνιστα συνισταδεικτη δεικτηλειτουργικης λειτουργικηςανεξαρτησιας ανεξαρτησιαςστους στους6 μηνες Rundek μηνες Rundek T, T, 1998 1998

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΥΠΩΝ ΑΕΕ ΣΤΟ ADL Anderson CS,1994-the Perth Community Stroke Study και Bamford J, 1991-OSCP ασθενεις με μεγαλα εμφρακτα προσθιας κυκλοφοριας εχουν μικρη πιθανοτητα λειτουργικης ανεξαρτησιας 12 μηνες μετα το ΑΕΕ σε αντιθεση με αυτους με κενοχωριωδη εμφρακτα προσθιας κυκλοφοριας Petty GW, 2000 ασθενεις με καρδιοεμβολικα εμφρακτα εχουν την πενιχροτερη πιθανοτητα λειτουργικης ανεξαρτησιας σε συγκριση με αυτους με αλλους τυπους εμφρακτων

ΠΕΝΤΑΕΤΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Rochester, Rochester, Minnesota, Minnesota, 1975-1975- 1989---Petty 1989---Petty GW, GW, 2000 2000

ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΕΕ Πρωτογενης προληψη Αντιμετωπιση των παραγοντων επικινδυνοτητας, ενημερωση της κοινοτητας Δευτερογενης προληψη, με επικεντρωση στην ανιμετωπιση των ΠΙΕ και των αρρυθμιων Αντιμετωπιση οξεος ΑΕΕ Αναρρωση και αποκατασταση

Το οξυ ισχαιμικο ΑΕΕ είναι αντιμετωπισιμη κατασταση IV tpa εχει εγκριθει για το διαστημα εντος 3 ωρων(ninds)- 4.5 ωρες(ecass III) IA tpa εχει αποδειχθει να είναι αποτελεσματικη και ασφαλης θεραπεια για το διαστημα εντος 6 ωρων (PROACT II) ΟσυνδυασμοςIV/IA tpa ενδεχεται να είναι περισσοτερο αποτελεσματικος σε σχεση με το IV t-pa (Interventional Management of Stroke -IMS) Οι τεχνολογιες με μηχανικους και laser καθετηρες είναι υποσχομενες (Angio-Jet) Ο συνδυασμος ολων των ανωτερω διερευναται Η ηχοθρομβολυση δινει αρκετες ελπιδες

Ο ενεργοποιητης του ιστικου πλασμινογονου(tpa) Φυσικη ουσια του σωματος. Το ανασυνδυασμενο tpa μετατρεπει το πλασμινογονο σε πλασμινη, το οποιο εν συνεχεια διασπα το ινωδογονο και την ινικη, με αποτελεσμα την διαλυση του θρομβου. Δοση σε ισχαιμικο ΑΕΕ: 0.9mg/kg εως και δοση μη υπερβαινουσα τα 90mg. Το 10% της δοσης διδεται σαν IV bolus(1 min); Το υπολοιπο ως IV drip σε χρονο περιπου μιας ωρας. Το επιτρεπτο χρονικο παραθυρο για IV χορηγηση ειναι < 3 ωρων από την βεβαιωμενη εναρξη των συμπτωματων(< 4,5 ωρες).

r-tpa Εάν το τριωρο χρονικο παραθυρο για την θρομβολυση πληρειται, η θρομβολυτικη θεραπεια με το ενδοφλεβιο t-pa δυνατον να είναι ωφελιμη για κάθεμιααπότιςκυριεςκατηγοριεςτουισχαιμικου ΑΕΕ: αθηροθρομβωτικο/αθηροεμβολικο, καρδιοεμβολικο και νοσος μικρων αγγειων εγκεφαλου/κενοχωριωδες εμφρακτο

ΑΕΕ: η προκληση Μονο το 1-3% των ατομων με ισχαιμικα ΑΕΕ λαμβανουν θεραπεια με tpa Το 25% των ασθενων με οξυ εμφραγμα του μυοκαρδιου λαμβανουν θεραπεια (θρομβολυση η PTCA) για το οξυ εμφραγμα του μυοκαρδιου Μεσος χρονος μεταφορας ασθενους στο νοσοκομειο ΟΕΜ: 3hrs Οξυ ισχαιμικο ΑΕΕ: 4-10hrs Το 24-59% των ατομων με ισχαιμικο ΑΕΕ μεταφερονται στο νοσοκομειο εντος 3 ωρων Το 40-76% των ασθενων με ισχαιμικο ΑΕΕ μεταφερονται στο νοσοκομειο εντος 6 ωρων

Λογοι για την απουσια θεραπειας: Αδυναμια του ασθενη να αναγνωρισει τα συμπτωματα του ΑΕΕ 40% των ασθενων με ΑΕΕ δεν γνωριζουν ουτε ένα σημειο η συμπτωμα του ΑΕΕ η έναν παραγοντα επικινδυνοτητας για ΑΕΕ. 75% των ασθενων με ΑΕΕ δεν δυναται να αξιολογησει τα συμπτωνατα τους 86% των ασθενων με ΑΕΕ πιστευει ότι τα συμπτωματα δεν είναι σοβαρα για να ζητησουν ιατρικη βοηθεια Η ελλειψη εμπειριας των ιατρων αναφορικα με την θεραπεια των ΑΕΕ και ως εκ τουτου απροθυμια στο να διακινδυνευσουν τη οποια θεραπεια Η απουσια οργανωμενου δικτυου μεταφορας των ασθενων σε νοσοκομεια

Συνδρομο αριστερης μεσης εγκεφαλικης αρτηριας Αφασια Δεξια ημιπαρεση Δεξια ημιυπαισθησια Δεξια ημιανοψια Προτιμηση του αριστερου βλεμματος

Συνδρομο δεξιας μεσης εγκεφαλικης αρτηριας Αριστερη ημιαδιαφοριαοπτικη,απτικη,χωρικη Αριστερη ημιπαρεση Αριστερη ημιυπαισθησια Αριστερη ημιανοψια Αδιαφορια των ελειματων νοσοαγνωσια

Η αποφραξη αρτηριας δημιουργει τα συμπτωματα Το 50-70% των ισχαιμικων ΑΕΕ αποδιδεται σε εμβολη(καρδιογενης, αρτηριο-αρτηριακη) Το 80 % των οξεων ισχαιμικων ΑΕΕ οφειλεται σε ισχαιμια κατανομης μεσης εγκεφαλικης Αρτηριακη αποφραξη απανταται στο 80-90% εντος 6-24 ωρων από την εναρξη των συμπτωματων Αυτοματες επανασηρραγκοποιησεις απαντωνται στο ~ 20% εντος 6 ωρων από την εναρξη των συμπτωματων

επι αποφραξης εγκεφαλικης αρτηριας

Ισχαιμικος πυρηνας και νεκροβιωτικη ζωνη CBF

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΑΕΕ οι πρωτες ωρες ο χρονοςείναιεγκεφαλος: Σωσε την νεκροβιωτικη ζωνη Η νεκροβιωτικη ζωνη συνιστα περιοχη αναστρεψιμης ισχαιμιας περιβαλλουσα τον πυρηνα του μη αναστρεψιμου εμφρακτου διασωσιμη τις πρωτες ωρες μετα την επελευση του ισχαιμικου ΑΕΕ Penumbra Core Επαυξηση νεκροβιωτικης ζωνης απο: υποαιματωση υπεργλυκαιμια πυρετο επιληπτικη κριση Clot in Artery

Τις πρωτες ωρες μετα την επελευση του αγγειακου συμβαματος υπαρχει μομο νεκροβιωτικος τυπος (χαμηλη ροη και υψηλος ογκος αιματος λογω του της μεγιστα λειτουργουσας αυτορυθμισης και παραπλευρης κυκλοφοριας. Η περιοχη αυτή συνιστα βιωσιμο ιστο σε κινδυνο με δυνατοτητα περισωσης, η οποια ενδεχεται να μην εχει καταδειξει σημεια περιορισμου της διαχυσης. Ακολουθα η αυτορυθμιση αρχιζει να αποτυγχανει και ο πυρηνας του εμφρακτου απλωνει, σταδιακως εξικνουμενος στην τελικη του εκταση, η οποια καταλαμβανει την ολικη εκταση της νεκροβιωτικης ζωνης(περιοχη χαμηλης ροης).ο λογος της μεσης ροης ογκου αιματος της βεβλαμενης περιοχης προς την αντιστοιχη περιοχη του εγκεφαλου της ταξης του 0.19 (διακυμανση, 0.03 0.36) δυνατον να υποδηλωνει τον ουδο βιωσιμοτητας.

ΡΟΗ ΑΙΜΑΤΟΣ (ml/100g/min) ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΚΡΟΒΙΩΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΑΡΑΘΥΡΟ 20 15 10 Νεκροβιωτικη περιοχη Φυσιολογικ η λειτουργια CBF>20 Νευρωνικη δυσλειτουργια Penumbra Core CBF 12-20 5 πυρην Νευρωνικος θανατος CBF < 12 1 2 3 χρονος (ωρες) Η αναγνωριση της νεκροβιωτικης περιοχης μεσω της αναντιστοιχιας διαχυσηςαιματωσης στην μαγνητικη τομογραφια η στην αξονικη τομογραφια διαχυσης δυνατον να αντικαταστησει τον χρονο ως την κυρια ενδειξη της επειγουσας θεραπειας για την οξεια ισχαιμικη βλαβη

Ασθενης απεικονισθεις 1,5 ωρες προ χορηγησης tpa, με αποφραξη αριστερης MCA στην MRA, και με νεροβιωτικο τυπο (μεγαλη PWI βλαβη και μικρη DWI ). Υποξεια μελετη μετα από tpa (5 ημερα) καταδεικνυει επαναθυροποιηση, επαναιματωση, και ελαχιστη εξαπλωση του πυρηνα του εμφρακτου στην DWI.

Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ υπογλυκαιμια υπεργλυκαιμια Επιληπτικη κριση Υποσκληριδιο αιματωμα Διαταραχη συνειδησης ημιπαρεση γλυκοζη <50 or γλυκοζη >300

Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ υπογλυκαιμια υπαργλυκαιμια Επιληπτικη κριση Υποσκληριδιο αιματωμα Διαταραχη συνειδησης ημιπαρεση (παραλυση Todd) Ιστορικο επιληπτικων κρισεων Φαρμακα για επιληψια

Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ υπογλυκαιμια υπεργλυκαιμια Επιληπτικη κριση Υποσκληριδιο αιματωμα Διαταραχη συνειδησης Ημιπαρεση Σημεια τραυματος

Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ Υπαραχνοειδης αιμορραγια Λοιμωξη ΚΝΣ Σκληρυνση κατά πλακας Περιφερικος ιλλιγγος Συγκοπη Ημικρανια Τραυμα κεφαλης Ογκος εγκεφαλου Μεταβολικα αιτια υπονατριαιμια τοξικωση Ουραιμια, οξεια νεφρικη ανεπαρκεια Ηπατικη εγκεφαλοπαθεια Υστερια

Θανατος η εξαρτηση κατά το τελος της παρακολουθησης IV urokinase 0.91 (0.64, 1.42) IV streptokinase 0.94 (0.72, 1.24) IV rt-pa 0.77 (0.47, 0.89) IV streptokinase + aspirin IA pro-urokinase 1.09 (0.49, 1.72) 0.55 (0.31, 1.00) IA urokinase 0.57 (0.28, 1.14) IV desmoteplase 0.85 (0.53, 1.38) Συνολο 0.82 (0.73, 0.91)

Μετα-αναλυση Cochrane της IV rt-pa / μαρτυρες (περιλαμβανομενης της ECASS 3) Mori 1992 13/19 10/12 0.4% 0.43 [0.07, 2.62] ECASS 1995 201/313 217/307 11.3% 0.74 [0.53, 0.68] NINDS 1995 179/312 229/312 11.3% 0.49 [0.35, 0.68] ECASS II 1998 244/409 248/391 15.8% 0.85 [0.64, 1.13] ATLANTIS B 1999 161/307 162/306 12.8% 0.98 [0.71, 1.35] ATLANTIS A 2000 64/71 56/71 1.4% 2.45 [0.93, 6.44] Wang 2003 29/67 26/33 1.4% 0.21 [0.08, 0.54] EPITHET 2008 34/52 37/49 1.7% 0.61 [0.26, 1.46] ECASS 3 2008 140/418 155/403 15.7% 0.81 [0.61, 1.07] Subtotal (95% Cl) 1968 1884 71.7% 0.76 [0.66, 0.87] Συνολο συμβαματων: 1065 (θρομβολυση), 1140 (μαρτυρες) Ετερογενεια: Chi 2 =23.25, df=8 (p=0.003); I 2 =66% Δοκιμασια για το συνολικο αποτελεσμα: Z=4.03 (p=0.000055) 0.1 1.0 10 Υπερ θρομβολυσης Υπερ μαρτυρων Wardlaw et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;4: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213.pub2.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΕΕ: IV T-PA χορηγηση < 4.5 ωρες πρωιμοτερη χορηγηση, καλυτερο αποτελεσμα εναρξη ΑΕΕ = τελευταια φορα(χρονος) που είναι γνωστο ότι ο ασθενης ηταν φυσιολογικος αποφυγη χορηγησης εάν η γλυκοζη < 50 αποφυγη χορηγησης εάν η πιεση > 185/110 ελαττωση ρισκου αναπηριας κατά 30% παρα ~6% κινδυνο συμπτωματικης εγκεφαλικης αιμορραγιας καταδικασταια η μη χορηγηση παρα η χορηγηση < 3.0 ωρες Απουσια ανω οριου ηλικιας Απουσια οριου σχετικα με το μεγεθος ΑΕΕ Δυνατοτητα χορηγησης επι ληψης warfarin με INR < 1.7 3.0-4.5 ωρες Αποφυγη χορηγησης εαν: ηλικια> 80 ετη NIHSS > 25 ΣΔ / προτερο ΑΕΕ ληψη warfarin

Κριτηρια χορηγησης IV tpa 1. ηλικια 18 ετη 2. κλινικη διαγνωση ισχαιμικου ΑΕΕ προκαλουντος μετρησιμο νευρολογικο ελλειμα 3. νευρολογικο συμπτωμα επισυμβαινον αυστηρα εντος 180 πρωτων λεπτων(270 πρωτα λεπτα) προ χορηγησης θεραπειας

Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tpa 1. παρουσια αιμορραγιας στην αξονικη τομογραφια εγκεφαλου χωρις σκιαστικο 2. Ελαχιστο η ταχεως βελτιουμενο ισχαιμικο ΑΕΕ 3. Υψηλη κλινικη υποψια υπαραχνοειδους αιμορραγιας ακομα και με φυσιολογικη αξονικη τομογραφια εγκεφαλου 4. Ενεργος εσωτερικη αιμορραγια (από το γαστρενερικο η το ουροποιητικο συστημα εντος 6 μηνων)

Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tpa 5. γνωστη αιμορραγικη διαθεση περιλαμβανουσα αλλα μη περιορισμενη σε: αριθμος αιμοπεταλιων <100,000/mm. ληψη ηπαρινης εντος 24 ωρων με αυξημενο aptt, προσφατη χρηση warfarin sodium με αυξηση του PT >15 seconds 6. ηεντος3 μηνων ενδοκρανια χειρουργικη επεμβαση, το σοβαρο τραυμα κεφαλης, το προτερο ΑΕΕ

Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tpa Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tpa 7. Μεγαλη χειρουργικη επεμβαση η σοβαρο τραυμα εντος 3 μηνων 8. Προσφατη αρτηριακη παρακεντηση σε μη συμπιεσιμη θεση(<10 ημερες) 9. Οσφυονωτιαια παρακεντρηση εντος 7 ημερων 10.Ιστορικο ενδοκρανιας αιμορραγιας, αρτηριοφλεβωδους δυσπλασιας, ανευρυσματος 11. Επιληπτικη κριση στην εναρξη του ΑΕΕ(όχι επιληψια) 12.Προσφατο εμφραγμα μυοκαρδιου 13. συστολικη αρτηριακη πιεση > 185 mm Hg ηδιαστολικη αρτηριακη πιεση > 110 mm Hg η επιθετικη ενδοφλεβια θεραπεια με σκοπο την ελαττωση της αρτηριακης πιεσης σε αυτά τα επιπεδα

Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tpa 14.Προτερο ΑΕΕ εντος 3 μηνων, ειδικα με συμπαρουσια ΣΔ 15.Κυηση 16.Σχετικη αντενδειξη η συγχορηγηση αναστολεων μετατρεπτικου ενζυμου (αναφυλακτοειδης αντιδραση) 17. γλυκοζη < 50 mg/dl oη > 400 mg/dl 18. αποφυγη σε σοβαρο ισχαιμικο ΑΕΕ (NIH Stroke Scale >25), ειδικα στην χορηγηση στις 3-4.5 ωρες.

Θεραπεια με IV rt-pa βασισμενη στα ευρηματα CT εγκεφαλου CT ευρηματα ουδεν ασαφη < 1/3 MCA ασαφη > 1/3 MCA υποπυκνη περιοχη < 1/3 MCA υποπυκνη περιοχη> 1/3 MCA συσταση θεραπεια θεραπεια πιθανη θεραπεια πιθανη θεραπεια αποφυγη θεραπειας

ΆΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΟΞΕΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΑΕΕ IA t-pa Επι της παρουσης μονο προκαταρτικη αποδειξη,απουσια επισημης ενδειξης Θεωρητικο παραθυρο 6 h χωρις να αποκλειεται το IV t-pa εντος 4.5 h Συνεχιζομενες μελετες, ειδικα σε συνδυασμο με IV t-pa Συσκευη MERCI or Penumbra Συσκευες μηχανικης εμβολεκτομης Θεωρητικο παραθυρο 8 ωρων Αποδεκτες μεθοδες, αναμενουσες περισσοτερο οργανωμενες μελετες

Είναι ο ασθενης υποψηφιος για θρομβολυση? Εναρξη συμπτωματων< 6 hrs CT αρνητικο για αιμορραγια Ανευ warfarin (INR <1.5) ΟΧΙ ΝΑΙ διατηρηση BP < 220/120 ASA 325mg po προφυλαξη από ΕνΦΘ -ηπαρινη χαμηλου μοριακου βαρους διατηρηση BP <185/110 < 3 hrs -IV tpa 3-6 hrs -IA t-pa

Αντιμετωπιση υπερτασης επι οξεος ισχαιμικου ΑΕΕ Μη χορηγηση θρομβολυσης θρομβολυση BP >220/120 MAP>130 απαιτει Labetalol 10-30 mg IV q 10-15min Enalapril 0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs prn Nitroprusside 0.5-1.0 µg/kg/min cont. IV Nicardipine 2.5-15 mg/hr continuous IV DBP> 140 Nitroprusside 0.5-1.0 µg/kg/min cont. IV Nicardipine 2.5-15 mg/hr continuous IV BP < 185/110-διατηρηση Nitropaste 1-2 inches Labetalol 10-30 mg IV q 10-15min Enalapril 0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs (αγγειοοιδημα)

NINDS επιτρεπτοι χρονοι για θρομβολυση Συμπτωμα-ιατρικη εκτιμηση Συμπτωμα-νευρολογικη εκτιμηση Συμπτωμα- CT εγκεφαλου συμπτωμα- CT γνωματευση Συμπτωμα-θεραπεια Συμπτωμα-Ν/Χ εκτιμηση Συμπτωμα-μοναδα μοναδα ΑΕΕ 2 hrs 3 hrs 10 min 155 min 25 min 45 min 60 min

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΛΕΤΩΝ ΜΕ ECASS 3 Πρωιμη θεραπεια συνεπαγεται μεγιστο αποτελεσμα Χρονικο Παραθυρο Adjusted OR (95% CI) (min) 0-90 2.81 (1.75-4.50) 91-180 1.55 1.12-2.15) 181-270 συγκεντρω τικα 1.40 (1.05-1.85) ECASS 3 1.42 (1.02-1.98) 271-360 1.15 (0.90-1.47) 0.1 1.0 10.0 Odds Ratio (95% CI) Συγκεντρωτικα αποτελεσματα της NINDS, ATLANTIS and ECASS I and II δειχνοντας odds ratios και 95% confidence intervals για ευεργετικο αποτελεσμα σε διαφορα χρονικα παραθυρα από την εναρξη του συμπτωματος με τα αποτελεσματα της ECASS 3

Συγκεντρωτικα αποτελεσματα: ωφελιμο αποτελεσμα (mrs 0-1) vs. χρονος 5 Odds ratio (OR) Odds ratio and 95% CI 4 3 2 1 OR 2.55 OR 1.64 OR 1.34 OR 1.22 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 NNT 4-5 NNT, Number needed to treat OTT, Time from stroke onset to start of treatment mrs, modified Rankin Scale NNT 9 OTT (min) NNT 14 NNT 21 Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.

Συγκεντρωτικα αποτελεσματα-θνητοτητα Placebo n/n (%) rt-pa n/n (%) OR* (95%CI) p 0-90 min 31/151 (20.5%) 3/161 (18.6%) 0.78 (0.41-1.48) 0.440 91-180 min 49/315 (15.6%) 51/303 (16.8%) 1.13 (0.70-1.82) 0.608 181-270 min 82/811 (10.0%) 89/809 (10.6%) 1.22 (0.87-1.71) 0.252 271-360 min 55/542 (10.2%) 86/757 (15.0%) 1.49 (1.00-2.21) 0.050 0-360 min 217/1820 (11.9%) 257/1849 (13.9%) 1.19 (0.96-1.47) 0.108 *OR adjusted for NIHSS, age, diastolic blood pressure Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.

Θρομβολυτικη θεραπεια (i.v. rtpa) Ειδικα θεματα Παραγοντες συνδεδεμενοι με αυξημενη επικινδυνοτητα αιμορραγιας 1 Αυξημενα επιπεδα γλυκοζης Ιστορικο σακχαρωδους διαβητη Σοβαροτητα νευρολογικης εικονας(nihss)-μεγεθος εμφρακτου Προχωρημενη ηλικια Αργοπορημενη θεραπεια Προτερη χρηση ασπιρινης(σχετικη αξια) Ιστορικο συμφοριτικης καρδιακης ανεπαρκειας Παραβιαση πρωτοκολου NINDS Ουδεις εκ των ανωτερω παραγοντων ανατρεπει το οφελος του rtpa(διανοιξη αγγειου) 1: Lansberg MG et al.: Stroke (2007) 38:2275-8 Guidelines Ischaemic Stroke 2008

Συμπτωματικη ενδοκρανιος αιμορραγια μετα απο t-pa CT εγκεφαλου Ν/Χ εκτιμηση Γενικη αιματος, PT, PTT, αιμοπεταλια, ινωδογονο, D-dimer. Χορηγηση FFP 2 μοναδες κάθε 6 ωρες για 24 ωρες μετα την δοση Χορηγηση cryoprecipitate 20 μοναδες. Εάν το ινωδογονο < 200 mg/dl σε 1 ωρα, επανελαβε το cryoprecipitate. Χορηγηση αιμοπεταλιων 4 μοναδες Χορηγηση protamine sulfate 1 mg/100 U heparin, η οποια ελειφθει στις προηγουμενες 3 ωρες (χορηγηση αρχικα 10 mg. Μεγιστη δοση :50 mg) Συνεχης νευρολογικη εκτιμηση και θεραπεια αυξημενης ενδοκρανιου πιεσης Ενδεχομενη χορηγηση aminocaproic acid 5 g σε 250 cc NS IV σε 2 ωρα, ως τελευταια προσπαθεια.

EMS EMS-EMERGENCY MANAGEMENT OF STROKE TRIAL-IV rtpa+ia rtpa/ia rtpa IMS-INTERNATIONAL MANAGEMENT OF STROKE-IV rtpa+ IA rtpa/ IV rtpa/controls PROACT II-IA prouk+iv heparin/ IV heparin

EMS-EMERGENCY MANAGEMENT OF STROKE TRIAL-IV rtpa+ia rtpa/ia rtpa IMS-INTERNATIONAL MANAGEMENT OF STROKE-IV rtpa+ IA rtpa/ IV rtpa/controls PROACT II-IA prouk+iv heparin/ IV heparin

IMS II=LIKE IMS I + EKOS micro-infusion catheter

θρομβος αιμορραγια

Tsivgoulis et al,2010

Tsivgoulis et al,2010

Tsivgoulis et al,2010

Tsivgoulis et al,2010