ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 5 Διαταραχές εμφάνισης ήβης ως το πρώτο και μοναδικό σύμπτωμα όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος Δραγούμη Πηνελόπη Χριστοφορίδης Αθανάσιος Εισαγωγή Οι διαταραχές της ήβης, είτε με τη μορφή πρώιμης (πριν την ηλικία των 8 ετών για κορίτσια και 9,5 ετών για αγόρια) είτε με τη μορφή καθυστερημένης εμφάνισης (μετά την ηλικία των 13 ετών για κορίτσια και 14 ετών για αγόρια) μπορεί να αποτελούν το πρώτο και μοναδικό σύμπτωμα όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Παρουσιάζονται τρεις παρόμοιες περιπτώσεις με ιδιαίτερη έμφαση στη κλινική και διαγνωστική προσέγγισή τους. Περιγραφή περίπτωσης Περίπτωση 1η Κορίτσι ηλικίας 5 ετών και 11 μηνών εισήχθη προγραμματισμένα για διερεύνηση πρώιμης θηλαρχής. Από 6μήνου αναφέρεται η εμφάνιση αμφοτερόπλευρης προοδευτικής διόγκωσης του στήθους χωρίς την εκδήλωση λοιπών συμπτωμάτων ή την εμφάνιση άλλων σημείων ήβης. Πρόκειται για το πρώτο παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων με ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό. Και στους δύο γονείς, η είσοδος και η ολοκλήρωση της εφηβείας περιγράφεται ως φυσιολογική. Από την αντικειμενική εξέταση του κοριτσιού, τόσο το ύψος όσο και το βάρος βρίσκονται πάνω από την 90η ΕΘ, ενώ στην σταδιοποίηση της εφηβείας κατά Tanner η ανάπτυξη των μαστών χαρακτηρίζεται ως στάδιο 2, ενώ η τρίχωση στις μασχάλες και στο εφήβαιο ως στάδιο 1 (προεφηβικό). Από την εξέταση των υπόλοι- 37
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ πων συστημάτων και την λεπτομερή νευρολογική εξέταση δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. O εργαστηριακός έλεγχος του παιδιού ήταν φυσιολογικός, ωστόσο η ακτινογραφία άκρας χειρός ανέδειξε οστική ηλικία 8,5 ετών, δηλαδή κατά 2,5 έτη προηγμένης σε σύγκριση με την χρονολογική ηλικία. Το υπολογιζόμενο ύψος στόχος του παιδιού βρισκόταν στα 173 εκ. (90η-97η Ε.Θ.), ενώ το προβλεπόμενο ύψος με βάση το τρέχον ύψος και την οστική ηλικία ήταν 156,3 εκ, περιοριζόμενο στην 10η ΕΘ. Στη δοκιμασία GnRH, όπου γίνεται ο προσδιορισμός των γοναδοτροπινών FSH (ωοθηλακιοτρόπος ορμόνη) και LH (ωχρινοποιητική ορμόνη) κατόπιν διέγερσης με χορήγηση της εκλυτικής των γοναδοτροπινών ορμόνης (GnRH), τα επίπεδα των γοναδοτροπινών FSH και LH ήταν προ-εφηβικού τύπου (λόγος LHmax/FSHmax=0,26), παρόλο που η τιμή της οιστραδιόλης στο αίμα ήταν μετρίως αυξημένη (32 ng/dl). Ο εργαστηριακός έλεγχος συμπληρώθηκε με υπερηχογράφημα των έσω γεννητικών οργάνων στο οποίο η μήτρα απεικονίστηκε παιδικού τύπου σε όγκο και διαστάσεις, αλλά οι ωοθήκες είχαν οριακά αυξημένες διαστάσεις για την ηλικία του παιδιού και η μορφολογία τους ήταν συμβατή με αρχόμενη ορμονική διέγερση (πλειοκυστική εμφάνιση της δεξιάς ωοθήκης και εμφάνιση ωοθυλακίου διαστάσεων 1 Χ 1 εκ.). Τα κλινικά ευρήματα της πρώιμης θηλαρχής σε συνδυασμό με την προηγμένη οστική ηλικία του παιδιού, την αυξημένη βασική τιμή οιστραδιόλης στο αίμα και τα απεικονιστικά ευρήματα από το υπερηχογράφημα των ωοθηκών συνηγορούσαν υπερ της πρώιμης ήβης κεντρικού τυπού παρά την προεφηβική απάντηση στη δοκιμασία GnRH. Για την διερεύνηση πιθανούς οργανικής αιτιολογίας ακολούθησε η απεικόνιση της περιοχής υποθαλάμουυπόφυσης με μαγνητική τομογραφία η οποία ανέδειξε την παρουσία ευμεγέθους χωροκατακτητικής εξεργασίας στην υπερεφιππιακή χώρα (Εικόνα 1). Η ευμεγέθης αυτή μάζα είχε ανομοιογενή υφή με συνύπαρξη συμπαγών και κυστικών στοιχείων, ενώ φαινόταν να ασκεί πίεση τόσο στο οπτικό χίασμα προς τα πάνω όσο και στα εγκεφαλικά σκέλη προς τα πίσω και στη σηραγγώδη μοίρα των έσω καρωτίδων προς τα πλάγια. Στην αξονική τομογραφία του εγκεφάλου που ακολούθησε δεν παρατηρήθηκαν επασβεστώσεις. Με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα η διαφορική διάγνωση του όγκου περιελάμβανε κατά κύριο λόγο το κρανιοφαρυγγιώμα και το οπτικό γλοιώμα. Η διενέργεια μαγνητικού φασματοσκοπικού ελέγχου έδειξε ότι η βλάβη εμφανίζει αύξηση της χολίνης όχι όμως και σημαντική πτώση της NAA (Ν-ακετυλο-ασπαρτάση), ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της παρουσίας γλοιώματος του υποθαλάμου χα- 38
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΗΒΗΣ ΩΣ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΚΑΙ ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΟΓΚΩΝ... μηλής κακοήθειας, με πιθανότερη διάγνωση αυτή του πιλοκυτταρικού αστροκυττώματος. Εικόνα 1. Στη μαγνητική τομογραφία υποθαλάμου-υπόφυσης αναγνωρίζεται ευμεγέθης μάζα διαστάσεων 40 Χ 38 Χ 26 mm στην υπερεφιππιακή δεξαμενή με ανομοιογενή απεικόνιση και κατά κύριο λόγο συμπαγή καθώς και λίγα κυστικά στοιχεία. Η μάζα ασκεί χωροκατακτητική συμπεριφορά, πιέζοντας το έδαφος της 3ης κοιλίας και παρεκτοπίζοντας τη σηραγγώδη μοίρα των έσω καρωτίδων προς τα πλάγια, ενώ πιέζει και τα εγκεφαλικά σκέλη (ιδία το δεξιό) προς τα πίσω. Στα πλαίσια της περαιτέρω αντιμετώπισης της ασθενούς έγινε έλεγχος των υπολοίπων ορμονών της υπόφυσης χωρίς παθολογικάευρήματα και έλεγχος της οπτικής λειτουργίας με αδρή καταγραφή των οπτικών πεδίων και οπτικών προκλητών δυναμικών με φυσιολογικά ευρήματα για την ηλικία της. Έγινε άμεση παραπομπή του παιδιού σε παιδογκολόγους και νευροχειρουργούς για να 39
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ καθοριστεί η στρατηγική αντιμετώπισης της χωροκατακτητικής εξεργασίας του εγκεφάλου. Περίπτωση 2η Κορίτσι ηλικίας 14 ετών και 9 μηνών εισήχθη προγραμματισμένα για έλεγχο καθυστερημένης εμφάνισης εφηβείας. Πρόκειται για το πρώτο παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων οι οποίοι εμφάνισαν φυσιολογική είσοδο και ολοκλήρωση της εφηβείας τους. Ανθρωπομετρικά η ασθενής παρουσίαζε ύψος 150,3 cm (3η 10η Ε.Θ.), βάρος 49,2 kg (25η 50η Ε.Θ.) ενώ στη σταδιοποίηση της εφηβείας κατά Tanner ήταν προεφηβική (Στήθος: 1, Τρίχωση εφηβαίου: 1, Τρίχωση μασχάλης: 1). Κατά την κλινική εξέταση των υπολοίπων συστημάτων με ιδιαίτερη έμφαση στον έλεγχο του νευρικού συστήματος δεν παρουσίαζε κάποιο παθολογικό εύρημα. Η κλινική εξέταση συμπληρώθηκε με υπερηχογράφημα των έσω γεννητικών οργάνων που ανέδειξε μήτρα διαστάσεων 4,7 Χ 1,75 Χ 1,2 cm και όγκο 5cm 3 με ωοθήκες με μικροκυστική απεικόνιση και όγκο 1,6 cm 3 και 1,42 cm 3 για τη δεξιά και την αριστερή ωοθήκη αντίστοιχα. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε χαμηλή βασική τιμή οιστραδιόλης (14 ng/dl) και γοναδοτροπινών (FSH: 5,3 IU/l και LH: 0,2 IU/l) ενώ η τιμή της προλακτίνης ήταν ιδιαίτερα υψηλή (1326 ng/ml, φυσιολογικές τιμές: 2,8-29,2 ng/ml), ενδεικτική παρουσίας προλακτινώματος. Για το λόγο αυτό ζητήθηκε MRI υποθαλάμου-υπόφυσης (Εικόνα 2) που ανέδειξε την παρουσία λοβωτής συμπαγούς εξεργασίας με μικρά κυστικά τμήματα και ομοιογενή εμπλουτισμό μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας στην περιοχή της υπόφυσης με χαρακτήρες μακροαδενώματος. Η βλάβη επεκτείνεται υπερεφιππιακά (σε σχέση επαφής με το οπτικό χίασμα), προς τα πίσω στον σφηνοειδή κόλπο, προς τα αριστερά στον σηραγγώδη κόλπο ενθυλακώνοντας την σύστοιχη καρωτίδα. Σε συνεργασία με κέντρο του εξωτερικού, η ασθενής ξεκίνησε αγωγή με cabergolide, ένα ντοπαμινεργικό παράγωγο της ερυσιβώδους ολύρας που χαρακτηρίζεται από ισχυρή και μακράς διάρκειας δραστικότητα όσον αφορά στη μείωση της προλακτίνης. Περίπτωση 3η Αγόρι ηλικίας 8 ετών και 10 μηνών εισάγεται προγραμματισμένα για διερεύνηση πρώιμης έναρξης της ήβης. Από 6μήνου περιγράφεται η εμφάνιση σημείων τρίχωσης στο εφήβαιο και αύξησης των γεννητικών οργάνων, ενώ περίπου από 4μήνου το αγόρι 40
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΗΒΗΣ ΩΣ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΚΑΙ ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΟΓΚΩΝ... παρουσίασε σημεία ακμής. Δύο μήνες προ της εισαγωγής το παιδί παραπονέθηκε για επεισόδια κεφαλαλγίας για την διερεύνηση των οποίων υπεβλήθη σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με αναφερόμενα φυσιολογικά ευρήματα. Από το ατομικό και κληρονομικό ιστορικό, πρόκειται για το δεύτερο παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων με φυσιολογική ανάπτυξη και ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό.η μητέρα του αγοριού είχε εμμηναρχή σε ηλικία 10 ετών και αναφέρεται ότι πάσχει από μη διευκρινιζόμενη θυρεοειδοπάθεια, ενώ ο μεγαλύτερος αδερφός εμφάνισε τα πρώτα σημεία της εφηβείας σε ηλικία 12 ετών. Εικόνα 2. Η MRI υποθαλάμου-υπόφυσης ανέδειξε την παρουσία λοβωτής συμπαγούς εξεργασίας με μικρά κυστικά τμήματα που επεκτείνεται υπερεφιππιακά, προς τα πίσω στον σφηνοειδή κόλπο και προς τα αριστερά στον σηραγγώδη κόλπο ενθυλακώνοντας την σύστοιχη καρωτίδα και με κυψελοποιημένη τη μέση ρινική κόγχη. Από την λεπτομερή αντικειμενική εξέταση, διαπιστώθηκε ότι το ύψος και το βάρος του παιδιού υπερέβαιναν την 90η ΕΘ για την ηλικία του, με ύψος 142,4 cm (90-97η ΕΘ) και βάρος 42,9 kg (>90η ΕΘ), ενώ με βάση την σταδιοποίηση της εφηβείας κατά Tanner για τα γεννητικά όργανα και για την τρίχωση της μασχάλης και του εφηβαίου βρισκόταν στο δεύτερο στάδιο (G2 P2 A2) με μετρούμενο όγκο όρχεων 5ml. Η αδρή νευρολογική εξέταση του αγοριού ήταν φυσιολογική καθώς και η εξέταση όλων των υπολοίπων συστημάτων. 41
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Η ακτινογραφία άκρας χειρός ανέδειξε οστική ηλικία 10 ετών, δηλαδή προηγμένη κατά ένα έτος περίπου σε σύγκριση με την χρονολογική ηλικία. Για την επιβεβαίωση της κεντρικής πρώιμης ήβης πραγματοποιήθηκε η δοκιμασία GnRH, τα αποτελέσματα της οποίας ήταν ενδεικτικά κεντρικού τύπου έναρξης εφηβείας (LHmax/FSHmax > 1), παρόλο που η τιμή της τεστοστερόνης ήταν προεφηβική. Μετά την επιβεβαίωση της κεντρικής πρώιμης ήβης ακολούθησε η νευροαπεικόνιση του εγκεφάλου με μαγνητική τομογραφία του υποθαλάμου και της υπόφυσης για την διερεύνηση πιθανούς οργανικής αιτιολογίας. Στην εξέταση ανευρέθη σχισμοειδής κοιλότητα εντός της αδενοϋπόφυσης με χαρακτηριστικά τυπικά της κύστεως του Rathke (Eικόνα 3). Στα πλαίσια της περαιτέρω αντιμετώπισης του ασθενούς πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος της λειτουργίας των υπολοίπων ορμονών της υπόφυσης με προσδιορισμό των τιμών της αυξητικής ορμόνης και της κορτιζόλης μετά από διέγερση με κλονιδίνη καθώς και με καταμετρηση της διούρησης, που ανέδειξε φυσιολογικά ευρήματα. Ο ασθενής ξεκίνησε θεραπεία αναστολής της εφηβείας με GnRΗανάλογο και συστήθηκε ο επανέλεγχος με MRI υποθαλάμου-υπόφυσης μετά από ένα έτος για να φανούν πιθανές μεταβολές στα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ευρήματος στην υπόφυση. Εικόνα 3. Στον οπίσθιο πόλο της αδενοϋπόφυσης απεικονίζεται σχισμοειδής κοιλότητα η οποία δεν εμπλουτίζεται από σκιαστικό. Ο μίσχος της υπόφυσης είναι ελαφρά παρεκτοπισμένος 42
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΗΒΗΣ ΩΣ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΚΑΙ ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΟΓΚΩΝ... Συζήτηση Η εφηβεία ξεκινά με τη σφυγμική έκκριση της εκλυτικής των γοναδοτροπινών ορμόνης (GnRH) και την ενεργοποίηση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-γονάδες. Ο άξονας αυτός είναι ενεργοποιημένος κατά την εμβρυϊκή και νεογνική περίοδο ενώ στη συνέχεια εισέρχεται σε μια φάση καταστολής κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας (1). Η έναρξη της ήβης χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση θηλαρχής στα κορίτσια και τη διόγκωση των όρχεων στα αγόρια (όγκος όρχεων > 4ml ή μήκος όρχεων >25mm). Ως κατώτερα χρονικά όρια εμφάνισης της ήβης ορίζονται τα 8 χρόνια για τα κορίτσια και τα 9,5 χρόνια για τα αγόρια. Τα όρια αυτά έχουν καθοριστεί από πληθυσμιακές μελέτες προηγούμενων δεκαετιών (2, 3). Πιο πρόσφατα δεδομένα από τις Η.Π.Α. δείχνουν ότι η έναρξη της εφηβείας στα κορίτσια συμβαίνει νωρίτερα από ότι πιστεύονταν μέχρι τώρα και αυτό οδήγησε στη σύσταση νέων ηλικιακών ορίων (<7 έτη για λευκά κορίτσια και <6 έτη για κορίτσια μαύρης φυλής) (4). Ωστόσο, τα νέα αυτά όρια αμφισβητήθηκαν από πολλούς και δεν έτυχαν ευρείας αποδοχής στην κλινική πράξη. Αν και σε Ευρωπαϊκές μελέτες καταδεικνύεται επίσης μια τάση για χρονική μετατόπιση της εμφάνισης της ήβης προς νεαρότερες ηλικίες, ωστόσο δεν υπάρχει καμμιά επίσημη οδηγία για μεταβολή των παραδοσιακών ορίων καθορισμού της πρώιμης ήβης (5). Η πρώιμη ήβη διακρίνεται σε κεντρικού τύπου (αληθής ή εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες) και σε περιφερικού τύπου (ψευδής ή ανεξάρτητη από τις γοναδοτροπίνες). Η εξέταση αναφοράς για τη διάκριση μεταξύ των δύο μορφών ήβης είναι η δοκιμασία GnRH, η μέτρηση των γοναδοτροπινών μετά από διέγερση με GnRH. Τιμή διέγερσης LH μεγαλύτερη από την FSH, ή για άλλους τιμή LH >5 IU/l είναι ενδεικτική ήβης κεντρικού τύπου (6). Ωστόσο υπάρχουν και περιπτώσεις αλληλοεπικάλυψης τιμών ιδίως μεταξύ της προ-εφηβείας και της εφηβείας που μόλις άρχισε (6). Έτσι εξηγείται και η προεφηβική απάντηση στη δοκιμασία GnRH στην πρώτη μας ασθενή. Στις περιπτώσεις αυτές, που η κλινική υποψία κεντρικής πρώιμης ήβης είναι ισχυρή αλλά η δοκιμασία GnRH είναι προεφηβική, συμπληρωματικά μπορεί να βοηθήσουν οι βασικές τιμές των στεροειδών του φύλου (ιδίως για τα αγόρια), το υπερηχογράφημα των έσω γεννητικών οργάνων στα κορίτσια (7), η ιδιαίτερα προηγμένη οστική ηλικία, ο αυξημένος ετήσιος ρυθμός αύξησης και η εξέλιξη των σημείων της ήβης κατά την κλινική παρακολούθηση. Το επόμενο βήμα στη διερεύνηση της πρώιμης ήβης κεντρικού τύπου είναι η νευρο-απεικόνιση. Η συχνότητα ανεύρεσης κάποιου όγκου στην υποθαλαμική περιοχή είναι μεγαλύτερη στα αγόρια (40-80%) από ότι στα κορίτσια (8-33%) (8, 9). Αλγόριθμοι 43
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ επιλογής των κοριτσιών με κεντρικού τύπου πρώιμη ήβη που θα πρέπει να υποβληθούν σε MRI βασισμένοι στην ηλικία και τις βασικές τιμές οιστραδιόλης υπάρχουν, ωστόσο δεν χρησιμοποιούνται ευρέως καθώς δεν έχουν επαρκώς αξιολογηθεί (8). Σύμφωνα με αυτούς, η εμφάνιση σημείων ήβης πριν την ηλικία των 6 ετών σε κορίτσια είναι απόλυτη ένδειξη για διενέργεια MRI, κάτι που παρουσίαζε και η δική μας 1η ασθενής. Ωστόσο, σήμερα οι περισσότεροι ερευνητές συστήνουν τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου και σε όλα τα κορίτσια που παρουσιάζουν κεντρική πρώιμη ήβη όπως γίνεται απαρέκκλιτα σε όλα τα αγόρια (10). Η συχνότητα εμφάνισης όγκων της περιοχής (υποθαλαμικό αμάρτωμα, γλοίωμα οπτικής οδού, αστροκύττωμα, επενδύμωμα, germcell όγκος) δεν είναι ιδιαίτερα υψηλή, ωστόσο η έγκαιρη ανεύρεσή τους θα κατευθύνει διαφορετικά τη θεραπευτική παρέμβαση όπως συνέβει και στην περίπτωση της 1ης ασθενούς. Ωστόσο, η τεκμηρίωση της ιδιοπαθούς ή της δευτεροπαθούς αιτιολογίας δεν είναι πάντοτε προφανής. Στην περίπτωση του αγοριού με την κεντρική πρώιμη ήβη, η νευρο-απεικόνιση ανέδειξε την παρουσία μικρής κυστικής βλάβης στον οπίσθιο πόλο της αδενοϋπόφυσης με τα τυπικά χαρακτηριστικά της κύστης του Rathke, μιας καλοήθους διαμαρτίας της εφιππιακής περιοχής. Η κύστη του Rathke έχει συνήθως ομαλό περίγραμμα, περιεχόμενο από καθαρό ΕΝΥ ή παχύρρευστη βλέννη και μέγεθος μερικών χιλιοστών. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματική, ενώ σε ποσοστό 13-33% αναγνωρίζεται σαν τυχαίο νεκροτομικό εύρημα. Στην περίπτωση που προκαλεί συμπτωματολογία, αυτή χαρακτηρίζεται συνήθως από κεφαλαλγία, υπο-υποφυσισμό ή διαταραχές των οπτικών πεδίων και σπανιότερα από εμφάνιση πρώιμης ήβης (11). Το πιο πιθανό είναι ότι στον ασθενή μας η κύστη του Rathke αποτελεί τυχαίο εύρημα και ότι η πρώιμη ήβη είναι ιδιοπαθής αν και στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται σποραδικές περιπτώσεις αιτιολογικής συσχέτισης της παρουσίας κύστης του Rathke με πρώιμη ήβη (12, 13). Σε περιπτώσεις καθυστερημένης εφηβείας, οι βασικές τιμές των γοναδοτροπινών (FSH και LH) κατευθύνουν τη διαφοροδιάγνωση προς υπεργοναδοτροπικό ή υπογοναδοτροπικό και ιδιοσυστασιακό υπογοναδισμό. Σε περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού, ο έλεγχος των βασικών τιμών της προλακτίνης δεν πρέπει να παραλείπεται για των αποκλεισμό καταστάσεων υπερπρολακτιναιμίας. Το προλακτίνωμα αποτελεί ορμονο-εκκριτικό αδένωμα της υπόφυσης προερχόμενο από τα λακτοφόρα κύτταρα αυτής. Είναι σπάνιος όγκος της παιδικής ηλικίας, ωστόσο αντιπροσωπεύει το 50% των αδενωμάτων της υπόφυσης και το 2% των όγκων του εγκεφάλου (14). 44
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΗΒΗΣ ΩΣ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΚΑΙ ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΟΓΚΩΝ... Συμπερασματικά, τόσο η πρώιμη όσο και η καθυστερημένη ήβη μπορεί να αποτελούν το πρώτο και μοναδικό σύμπτωμα παθήσεων του ΚΝΣ και για το λόγο αυτό θα πρέπει να αναγνωρίζονται έγκαιρα και να διερευνώνται ανάλογα. Βιβλιογραφία 1. Nathan BM, Palmert MR. Regulation and disorders of pubertal timing. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Sep;34(3):617-41, ix. 2. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child. 1970 Feb;45(239):13-23. 3. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. 1969 Jun;44(235):291-303. 4. Kaplowitz PB, Oberfield SE. Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: implications for evaluation and treatment. Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics. 1999 Oct;104(4 Pt 1):936-41. 5. Rosenfield RL, Bachrach LK, Chernausek SD, Gertner JM, Gottschalk M, Hardin DS, et al. Current age of onset of puberty. Pediatrics. 2000 Sep;106(3):622-3. 6. Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1424-9. 7. Badouraki M, Christoforidis A, Economou I, Dimitriadis AS, Katzos G. Evaluation of pelvic ultrasonography in the diagnosis and differentiation of various forms of sexual precocity in girls. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Nov;32(6):819-27. 8. Chalumeau M, Hadjiathanasiou CG, Ng SM, Cassio A, Mul D, Cisternino M, et al. Selecting girls with precocious puberty for brain imaging: validation of European evidence-based diagnosis rule. J Pediatr. 2003 Oct;143(4):445-50. 9. De Sanctis V, Corrias A, Rizzo V, Bertelloni S, Urso L, Galluzzi F, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the Italian Study Group for Physiopathology of Puberty. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000 Jul;13 Suppl 1:687-93. 10. Christoforidis A, Stanhope R. Girls with gonadotrophin-dependent precocious puberty: do they all deserve neuroimaging? J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Sep;18(9):843-4. 11. Karavitaki N, Wass JA. Non-adenomatous pituitary tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;23(5):651-65. 12. Monzavi R, Kelly DF, Geffner ME. Rathke's cleft cyst in two girls with precocious puberty. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 May;17(5):781-5. 45
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ 13. Acharya SV, Gopal RA, Menon PS, Bandgar TR, Shah NS. Precocious puberty due to rathke cleft cyst in a child. Endocr Pract. 2009 Mar;15(2):134-7. 14. Fideleff HL, Boquete HR, Suarez MG, Azaretzky M. Prolactinoma in children and adolescents. Horm Res. 2009;72(4):197-205. 46