ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΩΗΣ ΑΡ. ΠΡΩΤ. 86791 Αθήνα, 15 Οκτωβρίου 2013 ΠΡΟΣ ΤΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΕΣ ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΣΕΙΣ, ΤΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΑ, ΤΟΥΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥΣ ΤΟΜΕΙΣ, ΤΙΣ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΙΣ ΛΟΙΠΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ Κύριοι, ΘΕΜΑ: Νέο προϊόν Ασφάλισης Υγείας με την ονομασία ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤAΣΙΑ ΚΩΔ. Υ4Θ Η Εταιρία παρακολουθώντας τις εξελίξεις της αγοράς και αξιοποιώντας τις δυνατότητες που έχουν δημιουργηθεί, συμπληρώνει τον κατάλογο των προϊόντων κάλυψης εξόδων Νοσοκομειακής Περίθαλψης με ένα νέο προϊόν με την ονομασία «ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ». Το νέο προϊόν είναι σχεδιασμένο να καλύπτει νοσηλείες αποκλειστικά στα νοσοκομεία του «ΟΜΙΛΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ Α.Ε.». Είμαστε βέβαιοι ότι μαζί με τα υπάρχοντα νοσοκομειακά προγράμματα της Εταιρίας μας, θα βοηθήσει το παραγωγικό δίκτυο να επεκτείνει τις πωλήσεις του και με μεγαλύτερη ευκολία να απευθύνεται σε όλα τα κοινωνικοοικονομικά στρώματα. Ο κλάδος ζωής θα δέχεται αιτήσεις ασφάλισης για το νέο προϊόν από την Δευτέρα 21 η Οκτωβρίου 2013. 1. ΠΡΟΪΟΝ ΠΑΡΟΧΕΣ 1.1. Βασικά χαρακτηριστικά προϊόντος Παροχές Ο ΟΜΙΛΟΣ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Α.Ε. καθορίζεται στο ασφαλιστήριο ως «Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο» για το πρόγραμμα. Κάλυψη εξόδων νοσηλείας ασφαλισμένου συνεπεία ασθενείας ή ατυχήματος αποκλειστικά στο «Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο» δηλαδή σε οποιοδήποτε από τα νοσοκομεία του ΟΜΙΛΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ Α.Ε. Ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας : Τριακόσιες χιλιάδες ευρώ (300.000 ) για κάθε ασφαλιστικό έτος. Απαλλαγή : α) Χίλια Πεντακόσια ευρώ (1.500 ) για κάθε νοσηλεία στο ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ και στο μαιευτήριο ΓΑΙΑ. β) Χίλια Διακόσια ευρώ (1.200 ) για κάθε νοσηλεία, σε οποιοδήποτε άλλο νοσοκομείο του ΟΜΙΛΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ Α.Ε. (συμπεριλαμβανομένου και του Παιδιατρικού Νοσοκομείου στο Μαρούσι).
Αμοιβές Ιατρών ( Χειρουργών, αναισθησιολόγων κλπ.) βάσει συμφωνίας Εταιρίας και Ομίλου Ιατρικού. Μέγιστη διάρκεια νοσηλείας 365 ημέρες. Διάρκεια ασφαλιστικής κάλυψης ένα (1) έτος με αυτόματη ανανέωση για το επόμενο ασφαλιστικό έτος με την καταβολή του εκάστοτε ασφαλίστρου. Θέση νοσηλείας Β (δωμάτιο με δύο κλίνες ). 1.2 Άλλα χαρακτηριστικά προϊόντος Παροχές Μείωση χρονικών αναμονών για παθήσεις που προβλέπονται στις εξαιρέσεις του προγράμματος κατά το ήμισυ σε σχέση με τα υπόλοιπα προγράμματα Νοσοκομειακής Περίθαλψης. Κάλυψη χημειοθεραπειών και ακτινοβολιών. Μείωση ή και απαλοιφή του ποσού της απαλλαγής του προγράμματος σε περίπτωση συμμετοχής άλλου ασφαλιστικού φορέα στα έξοδα νοσηλείας. Κάλυψη των άγνωστων στους ασφαλισμένους κατά τη σύναψη της ασφάλισης συγγενών παθήσεων μετά την παρέλευση δύο (2) ετών από την έναρξη της ασφάλισης. Παροχή Υπηρεσιών από εξειδικευμένο Συντονιστικό Κέντρο, το οποίο θα λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο, 365 ημέρες το χρόνο. Το Συντονιστικό Κέντρο θα παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις παροχές και τις καλύψεις του Προγράμματος, καθώς και οδηγίες για τη χρήση του. Επίσης θα καθοδηγεί τον ασφαλισμένο σχετικά με τη διαδικασία εισαγωγής και τα δικαιολογητικά που απαιτούνται για την έγκριση της νοσηλείας του. Δυνατότητα κάλυψης εξόδων νοσηλείας σε άλλο νοσοκομείο εκτός του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών. Σε περίπτωση που τυχόν προκύψει περιστατικό το οποίο δεν θα μπορεί να αντιμετωπιστεί στις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, το Συντονιστικό Κέντρο θα δίνει στον ασφαλισμένο σχετική έγγραφη έγκριση. Σε αυτή την περίπτωση το ποσό της απαλλαγής θα ανέρχεται σε χίλια πεντακόσια ευρώ (1.500 ), ενώ ο ασφαλισμένος θα συμμετέχει στα επιπλέον της Απαλλαγής αναγνωρισμένα έξοδα νοσηλείας με ποσοστό τριάντα τοις εκατό (30%). Σε περίπτωση έγκρισης κάλυψης σε άλλο νοσοκομείο εκτός Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, θα ισχύουν τα ανώτατα όρια Αμοιβών Ιατρών του πίνακα Ιατρικών Αμοιβών του προγράμματος. 1.3 Αλλαγή Θέσης Νοσηλείας Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος επιλέξει να νοσηλευθεί στην αμέσως ανώτερη κατηγορία (Θέση Α : Μονόκλινο Δωμάτιο) και μόνο για τις νοσηλείες που θα πραγματοποιηθούν στα νοσοκομεία του ΟΜΙΛΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ Α.Ε., επιβαρύνεται για κάθε ημέρα νοσηλείας με το ποσό των εκατόν πενήντα ευρώ (150 ), επιπλέον του ποσού που τον βαρύνει από την εφαρμογή της απαλλαγής (1.500 ή 1.200 ) κατά νοσηλεία ή από την οποιαδήποτε συμμετοχή άλλου ασφαλιστικού φορέα στα έξοδα νοσηλείας. Η επιβάρυνση λόγω αναβάθμισης θέσης νοσηλείας δεν θα συμψηφίζεται με οποιαδήποτε συμμετοχή του ασφαλιστικού φορέα του ασφαλισμένου στα αναγνωρισμένα έξοδα νοσηλείας. Σε περίπτωση νοσηλείας σε νοσοκομείο εκτός αυτών του Ομίλου Ιατρικού, αν αυτή πραγματοποιηθεί σε ανώτερη θέση της καθορισμένης (θέση Β : Δίκλινο δωμάτιο) η εταιρία δεν θα αποζημιώνει το περιστατικό.
1.4. Ασφάλιστρο Επισυνάπτεται πίνακας των ετησίων καθαρών ασφαλίστρων ανά ηλικία. Σε κάθε ανανέωση η εταιρία διατηρεί το δικαίωμα αλλαγής των παροχών και των όρων του παρόντος ασφαλιστηρίου καθώς και της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων. 1.5. Έκπτωση ασφαλίστρου για τα εξαρτώμενα πρόσωπα. Ισχύουν οι εκπτώσεις των ήδη υπαρχόντων προϊόντων νοσοκομειακής περίθαλψης. 1.6. Επιπλέον Παροχές Οικειοθελείς Παροχές Επείγοντα Έκτακτα Περιστατικά Δωρεάν διαγνωστικές εξετάσεις αξίας 200 ανά περιστατικό για τους ενήλικες και 200 ετησίως για τα παιδιά, για τα περιστατικά που θα κριθούν επείγοντα. Σε περίπτωση που η αξία των διαγνωστικών εξετάσεων υπερβεί τα 200, έκπτωση 40% επί του ισχύοντος ιδιωτικού τιμοκαταλόγου της κάθε κλινικής του Ομίλου Ιατρικού. Δωρέν ιατρικές επισκέψεις στους εφημερεύοντες ιατρούς των εξωτερικών ιατρείων των Νοσοκομείων του Ομίλου (Παθολόγο, Καρδιολόγο, Ορθοπεδικό, Χειρουργό σε όλα τα Νοσοκομεία του Ομίλου σε Αττική και Θεσσαλονίκη και Παιδίατρο, Παιδοχειρουργό στο Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών και Παιδίατρο στην Παιδιατρική Κλινική του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης), 24 ώρες το 24ωρο, 365 ημέρες το χρόνο. Πρωτοβάθμια Περίθαλψη - Διαγνωστικές εξετάσεις Δωρεάν διαγνωστικές εξετάσεις με χρήση Ταμείου και παραπεμπτικό ΕΟΠΥΥ, δηλαδή ο ασφαλισμένος δεν θα καταβάλλει τη συμμετοχή του, ποσοστού 15%. Για Διαγνωστικές εξετάσεις χωρίς χρήση Ταμείου η τιμολόγηση θα γίνεται βάσει τιμών ΦΕΚ. Δωρεάν ιατρικές επισκέψεις στους εφημερεύοντες ιατρούς των εξωτερικών ιατρείων των Νοσοκομείων του Ομίλου (Παθολόγο, Καρδιολόγο, Ορθοπεδικό, Χειρουργό σε όλα τα Νοσοκομεία του Ομίλου σε Αττική και Θεσσαλονίκη και Παιδίατρο, Παιδοχειρουργό στο Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών και Παιδίατρο στην Παιδιατρική Κλινική του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης), 24 ώρες το 24ωρο, 365 ημέρες το χρόνο. Επισκέψεις στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία σε όλες τις ειδικότητες στα νοσοκομεία του Ομίλου (Δευτέρα Παρασκευή) μετά από τηλεφωνικό ραντεβού, με κόστος 30 ανά επίσκεψη. Για ιατρικές πράξεις που θα πραγματοποιηθούν σε κλινικές του Ομίλου Ιατρικού, έκπτωση 25% επί του ισχύοντος ιδιωτικού τιμοκαταλόγου της κάθε κλινικής του Ομίλου. Προνομιακές τιμές σε check-up για άνδρες, γυναίκες και παιδιά. 2. ΚΑΝΟΝΕΣ UNDERWRITING Το προϊόν «ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤAΣΙΑ» παρέχεται ανεξάρτητα και δεν αποτελεί συμπληρωματική κάλυψη σε ασφαλιστήριο ζωής. Εξαρτώμενα πρόσωπα μπορούν να είναι ο/η σύζυγος και τα παιδιά του ασφαλισμένου.
Διευκρινίζεται ότι : Δεν παρέχεται ταυτόχρονα με οποιοδήποτε άλλο πρόγραμμα Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Κλάδου Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής. Η ελάχιστη επιτρεπτή ηλικία ασφάλισης είναι 45 ημερών και η μέγιστη 60 ετών. Για παιδιά ως εξαρτώμενα πρόσωπα, από 45 ημερών μέχρι 17 ετών. Η λήξη της ασφάλισης για παιδιά ως εξαρτώμενα πρόσωπα, είναι η ηλικία των 25 ετών ή η ημερομηνία του γάμου τους εφόσον αυτός προηγηθεί. Για τις απαιτούμενες ιατρικές εξετάσεις, ισχύουν τα αναγραφόμενα για το παράρτημα Δ του πίνακα απαιτουμένων ιατρικών εξετάσεων του τιμολογίου ασφαλίσεων ζωής. Το πρόγραμμα ασφάλισης μπορεί να δοθεί και σε συνέχεια άλλου υφιστάμενου προγράμματος εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης, με την προϋπόθεση του ελέγχου της ασφαλισιμότητας του υποψηφίου προς ασφάλιση ατόμου. 3. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Καθορίζεται σε ένα έτος από την έναρξη ισχύος του ασφαλιστηρίου και ανανεώνεται αυτόματα με την καταβολή του εκάστοτε ασφαλίστρου. (Άρθρο 22 των όρων του Ασφαλιστηρίου Υγείας) 4. ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Στη δεύτερη σελίδα της αίτησης ασφάλισης θα καταχωρείται στη θέση ΠΡΟΙΟΝ ΤΙΜΟΛΟΓΙΟ ο κωδικός Ν11, στη θέση ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ο κωδικός 99 και στη θέση ΕΞΟΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ο κωδικός Υ4Θ καθώς και το όνομα του νέου προϊόντος ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ. H καταχώρηση της αίτησης στο μηχανογραφικό σύστημα γίνεται ως εξής: Αφού συμπληρωθούν όλα τα απαιτούμενα στοιχεία του ασφαλισμένου, του συμβαλλομένου (όπου ζητείται διαφορετικός συμβαλλόμενος) ή του συμβαλλομένου στην περίπτωση ασφάλισης ανηλίκου καθώς και τα στοιχεία των καλυπτομένων μελών (εάν υπάρχουν) επιλέγουμε την εικόνα των αναλυτικών στοιχείων ασφάλισης και καταχωρούμε μόνο : α) στη θέση Τιμολόγιο τον κωδικό Ν11 μετά από αυτό προκύπτουν άμεσα 2 επιλογές : 1. Ασφάλιση ενηλίκου 2. Ασφάλιση ανηλίκου Επιλέγουμε ανάλογα με την ηλικία του υπό ασφάλιση κυρίως ατόμου. β) στη θέση Νοσοκομειακή Περίθαλψη επιλέγουμε πάντα το πρόγραμμα ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ για τον κυρίως ασφαλισμένο και για τα καλυπτόμενα μέλη, όπου υπάρχουν. Σας υπενθυμίζουμε ότι δεν παρέχεται καμία άλλη κάλυψη, ούτε και αυτή της Απαλλαγής του Συμβαλλομένου σε περίπτωση ασφάλισης ανηλίκου. Στη συνέχεια ακολουθούμε τη συνήθη διαδικασία καταχώρησης υγείας κτλ.) (ερωτηματολόγιο
Σημειώστε πως θα πρέπει να καταχωρούνται αναλυτικά όλες οι δηλώσεις των ασφαλισμένων στο ερωτηματολόγιο υγείας της αίτησης ασφάλισης, διότι αυτό θα αποτελεί στοιχείο για την διαδικασία εισαγωγής προς νοσηλεία. 5. ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Οι προμήθειες του προγράμματος και οι αμοιβές θα λειτουργούν για όλη την ιεραρχία όπως σε όλα τα υπόλοιπα προγράμματα υγείας. Επισυνάπτονται προς ενημέρωσή σας : Η πρώτη σελίδα του προγράμματος Οι γενικοί όροι Πίνακας ασφαλίστρων Οδηγίες για την Διαδικασία σε περίπτωση νοσηλείας. (το επισυναπτόμενο έντυπο θα εμπεριέχεται σε όλα τα ασφαλιστήρια συμβόλαια) Οι κ.κ. Προϊστάμενοι των υποκαταστημάτων, παρακαλούνται να διαβιβάσουν την παρούσα εγκύκλιο σε όλες τις Μονάδες παραγωγής του Τομέα ευθύνης τους, που δεν είναι συνδεδεμένες με το ΟΝ LINE πληροφοριακό δίκτυο. Σας γνωρίζουμε ότι τις αμέσως επόμενες ημέρες θα υπάρξουν αναλυτικές παρουσιάσεις για τις παροχές και τη λειτουργία του προγράμματος σε όλο το παραγωγικό δίκτυο. Σας ευχόμαστε καλές πωλήσεις. Με εκτίμηση, Κώστας Κουγιουμουτζής Διευθυντής Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής Κοινοποίηση: - Διευθύνοντα Σύμβουλο, κ. Σ.Μαυρόγαλο - Αναπλ. Διευθύνοντα Σύμβουλο, κ. Θ.Παναγιωτόπουλο - Γενικό Διευθυντή, κ. Μ.Οράτη - Γενικό Διευθυντή, κ. Σ. Κωνσταντά - Αναπλ. Γενικό Διευθυντή, κ. Η.Δασκαλόπουλο - Αναπλ. Γενικό Διευθυντή, κ. Π.Χιωτακάκο - Αναπλ. Γενική Διευθύντρια, κ. Π. Κοντοπάνου
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ : ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ Y4Θ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Δ! ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΖΩΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΞΟΔΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ... ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ ΕΞΟΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ H ΑΤΥΧΗΜΑ ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΕΤΗΣΙΩΣ, ΜΕΧΡΙ ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΚΑΤΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (ΠΟΣΟ ΕΞΟΔΩΝ ΠΟΥ ΒΑΡΥΝΕΙ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ) ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ : ΕΥΡΩ**300.000** ΤΡΙΑΚΟΣΙΕΣ ΧΙΛΙΑΔΕΣ. (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 1) : ΕΥΡΩ**1.500** ΧΙΛΙΑ ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ. (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 1) : ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ «ΟΜΙΛΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥΑΘΗΝΩΝ Α.Ε.» (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 1) ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ ΜΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΓΚΡΙΣΗ : 30% ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 20 ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΞΟΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΕΡΟΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ : ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΑΡΘΡΟ 17 ΑΝΩΤΑΤΗ ΘΕΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ : Β (ΔΙΚΛΙΝΟ) : ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΗ ΘΕΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ Α (ΜΟΝΟΚΛΙΝΟ): ΠΑΡΕΧΕΤΑΙ ΜΕ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ 150 ΕΥΡΩ / ΗΜΕΡΑ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΤΟΥ ΠΟΣΟΥ ΤΗΣ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ KAI ΜΟΝΟ ΣΤΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΑ ΑΡΘΡΑ 1 ΚΑΙ 17) ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΑΡΘΡΟ 19 ΤΩΝ ΓΕΝΙΚΩΝ ΟΡΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ. ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΝΑΓΡΑΦΕΤΑΙ ΣΤΟ ΑΡΘΡΟ 1 ΤΩΝ ΓΕΝΙΚΩΝ ΟΡΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΑΝΑΓΡΑΦΟΝΤΑΙ ΣΤΑ ΑΡΘΡΑ 1, 17,18 ΚΑΙ 20 ΤΩΝ ΓΕΝΙΚΩΝ ΟΡΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ ΑΝΑΓΡΑΦΕΤΑΙ ΣΤΟ ΑΡΘΡΟ 22 ΤΩΝ ΓΕΝΙΚΩΝ ΟΡΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ. Η ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Κ.ΚΟΥΓΙΟΥΜΟΥΤΖΗΣ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ:ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ Υ4Θ ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ Σύμφωνα με τους γενικούς όρους του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών " Η ΕΘΝΙΚΗ ", στο εξής «η Εταιρία», καλύπτει τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης των ασφαλισμένων προσώπων, που θα πραγματοποιηθούν στο Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο, κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου. ΑΡΘΡΟ 1ο : ΟΡΙΣΜΟΙ Στο κείμενο του Ασφαλιστηρίου και στα συνημμένα σ αυτό έγγραφα ονομάζονται: ΕΤΑΙΡΙΑ (Ασφαλιστής) : η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών «Η ΕΘΝΙΚΗ», που έχει την έδρα της στην Αθήνα (Λεωφόρο Συγγρού, αριθ.103-105). ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ (Λήπτης της ασφάλισης): το φυσικό ή νομικό πρόσωπο, που συνάπτει τη σύμβαση ασφάλισης με την Εταιρία, το οποίο είναι υποχρεωμένο να πληρώνει το Ασφάλιστρο, έχοντας ταυτόχρονα τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις που απορρέουν από την Ασφαλιστική σύμβαση. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ : το φυσικό πρόσωπο επί του οποίου συνομολογείται η ασφάλιση. Αν δεν ορίζεται διαφορετικά στο Ασφαλιστήριο, ο Ασφαλισμένος θεωρείται και Συμβαλλόμενος. Τον Ασφαλισμένο βαρύνουν όλες οι υποχρεώσεις που απορρέουν από την ασφαλιστική σύμβαση οι οποίες από την φύση τους πρέπει να εκπληρωθούν από τον ίδιο. Ο Ασφαλισμένος έχει τις ίδιες υποχρεώσεις με τον Συμβαλλόμενο αφού έχει λάβει γνώση της σύμβασης. ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΑΤΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Ο Ασφαλισμένος. ΠΑΡΟΧΗ (Ασφάλισμα) : Η καταβολή σε χρήμα ή όπου υπάρχει ειδική συμφωνία παροχή σε είδος όταν επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση όπως αυτή έχει συμφωνηθεί. ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ : το ποσό που καταβάλλεται, εφάπαξ ή τμηματικά, από το Συμβαλλόμενο στην Εταιρία, για την παροχή της ασφαλιστικής κάλυψης που προβλέπεται από το παρόν Ασφαλιστήριο. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΕΤΟΣ : κάθε ετήσια περίοδος που αρχίζει από την ημερομηνία έναρξης της ισχύος του παρόντος Ασφαλιστηρίου ή από την αντίστοιχη με αυτήν ημερομηνία των επόμενων ετών. Για την εφαρμογή των όρων του παρόντος ασφαλιστηρίου θεωρούνται: ΑΣΘΕΝΕΙΑ: Κάθε διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας του οργανισμού του ασφαλισμένου που αποδεικνύεται αντικειμενικά, δεν οφείλεται σε ατύχημα, πιστοποιείται ιατρικά, απαιτεί θεραπεία και προέρχεται από αιτίες οι οποίες δεν υπήρχαν ή υπήρχαν αλλά ο ασφαλισμένος δικαιολογημένα αγνοούσε την ύπαρξή τους κατά τη σύναψη της ασφάλισης. ΑΤΥΧΗΜΑ: Κάθε σωματική βλάβη του ασφαλισμένου που αποδεικνύεται αντικειμενικά προέρχεται από αιτία εξωτερική, βίαιη, τυχαία, αιφνίδια, ανεξάρτητη από την πρόθεση του παθόντα και έλαβε χώρα κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ: Κάθε νοσηλευτικό Ίδρυμα, δημόσιο ή ιδιωτικό, που λειτουργεί νόμιμα για την περίθαλψη και θεραπεία ασθενών και τραυματιών, παρέχει περίθαλψη κατά τη διάρκεια όλου του εικοσιτετραώρου και διαθέτει τον εξοπλισμό και τα μέσα για διάγνωση, θεραπεία και γενικά για χειρουργικές επεμβάσεις. Δεν θεωρούνται νοσοκομεία και δεν καλύπτονται τα έξοδα που θα πραγματοποιηθουν σε αναπαυτήρια, αναρρωτήρια, σανατόρια, φυσιοθεραπευτήρια, κλινικές ή μονάδες αποκατάστασης αναπήρων, οίκοι ευγηρίας, ιδρύματα για αλκοολικούς ή τοξικομανείς καθώς και οι νευρολογικές και ψυχιατρικές κλινικές. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ : Το νοσοκομείο με το οποίο η Εταιρία έχει συνάψει συμφωνία συνεργασίας και αναφέρεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να αλλάξει χωρίς προειδοποίηση του ασφαλισμένου την συμφωνία συνεργασίας με το Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο και να ορίσει άλλο Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο. ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ : Το νομικό πρόσωπο με το οποίο η Εταιρία και το Αποκλειστικά Συμβεβλημένο νοσοκομείο έχουν υπογράψει συμφωνία συνεργασίας ως εντεταλμένο όργανό τους για την υποστήριξη της διαδικασίας ενεργοποίησης των παροχών του παρόντος ασφαλιστηρίου και την παροχή υπηρεσιών Προνοσηλευτικού και Νοσηλευτικού ελέγχου. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ : Ο Φορέας Κύριας ασφάλισης ή ασφάλισης Πρόνοιας ή Ιδιωτικής ασφάλισης (συμπεριλαμβανομένης και της Α.Ε.Ε.Γ.Α. «Η ΕΘΝΙΚΗ») ή οποιοσδήποτε άλλος ασφαλιστικός φορέας. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΑ ΠΡΟΣΩΠΑ: Είναι αποκλειστικά τα πρόσωπα που αναφέρονται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Δικαίωμα ασφάλισης με το παρόν ασφαλιστήριο έχουν, ο ασφαλισμένος και ως εξαρτώμενα μέλη, η/ο σύζυγος του ασφαλισμένου και τα άγαμα παιδιά τους, η ηλικία των οποίων κατά την έναρξη ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου είναι για μεν τον ασφαλισμένο και την σύζυγο, μικρότερη των εξήντα (60) ετών, για δε τα παιδιά μεγαλύτερη των σαράντα πέντε (45) ημερών και μικρότερη των δέκα οκτώ (18) ετών. ΝΟΣΗΛΕΙΑ: Η ιατρικώς αναγκαία εισαγωγή και παραμονή του ασφαλισμένου ως εσωτερικού ασθενούς σε νοσοκομείο για μία (1) τουλάχιστον διανυκτέρευση και μέχρι 365 ημέρες κατ ανώτατο όριο, προκειμένου να υποβληθεί σε θεραπεία, η οποία δεν μπορεί να γίνει εκτός νοσοκομείου. Δεν θεωρείται νοσηλεία η εισαγωγή και παραμονή του ασφαλισμένου εντός νοσοκομείου για χρονικό διάστημα πέραν του ιατρικώς αναγκαίου ή για να υποβληθεί μόνο σε διαγνωστικές εξετάσεις. ΘΕΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ: Η κατηγορία θέσης εντός του Αποκλειστικά Συμβεβλημένου Νοσοκομείου που θα επιλέξει ο ασφαλισμένος κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του. Η κατηγορία θέσης που καλύπτεται σύμφωνα με τους όρους του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας είναι : o Θέση Β : Δωμάτιο με δύο κρεβάτια. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος επιλέξει να νοσηλευθεί στην αμέσως ανώτερη κατηγορία (Θέση Α : Δωμάτιο με ένα κρεβάτι) επιβαρύνεται για κάθε ημέρα νοσηλείας με το ποσό που αναφέρεται στον πίνακα καλύψεων και παροχών, επιπλέον του ποσού που τον βαρύνει από την εφαρμογή της απαλλαγής κατά νοσηλεία όπως αυτή αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ του Ασφαλιστηρίου. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η με όλα τα επιστημονικά μέσα, προσπάθεια αποκατάστασης της, λόγω ασθενείας ή ατυχήματος, διαταραχής της υγείας του ασφαλισμένου, με χειρουργική ή συντηρητική μέθοδο, η οποία είναι ιατρικά τεκμηριωμένη και επιβεβλημένη.
ΑΠΑΛΛΑΓΗ: Το ποσό που αφαιρείται σε κάθε περίπτωση αποζημίωσης, σύμφωνα με τους όρους του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας, από το σύνολο των αναγνωρισθέντων εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης, για το οποίο δεν καταβάλλεται αποζημίωση, αλλά το επιβαρύνεται ο ασφαλισμένος και αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ: Η λόγω ασθενείας ή ατυχήματος ανάγκη άμεσης νοσηλείας του ασφαλισμένου στο Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο. ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ: Το ανώτατο ΕΤΗΣΙΟ καλυπτόμενο από την Εταιρία ποσό εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης του ασφαλισμένου, σε εκτέλεση των όρων του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας το οποίο αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ. Στο ως άνω ποσό εξόδων συμπεριλαμβάνονται και τα προηγηθέντα έξοδα επείγουσας προς νοσηλεία μεταφοράς ασθενούς. ΑΡΘΡΟ 2ο: ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΣΥΜΒΑΣΗ α. Την Ασφαλιστική Σύμβαση αποτελούν σαν ενιαίο σύνολο τα εξατομικευμένα στοιχεία του ασφαλιστηρίου, οι γενικοί και ειδικοί ασφαλιστικοί όροι και η αίτηση για την έκδοσή του, μαζί με τις σχετικές με την ασφάλιση δηλώσεις του Συμβαλλομένου και του Ασφαλισμένου. β. Κατά τη σύναψη της σύμβασης ο συμβαλλόμενος και ο Ασφαλισμένος υποχρεούνται να δηλώσουν στον Ασφαλιστή κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζουν, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσουν σε κάθε σχετική ερώτηση του Ασφαλιστή. Στοιχεία και περιστατικά, για τα οποία ο Ασφαλιστής έθεσε σαφείς γραπτές ερωτήσεις, τεκμαίρεται ότι είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου. ΑΡΘΡΟ 3ο : ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ Ο Συμβαλλόμενος έχει δικαίωμα, εκτός των δικαιωμάτων εναντίωσης (άρθρο 2 παρ.5 και 6 του Ν.2496/97), να υπαναχωρήσει από την παρούσα σύμβαση αποστέλλοντας στα κεντρικά γραφεία της Εταιρίας συστημένη επιστολή, εντός 30 ημερών από την ημερομηνία παραλαβής του ασφαλιστηρίου. ΑΡΘΡΟ 4ο: ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ α. Το ασφάλιστρο είναι ετήσιο και προκαταβλητέο, μπορεί όμως να καθοριστεί στο Ασφαλιστήριο ή με Πρόσθετη Πράξη η καταβολή του σε εξαμηνιαίες, σε τριμηνιαίες, ή μηνιαίες δόσεις με προσαύξηση 2%, 3%, 4% αντίστοιχα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την καταβολή του ετησίου ασφαλίστρου σε δώδεκα (12) μηνιαίες δόσεις είναι η σύνδεση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου με πιστωτική κάρτα ή τραπεζικό λογαριασμό, μέσω πάγιας εντολής. Εάν ακυρωθεί η πάγια εντολή παύει αυτόματα η καταβολή του ετησίου ασφαλίστρου σε δώδεκα (12) μηνιαίες δόσεις και η καταβολή στο εξής θα γίνεται σε τριμηνιαίες δόσεις, αρχής γενομένης από την πρώτη τρίμηνη επέτειο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας που ακολουθεί την ακύρωση της πάγιας εντολής. β. Το Ασφάλιστρο καταβάλλεται χωρίς η Εταιρία να είναι υποχρεωμένη να ειδοποιήσει ή να οχλήσει τον Συμβαλλόμενο ή οποιοδήποτε πρόσωπο που έχει δικαιώματα που απορρέουν από το Ασφαλιστήριο. Η υπενθύμιση της υποχρέωσης για πληρωμή του Ασφαλίστρου δεν μπορεί να θεωρηθεί σαν τροποποίηση του γενικού αυτού κανόνα. ΑΡΘΡΟ 5ο: ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ Η καταβολή του Ασφαλίστρου γίνεται κατά τις καθοριζόμενες στο Ασφαλιστήριο ημερομηνίες είτε στα γραφεία της Έδρας της Εταιρίας είτε στα Υποκαταστήματά της. Σε περίπτωση που η Εταιρία για την εξυπηρέτηση του Συμβαλλομένου προτείνει άλλο τρόπο είσπραξης τον οποίο ο Συμβαλλόμενος θα αποδεχθεί, η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να τον επιβαρύνει με τα αναλογούντα έξοδα. Σαν ημερομηνία εξοφλήσεως θεωρείται η ημερομηνία καταβολής των χρημάτων. Η εξόφληση των ασφαλίστρων αποδεικνύεται με γραμμάτιο είσπραξης Τραπέζης ή έγγραφο στο οποίο πρέπει απαραίτητα να αναγράφεται η ημερομηνία εξόφλησης και να φέρει την υπογραφή και σφραγίδα του εντεταλμένου οργάνου που πραγματοποίησε την είσπραξη. Μετά την καταβολή της πρώτης δόσης των Ασφαλίστρων, η οποία αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την έναρξη της ασφαλιστικής κάλυψης, για την πληρωμή κάθε μιας από τις επόμενες δόσεις δίνεται προθεσμία 30 ημερών από την ημέρα που η δόση γίνεται απαιτητή. Μέσα στην προθεσμία αυτή το Ασφαλιστήριο βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Αν δεν πληρωθούν τα Ασφάλιστρα μέσα στην παραπάνω προθεσμία η Εταιρία έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση αποστέλλοντας επιστολή στον Συμβαλλόμενο στην οποία γνωστοποιείται ότι η περαιτέρω καθυστέρηση καταβολής ασφαλίστρου θα επιφέρει, μετά πάροδο, ενός (1) μηνός από την αποστολή της επιστολής τη λύση της σύμβασης. Ειδικά για τα ασφαλιστήρια συμβόλαια των οποίων η καταβολή γίνεται σε δώδεκα (12) μηνιαίες δόσεις, η ακύρωση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου θα γίνεται στο τέλος της μηνιαίας περιόδου για την οποία έχει εισπραχθεί το αναλογούν ασφάλιστρο, ανεξάρτητα από την ημερομηνία κατάθεσης της αίτησης ακύρωσης του συμβαλλόμενου. ΑΡΘΡΟ 6ο: ΕΠΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΙΣΧΥ Αν λόγω μη πληρωμής των Ασφαλίστρων το Ασφαλιστήριο ακυρωθεί, είναι δυνατό ν αποκτήσει πάλι την πλήρη ισχύ του, με τις παρακάτω προϋποθέσεις: α. υποβληθεί έγγραφη αίτηση του Συμβαλλομένου και του Ασφαλισμένου στα Γραφεία της Έδρας της Εταιρίας ή σε Υποκατάστημά της μέσα σε προθεσμία δώδεκα (12) μηνών από την ημερομηνία που έγινε ληξιπρόθεσμη και απαιτητή η πρώτη απλήρωτη δόση του ασφαλίστρου. β. υποβληθούν ικανοποιητικά για την Εταιρία αποδεικτικά στοιχεία για την καλή κατάσταση της υγείας του Ασφαλισμένου από αυτόν, υπό τη ρητή προϋπόθεση ότι θα γίνουν αποδεκτά από την Εταιρία σύμφωνα με την πρακτική και τους κανόνες που ακολουθεί και εφαρμόζει. γ. το παρόν ασφαλιστήριο εξακολουθεί να διατίθεται από την εταιρία και δεν έχει διακοπεί η παροχή του συγκεκριμένου προγράμματος. δ. υποβληθούν και όποια άλλα στοιχεία κρίνει απαραίτητα η εταιρία. ε. καταβληθούν τα καθυστερούμενα ασφάλιστρα Σε περίπτωση που έχουν καταβληθεί τα καθυστερούμενα ασφάλιστρα και η Εταιρία δεν κάνει αποδεκτή την αίτηση επαναφοράς, η Εταιρία θα επιστρέφει τα προκαταβληθέντα ασφάλιστρα άτοκα και το ασφαλιστήριο δεν θα επανέρχεται σε ισχύ. ΑΡΘΡΟ 7ο: ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ Σε περίπτωση παράβασης από δόλο των υποχρεώσεων του Συμβαλλομένου ή του Ασφαλισμένου, όπως ορίζονται στο άρθρο 3 παρ.1 του Ν. 2496/1997, ο Ασφαλιστής έχει δικαίωμα να καταγγείλει την Ασφαλιστική Σύμβαση, μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης, σύμφωνα με το άρθρο 3 παρ. 6 του Ν. 2496/1997. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας ο Ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του για καταβολή του ασφαλίσματος. Ο Συμβαλλόμενος υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του Ασφαλιστή. Η καταγγελία επιφέρει άμεσα αποτελέσματα. Ο Ασφαλιστής δικαιούται το δεδουλευμένο ασφάλιστρο (άρθρο 3 παρ. 6 και 7 του Ν. 2496/1997). Συμφωνείται ειδικά ότι ο Ασφαλιστής διατηρεί το δικαίωμα καταγγελίας της σύμβασης και στις ακόλουθες περιπτώσεις : α) αν η επέλευση του κινδύνου σχετίζεται με διάπραξη ή απόπειρα διάπραξης με δόλο ποινικού αδικήματος του Ασφαλισμένου.
β) αν υπάρχει αναληθής δήλωση ηλικίας του Ασφαλισμένου και των Ασφαλισμένων Προσώπων (άρθρο 9, παράγραφος β, εδάφιο β του παρόντος ασφαλιστηρίου). γ) για δόλια συμπεριφορά ή για κακόπιστη συμπεριφορά έναντι της Εταιρίας, για απόπειρα εξαπάτησης ή παραπλάνησης για λήψη παράνομης αξίωσης του Ασφαλισμένου ή του Συμβαλλόμενου. Η καταγγελία της σύμβασης για έναν εκ των ανωτέρω λόγων είναι δυνατόν να γίνει ακόμη και μετά την επέλευση του κινδύνου. Τα αποτελέσματα της καταγγελίας, για τις προαναφερόμενες παραγράφους α, β και γ, όταν ασκείται από τον Ασφαλιστή δεν μπορούν να επέρχονται πριν τη πάροδο τριάντα ( 30) ημερών από τότε που θα περιέλθει αυτή στον Συμβαλλόμενο (άρθρο 8 παρ. 5 του Ν.2496/1997). ΑΡΘΡΟ 8ο : ΑΛΛΑΓΗ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ α. Αλλαγή Συμβαλλομένου γίνεται πάντοτε με έγγραφη συναίνεση του Ασφαλισμένου. β. Αν ο Συμβαλλόμενος, σε περίπτωση που είναι άλλος από τον Ασφαλισμένο, πεθάνει κατά τη διάρκεια ισχύος του ασφαλιστηρίου, τα δικαιώματά του και οι υποχρεώσεις του μεταβιβάζονται στον Ασφαλισμένο, εκτός αν έχει οριστεί διαφορετικά. ΑΡΘΡΟ 9ο: ΔΙΑΦΟΡΑ ΗΛΙΚΙΑΣ α. Σαν ηλικία του Ασφαλισμένου κατά τη σύναψη της ασφάλισης θεωρείται η ηλικία του κατά την πλησιέστερη προς την ημερομηνία έναρξης της ασφάλισης επέτειο των γενεθλίων του. β. Η ηλικία του Ασφαλισμένου και των Ασφαλισμένων Προσώπων αποτελεί ουσιώδες στοιχείο για την εκτίμηση του κινδύνου. Αναληθής δήλωση ηλικίας του ασφαλισμένου και των ασφαλισμένων προσώπων αποτελεί ουσιώδη λόγο καταγγελίας της σύμβασης. γ. Η Εταιρία έχει το δικαίωμα να ζητήσει πιστοποιητικό γέννησης του Ασφαλισμένου ή των ασφαλισμένων προσώπων πριν από κάθε πληρωμή οποιουδήποτε ποσού βάσει του παρόντος Ασφαλιστηρίου Υγείας. ΑΡΘΡΟ 10ο: ΠΑΡΑΓΡΑΦΗ Κάθε αξίωση που πηγάζει από το Ασφαλιστήριο παραγράφεται αφού περάσουν πέντε (5) χρόνια από το τέλος του χρόνου μέσα στον οποίο γεννήθηκε η αξίωση. Αναστολή αυτής της παραγραφής για οποιονδήποτε λόγο αποκλείεται και διακοπή της γίνεται μόνο με την έγερση αγωγής και τις επακόλουθες αυτής διαδικαστικές πράξεις. ΑΡΘΡΟ 11ο: ΚΑΤΟΙΚΙΑ Ο Συμβαλλόμενος και ο ασφαλισμένος θεωρείται ότι διαμένουν στην κατοικία, η διεύθυνση της οποίας αναφέρεται στο παρόν Ασφαλιστήριο, εφόσον η Εταιρία δεν λάβει αποδεδειγμένα έγγραφη ειδοποίηση για αλλαγή της διεύθυνσης αυτής. Έτσι κάθε οποιασδήποτε φύσεως ειδοποίηση της Εταιρίας προς τον Συμβαλλόμενο ή στον Ασφαλισμένο, κατά περίπτωση, στη διεύθυνση αυτή είναι έγκυρη και ως εκ τούτου επέρχονται όλες οι έννομες συνέπειες από την ενδεχόμενη ειδοποίηση αυτή. ΑΡΘΡΟ 12ο: ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΑ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΩΝ Κάθε διαφορά οποιασδήποτε φύσης μεταξύ του Συμβαλλομένου ή του Ασφαλισμένου ή κάθε άλλου τρίτου έχοντος έννομο συμφέρον και της Εταιρίας, η οποία είναι δυνατό να προκύψει από το παρόν Ασφαλιστήριο, υπόκειται στην αποκλειστική δικαιοδοσία των αρμόδιων δικαστηρίων της Αθήνας και εκδικάζεται απ αυτά. ΑΡΘΡΟ 13ο Για κάθε θέμα που δεν ρυθμίζεται με το παρόν ασφαλιστήριο υγείας και τους όρους αυτού θα εφαρμόζονται οι διατάξεις του νόμου περί ασφαλιστικής συμβάσεως και της ισχύουσας νομοθεσίας. ΑΡΘΡΟ 14ο: ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΟ ΔΙΚΑΙΟ Είναι το Ελληνικό Δίκαιο. ΑΡΘΡΟ 15ο: ΧΑΡΤΟΣΗΜΑ, ΦΟΡΟΙ KAI EΠIΒΑΡΥΝΣΕΙΣ Κάθε φορολογική επιβάρυνση του Ασφαλιστηρίου οποιασδήποτε φύσης, των αποδείξεων είσπραξης ασφαλίστρων, των Πρόσθετων Πράξεων οποιουδήποτε περιεχομένου και γενικά κάθε πράξης σχετικής με τη σύμβαση ασφάλισης, σύμφωνα με τις διατάξεις που ισχύουν κατά την έκδοση του Ασφαλιστηρίου ή θα ισχύσουν μετά την έκδοσή του, βαρύνει τους ενδιαφερομένους, Συμβαλλόμενο ή Ασφαλισμένο ή Δικαιούχο. Ειδικότερα, τα τέλη, οι φόροι και τα έξοδα εξόφλησης του Ασφαλιστηρίου, καθώς επίσης και όλα γενικά τα έξοδα της Εταιρίας από κατασχέσεις που επιβάλλονται στα χέρια της ως τρίτης ή από εκχωρήσεις του Ασφαλιζομένου Ποσού, βαρύνουν τον ενδιαφερόμενο που παρέχει την εξόφληση (Συμβαλλόμενο ή Ασφαλισμένο ή Δικαιούχο) ή τους νόμιμους διαδόχους του. Κάθε επιβάρυνση, φορολογική ή οποιουδήποτε άλλου είδους, επί των ασφαλιστικών καλύψεων και γενικά επί της κάθε είδους ασφαλιστικής αποζημίωσης, που ισχύει κατά την έκδοση του Ασφαλιστηρίου ή θα επιβληθεί μετά την έκδοσή του, βαρύνει τους ενδιαφερόμενους, Συμβαλλόμενο ή Ασφαλισμένο ή Δικαιούχο. ΑΡΘΡΟ 16ο: ΕΓΓΡΑΦΑ - ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΕΙΣ Η Εταιρία δεσμεύεται μόνο με έγγραφα που φέρουν την υπογραφή των εξουσιοδοτημένων ειδικά γι αυτό οργάνων της. Ασφαλιστικοί πράκτορες ή οποιαδήποτε άλλα φυσικά ή νομικά πρόσωπα που διαμεσολαβούν στην ασφάλιση δεν έχουν το δικαίωμα να συνάπτουν ή να μεταβάλουν συμβόλαια, που δημιουργούν υποχρεώσεις για την Εταιρία ή να αναλαμβάνουν στο όνομα της Εταιρίας και για λογαριασμό της, υποχρεώσεις. Κοινοποίηση αγωγής και άλλων δικογράφων ή εξώδικων δηλώσεων ισχύει μόνον εφόσον γίνεται προς την Έδρα της Εταιρίας στην Αθήνα και όχι προς τα Υποκαταστήματα ή Πρακτορεία της ή Γραφεία Παραγωγής αυτής. ΑΡΘΡΟ 17 ο : ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΑ ΕΞΟΔΑ Α. ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΑ ΕΞΟΔΑ Αν ο ασφαλισμένος, λόγω ασθενείας ή ατυχήματος πραγματοποιήσει για τη θεραπεία του έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης, στο Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο και εφόσον συντρέχουν και οι λοιποί όροι του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας αναγνωρίζονται τα παρακάτω : 1. ΕΞΟΔΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ α) Τα χρεούμενα από το Αποκλειστικά Συμβεβλημένο νοσοκομείο έξοδα του ασφαλισμένου για κρεβάτι και τροφή, εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις που έχουν σχέση με την αιτία για την οποία έγινε η νοσηλεία, φάρμακα που παρέχονται μέσα στο νοσοκομείο, μεταγγίσεις, έξοδα χειρουργείου και νάρκωσης, υλικά όπως, νάρθηκες, γύψινοι επίδεσμοι, παροχή οξυγόνου, ασθενοφόρο όχημα. β) Αμοιβές θεραπόντων ιατρών για παροχή υπηρεσιών εντός του Αποκλειστικά Συμβεβλημένου νοσοκομείου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασφαλισμένου. γ) Αμοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης του ασφαλισμένου για παροχή υπηρεσιών εντός του Αποκλειστικά Συμβεβλημένου νοσοκομείου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. δ) Αμοιβή νυκτερινής αποκλειστικής νοσοκόμου του ασφαλισμένου, μετά από έγκριση του θεράποντος ιατρού και με ανώτατο όριο τις 30 ημέρες κατά νοσηλεία. ε) Έξοδα συνοδού του ασφαλισμένου που χρεώνονται από το νοσοκομείο και μόνον όταν πρόκειται για νοσηλεία ανηλίκου και υπό την προϋπόθεση ότι δεν θα καταβληθεί αμοιβή νυχτερινής νοσοκόμου. 2. ΕΞΟΔΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΝΥΚΤΕΡΕΥΣΗ. α) Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης του ασφαλισμένου, χωρίς να γίνει μία (1) τουλάχιστον διανυκτέρευση στο Νοσοκομείο, αναγνωρίζονται τα ιατρικώς αναγκαία έξοδα που πραγματοποιήθηκαν και χρεώθηκαν από το Αποκλειστικά
Συμβεβλημένο νοσοκομείο καθώς και η αμοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου και μέχρι το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας, αφού πρώτα αφαιρεθεί το ποσό της απαλλαγής. β) Η Εταιρία επίσης καλύπτει τα έξοδα που πραγματοποιεί ο ασφαλισμένος για χημειοθεραπείες και ακτινοθεραπείες. Διευκρινίζεται ότι στην περίπτωση αυτή αίρονται οι προβλέψεις του άρθρου 18 περί διαδοχικών νοσηλειών. 3. ΕΞΟΔΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΡΟΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού, η Εταιρία αναγνωρίζει τα έξοδα επείγουσας μεταφοράς προς νοσηλεία του ασφαλισμένου, με κάθε μεταφορικό μέσο, αν συντρέχουν σωρευτικά οι παρακάτω προϋποθέσεις: α) Το επείγον περιστατικό συμβεί σε περιοχή στην οποία, δεν υπάρχει η κατάλληλη ιατρική υποδομή για την αντιμετώπισή του. β) Η μεταφορά γίνει μέσα στο ίδιο κράτος που συνέβη το περιστατικό. γ) Το επείγον της μεταφοράς βεβαιωθεί και αιτιολογηθεί με ιατρική γνωμάτευση. δ) Η νοσηλεία για την οποία έγινε η επείγουσα μεταφορά πραγματοποιηθεί. ε) Η μεταφορά γίνει εντός είκοσι τεσσάρων (24) ωρών από την επέλευση του περιστατικού. στ) Τα έξοδα της μεταφοράς βεβαιώνονται με τη προσκόμιση των πρωτοτύπων αποδείξεων του μεταφορέα. Β. ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ Σε περίπτωση νοσηλείας σε θέση Β, από το σύνολο των αναγνωρισθέντων εξόδων νοσηλείας, σύμφωνα με την παράγραφο Α του άρθρου αυτού, αφαιρείται η ΑΠΑΛΛΑΓΗ η οποία θα βαρύνει τον ασφαλισμένο, το δε υπόλοιπο και μέχρι το ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ, καταβάλλεται απευθείας από την εταιρία στο Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο. Στη περίπτωση που είναι δυνατόν να γίνει χρήση του ασφαλιστικού φορέα του ασφαλισμένου από το Αποκλειστικά Συμβεβλημένο νοσοκομείο και ο ασφαλιστικός φορέας του ασφαλισμένου καλύψει μέρος ή το σύνολο των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας, τότε το ποσό της ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ θα συμψηφίζεται με τη συμμετοχή του ασφαλιστικού φορέα στα αναγνωρισμένα έξοδα νοσηλείας. Εάν η συμμετοχή του ασφαλιστικού φορέα του ασφαλισμένου υπολείπεται του ποσού της ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ η προκύπτουσα διαφορά θα καταβάλλεται από τον ασφαλισμένο στο Αποκλειστικά Συμβεβλημένο Νοσοκομείο. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος επιλέξει να νοσηλευθεί στην αμέσως ανώτερη κατηγορία (Θέση Α : Δωμάτιο με ένα κρεβάτι) επιβαρύνεται για κάθε ημέρα νοσηλείας με το ποσό που αναφέρεται στον πίνακα καλύψεων και παροχών, επιπλέον του ποσού που τον βαρύνει από την εφαρμογή της απαλλαγής κατά νοσηλεία όπως αυτή αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ του παρόντος Ασφαλιστηρίου. Η επιβάρυνση λόγω αναβάθμισης θέσης νοσηλείας δεν θα συμψηφίζεται με οποιαδήποτε συμμετοχή του ασφαλιστικού φορέα του ασφαλισμένου στα αναγνωρισμένα έξοδα νοσηλείας. Σε καμία περίπτωση το συνολικό ποσό της αποζημίωσης δεν θα υπερβαίνει το ΑΝΩΤΑΤΟ ΕΤΗΣΙΟ ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ αναξάρτητα από τον αριθμό των νοσηλειών. Γ. ΑΠΟΔΕΙΚΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με τα πραγματοποιηθέντα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης, είναι τα ακόλουθα: α. οι πρωτότυπες αποδείξεις παροχής υπηρεσιών των νοσηλευτικών Ιδρυμάτων, των ιατρών και των αποκλειστικών νοσοκόμων. β. Οι πρωτότυπες βεβαιώσεις άλλου ασφαλιστικού φορέα από τις οποίες εμφαίνεται ότι παρακρατήθηκαν από αυτόν (τον Φορέα), οι πρωτότυπες αποδείξεις, βάσει των οποίων κατεβλήθη στον δικαιούχο, μέρος της δαπάνης των εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης, έστω και αν αυτό χαρακτηρισθεί ως επίδομα. γ. Οι πρωτότυπες αποδείξεις φαρμάκων. ΑΡΘΡΟ 18 ο : ΔΙΑΔΟΧΙΚΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΕΣ Δύο ή περισσότερες νοσηλείες του ασφαλισμένου, συμπεριλαμβανομένων και των τυχόν εξόδων επείγουσας προς νοσηλεία μεταφοράς ασθενούς, οι οποίες οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές που προήλθαν από αυτήν, θα θεωρούνται από την Εταιρία ως μία νοσηλεία, εκτός αν απέχουν μεταξύ τους περισσότερο από σαράντα πέντε (45) ημέρες. ΑΡΘΡΟ 19 ο : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Α. Δεν καλύπτονται από το παρόν ασφαλιστήριο υγείας έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης λόγω ασθενείας ή ατυχήματος που προξενήθηκε, άμεσα ή έμμεσα, αποκλειστικά ή μερικά από: 1) Πολεμικά γεγονότα και ιοντίζουσες ακτινοβολίες. 2) Απόπειρα αυτοκτονίας, αυτοτραυματισμό του ασφαλισμένου και τις επιπλοκές τους, ανεξάρτητα από τη διανοητική κατάστασή του. 3) Τη συμμετοχή του ασφαλισμένου σε στρατιωτικά γυμνάσια των Ενόπλων Δυνάμεων οποιασδήποτε Χώρας ή Οργανισμού. 4) Τη συμμετοχή του ασφαλισμένου σε παράνομες ή εγκληματικές δραστηριότητες. Β. Η Εταιρία καλύπτει τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης, που οφείλονται σε προγενέστερη που προϋπήρχε της ασφάλισης σύμφωνα με ιατρικά δεδομένα και κριτήρια - ασθένεια, σωματική βλάβη ή οποιαδήποτε βλάβη του οργανισμού και τις τυχόν επιπλοκές τους και δεν ήταν γνωστή στον ασφαλισμένο, μετά την παρέλευση ενός (1) έτους από τότε που άρχισε να ισχύει ή επανήλθε σε ισχύ το παρόν ασφαλιστήριο υγείας. Έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης, που οφείλονται σε προγενέστερη σωματική βλάβη ή ασθένεια ή οποιαδήποτε βλάβη του οργανισμού και τις τυχόν επιπλοκές τους που ήταν γνωστή στον ασφαλισμένο και δεν δηλώθηκε στην αίτηση ασφάλισης, δεν καλύπτονται για όλη τη διάρκεια του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Προϋπάρχουσες σωματικές βλάβες ή ασθένειες που ήταν γνωστές στον ασφαλισμένο και δηλώθηκαν στην αίτηση της ασφάλισης καλύπτονται μετά την παρέλευση ενός (1) έτους από τότε που άρχισε να ισχύει ή επανήλθε σε ισχύ το παρόν ασφαλιστήριο υγείας εκτός αν έχουν εξαιρεθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα με ειδικό όρο ο οποίος αναγράφεται σε αυτό. Γ. Η Εταιρία καλύπτει τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης, που οφείλονται σε συγγενείς παθήσεις (εκ γενετής ανωμαλίες και παθήσεις) και τις επιπλοκές τους, εφόσον δεν ήταν γνωστές στον ασφαλισμένο κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την παρέλευση δύο (2) ετών, από τότε που άρχισε να ισχύει ή επανήλθε σε ισχύ το παρόν ασφαλιστήριο υγείας. Έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης που οφείλονται σε συγγενείς παθήσεις (εκ γενετής ανωμαλίες και παθήσεις) και τις τυχόν επιπλοκές τους που ήταν γνωστές στον ασφαλισμένο και δεν δηλώθηκαν στην αίτηση ασφάλισης, δεν καλύπτονται για όλη την διάρκεια του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Συγγενείς παθήσεις (εκ γενετής ανωμαλίες και παθήσεις) και τις επιπλοκές τους, που ήταν γνωστές στον ασφαλισμένο και δηλώθηκαν στην αίτηση της ασφάλισης καλύπτονται μετά την παρέλευση δύο (2) ετών από τότε που άρχισε να ισχύει ή επανήλθε σε ισχύ το παρόν ασφαλιστήριο υγείας εκτός αν έχουν εξαιρεθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα με ειδικό όρο ο οποίος αναγράφεται σε αυτό. Δ. Δεν καλύπτονται, τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης που οφείλονται σε ασθένεια που εκδηλώθηκε για πρώτη φορά εντός των πρώτων τριάντα (30) ημερών από τότε που άρχισε να ισχύει ή επανήλθε σε ισχύ το παρόν ασφαλιστήριο υγείας. Σε περίπτωση εισαγωγής του ασφαλισμένου για νοσηλεία μετά την παρέλευση των ως άνω ημερών για ασθένεια που εκδηλώθηκε για πρώτη φορά εντός των πρώτων τριάντα (30) ημερών, η Εταιρία θα καλύπτει τα αναγνωρισθέντα έξοδα που πραγματοποιήθηκαν.
Ε. Δεν καλύπτονται από το παρόν ασφαλιστήριο έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης από οποιαδήποτε αιτία που οφείλονται σε : 1) Νοσηλεία για διάγνωση, θεραπεία και χειρουργική επέμβαση για αποκατάσταση στειρότητας, για γονιμοποίηση και τις επιπλοκές τους. Επίσης, σε γενικές ερευνητικές γυναικολογικές επεμβάσεις, λαπαροσκοπικές ή μη οι οποίες θα καλύπτονται μόνον εφόσον αποδειχθεί ασθένεια με την προσκόμιση των απαραίτητων δικαιολογητικών και μετά την παρέλευση τουλάχιστον ενός (1) έτους από τότε που άρχισε να ισχύει ή επανήλθε σε ισχύ το παρόν ασφαλιστήριο υγείας. 2) Διανοητικές, νευροφυτικές διαταραχές, και ψυχιατρικές παθήσεις ή ασθένειες, επιληπτικές κρίσεις, εκούσια λήψη φαρμάκων χωρίς συνταγή ιατρού, χρήση ναρκωτικών και παραισθησιογόνων ουσιών, αλκοολισμό συμπεριλαμβανομένης και της αλκοολικής ηπατοπάθειας και τις επιπλοκές τους. 3) Διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια νοσηλείας η οποία καλύπτεται σύμφωνα με τους όρους του παρόντος ασφαλιστηρίου και δεν έχουν σχέση με την αιτία για την οποία έγινε αυτή. 4) Γενικές ιατρικές εξετάσεις (check-up). 5) Ανάρρωση και γηριατρική θεραπεία. 6) Πάσης φύσεως θεραπείες ή χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, καθώς και τις επιπλοκές τους. 7) Επεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής και γενικά επεμβάσεις που πραγματοποιούνται από πλαστικούς ή αισθητικούς χειρουργούς και τις επιπλοκές τους, εκτός εάν αυτές επιβάλλονται για την αποκατάσταση συνεπειών ατυχήματος. 8) Οδοντιατρική ή χειρουργική θεραπεία στα δόντια, φατνία και ούλα ακόμα και αν προέρχεται από ατύχημα και σε θεραπεία του συνδρόμου κροταφογναθικής αρθρώσεως ΤΜJ. 9) Θεραπεία ή εγχείρηση για την διόρθωση διαθλαστικών ανωμαλιών των οφθαλμών. 10) Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS), καθώς και στις επιπλοκές του. 11) Κύηση, αποβολή ή απόξεση και τις επιπλοκές τους ανεξάρτητα αν προέρχονται από ατύχηματα καθώς και τοκετό και τις επιπλοκές του. 12) Έξοδα αγοράς και τοποθέτησης τεχνιτών προσθετικών τμημάτων του σώματος, διορθωτικών συσκευών και υποβοηθητικών της λειτουργίας αυτών μηχανημάτων. Κατ εξαίρεση, καλύπτονται αποκλειστικά και μόνο τα έξοδα αγοράς και τοποθέτησης μοσχεύματος κερατοειδούς, ενδοφακού, μοσχεύματος αρτηριών βαλβίδας καρδιάς, βηματοδότου, απεινιδωτού και υλικών οστεοσύνθεσης και υπό την προϋπόθεση ότι η τοποθέτηση αυτών είναι απαραίτητη, συνεπεία ατυχήματος ή ασθενείας που συνέβη κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. 13) Αφαίρεση μυρμηγκιών, θηλωμάτων και σπίλων εκτός αν από την ιστολογική εξέταση προκύψει κακοήθεια. 14) Νοσηλεία σε θέση ανώτερη της Α. 15) Νοσηλεία σε οποιοδήποτε άλλο νοσοκομείο εκτός του Αποκλειστικά Συμβεβλημένου Νοσοκομείου. ΣΤ. Δεν καλύπτονται από το παρόν ασφαλιστήριο έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης πρίν την πάροδο ενός (1) έτους από την πλήρη ισχύ της ασφάλισης ή της επαναφοράς του σε ισχύ που οφείλονται σε : 1) Ρευματικές, εκφυλιστικές παθήσεις των οστών, των αρθρώσεων και των μαλακών μορίων που περιβάλλουν τα οστά και τις αρθρώσεις (μύες, σύνδεσμοι, θύλακοι) και οι επιπλοκές τους, καθώς και σε θεραπεία ή εγχείρηση μηνίσκων, ρήξη συνδέσμων γονάτων και τις επιπλοκές τους, ανεξάρτητα από το αν προέρχονται από ατύχημα έστω και αν έχει χαρακτηρισθεί η περίπτωση με δικαστική απόφαση ως ατύχημα. 2) Κήλη μεσοσπονδυλίων δίσκων, και τις επιπλοκές τους ανεξάρτητα από το αν προέρχονται από ατύχημα έστω και αν έχει χαρακτηρισθεί η περίπτωση με δικαστική απόφαση ως ατύχημα. 3) Αιμορροΐδες, ραγάδα δακτυλίου, κιρσούς καθώς και σε ρινικό διάφραγμα και τις επιπλοκές τους. Ζ. Δεν καλύπτονται από το παρόν ασφαλιστήριο υγείας έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης, πριν την παρέλευση τουλάχιστον έξη (6) μηνών από τότε που άρχισε να ισχύει ή επανήλθε σε ισχύ το παρόν παράρτημα, που οφείλονται σε θεραπεία ή εγχείρηση των αμυγδαλών ή των αδενοειδών εκβλαστήσεων, της κήλης, καθώς και των γεννητικών οργάνων της γυναίκας. Η. Δεν καλύπτονται από το παρόν ασφαλιστήριο υγείας τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης που εισέπραξε ο ασφαλισμένος από οποιοδήποτε ασφαλιστικό φορέα. ΑΡΘΡΟ 20 ο : ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Στην περίπτωση που το Συντονιστικό Κέντρο δηλώσει εγγράφως στον ασφαλισμένο αδυναμία περίθαλψης του συγκεκριμένου περιστατικού στο Αποκλειστικά Συμβεβλημένο νοσοκομείο, τότε αίρεται η εξαίρεση της περίπτωσης 15, της παραγράφου Ε, του AΡΘΡΟΥ 19 του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας και είναι δυνατή η περίθαλψη σε άλλο νοσοκομείο εντός ή εκτός Ελλάδας με τις παρακάτω προυποθέσεις : α) Το περιστατικό θα καλυφθεί μόνο στην περίπτωση που η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε θέση B (δωμάτιο με δύο κρεβάτια) ή κατώτερη αυτής. Σε περίπτωση νοσηλείας σε θέση A (δωμάτιο με ένα κρεβάτι) ή και σε ανώτερη από αυτήν θέση (LUX, SUITE, κτλ.) το περιστατικό δεν θα καλύπτεται. β) τα αναγνωρισμένα έξοδα θα προκύπτουν όπως αυτά ορίζονται στο ΑΡΘΡΟ 17 παράγραφος Α, εκτός από τις αμοιβές θεραπόντων ιατρών, χειρουργών και αναισθησιολόγων οι οποίες θα καταβάλλονται σύμφωνα με τον ΠΙΝΑΚΑ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΟΡΙΩΝ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ και τον ΠΙΝΑΚΑ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΟΡΙΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ ΚΑΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΩΝ που αποτελούν μέρη του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Το ανώτατο όριο αμοιβής χειρουργού και αναισθησιολόγου, κατά χειρουργική επέμβαση, είναι ανάλογο της βαρύτητας της χειρουργικής επέμβασης, όπως αυτή καθορίζεται στον πίνακα ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ, του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Στα ανώτατα όρια αμοιβής χειρουργού και αναισθησιολόγου συμπεριλαμβάνεται και η αμοιβή για την πριν και μετά την χειρουργική επέμβαση παρακολούθηση του ασθενούς εντός του νοσοκομείου. Η αμοιβή χειρουργού και βοηθού χειρουργού, δεν θα υπερβαίνει αθροιστικά, το ανώτατο όριο κατά κατηγορία χειρουργικής επέμβασης που αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΟΡΙΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ, του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Στην περίπτωση που κατά τη διάρκεια μιας νοσηλείας, ο ασφαλισμένος υποβληθεί σε δύο ή περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις ταυτόχρονα, οι οποίες διενεργούνται από τον ίδιο χειρουργό, αυτές θεωρούνται ως μία επέμβαση και το ανώτατο όριο αμοιβής χειρουργού καθορίζεται σε ποσό ίσο με αυτό που αντιστοιχεί στη βαρύτερη επέμβαση που έγινε, σύμφωνα με τον ΠΙΝΑΚΑ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΟΡΙΩΝ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ, του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Στην περίπτωση που κατά τη διάρκεια μιας νοσηλείας ο ασφαλισμένος υποβληθεί σε δύο ή περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις ταυτόχρονα, οι οποίες διενεργούνται από χειρουργό διαφορετικής ειδικότητας, το ανώτατο όριο αμοιβής εκάστου χειρουργού, για κάθε μία από αυτές, καθορίζεται σε ποσό ίσο με αυτό που αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΟΡΙΩΝ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ, του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Για χειρουργική επέμβαση που δεν αναγράφεται στον συνημμένο ΠΙΝΑΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ του
παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας, το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας είναι ίσο με αυτό που προβλέπεται για χειρουργική επέμβαση ανάλογης βαρύτητας. Στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, εξ αιτίας ασθενείας ή ατυχήματος, σε Νοσοκομείο στις Η.Π.Α ή Καναδά, το ανώτατο όριο καλυπτόμενης αμοιβής του χειρουργού και του αναισθησιολόγου, κατά κατηγορία χειρουργικής επέμβασης, διπλασιάζεται. γ) Πέραν των αναφερομένων στο ΑΡΘΡΟ 17, παράγραφος B (ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ), ο ασφαλισμένος θα συμμετέχει στα Αναγνωρισμένα Έξοδα Νοσηλείας τα οποία προκύπτουν σύμφωνα με το ίδιο άρθρο και την ίδια παράγραφο, με ποσοστό όπως αυτό ορίζεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ, του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας. Στη περίπτωση που ο ασφαλιστικός φορέας του ασφαλισμένου καλύψει μέρος ή το σύνολο των αναγνωρισμένων εξόδων νοσηλείας, τότε το ποσό της συμμετοχής του φορέα θα συμψηφίζεται με τη συμμετοχή του ασφαλισμένου όπως αυτή προκύπτει σύμφωνα με την ανωτέρω παράγραφο γ. Εάν η συμμετοχή του ασφαλιστικού φορέα του ασφαλισμένου υπολείπεται του ποσού συμμετοχής του ασφαλισμένου, η προκύπτουσα διαφορά μεταξύ της συμμετοχής του ασφαλιστικού φορέα του ασφαλισμένου στο κόστος νοσηλείας και της συμμετοχής του ασφαλισμένου στο κόστος νοσηλείας θα καταβάλλεται από τον ασφαλισμένο. δ) Το προκύπτον ποσό αποζημίωσης θα καταβάλλεται στον ασφαλισμένο με την προσκόμιση βεβαίωσης του Συντονιστικού Κέντρου για την αδυναμία περίθαλψης και θεραπείας του ασφαλισμένου από το Αποκλειστικά Συμβεβλημένο νοσοκομείο και των πρωτότυπων δικαιολογητικών όπως αυτά αναφέρονται στην παράγραφο Γ (αποδεικτικά στοιχεία) του ΑΡΘΡΟΥ 17, του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας.. ε) Στην περίπτωση νοσηλείας ασφαλισμένου εκτός κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, η Εταιρία αποζημιώνει, βάσει των όρων του παρόντος ασφλιστηρίου υγείας τα έξοδα νοσηλείας σε ευρώ που αντιστοιχούν σε ξένα νομίσματα, σύμφωνα με την ισοτιμία της Τράπεζας της Ελλάδας και με τη μέση τιμή κατά την ημέρα πληρωμής των εξόδων νοσηλείας από τον ασφαλισμένο στο νοσοκομείο. ΑΡΘΡΟ 21 ο : ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Απαραίτητη προυπόθεση προκειμένου να ενεργοποιηθούν οι παροχές του παρόντος ασφαλιστηρίου, είναι η επικοινωνία του Ασφαλισμένου ή του Συμβαλλομένου με το Συντονιστικό Κέντρο, τουλάχιστον πέντε (5) ημέρες πρίν την εισαγωγή για νοσηλεία, προκειμένου να του δοθούν οι απαραίτητες οδηγίες. Η ανωτέρω υποχρέωση δεν ισχύει στην περίπτωση έκτακτου ή επείγοντος περιστατικού. Επίσης, ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος υποχρεούνται να δίνουν όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλουν στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρία ή το Συντονιστικό Κέντρο. Ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος, υποχρεούνται να εξουσιοδοτούν την Εταιρία για έλεγχο, με οποιοδήποτε εντεταλμένο όργανό της, του πλήρους ιατρικού του φακέλου. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος ή και ο συμβαλλόμενος, εξουσιοδοτούν την Εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του ασφαλισμένου. Στην περίπτωση νοσηλείας ασφαλισμένου εκτός Ελλάδος ο ασφαλισμένος ή και ο συμβαλλόμενος υποχρεούνται να προσκομίσουν: α) επικυρωμένα τα αποδεικτικά έγγραφα των εξόδων νοσηλείας και τα δικαιολογητικά νοσηλείας από την πλησιέστερη Ελληνική Προξενική Αρχή και β) επίσημη μετάφρασή τους. ΑΡΘΡΟ 22 ο : ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ ΚΑΙ ΑΝΑΝΕΩΣΗ TOY ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ Η διάρκεια ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου καθορίζεται σε ένα (1) έτος από την ημερομηνία έναρξης του και ανανεώνεται αυτόματα για το επόμενο ασφαλιστικό έτος με την καταβολή του εκάστοτε ασφαλίστρου. Σε περίπτωση καθυστερημένης καταβολής του ασφαλίστρου του επόμενου έτους πέραν του ενός (1) μηνός από τότε που το ασφάλιστρο είναι απαιτητό, καθιστούν το ασφαλιστήριο άκυρο. Σε κάθε ανανέωση η εταιρία διατηρεί το δικαίωμα αλλαγής των παροχών και των όρων του παρόντος ασφαλιστηρίου καθώς και της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων. Η εταιρία επίσης διατηρεί το δικαίωμα να προβεί ανυπαιτίως και μονομερώς στη διακοπή ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου για όλους τους ασφαλισμένους της, σε κάθε ετήσια επέτειο των ασφαλιστηρίων τους, με έγγραφη προειδοποίηση τουλάχιστον 45 ημερών. Διευκρινίζεται ότι η εταιρία δεν θα προβεί στη μονομερή τροποποίηση των όρων, των παροχών και των ασφαλίστρων ή στην ακύρωση του ασφαλιστηρίου, για οποιονδήποτε μεμονωμένο ασφαλισμένο, λόγω ηλικίας ή κατάστασης της υγείας του ασφαλισμένου. Εκτός των ανωτέρω το παρόν ασφαλιστήριο παύει να ισχύει όταν επέλθει μια από τις παρακάτω περιπτώσεις: 1) Αν δεν καταβληθεί το ασφάλιστρο. 2) Προκειμένου για παιδιά που ασφαλίζονται ως εξαρτώμενα μέλη, από το παρόν ασφαλιστήριο υγείας, παύει να ισχύει η κάλυψη τους, στην επέτειο του ασφαλιστηρίου, την πλησιέστερη προς την εικοστή πέμπτη (25η) επέτειο της γέννησής τους ή από την ημερομηνία που θα παντρευτούν αν αυτή προηγηθεί. Ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν για το παρόν ασφαλιστήριο μετά την για οποιοδήποτε λόγο παύση της ισχύος του, δεν δημιουργούν καμία υποχρέωση για την Εταιρία, παρά μόνο για άτοκη επιστροφή τους. ΑΡΘΡΟ 23 ο : ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΣΥΝΕΧΙΣΗΣ ΤΗΣ ΙΣΧΥΟΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ 1. Στην περίπτωση παύσης ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας για παιδιά που ασφαλίζονται ως εξαρτώμενα μέλη, λόγω συμπλήρωσης του εικοστού πέμπτου (25) έτους της ηλικίας τους, παρέχεται δικαίωμα συνέχισης της ασφάλισης σε δικό τους ατομικό ασφαλιστήριο, χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας, με το ίδιο πρόγραμμα και με όρους όπως αυτοί θα έχουν διαμορφωθεί κατά τη στιγμή άσκησης του δικαιώματος αυτού. Το δικαίωμα αυτό ασκείται με έγγραφη αίτηση η οποία πρέπει να υποβληθεί εντός ενός μηνός από τη λήξη ισχύος της παρούσας κάλυψής τους. Απαραίτητη προϋπόθεση, είναι η Εταιρία να μην έχει σταματήσει τη διάθεση του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας κατά τη στιγμή της άσκησης του δικαιώματος. 2. Στην περίπτωση που αποβιώσει ο ασφαλισμένος, κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος ασφαλιστηρίου υγείας, και με την προϋπόθεση ότι η Εταιρία δεν έχει προβεί στη διακοπή του παρόντος ασφαλιστηρίου για όλους τους ασφαλισμένους της, παρέχεται δικαίωμα ασφάλισης με ατομικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο, με τους ίδιους όρους νοσοκομειακής περίθαλψης : α) Στον/στην σύζυγο του ασφαλισμένου που καλύπτεται με το παρόν πρόγραμμα υγείας, με τους ίδιους όρους του τελευταίου προ της λήξεως ασφαλιστικού έτους, χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας. β) Στα παιδιά του ασφαλισμένου που καλύπτονται ως εξαρτώμενα μέλη με το παρόν πρόγραμμα υγείας, με τους ίδιους όρους του τελευταίου προ της λήξεως ασφαλιστικού έτους, χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας. Το δικαίωμα αυτό ασκείται με έγγραφη αίτηση η οποία πρέπει να υποβληθεί εντός ενός μηνός από την ημερομηνία που απεβίωσε ο ασφαλισμένος. Η ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Κ.ΚΟΥΓΙΟΥΜΟΥΤΖΗΣ
ΑΜΟΙΒ-2013- Υ4 ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΝΟΜΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΜΟΙΒΩΝ ΚΑΤΑ ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΣΕ ΕΥΡΩ 1. ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ Χειρουργικές επεμβάσεις Πολύ μικρές Μικρές Μεσαίες Μεγάλες Βαριές Εξαιρ. βαριές Αγγειοχειρουργικές 110 380 950 1510 2270 3030 - Ειδικές Γενικής Ιατρικής 110 380 760 1250 1630 2270 3240 Γυναικολογικές - 380 760 1250 1630 2270 - Θωρακοχειρουργικές 110 270 950 1670 2270 3030 4240 Καρδιοχειρουργικές - - - - - 4520 5400 Νευροχειρουργικές - - 1510 1890 2650 3600 4540 Ορθοπεδικές 110 380 790 1250 1630 2270 3030 Ουρολογικές 110 380 760 1250 1630 2270 3220 Οφθαλμολογικές 110 380 760 1400 1850 - - Ωτορινολαρ/κές 110 380 760 1250 1630 2270 3260 Όπως ορίζονται στον ΠΙΝΑΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ 2. ΑΝΑΣΘΗΣΙΟΛΟΓΩΝ Χειρουργικές επεμβάσεις Πολύ μικρές Μικρές Μεσαίες Μεγάλες Βαριές Εξαιρ. βαριές Ειδικές 70 210 280 410 490 610 810 Όπως ορίζονται στον ΠΙΝΑΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ 3. ΙΑΤΡΩΝ ΛΟΙΠΩΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΩΝ Έως 2 ημέρες παραμονή Συνολικά 180 Από 3 έως 5 ημέρες παραμονής Ημερησίως 90 Από 6 έως 20 ημέρες παραμονής Ημερησίως 65 Από 21 ημέρες παραμονή και άνω Ημερησίως 45 4. ΓΙΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (σύμφωνα με τα άρθρα 1 και 17 και 20 των Γενικών όρων του παρόντος ασφαλιστηρίου) Για θεραπεία μίας ημέρας νοσηλείας 220 Για θεραπεία περισσοτέρων των μία ημερών, ημερησίως 140 Για χημειοθεραπεία με Platina, Taxol, Methotrexate, Ιφοσμαμιίδη που χρειάζονται προετοιμασία μίας ημέρας προστίθενται εφάπαξ Για χημειοθεραπεία που απαιτείται 24ωρη έγχυση προστίθενται εφάπαξ 140 Για περιοχικές θεραπείες 560 Για θεραπεία συνεχούς εκχύσεως με αντλία 840 140 Η ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Κ.ΚΟΥΓΙΟΥΜΟΥΤΖΗΣ
Προνομιακή Προστασία Ετήσιο Καθαρό ΗΛΙΚΙΑ Ασφάλιστρο 1 220,98 2 220,98 3 220,98 4 220,98 5 220,98 6 220,98 7 220,98 8 220,98 9 220,98 10 220,98 11 220,98 12 220,98 13 220,98 14 220,98 15 226,08 16 231,30 17 236,65 18 242,11 19 247,70 20 253,42 21 259,27 22 265,25 23 271,38 24 277,65 25 284,06 26 290,63 27 297,34 28 304,21 29 311,24 30 318,43 31 325,78 32 333,31 33 341,01 34 348,88 35 356,94 36 365,18 37 373,61 38 382,25 39 391,09 40 400,87 41 411,12 42 421,79 43 432,96 44 444,65 45 456,88
46 469,68 47 483,06 48 497,06 49 511,72 50 527,07 51 543,14 52 559,98 53 577,62 54 596,10 55 615,46 56 635,77 57 657,07 58 679,41 59 702,85 60 727,46
Σας Ενδιαφέρει Ιδιαίτερα Αγαπητέ Ασφαλισμένε, Για την καλύτερη και ταχύτερη εξυπηρέτησή σας, στις σελίδες που ακολουθούν θα βρείτε υπό μορφή ερωτήσεων και απαντήσεων χρήσιμες Πληροφορίες και Οδηγίες για τη σωστή χρήση του Προγράμματος ασφάλισής σας «Προνομιακή Προστασία». Παράλληλα, η Εθνική Ασφαλιστική και ο Όμιλος Ιατρικού Αθηνών, έχουν θέσει στη διάθεσή σας εξειδικευμένο Συντονιστικό Κέντρο, με τηλεφωνική γραμμή επικοινωνίας 210 62 88 052, το οποίο λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο, 365 ημέρες το χρόνο. Το Συντονιστικό Κέντρο θα σας παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις παροχές και τις καλύψεις του Προγράμματός σας, καθώς και οδηγίες για τη χρήση του. Επίσης θα σας καθοδηγεί σχετικά με τη διαδικασία εισαγωγής και τα δικαιολογητικά που απαιτούνται για την έγκριση της νοσηλείας σας. Οι διαδικασίες που περιλαμβάνονται σε αυτό το έντυπο είναι δυνατόν να μεταβληθούν. Για αυτό το λόγο σας προτείνουμε να επικοινωνείτε σε κάθε περίπτωση με το Συντονιστικό Κέντρο για την έγκυρη ενημέρωσή σας. Α. Παροχές που προβλέπονται από το Συμβόλαιο Δευτεροβάθμια Περίθαλψη (νοσηλεία) 1. Σε ποια Νοσηλευτήρια καλύπτεται η νοσηλεία ; Αποκλειστικά και μόνο σε όλες τις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών. Οι Κλινικές είναι: Η Γενική Κλινική «Ιατρικό Κέντρο Αθηνών», Διστόμου 5-7, Μαρούσι, στο οποίο λειτουργεί και Μαιευτικό Γυναικολογικό Τμήμα «Γαία». Τηλ: 210 6198100. Η Γενική Παιδιατρική Κλινική «Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών», Διστόμου 5-7, Μαρούσι. Τηλ: 210 6298100 Η Γενική Κλινική «Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης», Ασκληπιού 10, Πυλαία Θεσσαλονίκης. Τηλ: 2310 400000 Η Γενική Κλινική «Ιατρικό Π. Φαλήρου», Άρεως 36, Φάληρο. Τηλ: 210 9892100 Η Γενική Κλινική «Ιατρικό Ψυχικού», Άντερσεν 1, Ψυχικό. Τηλ: 210 6974000 Η Γενική Κλινική «Ιατρικό Περιστερίου», Εθνάρχου Μακαρίου 60, Περιστέρι. Τηλ: 210 5799000 Η Γενική Κλινική «Ιατρικό Δάφνης», Κλειούς 8-10, Δάφνη. Τηλ: 210 6198100 2. Ποια είναι η διαδικασία που πρέπει να ακολουθήσω σε περίπτωση νοσηλείας μου ; Σε περίπτωση προγραμματισμένης νοσηλείας, 5 τουλάχιστον ημέρες πριν την ημερομηνία εισαγωγής για νοσηλεία, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με το Συντονιστικό Κέντρο (γραμμή επικοινωνίας 210 6288052) προκειμένου να: Δηλωθούν τα στοιχεία του Ασφαλισμένου που πρόκειται να νοσηλευθεί. ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ - Σελίδα 1 από 6
Ενημερώσετε σχετικά με την αιτία για την οποία πρόκειται να γίνει νοσηλεία, την Κλινική του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών που έχετε επιλέξει για την νοσηλεία σας, καθώς και η ημερομηνία που πρόκειται να γίνει η εισαγωγή. Ενημερωθείτε για τα δικαιολογητικά τα οποία θα πρέπει να σταλούν στο Συντονιστικό Κέντρο, σας για την έγκριση της νοσηλείας σας. Τα δικαιολογητικά μπορείτε να τα στείλετε με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο ή με φαξ εφόσον έχετε αυτή τη δυνατότητα. Σε περίπτωση όμως που δεν έχετε τη δυνατότητα να στείλετε στο Συντονιστικό Κέντρο τα έγγραφα που σας έχουν ζητηθεί, θα πρέπει να τα προσκομίσετε στο ιατρείο που το Συντονιστικό διατηρεί (Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θες/νίκης) ή στο κινητό ιατρείο (λοιπές κλινικές) κατόπιν ραντεβού, τουλάχιστον 2 ημέρες πριν την προγραμματισμένη εισαγωγή σας. Τα δικαιολογητικά είναι: Ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού στην οποία θα περιγράφει την πάθηση και τον λόγο για τον οποίο απαιτείται εισαγωγή. Αντίγραφα εργαστηριακών εξετάσεων και πορισμάτων απεικονιστικού ελέγχου που σχετίζονται με την συγκεκριμένη πάθηση και έχουν προηγηθεί της προγραμματισμένης εισαγωγής. Βιβλιάριο του δημόσιου ασφαλιστικού φορέα ή αν δεν υπάρχει δήλωση του ασφαλισμένου γι αυτό. 3. Ποια διαδικασία ισχύει σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού ; Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού, μπορείτε να μεταβείτε Ιατρικού Αθηνών που σας εξυπηρετεί. απευθείας σε Κλινική του Ομίλου Εάν συνεπεία του επείγοντος αυτού περιστατικού κριθεί απαραίτητη η νοσηλεία σας, το γραφείο κίνησης της Κλινικής του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών που επιλέξατε, θα ενημερώσει άμεσα το Συντονιστικό Κέντρο προκειμένου να γίνουν όλες οι απαραίτητες ενέργειες για την εξυπηρέτησή σας και τη διαδικασία έγκρισης του περιστατικού 4. Μπορώ να νοσηλευτώ σε καλύτερη θέση νοσηλείας από αυτή που προβλέπεται στο Πρόγραμμά μου ; Μπορείτε να νοσηλευθείτε σε μονόκλινο δωμάτιο, όμως για κάθε ημέρα νοσηλείας θα πληρώνετε συμμετοχή δωματίου 150. 5. Πως πληρώνεται η Κλινική και ο θεράπων ιατρός μου ; Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι σε περίπτωση που νοσηλευθείτε σε Κλινική του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών και η Εταιρία έχει εγκρίνει το περιστατικό νοσηλείας σας, εσείς κατά την έξοδό σας από την Κλινική δεν πληρώνετε τίποτα (συμπεριλαμβανομένων και των αμοιβών των ιατρών) παρά μόνο το ποσό της απαλλαγής που προβλέπεται στους όρους του συμβολαίου σας και την τυχόν συμμετοχή σας λόγω αλλαγής θέσης νοσηλείας. Επίσης είναι ιδιαίτερα σημαντικό γι αυτό και σας το υπενθυμίζουμε, ότι σε καμιά περίπτωση δεν θα πρέπει να πληρώσετε απευθείας σε ιατρό οποιαδήποτε αμοιβή γιατί δεν θα αναγνωριστεί και δεν θα αποζημιωθεί. 6. Πως γίνεται η διαδικασία για να μεσολαβήσει ο ασφαλιστικός μου φορέας και τι ισχύει εφόσον μεσολαβήσει ; ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ - Σελίδα 2 από 6
Εσείς δεν συμμετέχετε σε καμιά διαδικασία. Αρκεί κατά την εισαγωγή σας για νοσηλεία να προσκομίσετε θεωρημένο βιβλιάριο του ασφαλιστικού σας φορέα. Από τη στιγμή που συμμετέχει στα έξοδα ο ασφαλιστικός σας φορέας, το ποσό της απαλλαγής που προβλέπεται από το πρόγραμμα ασφάλισής σας μειώνεται κατά το ποσό της συμμετοχής του φορέα σας. 7. Μπορώ να νοσηλευθώ σε Νοσηλευτήριο εκτός του Ομίλου Ιατρικού ; Το πρόγραμμα ασφάλισής σας προβλέπει την κάλυψη εξόδων νοσηλείας αποκλειστικά στις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών. Παρ όλα αυτά αν τυχόν προκύψει περίπτωση που δεν θα μπορεί να αντιμετωπιστεί στις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, μετά από σχετική έγγραφη έγκριση του Συντονιστικού, θα μπορείτε να νοσηλευθείτε σε άλλο Νοσηλευτήριο της επιλογής σας. Σε κάθε περίπτωση το Συντονιστικό Κέντρο θα σας κατευθύνει και θα σας διευκολύνει σχετικά με την παραπάνω διαδικασία και θα σας παρέχει κάθε πληροφόρηση σχετικά με την πληρωμή της αποζημίωσής σας. Το ποσό και το ποσοστό συμμετοχής σας στα έξοδα νοσηλείας, καθώς και τα ανώτατα όρια αμοιβών ιατρών αναφέρονται αναλυτικά στους όρους του Προγράμματός σας και μπορείτε επίσης να τα πληροφορηθείτε από το Συντονιστικό Κέντρο. Β. Παροχές που δεν προβλέπονται από το Συμβόλαιο Πρωτοβάθμια Περίθαλψη (επείγοντα περιστατικά και προγραμματισμένες διαγνωστικές εξετάσεις) Παρά το γεγονός ότι στις παροχές του Προγράμματός σας δεν προβλέπονται παροχές πρωτοβάθμιας περίθαλψης, η Εθνική Ασφαλιστική και ο Όμιλος Ιατρικού Αθηνών συμφώνησαν, για εσάς που είσαστε ασφαλισμένος με το Πρόγραμμα «Προνομιακή Προστασία», να σας παρέχουν στα Εξωτερικά Ιατρεία των Κλινικών: ΔΩΡΕΑΝ ιατρικές επισκέψεις στους εφημερεύοντες ιατρούς ΔΩΡΕΑΝ Διαγνωστικές εξετάσεις για επείγοντα περιστατικά ΔΩΡΕΑΝ Διαγνωστικές εξετάσεις για προγραμματισμένα περιστατικά, εφόσον γίνει χρήση Ταμείου Για κάθε μεταβολή των παραπάνω οικειοθελώς χορηγούμενων παροχών, θα ενημερώνεστε εγκαίρως με έγγραφο τρόπο. 1. Ποιες παροχές παρέχονται σε περίπτωση Επείγοντος και Έκτακτου Περιστατικού; ΔΩΡΕΑΝ ιατρικές επισκέψεις στους εφημερεύοντες ιατρούς των εξωτερικών ιατρείων των Κλινικών του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών (Παθολόγο, Καρδιολόγο, Ορθοπεδικό, Χειρουργό σε όλες τις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών σε Αττική και Θεσσαλονίκη και Παιδίατρο, Παιδοχειρουργό στο Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών και Παιδίατρο στην Παιδιατρική Κλινική του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης), 24 ώρες το 24ωρο, 365 ημέρες το χρόνο. ΔΩΡΕΑΝ Διαγνωστικές εξετάσεις αξίας έως 200 ανά περιστατικό για τους ενήλικες και έως 200 ετησίως για τα παιδιά για τα περιστατικά που θα κριθούν επείγοντα. ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ - Σελίδα 3 από 6
Σε περίπτωση που η αξία των διαγνωστικών εξετάσεων υπερβεί τα 200, θα ισχύσει έκπτωση 40% επί του ισχύοντος ιδιωτικού τιμοκαταλόγου της κάθε Κλινικής του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών 2. Σε περίπτωση Προγραμματισμένων Διαγνωστικών εξετάσεων ποιες παροχές παρέχονται ; ΔΩΡΕΑΝ ιατρικές επισκέψεις στους εφημερεύοντες ιατρούς των εξωτερικών ιατρείων των Κλινικών του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών (Παθολόγο, Καρδιολόγο, Ορθοπεδικό, Χειρουργό σε όλες τις Κλινικές του Ομίλου σε Αττική και Θεσσαλονίκη και Παιδίατρο, Παιδοχειρουργό στο Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών και Παιδίατρο στην Παιδιατρική Κλινική του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης), 24 ώρες το 24ωρο, 365 ημέρες το χρόνο. Επισκέψεις στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία με 30 /επίσκεψη, μετά από τηλεφωνικό ραντεβού, σε όλες τις ειδικότητες των ιατρών στις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών (Δευτέρα Παρασκευή). ΔΩΡΕΑΝ Διαγνωστικές εξετάσεις, εφόσον γίνει χρήση Ταμείου και υπάρχει παραπεμπτικό ΕΟΠΥΥ. Στην περίπτωση αυτή δεν πληρώνετε τη συμμετοχή σας η οποία ανέρχεται σε ποσοστό 15%. Για πραγματοποίηση Διαγνωστικών εξετάσεων που δεν θα γίνει χρήση Ταμείου, η χρέωσή σας θα είναι σύμφωνα με τον κρατικό τιμοκατάλογο (τιμές ΦΕΚ) Για Ιατρικές Πράξεις που θα πραγματοποιηθούν στις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, θα ισχύσει έκπτωση 25% επί του ισχύοντος ιδιωτικού τιμοκαταλόγου της κάθε Κλινικής του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών. Επιπλέον παρέχονται, Σε προνομιακές τιμές check-up για άνδρες, γυναίκες και παιδιά. 3. Ποια διαδικασία πρέπει να ακολουθήσω για τη διενέργεια προγραμματισμένων διαγνωστικών εξετάσεων στις Κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών ; Σε περίπτωση που επιθυμείτε να κάνετε διαγνωστικές εξετάσεις, έχετε τη δυνατότητα να επικοινωνείτε με το Συντονιστικό Κέντρο το οποίο θα σας δίνει γενικές πληροφορίες σχετικά με τις παροχές της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Σε κάθε περίπτωση θα μπορείτε να επικοινωνείτε με τα εξωτερικά ιατρεία των Κλινικών, είτε για να κλείσετε ραντεβού, το οποίο είναι απαραίτητο για την εξυπηρέτησή σας, είτε για να πληροφορηθείτε για την τιμολόγηση των εξετάσεων, στα εξής τηλέφωνα: Για τη Γενική Κλινική «Ιατρικό Κέντρο Αθηνών», Διστόμου 5-7, Μαρούσι, στην οποία λειτουργεί και Μαιευτικό Γυναικολογικό Τμήμα «Γαία». Τηλ: 210 6862311, 315, 343 και 210 6199006 αντίστοιχα. Για τη Γενική Παιδιατρική Κλινική «Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών», Διστόμου 5-7, Μαρούσι. Τηλ: 210 6862311, 315, 343 Για τη Γενική Κλινική «Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης», Ασκληπιού 10, Πυλαία Θεσσαλονίκης. Τηλ: 21310 400475, 400206 Για τη Γενική Κλινική «Ιατρικό Π. Φαλήρου», Άρεως 36, Φάληρο. Τηλ: 210 9892120 ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ - Σελίδα 4 από 6
Για τη Γενική Κλινική «Ιατρικό Ψυχικού», Άντερσεν 1,Ψυχικό. Τηλ: 210 6974032 Για τη Γενική Κλινική «Ιατρικό Περιστερίου», Εθνάρχου Μακαρίου 60, Περιστέρι. Τηλ: 210 5799028 (ταμείο) & 210 5799029 (ραντεβού) Η Γενική Κλινική «Ιατρικό Δάφνης», Κλειούς 8-10, Δάφνη. Τηλ: 210 6198100 Για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων με χρήση ταμείου ΕΟΠΥΥ κατά την προσέλευση στην Κλινική είναι απαραίτητη η προσκόμιση: Παραπεμπτικού ΕΟΠΥΥ το οποίο θα πρέπει να είναι σε ισχύ, Θεωρημένου βιβλιάριο υγείας καθώς και Δελτίου αστυνομικής ταυτότητας του εξεταζομένου. Το περιεχόμενο του εντύπου αυτού σε καμιά περίπτωση δεν αναιρεί τους όρους του Προγράμματος Ασφάλισης «Προνομιακή Προστασία» όπως αυτοί θα ισχύουν κάθε φορά και για τους οποίους θα ενημερώνεστε έγκαιρα. ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ - Σελίδα 5 από 6