ΥΓΡΑ & ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ (ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ) ΡΟΒΙΘΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΤΕ, MMEDsci in Clinical Nursing 1 Ο ΜΑΘΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ 3 ΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΥΓΡΑ & ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ (ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ) Τα ολικό ποσό του νερού που υπάρχει στο ανθρώπινο σώμα είναι η εκατοστιαία αναλογία του βάρους νερού του η οποία εξαρτάται από την ηλικία, το φύλο και την ποσότητα λίπους του σώματος. Η ολική ποσότητα νερού στο ανθρώπινο σώμα μειώνεται όσο αυξάνεται η ηλικία και είναι περίπου το 60% του βάρους ενός ενήλικα με κατανομή στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο. Το ενδοκυττάριο υγρό περιέχει το 62% του ολικού ποσού νερού σώματος Τοεξωκυττάριουγρόπεριέχειτο33% του ολικού ποσού νερού σώματος Καιαποτελείταιαπότοδιαμεσοκυτάριουγρόκαιτοπλάσμα. Το πλάσμα περιέχει το 8% του ολικού ποσού νερού σώματος 1
ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ Η συγκέντρωση ηλεκτρολυτών και η σύνθεσή τους διαφέρει από διαμέρισμα σε διαμέρισμα (πλάσμα, ενδοκυττάριο, εξωκυττάριο, διαμεσοκυττάριο υγρό). Η φυσιολογική και η χημική τους δραστηριότητα είναι ανάλογη προς τον αριθμό τους ανά μονάδα όγκου (γραμμομόρια η χιλιοστογραμμομόρια στο λίτρο και ακόμη από τον αριθμό των ηλεκτρικών φορτίων ανά μονάδα όγκου (γραμμοισοδύναμα ή χιλιοστογραμοισοδύναμα στο λίτρο). Οι ηλεκτρολύτες των υγρών του σώματος παίζουν σημαντικό ρόλο: στην διατήρηση της οσμωτικής ισορροπίας στην διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας στην ιοντική ισορροπία στη διατήρηση της ισορροπίας του νερού του σώματος και στην ανταλλαγή του ανάμεσα στα διάφορα διαμερίσματα σταενζυμικάσυστήματα στην αναπνευστική λειτουργία ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΘΕΤΙΚΑ ΙΟΝΤΑ - ΚΑΤΙΟΝΤΑ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΙΟΝΤΑ - ΑΝΙΟΝΤΑ Ανιόντα οργανικών οξέων 2
ΟΔΟΙ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΝΕΡΟΥ ΤΟ ΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΝΕΡΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟ ΕΦΟΣΟΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΑ ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΑ ΚΑΙ ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΠΟ ΣΤΟΜΑ ΥΓΡΩΝ-ΤΡΟΦΗΣ ΝΕΡΟ ΑΠΟ ΟΞΕΙΔΩΣΕΙΣ ΑΠΟΒΟΛΗ ΑΠΟ ΝΕΦΡΑ (περίπου 1500 ml/24h ΑΠΟ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ (400 ml/24h) ΑΠΟΤΟΔΕΡΜΑ(400 ml/24h) ΑΠΌ ΤΟ ΕΝΤΕΡΟ (200 ml/24h) ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΝΕΡΟΥ Διατηρείται με ρύθμιση του προσλαμβανόμενου νερού από το ερέθισμα της δίψας και της Νεφρικής απέκκρισης από την διουρητική ορμόνη. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΑ ΕΞΩΚΥΤΤΆΡΙΑ ΥΓΡΑ Διαταραχές στον όγκο του εξωκυττάριουυγρού Ελάττωση όγκου Αύξηση όγκου Διαταραχές στην περιεκτικότητα Διαταραχές στην συγκέντρωση Νατρίου Διαταραχές στην συγκέντρωση Καλίου Διαταραχές στη συγκέντρωση ασβεστίου Διαταραχές στη συγκέντρωση μαγνησίου Διαταραχές στη συγκέντρωση φωσφωρικών 3
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΟΓΚΟ Ελάττωση όγκου του εξωκυττάριου υγρού Ελάττωση νερού και ηλεκτρολυτών σε ίση αναλογία στον εξωκυττάριο χώρο ως αποτέλεσμα: Ελαττωμένης πρόσληψης Απώλειας ισότονων υγρών (σε περιπτώσεις εμέτων, διαρροϊκού συνδρόμου, ειλεό Κλινικά σημεία & συμπτώματα Σφυγμό μικρό και ταχύ, πίεση αρτηριακή και φλεβική ελαττωμένη, δέρμα ξηρό και ανελαστικό, βλεννογόνους κόκκινους και ξηρούς, ολιγουρία, ατονία. Οαιματοκρίτης, η αιμοσφαιρίνη και οι πρωτεΐνες του πλάσματος βρίσκονται σε υψηλά επίπεδα εξαιτίας της συμπύκνωσης. Αύξηση όγκου του εξωκυττάριου υγρού Αύξηση νερού και ηλεκτρολυτών σε ίσες περίπου αναλογίες στον εξωκυττάριο χώρο ως αποτέλεσμα: Παρεντερικής χορήγησης μεγάλων ποσοτήτων ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου Μετά από μακροχρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών Σε καρδιακή ανεπάρκεια Σε χρόνια πάθηση των νεφρών Κλινικά σημεία & συμπτώματα Γενικευμένο οίδημα, οξύ πνευμονικό οίδημα, δύσπνοια, υγροί ρόγχοι, απότομη αύξηση βάρους, αύξηση κεντρικής φλεβικής και αρτηριακής πίεσης, σφυγμός δυνατός και αραιός, αύξηση ποσότητας αποβαλλόμενων ούρων. Ελλατωμένος αιματοκρίτης, λευκώματα, αιμοσφαιρίνη ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ Διαταραχές Νατρίου Na = 135-145 meq/l ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Na+ < 135 meq/l Εφίδρωση και πόση νερού χωρίς NaCl Γαστρεντερικής αναρρόφησης & χορήγησης νερού από το στόμα Χορήγηση επανειλημμένων υποκλυσμών με σκέτο νερό Χορήγηση διουρητικών Παρεντερική χορήγηση διαλυμάτων που δεν περιέχουν ηλεκτρολύτες Εισπνοή ατμού Παθήσεις νεφρού που παρουσιάζουν απώλεια νατρίου Ψυχογενής πολυδιψία Πνιγμός σε γλυκό νερό Υπερέκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης μετά από ΚΕΚ ή επέμβαση Πονοκέφαλος, σπασμοί, σύγχυση, λήθαργος, κώμα, δέρμα θερμό υγρό και υπεραιμικό, συχνά οιδηματώδες, που παρουσιάζει εντύπωμα με την πίεση του δακτύλου, μυική αδυναμία και σπασμό μεμονωμένων μυών, ανορεξία, ναυτία, έμετοι και διάρροια 4
Διαταραχές Νατρίου ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Na > 145 meq/l Λήψη υπέρτονων διαλυμάτων χωρίς το απαραίτητο για την αποβολή των διαλυμένων ουσιών νερό Χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υπέρτονων διαλυμάτων χλωριούχου νατρίου Ολική παρεντερική διατροφή TPN Σύνδρομο Cushing Σακχαρώδη διαβήτη Άποιο διαβήτη Διαταραχές νεφρικής συμπύκνωσης Παρατεταμένη εφίδρωση χωρίς αναπλήρωση νερού Παρατεταμένες υδαρείς διαρροϊκές κενώσεις Μηχανικός αερισμός χωρίς εφύγρανση Τραχειοβρογχίτιδα Αδυναμία απόκρισης στο αίσθημα δίψας Έλλειψη νερού Διεγερσιμότητα, σπασμοί, κώμα, ολιγουρία, ξηροί κολλώδεις βλενογόννοι, Χορήγηση υπότονου διαλύματος ΝaCl 0,3% για μείωση κινδύνου εμφάνισης Εγκεφαλικού οιδήματος Διαταραχές Καλίου K += 3,5 5,5 meq/l Υποκαλιαιμία Μειωμένη πρόσληψη καλίου Απώλειες από το γαστρεντερικό έμετοι γαστρική αναρρόφηση διάρροια κατάχρηση καθαρτικών Μεγάλη εφίδρωση χωρίς αναπλήρωση καλίου Αυξημένη αποβολή καλίου από τα ούρα αυξημένη δράση αλδοστερόνης υπομαγνησιαιμία λήψη μη καλιοσυντηρητικών διουρητικών υπονατριούχος δίαιτα νεφρική απώλεια αλάτων Εισόδου του καλίου στο κύτταρο αλκάλωση υπερινσουλινισμός οικογενής περιοδική παράλυση ανάρρωση από διαβητική οξέωση Κάλιο χαμηλό αλλά όχι κάτω από 3 meq/l Μύς μαλακοί, μυική αδυναμία, με έναρξη από τα κάτω άκρα, υποτονικά αντανακλαστικά Χαλαρή παράλυση, κοιλιακή διάταση, Παραλυτικός ειλεός, αύξηση ευαισθησίας στην δακτυλίτιδα καρδιακές αρρυθμίες, πολυουρία, Ανορεξία, το κάλιο πλάσματος < 3,5 meq/l 5
Διαταραχές Καλίου Υπερκαλιαιμία αυξημένη πρόσληψη: ενδοφλέβια χορήγηση καλίου χορήγηση συντηρημένου αίματος Μειωμένη νεφρική αποβολή καλίου ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια ελάττωση όγκου εξωκυττάριων υγρών καλιοσυντηρητικά διουρητικά μειωμένη δράση αλδοστερόνης Εντερικός κωλικός, διάρροια, έμετοι Μυική αδυναμία Χαλαρή παράλυση Καρδιακές αρρυθμίες Καρδιακή ανακοπή Μετακίνηση καλίου στο εξωκυττάριο υγρό Οξέωση ανεπαρκής ινσουλίνη Βλάβη ιστών Αντιμετώπιση Σε επείγουσες καταστάσεις χορηγείται γλυκονικό ασβέστιο 10 ml IV σε 1 με 2 λεπτά για να εμποδίσει την επίδραση του καλίου στην καρδιά Χορήγηση διττανθρακικού καλίου για αλκαλοποίηση πλάσματος και πρόσκαιρη μετακίνηση Καλίου μέσα στον ενδοκυττάριο χώρο, ανταγωνίζεται επίσης τις καρδιακές δράσεις του καλίου. Ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλικής ινσουλίνης 10 μονάδες ή 250 ml υπέρτονου διαλύματος Γλυκόζης 20% για μετακίνηση καλίου στον ενδοκυττάριο χώρο. Χορήγηση Kayexalate (ιοντοανταλακτική ρητίνη) αιμοκάθαρση περιτοναική κάθαρση Διαταραχές ασβεστίου Υπασβεστιαιμία Μειωμένη πρόσληψη ή μειωμένη γαστρεντερική απορρόφηση ασβεστίου Ca++ Στεατόρροια Διάρροια Κατάχρηση αντιόξινων φαρμάκων χρόνια χρήση καθαρτικών παγκρεατίτιδα Διαιτητική έλλειψη γάλακτος και βιταμίνης D Μείωση των φυσιολογικά διαθέσιμων ιόντων ασβεστίου του πλάσματος αλκάλωση μαζική μετάγγιση αίματος με κιτρικά υποπαραθυρεοειδισμός χειρουργική αφαίρεση παραθυρεοειδών υπομαγνησιαιμία κατάχρηση καθαρτικών που περιέχουν φωσφωρικά Αύξηση της νεφρικής απέκκρισης Ca++ χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Απώλεια Ca++ σε εξίδρωμα μαζική υποδόρια λοίμωξη εγκαύματα περιτονίτιδα Μικροί μυικοί σπασμοί, κράμπες Μορφασμοί, περιστοματικές και Δακτυλικές παραισθησίες, τετανία, Λαρυγγόσπασμος, σπασμοί, καρδιακές Αρρυθμίες, καρδιακή ανακοπή 6
Υπερασβεστιαιμία Αύξηση της γαστρεντερικής απορρόφησης ασβεστίου υπερβιταμίνωση D σύνδρομο γάλακτος αλκάλεος σαρκοείδωση υπερπαραθυρεοειδισμός Απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά υπερπαραθυρεοειδισμός υπερθυρεοειδισμός κακοήθεις όγκοι όγκοι οστών πολλαπλό μυέλωμα λευχαιμία παρατεταμένη ακινητοποίηση Αύξηση των φυσιολογικά διαθεσίμων ασβεστοιόντων του πλάσματος οξέωση Ελαττωμένη απομάκρυνση από το πλάσμα θειαζιδικά διουρητικά έλλειψη φωσφώρου Εναπόθεση ασβεστίου στην νεφρική Πύελομεαποτέλεσμααδυναμίανεφρού να συμπυκνώνει τα ούρα Οσφυαλγία νεφρολιθίαση, απασβέστωση Οστών, οστικός πόνος, παθολογικά Κατάγματα, συμπτώματα έλκους Πολυουρία Πολυδιψία Δυσκοιλιότητα Κοιλιακοί πόνοι Ανορεξία Ναυτία Κεφαλαλγία Διανοητική σύγχυση Καταβολή Ψυχωσικές εκδηλώσεις Κώμα Μυική χαλάρωση Αύξηση αποτελεσματικότητας δακτυλίτιδος Μειωμένη αποτελεσματικότητα καρδιακής Συστολής Καρδιακή ανακοπή Διαταραχές μαγνησίου Υπομαγνησιαιμία Μειωμένη πρόσληψη ή απορρόφηση μαγνησίου χρόνια δυσθρεψία παρατεταμένη χορήγηση υγρών χωρίς μαγνήσιο χρόνια διάρροια σύνδρομο δυσαπορρόφησης εκτομή εντέρου Κληρονομική δυσσαπορόφηση μαγνησίου χρόνιος αλκοολισμός υποπαραθυρεοειδισμός Γαστρεντερική απώλεια μαγνησίου παρατεταμένη ρινογαστρική αναρρόφηση στεατόρροια οξεία παγκρεατίτιδα Χολικόήεντερικόσυρρίγιο Αυπνία Αυξημένα αντανακλαστικά Κράμπες στην κνήμη, τρόμος Τετανία Σπασμοί Μεγάλη σύγχυση, διέγερση Κεντρικού νευρικού συστήματος Καρδιακές αρρυθμίες Αυξημένη νεφρική απέκκριση μαγνησίου διουρητική θεραπεία διαβητική κετοξέωση πρωτοπαθής αλδοστερονισμός χρόνιος αλκοολισμός 7
Διαταραχές μαγνησίου Υπερμαγνησιαιμία Υπερβολική πρόσληψη ή απορρόφηση μαγνησίου κατάχρηση αντιόξινων που περιέχουν μαγνήσιο κατάχρηση καθαρτικών που περιέχουν μαγνήσιο μεγάλη περιεκτικότητα σε μαγνήσιο των διαλυμάτων αιμοκάθαρσης εισρόφηση θαλασσινού νερού υπερβολική χορήγηση μαγνησίου ενδοφλέβια Μειωμένη απέκκριση μαγνησίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επινεφριδική ανεπάρκεια Υπόταση Υπνηλία, λήθαργος καταστολή ΚΝΣ Αραιός μικρός σφυγμός Χαλαρή παράλυση Αναπνευστική καταστολή Καρδιακές αρρυθμίες Καρδιακή ανακοπή Διαταραχές φωσφόρου Υποφωσφαταιμία Χρόνιος αλκοολισμός Παρατεταμένη ολική παρεντερική διατροφή Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Χρόνια διάρροια Υπερπαραθυρεοειδισμός με επακόλουθη υπερασβεστιαιμία Ευερεθιστότητα Αγωνία Παραισθησίες Σύγχυση, σπασμοί, κώμα Μυική αδυναμία, μυικός πόνος, ραβδομυόλυση Υποαερισμός Περιφερική κυάνωση Αιμολυτική αναιμία υπεργλυκαιμία Υπερφωσφαταιμία Υπερβολική χρήση καθαρτικών ή διαλυμάτων Υποκλυσμών που περιέχουν φωσφορικά Οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Υπερβολική ενδοφλέβια χορήγηση Δηλητηρίαση με βιταμίνη D Υπασβεστιαιμία υποπαραθυρεοειδισμός Συνήθως μη ύπαρξη συμπτωμάτων Μακροχρόνια συνέπεια η αποτιτάνωση των Μαλακών ιστών 8
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΣΟΡΟΠΙΑ ΟΞΥ ΒΑΣΗ Δότης ιόντων υδρογόνου Λήπτης ιόντων υδρογόνου Οξεοβασική ισορροπία ονομάζεται η διαφορά στην ποσότητα οξέων & βάσεων με αποτέλεσμα την ανατροπή της ισορροπίας που εκφράζεται με την μεταβολή του ph. ΗσυγκέντρωσηΗ+ Η2Ο Η+ + ΟΗ- Συγκέντρωση Η+ = 0,0000001 = 10-7 ph = 7.35 7,45 Αέρια Αίματος - Φυσιολογικές Τιμές ph PaO2 PaCO2 7.38 7.42 85 38-42 HCO3 24 FiO2 0,21 9
Τα κύτταρα προσθέτουν συνεχώς στο εξωκυττάριο υγρό υδρογονιόντα (60 εκ. neq) μέσω της διάσπασης αμινοξέων και της παραγωγής οξέων όπως θειικό οξύ, φωσφορικό οξύ, πυροσταφυλικό οξύ κ.λ.π. Σταθερή συγκέντρωση υδρογονιόντων ΑΠΟΒΟΛΗ 40 neq/l Απαιτείται ΝΕΦΡΑ Αρκετός χρόνος Μηχανισμός ομοιόστασης Συγκέντρωσης υδρογονιόντων ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΚΑΝΟΝΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ Αιμοσφαιρίνη, πρωτεϊνες, φωσφορικά και διττανθρακικά Ζευγάρια χημικών ενώσεων που η μία είναι ασθενές Οξύ και η άλλη άλας του ασθενούς οξέος. Τα ανιόντα του ασθενούς οξέος ελευθερώνονται σε μεγάλη αναλογία από τα άλατά τους και δεσμεύουν τα πλεονάζοντα υδρογονιόντα καθιστώντας τα αδρανή Νεφρική απέκκριση: ΗCO 3 - Η + + HCO - 3 Η 2 CO 3 H 2 O + CO 2 - HCO 3 (meq/l) επίδραση στο ph - Φυσιολογικό HCO 3 (22-28) Χωρίς μεταβολή Υψηλό HCO - 3 > 28 Χαμηλό HCO - 3 < 22 Μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση 10
Πνευμονικός αερισμός: CO 2 Η + + HCO - 3 Η 2 CO 3 H 2 O +CO 2 (99%) PaCO 2 (mmhg) κυψελιδικός αερισμός επίδραση στο ph Φυσιολογικό PaCO 2 =35-45 Φυσιολογικός Χωρίς μεταβολή Υψηλό PaCO 2 >45 Υποαερισμός Αναπν. οξέωση Χαμηλό PaCO 2 <35 Υπεραερισμός Αναπν. αλκάλωση Ο πνευμονικός αερισμός ρυθμίζεται κυρίως από τρεις παράγοντες: Α) PaCO 2 Β) PaO 2 και Γ) ph Υψηλό PaCO 2, χαμηλό PaO 2 και χαμηλό ph προκαλούν ΥΠΕΡΑΕΡΙΣΜΟ Χαμηλό PaCO 2, υψηλό PaO 2 και υψηλό ph προκαλούν ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Η αντιρρόπηση της οξεοβασικής διαταραχής ποτέ δεν είναι πλήρης. Ο πνεύμονας αντιρροπεί άμεσα αλλά ποτέ δεν διορθώνει πλήρως την διαταραχή. Οι νεφροί αντιδρούν μέσα σε 48 ώρες είτε με απέκκριση H + είτε με επαναρρόφηση διττανθρακικών Κάθε αύξηση του PaCO2 κατά 10 mmhg προκαλεί μεταβολή των διττανθρακικών κατά 1 μονάδα. Πχ. Εάν PaCo2=80 η συγκέντρωση των διττανθρακικών θα πρέπει να αυξηθεί κατά 4. Η πτώση των διαττανθρακικών πολλαπλασιαζόμενη με 1,2 αντιστοιχεί στην πτώση της PaCO2 Πχ. Αν PaCO2 =23 και HCO3=14---------- 14 * 1,2 = 17 11
Συγκέντρωση Η+ ph = 7.38 7.42 ph < 7.35 ΟΞΕΩΣΗ ph > 7.45 ΑΛΚΑΛΩΣΗ Ρυθμιστικά διαλύματα (Buffer) Σύστημα διττανθρακικών Σύστημα αιμοσφαιρίνης Σύστημα πρωτεινών Σύστημα φωσφορικών Τα ρυθμιστικά διαλύματα υπάρχουν για να αντιδρούν στις αλλαγές του ph και να τις μειώνουν Νόμος Gibbs - Donnan Σε κάθε διάλυμα το ολικό άθροισμα των θετικών φορτίων ( κατιόντα), θα πρέπει να είναι ίσο με το ολικό άθροισμα των αρνητικών φορτίων (ανιόντα). Φυσιολογικές Τιμές ph 7,38-7,42 ΟΞΕΩΣΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ PaO2 85 ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ PaCO2 38-42 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΉ Η ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ? HCO3 24 FiO2 0,21 Ασθενής με διάρροιες λόγω γαστρεντερίτιδας. ph: 7.23 PaCO2: 23 HCO3: 10 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Ασθενής με ΧΑΠ & λοίμωξη αναπνευστικού ph: 7.27 PaO2: 40 PaCO2: 70 HCO3: 31 FiO2: 0,21 ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ 12
Φυσιολογικές Τιμές ph 7,38-7,42 ΟΞΕΩΣΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ PaO2 85 ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ PaCO2 38-42 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΉ Η ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ? HCO3 24 FiO2 0,21 34 45 Ασθενής Οξεία ετών Δύσπνοια άνδρας γυναίκα με κατάγματα διακομίζεται μηρού από κνήμης ΕΚΑΒ μετά στο ΤΕΠ. Φαρμακευτική Ασθενής Σοβαρή Ατομικό σε μηχανικό ΚΕΚ αναμνηστικό Δηλητηρίαση μετά αερισμό απόάγνωστο τροχαίο ατύχημα Από χειρουργική επέμβαση ΟΞΕΩΣΗ ph: αποκατάστασης ph: 7.10 7.22 7.19 ph: 7.35 ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ph: 7.50 PaO2: 47 ΟΞΕΩΣΗ PaO2: 65 ΟΞΕΩΣΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ PaO2: 60 96 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ PaO2: 80 PaCO2: 65 ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ PaCO2: 16 ΜΕ ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ PaCO2: ph: 90 19 7.49 ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ PaCO2: 30 HCO3: 24 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ HCO3: 15 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ HCO3: PaO2: 27 10 55 ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ HCO3: 24 FiO2: PaCO2: FiO2: 0,21 300,21 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ FiO2: FiO2: 0,21 0,5 SAT: HCO3: 88 99% 23 FiO2: 0,5 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ -- ΣΥΝΕΧΕΙΑ. Ασθενής 20 τηςετών ΜΕΘμεμε επιπλεγμένο μηχανική υποστήριξη κάταγμα μηρού αερισμού: το πρώτο 24ωρο εμφανίζει ταχυκαρδία & ταχύπνοια PH 7,58 PH PO2 7,52 65 PO2 PCO2 52 38 PCO2 HCO3 23 40 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ HCO3 SAT 23 92% SAT 88% Ασθενής 65 ετών - Πνευμονολογική κλινική: Κατά την εισαγωγή κατά το Εξιτήριο 10 ημέρες αργότερα PH 7,28 PH 7,39 PH 7,27 PO2 50 PO2 55 PO2 50 PCO2 70 PCO2 59 PCO2 60 HCO3 32 HCO3 29 HCO3 22 FiO2 24 FiO2 21 ΑΝ. ΟΞ ΥΠΟΞ. ΜΕΤ. ΟΞ ΜΕ ΥΠΟΞ 13
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ -- ΣΥΝΕΧΕΙΑ. 25 ετών άνδρας μετά από υπερδοσολογία ναρκωτικών ουσιών κάνει εισρόφηση και πέφτει σε κώμα: ph: 7.45 PaO2: 45 PaCO2: 36 HCO3: 24 FiO2: 0,21 SAT: 80% ΛΑΘΟΣ ΤΙΜΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΛΗΨΗ ph: 7.26 PaO2: 48 PaCO2: 64 HCO3: 2 SAT: 80% ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ΑΝ. ΑΛΚ. ΜΕ ΥΠΟΞΥΓ. PH 7.50 PO2 40 PCO2 28 HCO3 24 SAT 60 PH 7.58 PO2 99 PCO2 22 HCO3 24 SAT 99 Αν έχουμε αλκαλαιμία από CO2 με φυσιολογική τιμή οξυγόνου πιθανόν οφείλεται σε άγχος ή πυρετό και δεν ανησυχούμε. Αν όμως έχει επηρεαστεί το Ο2, ανησυχούμε και υποψιαζόμαστε Περικαρδίτιδα, υπεζωκοτική συλλογή, Ατελεκτασία, αναιμία, πνευμονική εμβολή ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ -- ΣΥΝΕΧΕΙΑ. Γυναίκα με γαστρεντερίτιδα, ιστορικό ελεύθερο: PH 7.15 PCO2 15 HCO3 5 FiO2 0,21 SAT 95% ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Άνδρας 34 ετών-τεπ με ΚΕΚ: PH 7.10 PΟ2 60 PCO2 95 HCO3 25 SAT 88% ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ΧΑΠ με δύσπνοια: PH 7.25 PΟ2 34 PCO2 80 HCO3 35 SAT 52% ΟΙΔΙΟΣΑΣΘΕΝΗΣ PH 7.25 PΟ2 39 PCO2 60 HCO3 26 SAT 52% PH 7.54 PΟ2 65 PCO2 16 HCO3 15 SAT 52% ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ Η ΒΛΑΒΗ ΕΊΝΑΙ ΣΤΑ ΝΕΦΡΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Τα διττανθρακικά είναι περίπου φυσιολογικά ενώ θα έπρεπε για κάθε 10 μονάδες αύξηση του CO2 να ανεβαίνουν κατά 3 μονάδες τα διττανθρακικά να είναι δηλαδή περίπου: HCO3= 32. 14
1. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Αιτίες Παθολογική κατάσταση κατά την οποία υπάρχει πρωτοπαθής ελάττωση του κυψελιδικού αερισμού η οποία προκαλεί μείωση της αποβολής του CO2 σε σχέση με τον ρυθμό παραγωγής του από τον μεταβολισμό Χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) Αύξηση χορηγούμενου οξυγόνου σε ασθενείς με ΧΑΠ Φάρμακα: Βαρβιτουρικά, κατασταλτικά, αναισθησίας, ναρκωτικά Διαταραχές αερισμού αιμάτωσης Νευρομυικές νόσοι (Μυασθένεια) Συμπτώματα & σημεία Α. Νευρολογικά Κεφαλαλγία, θολή όραση Εκνευρισμός, αγωνία Τρόμος, delirium Υπνηλία Β. Καρδιαγγειακά Αρρυθμίες Περ.αγγειοδιαστολή Υπόταση Αυξημένη παραγωγή CO 2: Σήψη σοβαρά εγκαύματα 1. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Αντιμετώπιση των τριών κύριων προβλημάτων της Αν.Οξέωσης Α. Υπερκαπνία 1. Αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτίων 2. Διέγερση της αναπνοής με φάρμακα 3. Αναπνευστήρας Β. Υποξαιμία 1. Μάσκα οξυγόνου 2. Αναπνευστήρας Γ. Οξέωση 1. Αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτίων 2. Χορήγηση όξινο ανθρακικό νάτριο (NaHCO 3 ) εάν το ph<7.2 15
2. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Ορίζεται η αύξηση του κυψελιδικού αερισμού. Αν και είναι συχνή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας δεν χρειάζεται ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση παρά μόνο προσπάθεια αντιμετώπισης υποκείμενης νόσου Αιτίες Α. Υποξαιμία 1. Πνευμονική νόσος (πνευμονία, οίδημα, εμβολή, ίνωση) 2. Μειωμένη FiO 2 (πχ υψηλό υψόμετρο) 3. Υπόταση ή αναιμία Β. Νευρογενής διέγερση του αναπνευστικού κέντρου 1. ΚΝΣ: σ. υπεραερισμού, τραύμα, όγκος 2. Πνεύμονες: οίδημα, εμβολή, ίνωση, πνευμονία, ARDS Γ. Άμεσηδιέγερσητουαναπνευστικούκέντρου 1. Gram (-) σήψη 2. Ηπατική ανεπάρκεια 3. Σαλικυλικά 4. Νικοτίνη 5. Προγεστερόνη 6. Επινεφρίνη και νορεπινεφρίνη Δ. Μηχανική αναπνοή Συμπτώματα & σημεία (όπως αυτά της υπασβεστιαιμίας) Α. Τετανία Παραισθησίες Καρπιαίος σπασμός Μυαλγίες και μυϊκή αδυναμία Σπασμός προσωπικών μυών Β. Άλλα συμπτώματα Κεφαλαλγία, ευερεθιστότητα, σπασμοί Λαρυγγόσπασμος Αρρυθμίες Γ. Σημεία τετανίας 2. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Αντιμετώπιση (συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία) Α. Υποξαιμία Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας Χορήγηση οξυγόνου Β. Σύνδρομο υπεραερισμού Γ. Ασθενείς με τραύμα, όγκο στο ΚΝΣ Υποστηρικτική αγωγή Γ. Άμεσηδιέγερσητουαναπνευστικού κέντρου Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας και απομάκρυνση του γενεσιουργού αιτίου. 16
3. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Παρατηρείται είτε σε αύξηση της παραγωγής οξέος στον οργανισμό (άρα χάσμα ανιόντων αυξημένο), είτε το χάσμα ανιόντων είναι φυσιολογικό αλλά υπάρχει απώλεια HCO 3 Αιτίες Α. ΜΕ ΑΥΞΗΣΗ ΧΑΣΜΑΤΟΣ ΑΝΙΟΝΤΩΝ Γαλακτική οξέωση Διαβητική κετοξέωση Δηλητηρίαση με φάρμακα: ασπιρίνη, μεθανόλη Γ. ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ Διάρροια Νεφροσωληναριακή οξέωση Χορήγηση οξινοποιητικών αλάτων, χλωριούχο αμμώνιο Συμπτώματα & σημεία Α. Αναπνευστικό Υπεραερισμός και υποξαιμία Β. Καρδιαγγειακό Ταχυκαρδία Κοιλιακές αρρυθμίες Γ. ΚΝΣ Δ/χές επιπέδου συνείδησης Δ. Μεταβολικές διαταραχές Υπερκαλιαιμία Υπερασβεστιαιμία 3. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Αντιμετώπιση Α. Αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας Β. Χορήγηση διττανθρακικών (εάν ph<7.2 ή HCO 3 - <10mEq/L ή BE<- 14mEq/L) Γ. Προσπάθεια μερικής μόνο διόρθωσης Γ. Συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς και της θεραπείας 17
4. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Ορίζεται η διαταραχή που οφείλεται σε περίσσεια HCO 3 στο αίμα είτε από απώλεια οξέος HCl. Περίσσεια διττανθρακικών μπορεί να προκληθεί είτε από εξωγενή χορήγηση είτε από επαναρρόφηση από τους νεφρούς. Απώλεια HCI μπορεί να παρατηρηθεί σε απώλεια υγρών από το ανώτερο πεπτικό σύστημα (από ρινογαστρική αναρρόφηση από εμετούς). Αιτίες Ρινογαστρική αναρρόφηση Έμετοι Απώλεια από τους νεφρούς Διουρητικά Κορτικοστεροειδή Σοβαρή ελάττωση όγκου αίματος Χορήγηση διττανθρακικών Συμπτώματα & σημεία Α. ΚΝΣ Σύγχυση, λήθαργος, σπασμοί, κώμα Β. Μεταβολικές Υποκαλιαιμία Υπασβεστιαιμία Γ. Διαταραχές όγκου Υποογκαιμία Αρρυθμία Δ. Αναπνευστικό Υποαερισμός Υποξαιμία 4. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Αντιμετώπιση Α. ΗΠΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ 1. Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας 2. Αποκατάσταση ελλείμματος όγκου 3. Αποκατάσταση ελλείμματος καλίου Β. ΒΑΡΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ 1. Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας 2. Αποκατάσταση ελλείμματος όγκου 3. Αποκατάσταση ελλείμματος καλίου 4. Χορήγηση οξεωτικών παραγόντων (HCl) 18