TROMBOCITELE HEMOSTAZA

TROMBOCITE ¼ din diametrul unui limfocit, mai mici decat eritrocitele Fara culoare Celule anucleate- Fragmente citoplasmatice ale unor celule foarte largi (60 μm diametru)= MEGACARIOCITE FROTIU- zona albastra exterior, zona ce contine granule de culoare violet citoplasma- mitocondrii, reticul endoplasmic neted, granule GRANULE-contin substante implicate in coagulare inclusiv serotonina, Calciu, enzime, ADP, factorul de crestere derivat din placute (platelet derived growth factor PDGF)

Martini F, Ober WC, Nath JN, Bartholomew EF, Petti K. Visual anatomy and physiology, 2011

Fox SR. Human Physiology 2011

TROMBOCITE Participa la formarea dop plachetar Durata de viata aproximativ 10 zile Celule circulante, mobile,inactive (in etapa de neimplicare in hemostaza) datorita unor molecule precum oxid nitric, prostacilina secretate de catre celulele endoteliale

TROMBOCITE Trombocite- contin : - factori de coagulare - ADP,ATP - serotonina - calciu - enzime ce produc tromboxan A2 - factor stabilizator al fibrinei - lizozomi - mitocondrii - sistem membranar care capteaza si depoziteaza calciu - canale de eliberare a continutului granulelor - glicogen - PDGF platelet derived growth factor- hormon care determina proliferarea celulelor endoteliale, a fibrelor musculare netede vasculare, fibroblasti Tortora G, Derrikson B. Principles of anatomy and physiology 12 th edition, 2009

Trombocite- roluri 1. mentinerea integritatii endoteliu vascular- creste fragilitatea vasculara atunci cand nr scade 2. concentrarea si transportul unor substante plasmatice- serotonina si a anumitor factori ai coagularii- CANALICULE intracelulare care comunica cu sangele 3. adera de suprafete rugoase- metamorfoza vascoasa- emitere de prelungiri, schimbarea formei, tumefiere 4. hemostaza 5. coagulare Retractia cheagului Pot fagocita complexe AA, contribuie la reactia inflamatorie

TROMBOCITE MEGACARIOCITE- din celula stem hematopoieticacelule mieloida- megacariocit MEGACARIOBLAST- (megacariocit de stadiu I)- MITOZE- MEGACARIOCIT MATUR (stadiu IV)- TROMBOPOIETINA (produsa in ficat)- regleaza cresterea si maturarea megacariocitelor in maduva Silverthorn s Human Physiology, 2013

Martini F, Ober WC, Nath JN, Bartholomew EF, Petti K. Visual anatomy and physiology, 2011, Silverthorn s Human Physiology, 2013

Marieb EN, Hoehn K. Anatomy and Physiology 2013

TROMBOCITE MEGACARIOCITE- trimit extensiile citoplasmatice prin peretele capilarelor din maduva hematoformatoare in torentul circulator Extensiile se rup- elibereaza fragmente de placute Membrana plasmatica impreuna cu fiecare fragment inconjoara citoplasma- formeaza TROMBOCITE cu diametru de 2 4 μm. Marieb EN, Hoehn K. Anatomy and Physiology 2013

Trombocite- valori normale, variatii 150.000-400.000/μl 1/3- sechestrate in splina Scaderea sub 100.000/μl trombocitopenie Crestere peste 450.000/μl trombocitoza (trombocitemie) hemorgii, traumatisme, splenctomii, poliglobulia boala

Trombocite-variatii Variatii fiziologice- cresc (prin mobilizare din splina)- efort fizic, emotii Variatii patologice- cresteri- hemorgii, zilele urmatoare unei interventii chirurgicale majore, traumatisme, splenctomii, poliglobulia boala valori peste 700.000 μl - risc de tromboze intravasculare -scaderi- deficit de producere- lezarea maduvei osoase (iradiere, medicamente, metastaze tumorale) - distrugere accelerata prin mecanism imun sau stari infectioase grave Scaderi sub 50.000/ μl- hemoragii spontane

Hemostaza DEFINITIE Rapida, localizata, controlata Implicate-Substante derivate din placute, tesuturi lezate si plasma 3 etape: 1 spasm vascular (faza vasculara) 2 formarea dopului ( plachetar (faza plachetara) 3 coagularea (faza plasmatica) FINAL- Retractia cheagului

Hemostaza Fiziologica- VASE MICI- arteriole, capilare, venule - ARTERE MEDIU-LARG- organismul nu poate controla piederea de sange!!!! Hemostaza se deruleaza in vasele pevazute cu musculatura!!! Vase mari- unde predomina fibrele elasticevasoconstrictia nu are loc VENE- presiune mica- pierderea de sange este mai putin rapida rapid acumulare de sange in tesuturi- hematom Vander s Human Physiology, 13 th edition, 2014

1. Faza vasculara SPASM VASCULAR VASOCONSTRICTIE (reduce flux sangvin) prin: - leziunea directa a muschiului neted vascular - substante chimice eliberate de celulele endoteliale si placute sangvine - reflexe initiate de receptori locali ai durerii Mecanismele sunt tot mai eficiente pe masura ce masa de tesut lezata este mai mare Eficienta este maxima- in vasele mici EFICIENTA- spasmul vascular- reduce pierderea de sange pentru 20 30 minute

1. Faza vasculara Celulele endoteliale- expun MB torentului circulator 1. elibereaza factori chimici si hormoni locali endoteline- (1) stimuleaza contractia m neted si promoveaza spasmul vascular (2) stimuleaza diviziunea celulelor endoteliale, m neted si a fibroblastelor in vederea accelerarii procesului de reparatie 2. in conditiile vasoconstrictiei- membrana endoteliala- devine LIPICIOASA- capilare mici- celulele endoteliale opuse se lipesc si previn curgerea sangvina de-alungul vasului Martini F, Ober WC, Nath JN, Bartholomew EF, Petti K. Visual anatomy and physiology, 2011

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar CONDITII NORMALE- trombocitele nu adera unele de altele sau de vas ENDOTELIU- sta pe tesut conjuctiv cu fibre de colagen- si alte proteine care sunt capabile de activare a plachetelor 1. ENDOTELIU INTACT- separa sangele de fibrele de colagen si alti activatori plachetari 2. CELULELE ENDOTELIALE- secreta PROSTACICLINA (PGI 2 prostaglandina) si oxid nitric care actioneaza ca : (1) vasodilatori (2) inhiba agregarea plachetara

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar 3. MEMBRANA PLASMATICA- a celulelor endoteliale contine o enzima CD39, care are site-ul activ spre sange ENZIMA CD39 descompune in sange ADP in AMP si Pi!!!!! ADP este eliberat de placutele activate si promoveaza agregarea plachetara MECANISME DE PROTECTIE!!!!

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar 1. INJURIE VASCULARA- leziunea endoteliului- expunerea fibrelor de colagen- glicoproteinele din membrana plasmatica a placutelor se leaga de fibrele de colagen expuse SI DE FACTOR von Willebrand- proteina produsa de celulele endoteliale care se leaga de colagen si de trombocite ADERARE PLACHETARA

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar FACTOR von Willebrand- - proteina plasmatica secretata de celulele endoteliale si de trombocite- - se leaga de moleculele de colagen, de trombocite si isi modifica conformatia - formeaza un pod intre acestea si fibrele de colagen

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar 2. ADERARE PLACHETARA induce ELIBERAREA DE MESAGERI CHIMICI (degranulare T): Adenozin difosfat (ADP) Serotonina CARE: 3. Induc modificari de metabolism, forma si a proteinelor plachetare- ACTIVAREA TROMBOCITELOR (metamorfoza vascoasa)- si apoi 4. AGREGARE PLACHETARA- atrag multe T - feed-back pozitiv!!!!! ADP face trombocitele lipicioase- adera de placutele initial activate DOP PLACHETAR FORMAREA DOPULUI PLACHETAR

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar Aderarea determina sinteza plachetara de tromboxan A2 - familia eicosanoidelor din ac arachidonic din membrana plasmatica a trombocitelor Tromboxan A2 eliberat in fluidul extracelular - actioneaza local pentru a stimula agregarea plachetara si eliberarea continutului veziculelor

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar Fibrinogen- rol crucial in agregarea plachetara - formeaza poduri intre placutele agregate - receptorii pentru fibrinogen de la nivelul membranei plasmatice a plachetelor devin expusi si activati in timpul activarii trombocitare CONSOLIDAREA DOPULUI PLACHETAR Trombocite activate- intervin in activarea factorilor plasmatici ai coagularii- determinand conversia fibrinogenului in fibrina

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar CONTRACTIA Eficienta trombocitelor- este crescuta de CONTRACTIA filamente actina si miozina- sunt stimulate sa interactioneze in plachetele agregate Determina condensarea si consolidarea dopului plachetar

Silverthorn s Human Physiology, 2013

Vander s Human Physiology, 13 th edition, 2014

In timpul formarii dopului plachetar- contractia muschiului neted Vasoconstrictia- rezultat al activitatii plachetaremediate de tromboxan A 2 si alte substante continute in veziculele secretorii ale trombocitelor

2. Faza Plachetara- Formarea Dopului Plachetar Oprirea Extinderii Dopului Plachetar ZONELE ENDOTELIALE ADIACENTE- produc Prostacilina (prostaglandina I2- PGI2 )- inhibitor al agregarii plachetare CELULELE ENDOTELIALE ADIACENTE- oxid nitricvasodilator si inhibitor al aderarii plachetare, activare si agregare TROMBOCITE- produc tromboxan A2 si prostaglandine E2, F2 alfa- din acid arahidonic CELULE ENDOTELIALE NORMALE- PGI2 din acid arahidonic

Importanta clinica!!!! ENDOTELIU- produce PROSTACICLINA (PGI2)- TROMBOCITE- produc tromboxan A2- implicat in agregarea plachetara ENZIMA- CICLOOXIGENAZA- (COX)- este necesara pentru formarea de prostaglandine Izoenzime-COX-1 and COX-2- produse de celule diferite FORMAREA Tromboxan A2 de catre trombocite este catalizata de COX-1 FORMAREA- prostaciclina- de catre endoteliu intact este catalizata de COX-2. ASPIRINA- inhibia COX-1- reduce agregarea plachetara Trombocitele- nu pot regenera noi enzime- DECI INHIBAREA COX-1de catre ASPIRINA- are loc pe toata periada de viata a trombocitelor APIRINA- prelungeste timpul de sangerare DOZE MICI DE ASPIRINA- benefic la cei cu boala coronariana

3. COAGULARE - Sangele este transformat din lichid in gel (cheag) si ser - Transformarea fibrinogen solubil in fibrina insolubila - Retea de fibrina in care se regasesc elementele figurate

3. COAGULARE FACTORII COAGLARII- Calciu, enzime inactive sintetizate in ficat, diferite molecule asociate cu trombocitele sau eliberate de tesuturile lezate I-XIII Circula in sange in forma inactiva cu exceptia factorului tisular VITAMINA K- esentiala in sinteza a 4 dintre acesti factori!!!!! Activarea transforma factorii coagularii in ENZIME!!! ACTIVARE IN CASCADA reactii enzimatice in cascada EXCEPTII- fibrinogen si Calciu

3. COAGULARE faze TREI FAZE 1. calea intrinseca si extrinseca duc la formarea protrombinazei- apoi calea comuna 2. protrombinaza transforma protrombina in trombina 3. trombina transforma fibrinogenul solubil in fibrina insolubila

3. COAGULAREA- FAZA 1- CAI DE ACTIVARE A PROTROMBINEI CALE INTRINSECA SI EXTRINSECA- In laborator- doar calea intrinseca initiaza coagularea!!!! IMPORTANT- incarcatura negativa a membranelor in special a TROMBOCITELOR ce contin fosfatidilserina PF3 (factor plachetar 3).

3. COAGULAREA- FAZA 1- CAI DE ACTIVARE A PROTROMBINEI O serie de intermediari ai cailor pot fi activati doar in prezenta PF3. Factor comun al cailor- factor X factorul X activat- impreuna cu ionii de Calciu, PF3, si factor V= ACTIVATORUL PROTROMBINEI PROTROMBINAZA Faza cea mai lenta- FORMAREA PROTROMBINAZEI Odata cu activatorul protrombinei- FORMAREA RETELEI DE FIBRINA are loc in 10-15 sec CALEA INTRINSECA SI CEA EXTRINSECA conlucreaza si sunt interconectate

3. COAGULAREA- FAZA 1- CAI DE ACTIVARE A PROTROMBINEI CALEA INTRINSECA- TRIGGER- suprafete incarcate negativ- fibre de colagen, placute sangvine, suprafete rugoase (placi de aterom) sau sticla in laborator LENT-are o serie de etape intermediare FORMAREA ACTIVATORULUI PROTROMBINEI= PROTROMBINAZA (Factor X, V, Ca, fosfolipide plachetare) Explorare- APTT- timpul de tromboplastina partial activata-

3. COAGULAREA- FAZA 1- CAI DE ACTIVARE A PROTROMBINEI CALEA EXTRINSECA TRIGGER- factor ce se ragaseste in tesuturi- sub endoteliu lezat FACTOR TISULAR (FT) SAU FACTOR III FT este un amestec de lipoproteine si fosfolipide FT se regaseste la suprafata unor celule precum fibroblaste si alte celule din peretele vasului in afara endoteliului!!!! NU ESTE PREZENT IN MOD NORMAL IN VASELE SANGVINE RAPID- deoarece by-paseaza o serie de etape ale caii intrinseci FORMAREA ACTIVATORULUI PROTROMBINEI PROTROMBINAZA (Factor X, V, Ca, fosfolipide plachetare) EXPLORARE- TIMP DE PROTROMBINA (TIMP QUICK)- 12-15 sec

Tortora G, Derrickson B.Principles of Anatomy and Physiology, 12 th edition, 2009

3. COAGULAREA- FAZA 2- CALEA COMUNA A TROMBINEI activatorul protrombinei= PROTROMBINAZA catalizeaza conversia PROTROMBINEI IN ENZIMA ACTIVA TROMBINA. Marieb EN, Hoehn K. Anatomy and Physiology 2013

3. COAGULAREA- FAZA 3- CALEA COMUNA SPRE RETEAUA DE FIBRINA FORMAREA RETELEI DE FIBRINA- fixeaza celulele sangvine TROMBINA- catalizeaza transformarea FIBRINOGEN SOLUBIL IN FIBRINA INSOLUBILA Moleculele de fibrina POLIMERIZEAZA FIBRINA INSOLUBILA!!!! Fibrinogen nu este convertit in enzima- dar polimerizeaza FIBRINA- lichidul plasmatic devine asemanator unui gel si fixeaza elemente figurate

3. COAGULAREA- FAZA 3- CALEA COMUNA SPRE RETEAUA DE FIBRINA In prezenta Ca2+ TROMBINA- activeaza factorul XIII (factor de stabilizare a fibrinei)- stabilizarea retelei de fibrina FORMAREA COAGULULUI- 3-6 min dupa lezarea vasului

CAILE EXTRINSECA SI INTRINSECA EXTRINSECA- ROL ESENTIAL INTRINSECA- factor XII- rol mai redus ca importanta - TROMBINA- produsa mai ales pe care extrinseca DARcantitate prea redusa pentru a sustine coagularea- dar este trigger pentru feedback pozitiv al trombinei pe care intrinseca prin activarea factorilor V, VIII, XI si a placutelor. TROMBINA- TRIGGER PENTRU CALEA INTRINSECA INDEPENDENT DE FACTOR XII!!!! Trombina elimina necesarul pentru fact XII

Rolul K in coagulare Vitamina liposolubila Factorii II, VII, IX, X depind de K SURSE: Produsa de flora microbiana intestinala (intestin gros) Absorbtie intestinala in prezenta bilei (depinde de absorbtia lipidelor)!! Reducerea absorbtiei de lipide- (ex eliberare inadecvata de bila)- deficit de vitamina K- sangerari distrugerea florei microbiene prin trat prelungit cu antibiotice- deficit vit K

RETRACTIA CHEAGULUI Procesul de hemostaza este finalizat odata cu formarea retelei de fibrina in 30-60 min- RETRACTIA CHEAGULUI- proces indus de placute- cu rol de a stabiliza coagului PLACUTE- contin proteine contractile (actina si miozina)- se contracta asemanator muschiului neted CONTRACTIA PLACUTE- elimina serul si apropie zonele lezate ale vasuluifavorizeaza procesul de vindecare - FACTOR DE CRESTERE DERIVAT DIN PLACUTE (PDGF) stimuleaza m neted si fibroblastele sa se divida si sa reconstruiasca peretele vascular - FIBROBLASTE- formazea un tesut conjuctiv in zona lezata - CELULELE ENDOTELIALE- stimulate de catre vascular endothelial growth factor (VEGF) se multiplica si reformeaza continuitatea vasculara

FIBRINOLIZA Indepartarea (liza) cheagului dupa vindecare DEGRADAREA ENZIMATICA A FIBRINEI DE CATRE- PLASMINA 1. ACTIVAREA FIBRINOLIZEI- Sub actiunea PLASMINOGEN- secretat in ficat- - incorporat in COAGUL- unde ramane inactiv pana la primirea semnalelor ACTIVAREA PLASMINOGEN- are loc sub actiunea: - ACTIVATORULUI TISULAR AL PLASMINOGENULUI (tpa) secretat de celulele endoteliale - factor XII activat - trombina - kalikreina PLASMINA- activitatea e limitata la coagul enzime circulante- distrug plasmina din plasma Incepe in 2 zile si continua lent pe durata a catorva zile pana la liza coagulului

FIBRINOLIZA ALTI ACTIVATORI AI PLASMINOGENului - Streptokinaza- enzima bacteriana Streptokinaza si TPA- injectare in circulatia coronariana- in caz de obstructie trombotica

FIBRINOLIZA PLASMINA- dizolva coagulul prin digerarea fibrelor de fibrina si inactivand substante precum fibrinogen, protrombina, si factorii V si XII.

FIBRINOLIZA 2. INHIBAREA FIBRINOLIZEI- - inhibitori ai activatorilor plasminogenului- PAIplasminogen activators inhibitors- secretati de endotelii vasculare, hepatocite, monocite, macrofage - inhibitori ai plasminei- α2-antiplasminasintetizata in ficat- previne liza precoce a dopului hemostatic

FACTORI CARE LIMITEAZA CRESTEREA COAGULULUI SAU FORMAREA ACESTUIA MECANISME CARE PREVIN EXTINDEREA CHEAGULUI (1) indepartarea rapida a factorilor de coagulare (2) inhibarea factorilor coagularii care sunt activati FACTORII COAGULARII- cheagul nu se formeaza daca viteza de curgere a sangelui este crescuta CHEAGUL- se opreste din crestere atunci cand intra in contact cu sangele care curge normale

FACTORI CARE LIMITEAZA CRESTEREA COAGULULUI SAU FORMAREA 3. BLOCAREA pasului final in care fibrinogenul este polimerizat la fibrina restrictionarea trombinei in coagul sau inactivarea ei daca scapa in circulatia generala PE MASURA FORMARII Coagul- intreaga trombina se leaga de reteaua de fibrina- rol protectiv DEOARECE: FIBRINA- ACTIONEAZA CA UN ANTICOAGULANTprevine extinderea cheagului si actiunea trombinei in alta parte

FACTORI INHIBITORI AI COAGULARII IN VIVO- - netezimea endotelului intact - prezenta in plasma a factorilor coagularii sub forma inactiva- - Antitrombina III (sintetizata in ficat)- inactiveaza trombina - sistemul proteinei C (proteina produsa in ficat)- inhiba activitatea factorilor coagularii caii intrinseci - Heparina- in granulele basofile si mastocite- - se gaseste pe suprafata celulelor endoteliale - inhiba trombina prin cresterea activitatii AT III - inhiba calea intrinseca - trombomodulina- modifica ctivitatea trombinei si activeaza unii inhibitori ai coagularii IN VITRO- heparina, substante care fixeaza calciul oxalat de amoniu, citrat de sodiu, EDTA PRACTICA MEDICALA- heparina, cumarinice- antagonisti ai vitaminei K