Π Α Ρ Ο Υ Σ Ι Α Σ Η Π Ε Ρ Ι Σ Τ Α Τ Ι Κ Ο Υ

Π Α Ρ Ο Υ Σ Ι Α Σ Η Π Ε Ρ Ι Σ Τ Α Τ Ι Κ Ο Υ Κ Α Ρ Δ Ι Α Κ Η Σ Α Ν Ε Π Α Ρ Κ Ε Ι Α Σ Ι ω ά ν ν η ς Α ν δ ρ ί κ ο υ Ε ι δ ι κ ε υ ό μ ε ν ο ς Κ α ρ δ ι ο λ ο γ ί α ς Ι Π Π Ο Κ Ρ Α Τ Ε Ι Ο Γ Ε Ν Ι Κ Ο Ν Ο Σ Ο Κ Ο Μ Ε Ι Ο Α Θ Η Ν Ω Ν Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Τ Μ Η Μ Α

Παρουσίαση περιστατικού, 37 ετών προσήλθε στο ΤΕΠ λόγω οιδημάτων κάτω άκρων και αισθήματος αδυναμίας από μηνός μετά από λοίμωξη ανωτέρου αναπνευστικού ατομικό ιστορικό: αρθρίτιδα γόνατος (αρ) με αρνητικό εργαστηριακό έλεγχο προ διετίας ιστορικό φωτοευαισθησίας, πιθανό Raynaud καπνίστρια

Παρουσίαση περιστατικού Κλινική εξέταση: ΑΠ 90/50mmHg, HR 130bpm, SatO2 96% απύρετη ωχρότητα δέρματος, ψυχρά άκρα διάταση σφαγιτίδων S1S2 ρυθμικοί, καλπαστικός ρυθμός, χωρίς φύσημα έντονο πνευμονικό στοιχείο S2 μη μουσικοί ήχοι στις βάσεις αμφω ηπατομεγαλία, οιδήματα ανά σάρκα

Παρουσίαση περιστατικού

Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Εργαστηριακός έλεγχος Παρουσίαση περιστατικού Εξέταση Αποτέλεσμα Εξέταση Αποτέλεσμα Ht 42% hs-troponin 3,145 pg/ml Hb WBC 13.7 g/dl 6,8 x10 9 /lt, (75% Neut) SGOT 8,424 SGPT 1,162 PLTs 80.000 LDH 12,528 Cr 1.6 mg/dl CPK 739 U/lt Ουρία 44 mg/dl CPK-MB 206 IU/lt GFR 53 ml/min CRP 11.7 mg/dl K 4.4 mmol/lt Total Chol 99 mg/dl Na 131 mmol/lt TG 95 mg/dl LDL 66 mg/dl HDL 14 mg/dl

Παρουσίαση περιστατικού Εισήχθη στη ΜΑΦ ετέθη αρτηριακή και κεντρική φλεβική γραμμή ουροκαθετήρας Εδόθη αγωγή με ινότροπα λεβοσιμεντάνη iv διούρηση Η διάγνωση εργασίας ήταν ιογενής μυοκαρδίτιδα vs μυοκαρδίτιδα από κολλαγονικό νόσημα βάσει του ιστορικού. Η τελευταία διάγνωση ενισχύθηκε από τον περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο C3, C4, (+) αντισώματα έναντι των ριβοσωμάτων ΑΝΑ και αντι-dna ήταν αρνητικά. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε από ρευματολογική εκτίμηση Μυοκαρδίτιδα σε έδαφος Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου

Παρουσίαση περιστατικού Μετά τη σύσταση του ρευματολόγου υψηλή δόση κορτικοστεροεδών IV methylprednisolone (1000 mg/d για 3 ημέρες και στη συνέχεια iv prednisone 1 mg/kg/d)] Εδόθη αγωγή με αναστολέα RAS, καρβεδιλόλη, σπιρονολακτόνη, διγοξίνη και στη συνέχεια ιβαβραδίνη Διενέργεια μαγνητικής καρδίας

CMR

CMR

CMR

CMR

Σύσταση ρευματολόγου για αγωγή με κυκλοφωσμαδίδη (CYC) μετά τη σύμφωνη γνώμη της ασθενούς

Με τη βελτίωση της αιμοδυναμικής εικόνας βελτίωση της ηπατικής βιοχημείας και της νεφρικής λειτουργίας

Μυοκαρδίτιδα - Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) χρόνια αυτοάνοση νόσος που προσβάλλει όλα τα συστήματα κυρίως καρδιαγγειακό σύστημα προσβάλλεται συχνά - έως 50%. Αν και η περικαρδίτιδα πιο συχνή εκδήλωση, όλες οι δομές του μυοκαρδίου μπορεί να προσβληθούν: ενδοκάρδιο (Libman Sacks) μυοκάρδιο, σύστημα αγωγής, στεφανιαίες αρτηρίες, βαλβίδες. Η Μυοκαρδίτιδα είναι σπάνια αλλά σοβαρή εκδήλωση του ΣΕΛ. Επιπολασμός: κλινικά στο 9% αυτών που πάσχουν από ΣΕΛ νεκροτομικές αναλύσεις 1950s-1960s: 57% υποκλινική προσβολή, μετά την εισαγωγή κορτικοστεροειδών έχει μειωθεί στο 7%. (Wijetunga M et al, Am J Med 2002; 113: 419 423) (Doria A et al, Lupus 2005; 14:683-6.)

Κλινική εκδήλωση: ποικίλλει δύσπνοια ορθόπνοια περιφερικά οιδήματα θωρακικό άλγος αίσθημα παλμών πυρετός Διάγνωση Μυοκαρδίτιδα λύκου (LM) (Wijetunga M et al, Am J Med 2002; 113: 419 423) βασίζεται κυρίως στην κλινική υποψία παρά σε συγκεκριμένα διαγνωστικά τεστ κλινικά ευρήματα εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας βιολογικοί δείκτες - εργαστηριακός έλεγχος μη ειδικός και μπορεί να περιλαμβάνει τροπονίνης. απεικονιστικές τεχνικές - κυρίως echo καρδίας σε συνδυασμό με CMR που φαίνεται να είναι αποτελεσματική. (Mavrogeni S et al, Lupus 2011; 20:1338-9)

Μυοκαρδίτιδα λύκου (LM) Διάγνωση gold standard μέθοδος είναι η ενδομυοκαρδιακή βιοψία. Λεμφοκυτταρική διήθηση σε μικροσκοπική εικόνα Case: Οξεία μυοκαρδίτιδα 38-ετών ιστορικό ΣΕΛ 1 εβδομαδα μετά τον τοκετό επεπλάκη με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και καρδιογενές σοκ. Με bolus χορήγηση στεροειδών εντυπωσιακή βελτίωση ΚΑ σε διάστημα ημερών (Malhotra G et al, Am J Ther. 2016; 23:e1952-e1955.)

Μυοκαρδίτιδα λύκου (LM) Ενδομυοκαρδιακή Βιοψία το μυοκάρδιο προσβάλλεται ανομοιόμορφα (focal nature of myocarditis patchy involvement) οδηγεί συχνά σε sampling error χαμηλή ευαισθησία παράλληλα εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο επιπλοκών (cardiac perforation) Συστήνεται σε περιπτώσεις οξείας ΚΑ αγνώστου αιτιολογίας μη ανταποκρινόμενης στη θεραπεία. (Caforio AL et al, Eur Heart J 2013; 34:2636-48, 48a-48d Lindenfeld J et al, J Card Fail. 2010; 16:e1 e194.)

Παθοφυσιολογία Η μυοκαρδιακή βλάβη στον ΣΕΛ μεσολαβείται από ανοσολογικά φαινόμενα Εστίες εναποθέσεως κοκκωδών ανοσοσυμπλεγμάτων και συμπληρώματος στο τοίχωμα των αγγείων και στους περι-αγγειακούς ιστούς του μυοκαρδίου καθώς και ανάμεσα στα μυοκύτταρα. Κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα: αντιριβονουκλεοπρωτεϊνικά αντιμυοκαρδιακά, anti-ro (SS-A) αντιφωσφολιπιδικά Ιστολογικά ευρήματα: διάμεσο οίδημα, εστίες πλασματοκυττάρων, μονοκυττάρων, λεμφοκυττάρων και κάποιων ουδετεροφίλων στο διάμεσο ιστό εστίες νεκρωμένων μυοκυττάρων Χρόνια Μυοκαρδίτιδα, DCM ίνωση (Wijetunga M et al, Am J Med 2002; 113: 419 423)

Μυοκαρδίτιδα Λύκου Επιπλοκές: Πρόγνωση: αρρυθμίες διαταραχές αγωγής ΚΚΑ DCM και καρδιακή ανεπάρκεια. η σχετιζόμενη με το ΣΕΛ μυοκαρδίτιδα είναι σπάνια κλινική οντότητα έλλειψη προοπτικών μελετών η διαχείριση βασίζεται σε μεμονωμένα cases ή μικρές σειρές ασθενών λίγες μελέτες έχουν εκτιμήσει τη μακροχρόνια πρόγνωση των ασθενών, κυρίως σχετικά με τη βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας.

Πολυκεντρική αναδρομική μελέτη 29 ατόμων με LM 11 ασθενείς GFR<60ml/min Ο μέσος χρόνος εκδήλωσης της νόσου από τη διάγνωση του ΣΕΛ ήταν 8.5 έτη (Thomas G al, J Rheumatol. 2017;44:24-32.)

Πολυκεντρική αναδρομική μελέτη 29 ατόμων με LM Η πιο συχνή ΗΚΓφική αλλοίωση ήταν φλεβοκομβική ταχυκαρδία και μη ειδικές διαταραχές ST-T Cardiac echo: περικαρδιακή συλλογή (69%), διάχυτη υποκινησία τοιχωμάτων και μειωμένο LVEF 45% (65%). Το μέσο LVEF στο baseline ήταν 37% CMR: 9 ασθενείς (69%) παρουσίαζαν LGE με επικαρδιακό ή/και midwall pattern και ιστικό οίδημα. Ολική θνητότητα 10.3%. (Thomas G al, J Rheumatol. 2017;44:24-32.)

(Thomas G et al, J Rheumatol. 2017;44:24-32) Πολυκεντρική αναδρομική μελέτη 29 ατόμων με LM Στην τελευταία υπερηχογραφική μελέτη η μέση τιμή του LVEF 60% (range 50%-65%). Στατιστικά σημαντική βελτίωση του LVEF σε σύγκριση με το baseline 1 μηνα μετά την έναρξη θεραπείας 10/23 ασθενείς (43%) είχαν LVEF 55%.

Πολυκεντρική αναδρομική μελέτη 29 ατόμων με LM 4/11 ασθενείς (36%) που υπεβλήθησαν σε cmri στην τελευταία επίσκεψη MRI φυσιολογική. Σε 3 ασθενείς ήπια late gadolinium enhancement παρέμεινε λόγω ίνωσης (μη αναστρέψιμη μυοκαρδιακή βλάβη). 4 ασθενείς είχαν < 55%) LVEF στην cmri, χωρίς gadolinium enhancement. Μόνο 1 είχε LVEF 45%. Η μακροχρόνια πρόγνωση είναι γενικά θετική. Οι ασθενείς με λιγότερο σοβαρή νόσο είχαν καλή αποκατάσταση του LVEF χωρίς CYC. Το τελικό LVEF δεν διέφερε ανάμεσα σε αυτούς που έλαβαν και σε αυτούς που δεν έλαβαν CYC. CYC θα μπορούσε να δίδεται όταν χαμηλό LVEF (ovarian toxicity) Δεν υπήρχε διαφορά στα χαρακτηριστικά ή τα αποτελέσματα ανάμεσα σε αυτούς που είχαν 1 η εκδήλωση του ΣΕΛ τη μυοκαρδίτιτιδα και σε αυτούς που την εκδήλωσαν ενώ ήδη είχαν διαγνωστεί με ΣΕΛ Το 45% των ασθενών με προηγούμενη διάγνωση ΣΕΛ δεν ελάμβαναν αγωγή, συμπεριλαμβανομένης της υδροξυχλωροκίνης (HCQ), που έχει φανεί ότι αποτρέπει την εμφάνιση μυοκαρδίτιδας Μία εναλλακτική μέθδος της βιοψίας για τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας είναι η cmri, που είχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (Thomas G et al, J Rheumatol. 2017; 44:24-32)

10-ετής αναδρομική μελέτη 24 ασθενών που νοσηλεύτηκαν με τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας του λύκου Mayo Clinic Η πλειοψηφία συμπτώματα και σημεία ΣΚΑ Απαιτείται κλινική υποψία για LM κυρίως σε νεαρές γυναίκες χωρίς σημαντικούς παράγοντες CV κινδύνου και χωρίς ιστορικό ΣΕΛ Μυοκαρδίτιδα μπορεί πρώτη εκδήλωση ΣΕΛ. 9 ασθενείς (38%) στη μελέτη (Zawadowski GM et al, Lupus. 2012;21:1378-84)

10-ετής αναδρομική μελέτη 24 ασθενών που νοσηλεύτηκαν με τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας του λύκου Mayo Clinic συχνότητα ανεύρεσης θετικών αντισωμάτων SS-A (69%) και anti-rnp (62%) σε σχέση με βιβλιογραφία (25% 40%). Ασθενείς με ΣΕΛ που αναπτύσσουν μυοκαρδίτιδα μπορεί να εκφράζουν συχνότερα αυτοαντισώματα έναντι RNP και SS-A. (Zawadowski GM et al, Lupus. 2012;21:1378-84)

10-ετής αναδρομική μελέτη 24 ασθενών που νοσηλεύτηκαν με τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας του λύκου Mayo Clinic Διατοιχωματική καθυστερημένη ενίσχυση γαδολινίου (LGE) στο βασικό κατώτερο τόιχωμα και ήπια επικαρδιακή LGE στο μέσοκορυφαίο κατώτερο τοίχωμα DGE μυοκαρδίου/περικαρδίου συμβατή με μυοκαρδίτιδα/περικαρδίτιδα Διατοιχωματικό ή/και επικαρδιακό pattern (Zawadowski GM et al, Lupus. 2012;21:1378-84)

(Zawadowski GM et al, Lupus. 2012;21:1378-84) 10-ετής αναδρομική μελέτη 24 ασθενών που νοσηλεύτηκαν με τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας του λύκου Mayo Clinic Cardiac echo: μέσο ΚΕ αρχικά 33.8% 49.5% μετά από 7.2 μήνες. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ανοσοκαταστολή, οι περισσότεροι με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών. Ένας ασθενής κατέληξε μετά από καρδιογενές σοκ κατά τη νοσηλεία, δύο κατέληξαν ένα έτος μετά-mortality rate 4.2%. Αν και οι ασθενείς με μυοκαρδίτιδα και ΣΕΛ είναι σε σοβαρή κλινική κατάσταση κατά την παρουσίασή τους, η πρόγνωσή τους είναι καλή με την κατάλληλη θεραπέια. MRI καρδίας είναι η διαγνωστική μέθοδος εκλογής και η βιοψία μυοκαρδίου για την επιβεβαίωση σε δύσκολες περιπτώσεις.

CMR 80 ασθενείς με ΣΕΛ και άτυπα συμπτώματα/σημεία ηλικίας ~37 ετών 72 /8 με φυσιολογικό echo καρδίας Παθολογικά ευρήματα CMR σε 27.5% 4/22 με πρόσφατη υποκλινική μυοκαρδίτιδα, 5/22 με παλαιά μυοκαρδίτιδα (υποεπικαρδιακή ουλή σε κατωτερο-πλάγιο τοίχωμα) 9/22 με παλαιό ΜΙ 4/22 με διάχυτη υποενδοκαρδιακη ίνωση λόγω αγγειϊτιδας. (Mavrogeni S et al, Lupus. 2017 Jan)

Θεραπεία Οι τρέχουσες στρατηγικές θεραπείας βασίζονται στην κλινική εμπειρία μάλλον παρά σε τυχαιοποιημένες μελέτες, λόγω της σπανιότητας εκδήλωσης μυοκαρδίτιδος στα πλαίσια ΣΕΛ. Θεραπεία πρώτης γραμμής: υψηλές δόσεις IV methylprednisolone (π.χ. pulse 1000 mg/d, pos prednisone 1 mg/kg/d) για 1-2 εβδομάδες το διάστημα, οι δοσολογίες και ο ρυθμός μείωσης δεν είναι εγκαθιδρυμένες γνώμη ειδικών. ± Ανοσοκατασταλτική θεραπεία (CYC, MMF-mycophenolate, azathioprine, cyclosporine, iv immunoglobulin) standard αγωγή καρδιακής υποστήριξης (ινότροπα, διουρητικά, RAS blockers, β-αναστολείς, διγοξίνη, MRAs). (Zawadowski GM et al, Lupus 2012 ;21:1378-84 Law WG et al, Lupus 2005 ;14:827-31)

Θεραπεία (Wang CR al, Clin Rheumatol. 2018 Jan) Παθοφυσιολογικά : αναγνώριση Β λεμφοκυττάρων ως θεραπευτικού στόχου στον ΣΕΛ Η rituximab (RTX), ένα μονοκλωνικό αντίσωμα επιλεκτικά δρά εναντίον αυτών των κυττάρων : θεραπευτική επιλογή στη νεφρίτιδα του λύκου 3 γυναίκες με ανθεκτική στη θεραπεία LM (υπό κορτικοστ, CYC/ΑΖΑ) έλαβαν RTX 1-2 μήνες μετά

Θεραπεία (Wang CR al, Clin Rheumatol. 2018 Jan 3)

Συμπέρασματα Η μυοκαρδίτιδα του λύκου είναι μία σπάνια κλινική κατάσταση που μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή στην οξεία φάση Συνήθως χαρακτηρίζεται από καλή μακροχρόνια πρόγνωση, ειδικά σχετικά με την αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας, αν τεθεί η κατάλληλη ειδική θεραπευτική αγωγή