Επί της ιστορίας της απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών ΣΤΗΘΑΓΧΗ - ΕΜΦΡΑΓΜΑ Aπό τον Ιπποκράτη στην αγγειοπλαστική
Ο Μπάμπης Ακτσόγλου δεν υπάρχει πια. Η οικογένεια του Αθηνοράματος PDE+Oz4 θρηνεί για την ξαφνική απώλεια του αγαπημένου μέλους της.. γεννήθηκε το 1954 στη Θεσσαλονίκη ήταν παντρεμένος και είχε τρία παιδιά - αθηνόραμα, 18/1/2007 5:03:23μμ Για ποιο λόγο χάθηκε ξαφνικά ο φίλος/συγγενής/γείτονας που «δεν είχε πρόβλημα»;
Mε ποια εξέταση μπορούμε με σιγουριά να εξασφαλίσουμε ότι δεν θα συμβεί και σε μας; Δεν υπάρχει τέτοια εξέταση! Υπάρχει όμως η γνώση: O τρόπος ζωής που μας «θωρακίζει» Πρέπει να γνωρίζουμε πότε θα ανησυχήσουμε
Ancel Keys (1994-2004)
Mε ποια εξέταση μπορούμε με σιγουριά να εξασφαλίσουμε ότι δεν θα συμβεί και σε μας; Δεν υπάρχει τέτοια εξέταση! Υπάρχει όμως η γνώση: O τρόπος ζωής που μας «θωρακίζει» Πρέπει να γνωρίζουμε πότε θα ανησυχήσουμε
Στην εξωτερική επιφάνεια της καρδιάς, όπως την βλέπουμε από μπροστά, φαίνονται καθαρά οι στεφανιαίες αρτηρίες οι οποίες εκφύονται από την αορτή. Με κόκκινο χρώμα η δεξιά στεφανιαία αρτηρία αρχίζει από την αορτή, έρχεται προς τα δεξιά και στη συνέχεια πορεύεται προς τα πίσω όπου σκιαγραφείται με ασθενέστερο κόκκινο χρώμα. Η αριστερή στεφανιαία αρτηρία αρχίζει επίσης από την αορτή και μετά από μικρή διαδρομή, κατά την οποία το τμήμα της ονομάζεται στέλεχος, διχάζεται σε δύο κλάδους, το σπουδαίο πρόσθιο κατιόντα και την περισπωμένη αρτηρία.
Φυσιολογική αρτηρία Αρτηρία με στένωση
Αριστερά στο σχήμα της καρδιάς και δεξιά στο αντίστοιχο σχήμα της καρδιάς απεικονίζεται με μώβ χρώμα η ισχαιμία του μυοκαρδίου που προκαλεί στηθάγχη. Στη μέση στις μεγεθυσμένες τρείς αρτηρίες διακρίνεται το αθήρωμα στον αυλό που στενεύει την αρτηρία και προκαλεί την ισχαιμία. Κάτω δεξιά στο σχήμα της καρδιάς φαίνεται με σκούρο χρώμα νέκρωση του μυοκαρδίου που προκαλείται από κλείσιμο-απόφραξη της αρτηρίας λόγω εμφάνισης θρόμβου πάνω στο αθήρωμα όπως δείχνει η μεγεθυσμένη κάτω αρτηρία. 8
J. Morgani (1760) Βλάβες των στεφανιαίων-στηθάγχη w.herbeden (1772) στηθάγχη
Πόνος / πλάκωμα / κάψιμο/ βάρος στο κέντρο του θώρακα, με αντανάκλαση στο λαιμό, στις ωμοπλάτες, στον αριστερό ή και δεξιό μέχρι τον αγκώνα και σπανιότερα τον καρπό, βραχίονα κατά την διάρκεια σωματικής κόπωσης
Κρίση ισχαιμίας του πρόσθιου τοιχώματος μυοκαρδίου (κίτρινος κύκλος) με στηθαγχική ενόχληση. Σκιαγραφείται η εντόπιση του πόνου στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, συχνότερα όπου η σκίαση είναι εντονότερη και αραιώτερα-ηπιώτερα σε ασθενέστερη σκίαση. Επίσης σκιαγραφείται η ακτινοβολία του στηθαγχικού ενοχλήματος στους ώμους, συνηθέστερα το αριστερό και το σύστοιχο βραχίονα, αγκώνα μέχρι τον καρπό και τους δύο μικρούς δακτύλους, καθώς επίσης και στην ράχη-σπονδυλική στήλη.
Διάρκεια κρίσης: 2-4 λεπτά. Η κρίση υποχωρεί με διακοπή της σωματικής προσπάθειας ή υπογλώσσια λήψη νιτρογλυκερίνης ή νιτρικού ισοσορβίτη.
Ο πάσχων γνωρίζει πότε θα έχει κρίση,π.χ. στο ανέβασμα σκάλας, γρήγορο βάδισμα, άρση βάρους, μετά το φαγητό, να βγεί με κρύο έξω, έντονη συγκίνηση, ταραχή. Το ΗΚΓ είναι συνήθως φυσιολογικό επειδή συνήθως γίνεται χωρίς να υπάρχει κρίση. Όμως σε δοκιμασία κόπωσης με εμφάνιση της κρίσης δείχνει αλλοιώσεις. Τότε συνιστάται στεφανιογραφία.
Αναπτύχθηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1950, από τον παιδοκαρδιολόγο Mason Sones στο Cleveland Clinic των Η.Π.Α. Αποτέλεσε την βάση για την εξέλιξη τόσο των χειρουργικών (μπαϊπάς) όσο και των μη χειρουργικών επεμβάσεων καρδιάς («μπαλονάκι», stent, κ.λ.π.)
O R. Favaloro θεμελίωσε την επέμβαση του μπαϊπάς Το μπαϊπάς
Το μπαϊπάς, φλεβικά μοσχεύματα Ένα στα δύο φλεβικά μοσχεύματα αναπτύσει σημαντική στένωση 7-10 χρόνια μετά την επέμβαση
Χρήση έσω μαστικής αρτηρίας Βατότητα που υπερβαίνει το 90% σε μελέτες 10-15 χρόνια μετά την επέμβαση
Νιτρώδη: ταχείας δράσης π.χ. σε υπογλώσσια δισκία για την αντιμετώπιση της κρίσης. Θέση καθιστή ζάλη. Επίσης και σε δισκία παρατεταμένης ενεργείας, π.χ. ένα χάπι των 60 mg κάθε πρωϊ. β-αναστολέας, ασπιρίνη, στατίνη (χοληστερίνη LDL στα 70mg). α-μεα.
Η στηθαγχική κρίση διαρκεί 5-10 λεπτά ή και περισσότερο, ακόμη και 20 λεπτά. Δεν γνωρίζει ο πάσχων πότε θα συμβεί. Μπορεί κατά την προσπάθεια αλλά συχνότερα συμβαίνει κατά την ηρεμία, πχ. καθήμενος ή και κατά τον ύπνο, οπότε ο ασθενής ξυπνάει.
Ιστορικό Ηλεκτροκαρδιογράφημα Εργαστηριακές εξετάσεις Ένζυμα μυοκαρδιακής νέκρωσης
Το ΗΚΓ κατά την κρίση συνήθως είναι διαγνωστικό. Ενίοτε ενδείξεις υπάρχουν και εκτός κρίσεως. Έκτακτη εισαγωγή στην Εντατική και στεφανιογραφία προς ενδεχομένη αγγειοπλαστική ή μπαϊπάς. Αντενδείκνυται η δοκιμασία κόπωσης. Μπορεί να γίνει μετά δύο εβδομάδες ηρεμίας, χωρίς νέα κρίση.
Τα ίδια με τη σταθερή στηθάγχη είναι τα φάρμακα σε ασταθή στηθάγχη μετά την Εντατική ή θεραπεία με αγγειοπλαστική μπαϊπάς.
O Andreas Gruentzig πραγματοποίησε την πρώτη αγγειοπλαστική στην καρδιά το 1977
Με την αγγειοπλαστική γεννήθηκε η επεμβατική καρδιολογία, που αντιμετωπίζει θεραπευτικά τις στενώσεις χωρίς χειρουργείο Ο άρρωστος νοσηλεύεται μία μόνο ημέρα και μετά το εξιτήριο επανέρχεται σε πλήρη δραστηριότητα
Δεν μπόρεσε να αντιμετωπίσει θεραπευτικά όλες τις περιπτώσεις στεφανιαίων βλαβών Αναγκαστική ύπαρξη «stand-by» χειρουργείου Σε έναν στους τρεις ασθενείς περίπου μετά από αγγειοπλαστική επανεμφανιζόταν η στένωση 4 με 6 μήνες μετά την αρχική αντιμετώπισή της με επιτυχία Το φαινόμενο αυτό ονομάστηκε επαναστένωση
...για πρώτη φορά στην ιστορία το 50% των αρτηριών είναι ανοιχτές με ελεύθερη ροή του αίματος
πριν μετά
Με τα stent Αντιμετωπίζονται όλες σχεδόν οι βλάβες με πολύ καλά αποτελέσματα. Μειώνεται στο μισό η επαναστένωση σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική. Μελέτη Benestet, N Engl J Med 1994
...το 75-80% των αρτηριών είναι ανοιχτές με ελεύθερη ροή του αίματος
1980 Ασπιρίνη:ανταγωνιστής της κυκλοοξυγενάσης. 1990 Κλοπιδογρέλη (Plavix,Iscover), Τικλοπιδίνη (Ticlid): ανταγωνιστές του ADP των αιμοπεταλίων. 1990 Αναστολείς των υποδοχέων της γλυκοπρωτεϊνης ΙΙβ/ΙΙΙα των αιμοπεταλίων: Αμπσιξιμάμπη (Reopro), Τιροφιβάνη (Aggrastat), Επτιφιβατίδη (Integrilin).
>1.000.000 240.000 451.000 571.000 Αυξήθηκε ο απόλυτος αριθμός των περιπτώσεων επαναστένωσης, λόγω εκτεταμένης χρήσης των stent Ευρώπη Η.Π.Α. μπαϊπάς μη χειρουργικές επεμβάσεις M. Rotter et al, Eur Heart Journal 2003
Stent με φάρμακο μειώνουν την επαναστένωση (2001) Stent Πολυμερές Μελέτη FIM, Circulation 2001
...τώρα περισσότερες από 90% των αρτηριών είναι ανοιχτές με ελεύθερη ροή του αίματος
Ν.Π., Ευρωκλινική, 12-11-2004 Άνδρας 79 ετών, Α.Υ., υπερχοληστερολαιμία - Στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως, με επεισόδια στην ηρεμία. Χωρίς ΗΚΓικές αλλοιώσεις
Ν.Π., Ευρωκλινική, 12-11-2004 Άνδρας 79 ετών, Α.Υ., υπερχοληστερολαιμία - Στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως, με επεισόδια στην ηρεμία. Χωρίς ΗΚΓικές αλλοιώσεις Cypher stent 3.0/18 mm (18atm)
Μία-δύο ή περισσότερες ημέρες πριν το έμφραγμα εμφανίζονται κρίσεις ασταθούς ή σταθερής στηθάγχης. Είναι τα πρόδρομα συμπτώματα εμφράγματος με τα οποία θα έπρεπε να είχε γίνει άμεση μεταφορά στην εντατική για πρόληψη του εμφράγματος.
Κρίση με πόνο, κάψιμο, δυσφορία ή βαριά πλάκα στο στέρνο. Απλώνεται στο θώρακα προς το λαιμό, σαγόνι ή τα δόντια. Αντανακλά στους ώμους, βραχίονες άμφω ή μόνο αριστερά. Ενίοτε δύσπνοια και άλλωτε επικρατεί κόπωση, αδυναμία, ζάλη, εφίδρωση, ανωμαλία στο στομάχι. Διάρκεια συμπτωμάτων συνήθως>30 λεπτών μέχρι 1-2 ώρες ή και περισσότερο. Τα υπογλώσσια νιτρώδη δεν ωφελούν.
Άμεση μεταφορά στην εντατική λόγω των συμπτωμάτων επειδή είναι πρωτόγνωρο, στο θώρακα πάνω από τη μέση άρα δεν είναι αρθριτικά ούτε από το στομάχι. Διάγνωση γίνεται όταν υπάρχουν δύο από τα εξής τρία: 1) συμπτώματα εμφράγματος, 2) ανάσπαση ST-ρεύμα βλάβης ή / και Q νεκρώσεως στο ΗΚΓ, 3) αύξηση της τροπονίνης αίματος.
Ασταθής στηθάγχη/ Έμφραγμα Time is MUSCLE
Θρομβόλυση γίνεται σε νοσοκομεία χωρίς εργαστήριο για στεφανιογραφία. Γίνεται ενδοφλέβια ένεση του φαρμάκου και συνήθως μέσα δύο ώρες φεύγουν τα συμπτώματα και βελτιώνεται το ΗΚΓ, επειδή αιματώνεται πάλι το μυοκάρδιο.
Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου Spanos V, et al.: Treatment of Acute Myocardial Infarction (AMI) with Embolus Aspiration. (In: Rothman M, ed. Case Studies in Interventional Cardiology. 6th ed: Martin Dunitz Ltd; 2003:86-91)
14% 7% P = 0.0002 9% 8% P < 0.001 Θάνατος Αγγειοπλαστική Θάνατος/έμφραγμα/ εγκεφαλικό Θρομβόλυση Keeley EC et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials ( Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20 )
Η καλύτερη αγωγή: Κατ ευθείαν μεταφορά του ασθενούς στο αιμοδυναμικό εργαστήριο χωρίς θρομβόλυση, τις πρώτες, ει δυνατόν, την πρώτη ώρα του εμφράγματος. Στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική. Διάνοιξη με μπαλόνι-στέντ της ένοχης αποφρακτικής αρτηριακής βλάβης. Συνήθως άμεση υποχώρηση των συμπτωμάτων και βελτίωση του ΗΚΓ.
Δοκιμασία κόπωσης. Εάν είναι φυσιολογική βάδισμα, ακόμη και ορειβασία προσέχοντας τους σφυγμούς να μην υπερβαίνουν 100-110/λ, για την ακρίβεια το 70% του μέγιστου αριθμού σφυγμών που σημειώθηκε κατά την δοκιμασία κόπωσης. Φάρμακα: ασπιρίνη,α-μεα, στατίνη ώστε η κακή LDL χοληστερίνη να είναι χαμηλή στα 70, β-αναστολέας ώστε οι σφυγμοί σε ηρεμία να είναι 55-65/λ.
Εδώ οι κρίσεις μειωμένης αιμάτωσης του μυοκαρδίου δεν εκδηλώνονται με πόνο. Η κρίση ισχαιμίας δεν εκδηλώνεται με στηθάγχη. Έτσι μπορεί να συνεχίζει ο πάσχων το βάδισμα και να συμβεί κακό με κοιλιακές αρυθμίες. Επίσης η κρίση μεγάλης ισχαιμίας δεν συνοδεύεται με συμπτώματα εμφράγματος. Έτσι εάν το έμφραγμα είναι μικρό μπορεί να περάσει απαρατήρητο, αλλά το μεγάλο μπορεί να είναι μοιραίο.
Συμβαίνει σε ποσοστό 10-30% στεφανιαίας νόσου. Υποπτευόμαστε όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, δύο ή περισσότεροι στις γυναίκες >50ετών, ένα ή περισσότεροι στους άνδρες >40 ετών. Διάγνωση: θετική δοκιμασία κόπωσης και στη συνέχεια στεφανιογραφία προς ενδεχομένη αγγειοπλαστική ή εγχείρηση μπαϊπάς.
Ασπιρίνη. Νιτρώδη. α- ΜΕΑ. β-αναστολέας ώστε οι σφυγμοί να είναι 55-60/λ. Στατίνη και πιθανόν εζετιμίβη ώστε η LDL χοληστερίνη να είναι 70. Αγγειοπλαστική ή εγχείρηση μπαϊπάς.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο πόνος στο στήθος πρέπει να μας κινητοποιεί ώστε να διαπιστώνεται τυχόν προέλευση του από την καρδιά και να αντιμετωπίζεται Ιδιαίτερα πόνος στο στήθος που συμβαίνει κατά την ηρεμία ή για πρώτη φορά επιβάλλεται να μας οδηγεί άμεσα σε καρδιολογική κλινική, κατά προτίμηση με δυνατότητα στεφανιογραφίας Σήμερα τόσο η στεφανιογραφία όσο και η αποκατάσταση της ροής του αγγείου με μπαλόνι και stent γίνεται εύκολα και έχει περιορίσει σημαντικά την ανάγκη καταφυγής στο χειρουργείο (μπαϊπάς)