Υπέρταση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Παντελής Α. Σαραφίδης, MD, MSc, PhD Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Α.Π.Θ. Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο
Αρτηριακή Υπέρταση και ΧΝΝ Επιδημιολογία
Adjusted Relative Risk Adjusted Relative Risk of ESRD in 332,544 men in MRFIT study 25,0 22.1* 20,0 15,0 11.2* 10,0 6* 5,0 3.1* 1,0 1,2 1.9* 0,0 * p<0.001 Optimal Normal High Normal Men with optimal blood pressure was the reference category. Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Blood Pressure Category Hypertension Klag MJ, et al. NEJM 1996;334:13-18.
Αριθμός αιμοκαθαιρόμενων (χιλιάδες) Βασική αιτία ΧΝΝ τελικού σταδίου ασθενών που εντάσσονται σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας 700 600 500 Άλλα ΣΔ 50.1% 10% Σπειραματονεφρίτις 13% ΑΥ 27% No. ασθενών Προέκταση 95% CI 400 300 200 100 243,524 281,355 520,240 0 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
Αρτηριακή Υπέρταση και ΧΝΝ Υπάρχει μόνο ένα «πρότυπο» βλάβης;
Σπειραματική υπέρταση, υπερδιήθηση, πρωτεϊνουρία Ritz E. Pathogenesis, Clinical Manifestations and Natural History of Diabetic Nephropathy. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ (eds). Comprehensive Clinical Nephrology, 3 rd Edn. Mosby Elsevier, Philadelphia, PA, 2007
Στένωση Νεφρικής Αρτηρίας και Ισχαιμική Νεφροπάθεια
Συχνότητα χαμηλού egfr και μακρολευκωματινουρίας O Hare et al., Ann Intern Med 2009
Στόχοι ΑΠ στη ΧΝΝ Το ίδιο «νούμερο» για όλους;
Όρια-Στόχοι της ΑΠ σε ασθενείς με ΣΔ ή ΧΝΝ Organization Year Systolic BP Diastolic BP NICE 2008 <130 <80 ESH/ESC 2007 <130 <80 JNC VII 2003 <130 <80 British Hypertension Society 2004 <130 <80 ESH/ESC 2003 <130 <80 American Diabetes Association 2001 <130 <80 National Kidney Foundation 2000 <130 <80 Canadian Hypertension Society 1999 <130 <80 British Hypertension Society 1999 <140 <80 WHO/ISH 1999 <130 <85 JNC VI 1997 <130 <85
Sarafidis P, et al. Am J Med 2008, In Press Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension to Goal (<130/80 mmhg) by CKD stage Total cohort N=10,813 %
MDRD: Impact of Usual and Low BP Group Assignment on Slope of BP 0 Usual BP Low BP 3 Decline in GFR (ml/min) 6 9 12 15 B3 F4 F12 F20 F28 F36 Month Klahr S et al. N Engl J Med. 1994; 330:877.
MDRD Study: Long-Term Results Sarnak et al, Ann Intern Med 2005;142:342-351.
BP Targets in CKD Protein excretion <0.3 g/day (Normoalbuminuria, Microalbuminuria, 30-150 mg/day) Protein excretion 0.3-1 g/day (Microalbuminuria 150-300 mg/day, Macroalbuminuria 300-500 mg/day) Protein excretion >1 g/day (Macroalbuminuria >500 mg/day) Nondiabetic kidney disease Diabetic kidney disease <140/90 mmhg <130/80 mmhg <125/75 mmhg * SBP <130-140 mmhg DBP <80 mmhg <130/80 mmhg <130/80 mmhg (<125/75 mmhg for young patients with heavy proteinuria) Sarafidis PA, Ruilope LM. Blood pressure targets for patients with chronic kidney disease. ESH Newsletter 2013;55 Sarafidis PA, Ruilope LM. Kidney Int 2014
Αρτηριακή Υπέρταση και ΧΝΝ Και τώρα με τη SPRINT?
The SPRINT Study Wright JT et al, N Engl J Med 2015
The SPRINT Study Wright JT et al, N Engl J Med 2015
Θεραπεία Υπέρτασης στη ΧΝΝ Το ίδιο φάρμακο για όλους;
ESH/ESC 2013 Hypertension Guidelines Preffered drugs in specific conditions Journal of Hypertension 2013, 31:1281 1357
Prevention and Treatment of Diabetic Nephropathy by RAS-Blockade Angiotensin Receptor blocker LIFE VALUE TRENDY ValEndo ROADMAP LIFE-Diabetes TRANSCEND MARVAL IRMA-2 AMADEO IDNT DROP RENAAL VIVALDI Prehypertension Typ-2- Prediabetes Diabetes Metabol. S. Hypertension Endothelial Dysfunction Microalbuminuria Albuminuria Reduced renal function ALLHAT CAPPP TRENDY BENEDICT DETAIL MICRO HOPE ACE-Inhibitor Time frame: up to 25 years Schmieder R, 2012
IRMA 2 - Χρόνος ως την εμφάνιση κλινικής πρωτεϊνουρίας Όφελος παρατηρείται από τον 3ο κιόλας μήνα και διατηρείται στη συνέχεια Ασθενείς (%) 20 15 10 Ομάδα ελέγχου Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg 39% p=0.085 70% p=0.0004 5 0 0 3 6 12 18 22 24 Παρακολούθηση (μήνες) Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-878
IDNT; AII-antagonist (+ conv tx) more renal protective in type 2 diabetes; similar BP, different albuminuria U Alb/Cr BP (mm Hg) 70 60 RRR 20%; P=0.02 RRR 23% P=0.006 160 140 SBP Subjects (%) 50 40 30 Amlodipine Irbesartan Control 120 100 80 Mean DBP 20 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 10 0 1.6 1.4 1.2 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (mo) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 1.0 0.8 0.6 0.4 0 0 3 6 12 18 24 30 36 42 48 Time (mo)
Sarafidis PA & Bakris GL, Ann Intern Med 2009 RAS-blocking in elderly patients Physicians should remember that the most common cause of end-stage renal disease among elderly persons with preexisting CKD is acute kidney injury secondary to radiocontrast procedures, anti-inflammatory drugs, or worsening heart failure, not a gradual decrease consistent with the natural history of CKD itself. Use of RAS blockers in such patients puts them at increased risk for worsening CKD. For now, the clinician should monitor changes in albuminuria annually along with changes in egfr.
Μεταβολή του GFR (ml/min/1,73 m 2 ) 169 DETAIL study: μεταβολές στο GFR 2 Έναρξη έως Έτος 1 Έτος 1 έως Έτος 2 Έτος 2 έως Έτος 3 Έτος 3 έως Έτος 4 Έτος 4 έως Έτος 5 0-2 -4-6 -8 Τελμισαρτάνη Εναλαπρίλη -10 Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952 1961
Προσαρμογή δοσολογίας α-μεα/ατ1 αναστολέων βασιζόμενη στο μέγεθος της πρώιμης μείωσης του GFR μετά την έναρξη της αγωγής 0-15% 15-30% 30-50% >50% Όχι μεταβολή Όχι μεταβολή Μείωση δόσης Διακοπή
Συνιστώμενα διαστήματα για τον έλεγχο GFR μετά έναρξη αγωγής με α-μεα/ατ1 αναστολείς βασιζόμενοι στην αρχική τιμή GFR GFR 60 GFR 30-59 GFR<30 4-12 εβδομ. 2-4 εβδομ 2 εβδομ
Μέσος αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων και αντίστοιχες τιμές ΣΑΠ σε μεγάλες μελέτες Studies in non-ckd patients HOT (138 mmhg) UKPDS (144 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) INVEST (136 mmhg) Studies in patients with CKD MDRD (132 mmhg) ABCD (132 mmhg) AASK (128 mmhg) IDNT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) 1 2 3 4 Number of BP medications Sarafidis PA & Bakris GL, J Clin Hypertens 2008
Χρήση Διουρητικών στη ΧΝΝ: Ειδικά Σημεία Τhiazide diuretics become less effective when GFR decreases to less than 40 ml/min/1.73 m 2 Τo control BP in patients with a GFR less than that level, a loop diuretic (ie, furosemide, torsemide) is very likely to be needed. If furosemide is used, it should be dosed adequately (ie, 3 to 4 times instead of once daily) as it has a very short duration of action (3 to 6 hours). Sarafidis P. et al, Am J Kidney Dis 2007 Sarafidis P & Bakris G, J Am Coll Cardiol 2008
Percent Change Mean Changes in Albuminuria and Mean Arterial Pressure (MAP) in Studies of Patients with HTN and Proteinuria 20 10 Nifedipine Other Dihydropyridine CCBs Diltiazem & Verapamil CCBs All ACE Inhibitors N=173 N=121 N=111 N=723 0-10 -20-30 -40-50 MAP(mmHg) Albuminuria Kloke H, et al. Kidney Int. 1998;53:1559-1573.
Randomization ACCOMPLISH: Design Randomized Double-Blind Trial Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Free add-on antihypertensive agents* Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Screening Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmhg; <130/80 mmhg in patients with diabetes or renal insufficiency Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Month 3 Year 5 *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793 801.
Kaplan-Meier curves for progression of chronic kidney disease for the intention-to-treat population Bakris, Sarafidis, Weir, et al. Lancet 2010;375:1173-81
Changes of egfr over time ITT Population BZPL/AMLO BZPL/HCTZ p-value All patients N=5732 N=5750 egfr, baseline 78.9 ± 21.2 79.0 ± 21.5 NS egfr, change baseline to 1 month 2.7 ± 12.7-1.7 ± 12.8 NS egfr, change baseline to 3 months 1.2 ± 13.5-4.2 ± 13.2 <0.05 egfr, change baseline to 12 months -2.1 ± 20.7-8.1 ± 14.2 <0.001 egfr, change baseline to 24 months -2.9 ± 15.3-9.5 ± 16.1 <0.001 egfr, change baseline to 36 months -3.8 ± 16.6-10.7 ± 17.0 <0.001 egfr, change baseline to final visit -1.8 ± 16.2-8.7 ± 16.5 <0.001 Bakris, Sarafidis, Weir, et al. Lancet 2010;375:1173-81
Preferred antihypertensives in CKD Nondiabetic kidney disease Diabetic kidney disease Normoalbuminuria (<30 mg/day or ACR <30 mg/g) Microalbuminuria (30-300 mg/day or ACR 30-300 mg/g) Macroalbuminuria (>300 mg/day or ACR >300 mg/g) or Clinical Proteinuria (>0.5 g/day) None preferred None preferred ACEI or ARB * ACEI or ARB ACEI or ARB ACEI or ARB* Sarafidis PA, Ruilope LM. Renin-angiotensin-aldosterone system blockade in hypertensive patients with chronic kidney disease. ESH Newsletter 2013;56 Sarafidis PA, Ruilope LM. Kidney International 2014
Ευχαριστώ!