Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΛΑΪΚΟ» ΑΘΗΝΑ Μαρίνα Π. Σιακαντάρη Αναπλ. Καθηγήτρια
Οξύς και Χρόνιος Θωρακικός Πόνος
Εισαγωγή Ο θωρακικός πόνος αποτελεί συχνό πρόβλημα στην καθημερινή ιατρική πράξη 5-8% των επισκέψεων στα ΤΕΠ και 1-2% επισκέψεων στα τακτικά ιατρεία Οξύ είναι το άλγος αιφνίδιας έναρξης και διάρκειας ωρών. Χρόνιο είναι το άλγος διάρκειας ημερών, εβδομάδων, μηνών Ένταση εξαρτάται από προσωπικότητα ατόμου, κοινωνική καταβολή, μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα πανικού
Εισαγωγή ΙΙ Ο θωρακικός πόνος προκαλείται από καλοήθη αίτια ή επείγουσες καταστάσεις Διακρίνεται συνήθως σε καρδιακής και μη καρδιακής αιτιολογίας 10-20% ΓΕΣ 10% σταθερή στηθάγχη 2-4% οξεία στεφανιαία ισχαιμία 5% πνευμονικά αίτια Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αφορά μικρό ποσοστό αλλά είναι σημαντικό να αποκλειστεί λόγω υψηλής θνητότητας
ΑΙΤΙΑ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ Ρευματικά αίτια Μη ρευματικές συστηματικές παθήσεις Δέρμα/αισθητικά νεύρα Αμιγώς μυοσκελετικά ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Αγγειακά Παρεγχυματικά Υπεζωκοτικά Μεσοθωράκιο ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ Από οισοφάγο ΨΥΧΟΣΩΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΑΝΑΚΛΩΝ ΠΟΝΟΣ
Ταξινόμηση θωρακαλγίας Πόνος θωρακικού τοιχώματος Οξύς/εντοπισμένος Αναπαράγεται με ψηλάφηση/κινήσεις Πλευριτικός πόνος/αναπνευστικού Σωματικός πόνος/οξύς Αναπαράγεται με βήχα/αναπνευστικές κινήσεις Σπλαχνικός Εντοπίζεται δύσκολα Πόνος-δυσφορία-βάρος
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Έμφραγμα μυοκαρδίου (20%) Περικαρδίτις Μυοκαρδίτις Καρδιακός επιπωματισμός Διαχωρισμός αορτής
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Κ.Μακρυλάκης, Ασκήσεις Σημειολογίας κ Διαφορικής Διαγνωστικής στη Παθολογία www. Kalipos.gr
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Έμφραγμα μυοκαρδίου Πόνος κλιμακούμενης έντασης Έναρξη συνήθως με άσκηση, δεν εξαρτάται από τις κινήσεις κορμού ή αναπνευστικές κινήσεις Υφίεται συνήθως προσωρινά με νιτρογλυκερίνη Δύσκολο να περιγραφεί από τον ασθενή, σφίξιμο, δυσφορία, πλάκωμα, στραγγαλισμός Ακτινοβολία Διάρκεια (στηθάγχη: 2-5 min, που υφίεται με νιτρώδη ή ανάπαυση, Οξύ στεφανιαίο επεισόδιο: >30 min)
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Έμφραγμα μυοκαρδίου ΙΙ Ασταθής στηθάγχη και NSTEMI δεν διαχωρίζονται με ΗΚΓ Βιοδείκτες ορού θετικοί στο οξύ στεφανιαίο επεισόδιο και στο NSTEMI (4-6 ώρες) 2% μπορεί να διαλάθουν της διάγνωσης Γυναίκες <55 ετών Μη λευκοί ασθενείς Μη διαγνωστικό ΗΚΓ Επανάληψη ΗΚΓ ανά 15 min μέχρις λήξεως επεισοδίου ή διάγνωσης
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Περικαρδίτις Ιδιοπαθής ή στα πλαίσια συστηματικής νόσου. Αιφνίδιος, οξύς πρόσθιος θωρακικός πόνος, που βελτιώνεται με την καθιστή προς τα εμπρός θέση, επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις και το βήχα Αντανακλά στους ώμους και στους τραπεζοειδείς μύες Περικαρδιακή τριβή ΗΚΓ αλλαγές Μυοκαρδιακά ένζυμα ορού σε μυοπερικαρδίτιδα
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Μυοκαρδίτις 20-50 ετών Κλινική εικόνα ποικίλλουσα, από μη ειδικά συμπτώματα, κόπωση, θωρακικό άλγος, αιφνίδια καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες έως καρδιογενές shock και θάνατος Το άλγος μοιάζει με του οξέος στεφανιαίου επεισοδίου ή της περικαρδίτιδας ΗΚΓ: φυσιολογικό ή μη ειδικές αλλοιώσεις τροπονίνης>>καρδιακά ένζυμα Αρνητική στεφανιογραφία
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Διαχωρισμός Αορτής Οξύς θωρακικός πόνος 90 95% Από την έναρξη υψηλής έντασης ΟΕΜ crescendo Πόνος που μεταναστεύει (τράχηλος, άνω άκρα-μεσοπλάτια, οσφυϊκή χώρα)
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Διαχωρισμός Αορτής ΙΙ 3 /100000/έτος Υπέρταση, 70 έτη 13% συγκοπή, 18-30% νευρολογικές εκδηλώσεις (βράγχος φωνής-παραπληγία και διαταραχές επιπέδου συνείδησης) Α/α: διεύρυνση μεσοθωρακίου, μετατόπιση αορτής, πλευριτική συλλογή CT θώρακος με IV σκιαγραφικό ή διαθωρακικό υπερηχογράφημα Άμεση αντιμετώπιση ΑΠ και ρυθμού με b-blockers Χειρουργική αποκατάσταση ανάλογα με τον τύπο και θέση διαχωρισμού
Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Καρδιακός επιπωματισμός Αιφνίδια μετά από τραύμα, σε διαχωρισμό αορτής ή από την σταδιακή συσσώρευση υγρού στον περικαρδιακό σάκκο Βύθιοι καρδιακοί τόνοι, διάταση σφαγίτιδων, παράδοξος σφυγμός Έγκαιρη αναγνώριση και παροχέτευση είναι ζωτικής σημασίας Διάγνωση με διαθωρακικό υπερηχογράφημα
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος (Ι) Κ.Μακρυλάκης, Ασκήσεις Σημειολογίας κ Διαφορικής Διαγνωστικής στη Παθολογία www. Kalipos.gr
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος (ΙΙ) Κ.Μακρυλάκης, Ασκήσεις Σημειολογίας κ Διαφορικής Διαγνωστικής στη Παθολογία www. Kalipos.gr
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Σύνδρομο Tietze: άγνωστης αιτιολογίας, εισβολή οξεία ή βαθμιαία, άλγος και οίδημα 2 ου -3 ου πλευρικού χόνδρου, συνήθως ετερόπλευρο, επιδεινώνεται με κινήσεις του θωρακικού τοιχώματος Πλευροχονδρίτις: συχνότερη από το Tietze, χωρίς οίδημα, προσβολή περισσότερων πλευρικών χόνδρων Ινομυαλγία Άλγος από μυικές περιτονίες Σύνδρομο χόνδρου ξιφοειδούς αποφύσεως
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΙΙ Παθήσεις στερνοκλειδικής άρθρωσης (οστεοαρθρίτις, οροαρνητική σπονδυλαρθρίτις, λοίμωξη) Κατάγματα πλευρών Νεοπλάσματα οστών Έρπης ζωστήρας
Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Ιστορικό 20-30 ετών Άντρες/γυναίκες 4:1 Άλγος επιδεινούμενο με θωρακικές κινήσεις Φλεγμονώδης οσφυαλγία Πόνος στη ράχη Δυσκαμψία Νωρίς το πρωί/μετά ακινησία
Ιστορικό: Συχνότερα γυναίκες Διάχυτος μυοσκελετικός πόνος Ευαισθησία στην πίεση Κόπωση Διαταραχές ύπνου Δυσκαμψία Ευερέθιστο έντερο Δυσανεξία στο κρύο/ζέστη Πρωτοπαθής ή σε χρόνια ρευματικά νοσήματα Ινομυαλγία
Δέρμα/αισθητικά νεύρα Έρπης Ζωστήρ Αναζωοπύρωση του ιού του έρπηταανεμευλογιάς Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς σε κίνδυνο Οξύ άλγος Υπεραισθησία Άλγος μπορεί να προηγείται του εξανθήματος Μπορεί να λείπει το εξάνθημα τελείως (σπάνια) Πάντα ετερόπλευρο άλγος/ νευροτόμιο Μεθερπητική νευραλγία
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Ο θωρακικός πόνος οισοφαγικής προέλευσης οφείλεται: ΓΟΠ Οισοφαγίτις Διαταραχές κινητικότητας οισοφάγου Σπλαγχνική υπερευαισθησία Ρήξη οισοφάγου
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι η πιο συχνή αιτία θωρακικού άλγους οισοφαγικής προέλευσης 50% ασθενών με υποτροπιάζον άλγος μη καρδιακής αιτιολογίας έχουν υπερέκθεση οξέος στον οισοφάγο Διαταραχές κινητικότητας Φαρμακευτική ή λοιμώδης οισοφαγίτιδα Ηωσινοφιλική οισοφαγίτις
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Ο θωρακικός πόνος πνευμονικής προέλευσης διακρίνεται: Πλευριτικό πόνο: εντοπίζεται στο πλάγιο ή οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα, επιτείνεται με αναπνευστικές κινήσεις ή βήχα Οφείλεται σε πλευρίτιδα από πνευμονία, πνευμονική εμβολή, νεοπλασία, υποδιαφραγματικό απόστημα Κεντρικό θωρακικό πόνο από τραχειίτιδα, επιτείνεται με την εισπνοή
Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Ο θωρακικός πόνος πνευμονικής προέλευσης οφείλεται: Πλευρίτιδα Πνευμονία Πνευμονική εμβολή (και θωρακικό σύνδρομο σε δρεπανοκυτταρική νόσο) Πνευμοθώρακας υπό τάση
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Αγγειακά αίτια Πνευμονική εμβολή Πνευμονική υπέρταση Πνευμονική καρδία Παρεγχυματικά αίτια Πνευμονία Καρκίνος πνεύμονα Σαρκοείδωση Υπεζωκοτικά αίτια Πλευρίτιδα/πλ.συλλογή Πνευμοθώρακας Μεσοθωράκιο
Διερεύνηση οξέος άλγους στο θώρακα Αποκλεισμός αιτίων απειλητικών για τη ζωή Άμεση εκτίμηση ζωτικών σημείων Επισκόπηση θώρακος, μέτρηση αναπνοών Ιστορικό ασθενούς ΗΚΓ, λήψη αερίων αίματος Α/α θώρακος
Διερεύνηση οξέος άλγους στο θώρακα ΙΙ Σημεία πλευρίτιδας: αύξηση του όγκου του πάσχοντος ημιθωρακίου. Τραχεία και καρδιακή ώση απωθούνται προς το υγιές ημιθωράκιο Κινητικότης πάσχοντος ημιθωρακίου ελαττωμένη Επικρουστικώς αμβλύτης Φωνητικές δονήσεις ελαττωμένες
Διερεύνηση οξέος άλγους στο θώρακα ΙΙΙ Σημεία πνευμοθώρακα: Σε μικρό πνευμοθώρακα (χωρίς τάση) απουσιάζουν συμπτώματα Επίκρουση σαφής ή υπερσαφής ήχος Ακρόαση: ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος Φωνητικές δονήσεις ελαττωμένες Σε πνευμοθώρακα υπό τάση: δύσπνοια, ταχύπνοια, υπόταση, διάταση φλεβών τραχήλου
Διερεύνηση οξέος άλγους στο θώρακα ΙΙΙ Σημεία πνευμονίας: Ιστορικό: ξηρός ή παραγωγικός βήχας, πλευριτικός πόνος, δύσπνοια, πυρετός, μυαλγίες, αρθραλγίες, κακουχία Μη μουσικοί τελοεισπνευστικοί ρόγχοι, αύξηση φωνητικών δονήσεων, επικρουστική αμβλύτης Α/α: διήθημα πνεύμονος, αεροβρογχόγραμμα, πλευριτική συλλογή Λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή Κ/α πτυέλων, ΑΜΚ
Πνευμονική εμβολή *Κακοήθεια *Κύηση/λοχεία, *Αντισυλληπτικά *Ορμονική υποκατάσταση *Γονιδιακές μεταλλάξεις Υπερπηκτικότητα Φλεβική στάση *Μακρύ ταξίδι *Μακροπρόθεσμη κατάκλιση ή πρόσφατη νοσηλεία Φλεβικό τραύμα * χειρουργείο ή τραυματισμός
Πνευμονική εμβολή Χαρακτηριστικά πόνου: αιφνίδια έναρξη Πρόσθιο/πλάγιο τοίχωμα Χαρακτήρα πλευροδυνίας Αντανάκλαση στον ώμο τράχηλο Συνοδά συμπτώματα/σημεία: Οξεία δύσπνοια/ ταχύπνοια Βήχας Αιμόπτυση Σημεία καταπληξίας
Πνευμονική εμβολή Κλινική εξέταση: Ταχυκαρδία Έντονος Π2 Διάταση σφαγίτιδας Εργαστηριακά ευρήματα: ΗΚΓ: φλεβοκομβική ταχυκαρδία, S1, Q3, T3 D-Dimers Διαθωρακικό Υπερηχογράφημα: οξεία διάταση δεξιάς κοιλίας ή υποκινησία
Πνευμονική εμβολή Στην αρχή: φυσιολογική Άνωση ημιδιαφράγματος Διηθήματα Πλευριτική συλλογή Hampton s Hump
Πνευμονική Αγγειογραφία Westermark sign Dilatation of pulmonary vessels proximal to embolism along with collapse of distal vessels, often with a sharp cut off.
Πνευμονική εμβολή
V/Q Scanning
Spiral / Multislice CT Results Ascending Aorta Main Pulmonary Artery Thrombus Rt Pulmonary Artery Descending Aorta Lt Pulmonary Artery
Αγγειογραφία GOLD STANDARD. Θετική αγγειογραφία: 100% διάγνωση ΠΕ. Αρνητική αγγειογραφία: > 90% βεβαιότης για αποκλεισμό ΠΕ.
Pulmonary Angiogram Catheterisation of the subclavian vein Catheter Subclavian vein Superior vena cava right atrium right ventricle main pulmonary artery Contrast DSA
Pulmonary Angiogram
Πνευμονική υπέρταση/ Πνευμονική καρδία Συχνά συνυπάρχει ΧΑΠ Κολλαγόνωση Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος Σπάνια πρωτοπαθής Συνοδεύεται από: Δύσπνοια στην κόπωση Εύκολη κόπωση Συγκοπτικά επεισόδια Λήθαργος Αντικειμενικά ευρήματα Α/α θώρακος ECHO καρδιάς
Καρκίνος πνεύμονα ΜΟΝΟ θωρακικός πόνος σχετικά σπάνια εκδήλωση καρκίνου πνεύμονα 25-50% καρκινοπαθών αναφέρουν θωρακαλγία Σε συνδυασμό με : βήχα, δύσπνοια, απώλεια βάρους αιμόπτυση Βύθιος-διαλείπων πόνος Σοβαρός πόνος διήθηση θωρακικού τοιχώματος ή μεσοθωρακίου Παράγοντες κινδύνου: KAΠNIΣΜΑ, επαγγελματική έκθεση, πνευμονοπάθειες, κληρονομικότητα
Σαρκοείδωση 20 έως 40 ετών Θωρακικό άλγος συνήθης εκδήλωση Σπάνια η μοναδική εκδήλωση Συνοδεύεται από βήχα και δύσπνοια Ήπια αίσθηση αδιαθεσίας και εξάντλησης Συστηματικές εκδηλώσεις Πυρετός Απώλεια βάρους Εξανθήματα στο πρόσωπο και στα χέρια Οφθαλμικές εκδηλώσεις Αρθρίτιδα στα γόνατα, στους αγκώνες και στα χέρια ΗΚΓ: Aρρυθμίες /σκελικός-κολποκοιλιακός αποκλεισμός Α/α θώρακος HRCT
Ψυχογενές άλγος Περίπου ίδια εντόπιση με στηθάγχης Στην κορυφή της καρδιάς Περιγράφεται ως «ένα μαχαίρι που σχίζει την καρδιά» Αίσθημα θωρακικής σύσφιγξης και αναπνευστικής δυσχέρειας Σημεία άγχους και κατάθλιψης Υπεραερισμός 50% των ασθενών με πανικό, αναφέρουν τον θωρακικό πόνο ως κύριο σύμπτωμα Διάγνωση εξ αποκλεισμού Κλινική εξέταση κφ εργαστηριακός έλεγχος κφ
Αντανακλώμενος πόνος Ράχη Δισκοκήλη ΘΜΣΣ Κοιλιακή χώρα Πεπτικό έλκος Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία παγκρεατίτιδα Νεφρολιθίαση Σκωληκοειδίτιδα