Θεραπεία της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔ-2 Νέοι Αλγόριθμοι Ελευθερία Α. Σπανού Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών
ΤΟ ΦΟΡΤΙΟ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Συχνή ( 7-10% ενηλίκων ) Επιδημικές διαστάσεις (ανεπτυγμένο, αναπτυσσόμενο) 285εκατ. ΣΔ2/κόσμο 54% 2030 Χρόνια εξελικτική νόσος Επιπλοκές πολλές (τύφλωση, ακρωτηριασμοί, ΧΝΑ, CVD ) θνησιμότητα ( 5η αιτία θανάτου, 5-10y ζωή ) Κόστος Προσωπικό, οικογενειακό Κοινωνικο-οικονομικό ( 376 billion$ globally/ 2010 ) Θεραπεία Ασφαλής/αποτελεσματική νοσηρότητα θνησιμότητα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΔ-2 Πολύπλοκος /σύνθετος Αντιπαραθέσεις /διαμάχες!!!διεθνή βιβλιογραφία χιλιάδες reviews Άριστη γνώση παθογένειας
OMINOUS OCTADE Παθογένεια ( Tριάδα Οκτάδα )
Στόχοι θεραπείας ΣΔ-2 Υπεργλυκαιμία Κύρια μεταβολική διαταραχή (hall mark) μικρο-αγγειακές / ειδικές ΣΔ μακρο-αγγειακές / μη ειδικές Επίκεντρο θεραπείας/παραδοσιακά Γλυκαιμική ρύθμιση Βασική πρωτεραιότητα(top-priority). Συνοδά νοσήματα ( >60% ) ΑΥ ~ 70% Δυσλιπιδαιμία ~ 60-70% Παχυσαρκία/Υπέρβαρο ~ 80-90% Υπερπηκτικότητα Risk factors CVD επιθ. αγωγή
Φάρμακα κατά της υπεργλυκαιμίας Παρελθόν 3 κατηγορίες Σουλφονυλουρίες, Διγουανίδια, Ins 11 κατηγορίες / πολλά διαφ. μόρια/ανά κατηγορία Διαχείρηση (μονοθ/συνδ) Πολύπλοκη Δύσκολη Σύγχηση, αβεβαιότητα, ανασφάλεια Ανάγκη καθοδήγησης /Στρατηγικές θεραπευτικές
Λίστα αντιδιαβητικών
Βιολογικές δράσεις Ins =1921 Sulfo=1946 Met=1957 AGIs=1995 Γλινίδες=1997 Γλιταζόνες=1997 GLP-1=2005 DPP-4i=2006 Pramlintide=2005 Colesevelam Bromocriptine-QR
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΔ2 Ενωρίς φυσική πορεία νόσου Στηρίζεται αιτιοπαθογένεια Θεραπεία συνοδών καταστάσεων Ακολουθούνται τρέχοντες αλγόριθμοι
Θεραπευτικοί αλγόριθμοι - ΣΔ-2 Επίτευγμα σύγχρονης ιατρικής Evid.-based-med. Γνώμη ειδικών/consensus Εργαλεία/πολύτιμα θεραπεία υπεργλυκ.(σύγχρονος) Στόχοι γλυκ (καθορίζονται) /στρατηγικές (χαράζονται) Μειονέκτημα Πολλοί Σύγχηση /ιατρών??καλλίτερος/ασθενή
Υπάρχοντες Αλγόριθμοι Τοπικοί αλγόριθμοι(ada, NICE, CAN. ITAL.) IDF: 2005 1os επίσημος ιστορία του ΣΔ-2 Δεν έχει αναθεωρηθεί έκτοτε ADA/EASD Αρχικός : 2006 Αναθεωρημένος : 2009 Πρόσφατος : 2012 AACE/ACE: 2009 Μετά ADA/EASD Δεν έχει αναθεωρηθεί έκτοτε Παθογενετικός του DeFronzo: 2008 Ιδιαίτερος Όλο και συχνότερα /βιβλιογραφία Ελληνικός(ΕΔΕ) : 2011
2005: Αλγόριθμος IDF 1ος Διεθνή κοινότητα/παγκ. Στόχος: A1C <6.5% 1ο θεραπ.βήμα lifestyle Επόμενα: Τελικό βασική Ins
2006: Αρχικός ADA/EASD AIC<7%
Κύρια χαρακτηριστικά Δημοφιλής ( περισσότεροι) Γλυκαιμικός στόχος (ΚΦ) ασφάλεια A1C <7%, FPG= 80-130mg% PPG <180mg% Απόλυτος κανόνας: Lifestyle + Met Αλλαγή θεραπείας ταχεία / επίτευξη στόχων Ins-θεραπεία /ενωρίς Τιτλοποίηση Met Τιτλοποίηση Ins (Στρατηγ. έναρξης+ επόμενα βήματα)
Τιτλοποίηση Met Πολύτιμο /κλινικό εμπειρία (1957) Αποτελεσματικό A1C~1-2% Ασφαλές: Υ ΣΒ όχι κόστος CVD, θνησιμότητα SEs:όχι ΓΕΣ:10-15% 4% ορθή τιτλ. Γαλακτική οξέωση CKD: κρ>1.5mg% 1.4
Στρατηγική ινσουλινοθεραπείας
2009: 1η αναθεώρηση ADA/EASD Λόγοι: 1)Ασφάλεια γλιταζονών 2)Δεδομένα νέα φάρμακα GLP-1
2009:τέλη A1C 6.5% 2-3μήνες/θερ. Ευρύς Προτεραιότητες Κατηγ. /A1C Μονοθ. Διπλή Τριπλή Ins * σύνθετος, γνώμη ειδικών vs ADA/EASD
Αιτιοπαθογενετικός αλγόριθμος Golden strategy DeFronzo: Banding lecture 2008/ πολύ ιδιαίτερος
Νέος Αλγόριθμος ADA/EASD
Δημοσίευση: 6/2012 ( Diabetologia - Diabetes Care) Θέση: 2 οργαν. / κύρος, επιρροή Patient-centered / εξατομικευμένη κατεύθ./ νέα στρατηγ. Tsapas:ΑΠΘ
Λόγοι 2ης αναθεώρησης 1)Νέα δεδομένα Νέα φάρμακα GLP-1, DPP-4i RCTs: αποτελεσματικά,ασφαλή, ανεκτά, SEs Πολλά υποσχόμενα: CVD, υγεία b-cell, tρύθμιση 2)Ευρήματα: ACCORD, ADVANCE, VADT (mega-trials) Ρύθμιση/εντατική όχι ωφελεί όλους Υποομάδες:ναί Υπο-ομάδες:όχι επικίνδυνη (καταστροφική/θανατηφόρα) *UKPDS Ορόσημο/έμαθε πολλά Naïve ΣΔ-2, όχι CVD, ενωρίς θεραπεία A1C 1% risk MIs 15% Legacy effect/γλυκαιμική μνήμη: όφελος πολύ ενωρίς άριστη A1C
Χαρακτηριστικά νέου αλγορίθμου Στροφή αντίληψη ΣΔ-2 θεραπείας Εξατομίκευση Γλυκαιμικοί στόχοι Θεραπευτική στρατηγική Α βήμα : lifestyle/met 2o, 3o φάρμακο, συνδυασμός??? Ρόλος του θεράποντα κυρίαρχη θέση Ιδανική επιλογή αβεβαιότητα/αναγνωρίζεται Νέες μελέτες
Καθορισμός στόχου A1C (7 παράγοντες) >7.5-8% <6-6.5% ΕΝΤΑΤΙΚ. ΓΛΥΚ. ΡΥΘΜ. ΟΧΙ ΩΦΕΛΕΙ ΟΛΟΥΣ/ ΕΞΑΤΟΜ. (ΓΕΝ.ΣΤΟΧΟΣ <7% )
6/2012: Νέος Αλγόριθμος A1C<9% 9-10% A1C>10% Όχι συνταγογραφικός Όχι αλγοριθμικός
Επιλογή 2ου +3ου φαρμάκου Θερ. ιατρός/ γνώση+ εμπειρία /κλινικό ένστικτο Εξατομίκευση Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (age, ΣΒ, φύλο, φυλή) Συνυπάρχοντα νοσήματα (CAD,CHF, CKD, ήπαρ) Φάρμακο αποτελ. ( A1C) SEs Τυχόν ευαισθησίες σε παρενέργειες Αύξηση του ΣΒ Risk υπογλυκαιμίας Risk CVD Ειδικές προτιμήσεις του ασθενούς/συμφωνία
Σφαιρική ρύθμιση
Εκπαίδευση ΣΥΝΕΧΗ + ΑΡΙΣΤΗ ΟΜΑΔΑ ΕΙΔΙΚΩΝ
Κύρια αιτία θανάτου
Συμπεράσματα 1) Η αντιδιαβητική αγωγή και οι γλυκαιμικοί στόχοι πρέπει να εξατομικεύονται 2) Η βάση κάθε θεραπ. επιλογής σε κάθε στάδιο του ΣΔ-2 είναι: η δίαιτα, η άσκηση και η εκπαίδευση 3) Η Met είναι η πρώτη θεραπ. επιλογή εκτός επί αντενδείξεως 4) Το μετά Met θεραπ. βήμα εξατομικεύεται.η επιλογή γίνεται με κύριο γνώμονα τις παρενέργειες 5) Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειασθούν για τη ρύθμηση τους Ins μόνη είται σε συνδυασμό 6 ) Οι θεραπ. αποφάσεις πρέπει να προσαρμόζονται στις επιθυμίες, ανάγκες και προτιμήσεις του ασθενούς. 7) του CVD risk είναι ύψιστος στόχος για κάθε αντιδιαβητική αγωγή
HbA1c 8,5% HbA1c > 8,5% (χωρίς συμπτώματα) HbA1c > 9% (Με συμπτώματα) Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2-3 μήνες Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2 ο φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για διπλό συνδυασμό Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2-3 μήνες HbA1c < 8,5% HbA1c > 8,5% Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + Ινσουλίνη ± άλλα δισκία (με βάση τους εγκεκριμένους συνδυασμούς) A1C<7% Ευρύς 3κατηγορίες Μόνο-δπλή-τριπλή Τελικό βήμα:ins Εξατομίκευση Δίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + 2 ο φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για τριπλό συνδυασμό + 3 ο φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για τριπλό συνδυασμό Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2-3 μήνες Δίαιτα & Άσκηση + Δισκία + Βασική Ινσουλίνη 2011 : ΕΔΕ
2011: Αλγόριθμος ΕΔΕ Πρώτα guide-lines/ Επίκαιρος/πλήρως Ευρύς όλα φάρμακα έγκριση Εξατομικευμένος Γλυκαιμικούς στόχους Επιλογή 2ου/3ου φαρμάκου
Εξατομίκευση Patient-centered approach Ρόλος ιατρού Αναβαθμίζεται Κυριαρχικός/ως όφειλε Γνώση/ εμπειρία Υπ όψιν:ανάγκες,προτιμήσεις,αξίες,γνώμη ΣΔ-2 Συνεργασία/συμμόρφωση Μεταβλητές ασθενούς Κλινικά χαρακτηριστικά() Μεταβολική φάση νόσου Συν-νοσηρότητες Φάρμακα /ποικιλία Φαρμακευτική αγωγή Αποτελεσματικότητα( A1C ασφάλεια/ Υ +ΣΒ ) Profil ασφαλείας( SEs) Ανοχή Ευκολία λήψης Κόστος
Mega-trials
Δημοσίευση: 6/2012 ( Diabetologia - Diabetes Care) Θέση: 2 οργαν. / κύρος, επιρροή Patient-centered / εξατομικευμένη κατεύθ./ νέα στρατηγ. Tsapas:ΑΠΘ
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΣΔ-2
Κύρια τριάδα TRIUMVIRATE / DEFRONZO ---Κεντρικός πυρήνας
Θεραπεία με βάση τη παθογένεια
Υγιές b-cell ποτέ ΣΔ2 b-cell B-cell + ΣΔ2 Δυσλειτουργεί (ακόμη έκκριση ινσουλίνης) Βαριά Πολύ πιο βαριά Πολύ πιο ενωρίς (απ ότι θεωρούσαμε) 80% λειτουργικ. IGT Προοδευτική λειτουργίας (UKPDS) Μάζα ~50% IFG Μελέτες Butler et al.(νεκροτ. υλικό) Θεραπείες προστασίας b-cell (κύρια διαταρ. ΣΔ2)
2009:Αναθεωρημένος ADA/EASD
2009:Αλγόριθμος AACE/ACE
Χρησιμότητα αλγορίθμων Δημιούργημα σύγχρονης ιατρικής Στηρίζονται Evidense based medicine (system.review, metaanalysis ) Γνώμη ειδικών Εξυπηρετούν ανάγκες Άμεσης, ταχείας,ορθής ενημέρωσης Πολύτιμο βοήθημα Γενικό κυρίως ιατρό όγκο ΣΔ-2 Άπειρο νεαρό ιατρό Πολυάσχολο ιατρό Ειδικό
Στόχοι θεραπείας Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας Αντιμετώπιση των συνοδών καταστάσεων
Σουλφονυλουρίες διάρκεια δράσης
Γλιταζόνες
Έκπτωση του Beta-cell
Η πανδημία του ΣΔ-2
Αλγόριθμος ADA consensus
Υποψήφιοι ΣΔ2 Παχύσαρκα/υπέρβαρα άτομα ~ 90% Γενετική προδιάθεση Δυσλειτουργία β-cell Αντίσταση ιστών στόχων δράση Ινσουλίνης set γονιδίων Περιβαλλοντικοί παράγοντες Περιβ.παχυσαρκία ( Kcal), αδράνεια, γήρανση φάρμακα, γλυκοτοξικότητα, λιποτοξικότητα κλπ
Σουλφονυλουρίες - Metformine Χρήση : USA,παγκοσμίως Μειονέκτημα? Προστασία b-cell failure (κορυφαία διαταραχή ) Σουλφονυλουρίες SEs : Υ ΣΒ, απόπτωση b-cells,?? CVD events ADA αποφυγή Χλωροπροπαμίδης, γλιβενκλαμίδης
Ορισμός Διαβήτη Ομάδα νόσων (vs 1,ετερογενής) Μεταβολ. διαταρ. Υπεργλυκαιμία risk μικρο-αγγειακές επιπλοκές Ειδικές ΣΔ Cut-points διαγν. κριτηρίων risk μακρο-αγγειακές επιπλοκές Μη ειδικές Ορισμό, ταξινόμηση, διάγνωση/όχι χρήση
Σουλφονυλουρίες - Metformine Χρήση : USA,παγκοσμίως Μειονέκτημα? Προστασία b-cell failure (κορυφαία διαταραχή ) Σουλφονυλουρίες SEs : Υ ΣΒ, απόπτωση b-cells,?? CVD events ADA αποφυγή Χλωροπροπαμίδης, γλιβενκλαμίδης