Η HIV λοίμωξη σαν χρόνιο νόσημα

Η HIV λοίμωξη σαν χρόνιο νόσημα Ανάγνου Αθηνά 12/2/2014 1

Αύξηση του προσδόκιμου ζωής με την βελτίωση της ART 1 Survival from Age 25 Years N= 3,990 Probability of Survival 0.75 0.5 0.25 Population controls Late HAART (2000 2005) Early HAART (1997 1999) 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Age, years Pre-HAART (1995 1996) Adapted from Lohse N, et al. Ann Intern Med 2007;146:87 95

ΓΙΑΤΙ ΕΜΜΕΝΕΙ Η ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ? ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ? ( late presenters ) Βαρειά ανοσοκαταστολή Φλεγμονώδης διεργασία ( inflammation ) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ HAART Εμμένων ιϊκός πολ/σμός μετά από μακροχρόνια έκθεση στην HAART Εμμένουσα ανοσοανεπάρκεια Eμμονή της φλεγμονώδους διεργασίας ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ HIV ή/και ΑRT με Non-AIDS-related ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Αυξημένη επίπτωση voσημάτων σχετιζόμενων με αυξημένη ηλικία? Aνεπιθύμητες ενέργειες της ART?

Παθογένεση non AIDS related νοσηρότητας και θνητότητας υπό HAART

Ποσοστά late presenters προσερχόμενοι σε Κέντρα το 2008

HAART: Ασφάλεια, μακροπρόθεσμες επιπτώσεις?

Αλληλεπίδραση χρόνου και νοσηρότητας HIV infection Antiviral treatment Ageing Ο κίνδυνος συννοσηροτήτων αυξάνει όσο οι ασθενείς μεγαλώνουν Αυτά τα νοσήματα δεν οφείλονται στον HIV Όμως. ο HIV και/ή η HAART μπορεί να > κίνδυνο Καυτά ερωτήματα: Πόσο ο HIV και/ή η HAART είναι επιπρόσθετος κίνδυνος? - Είναι αναστρέψιμη η επίπτωση αυτή ή μπορεί να προληφθει?

Μακροπρόθεσμες επιπλοκές HIV/ Δυσλιπιδαιμία/ΣΝ HAART Aισθητικές διαταραχές Ηπατοτοξικότητα

Οι αισθητικές αλλαγές προκαλούν έντονες ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις στίγμα Λιποατροφία Εναπόθεση λίπους Ψυχολογικές επιπτώσεις Χαμηλή αυτοεκτίμηση Άγχος και κατάθλιψη Φόβος κοινωνικού αποκλεισμού Κοινωνικές επιπτώσεις επίπτωση στις κοινωνικές σχέσεις Βιολογικές επιπτώσεις Συνοδεύονται συχνά από μεταβολικό σύνδρομο Επιπτώσεις στην σεξουαλική ζωή Επίπτωση στην ποιότητα ζωής Επίπτωση στην συμμόρφωση στη θεραπεία

Η λιποατροφία είναι συχνή σε HIV λοίμωξη Συχνότητα λιποατροφίας σε διάφορες μελέτες Lipoatrophy alone Lipoatrophy/Lipohypertrophy 40 35 35 Prävalenz (%) 30 25 20 15 10 14 20 27 13 23 5 0 Jacobsen DL, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1837 1845 Miller J, et al. HIV Med 2003; 4:293 301 Lichtenstein KA, et al. AIDS 2001; 15:1389 1398

Η ύπαρξη λιποδυστροφίας συσχετίζεται με μείωση στη συμμόρφωση 1 Adherence Rate According to Time Since Self-reported Morphological Alterations Adherence Rate (%) 100 50 0 100 0 92 8 0 6 6 12 12 24 >24 82 18 75 Adherent Non-adherent N=83 pts Time Since Self-reported Morphological Alterations (Months) Definition of treatment non-adherence: Having missed one or more doses of antiretroviral drugs during the preceding week 1. Guaraldi G et al. HIV Clin Trials 2003;4:99 106 25 Adherence rate declining by 7 9% per year

Παθογενετική προσέγγιση του μεταβολικού συνδρόμου HIV HAART Genetic Environmental HIV/AIDS ART* *συσχέτιση με διάρκεια, είδος ART

Μοντέλο λιποδυστροφίας επίδραση HAART NRTI d4t > AZT PI Ιδιαίτερα προφίλ τοξικότητας Μιτοχονδριακή τοξικότητα Αντίσταση στην ινσουλίνη? Απώλεια ή/και λειτουργικότητας λιποκυττάρων Δυσλιπιδαιμία Απώλεια υποδόριου λίπους Συσσώρευση σπλαχνικού λίπους «Λιποδυστροφία» λευκός, ηλικία, TNF Παράγοντες ξενιστή όχι λευκός, καθιστική ζωή, διατροφή

Παθογενετικοί μηχανισμοί του συνδρόμου της λιποδυστροφίας Δράση των PIs in vitro 1 Μειώνουν την έκφραση PPARγ και SREBP1 Διαταραχές μεταβολισμού λιπιδίων και γλυκόζης Εναπόθεση σπλαγχνικού λίπους Δράση των NRTIs in vitro 2 Αναστολή λειτουργίας της DNA πολυμεράσης Άμεση αναστολή της έκφρασης του mtdna στον λιπώδη ιστό ασθενών HIV(+) με λιποδυστροφία Αναστολή της έκφρασης mtrna στον λιπώδη ιστό HIV(-) ατόμων Μείωση της έκφρασης PPARγ Λιποατροφία 1. Brinkman et al. Lancet 1999; 354: 1112 2. Bastard et al. Lancet 2002; 359: 1026

αλλά ο αθροιστικός κίνδυνος πιθανώς συσχετίζεται με την παθολογία του λιπώδους ιστού, γενετικούς παράγοντες A d4t > AZT Θεραπεία με NRTI Αθροιστική επίδραση της μεσολαβούμενης από NRTI απώλειας λίπους: αργή έναρξη, αργή αντιστάθμιση Αντίσταση στην ινσουλίνη B Αδιπονεκτίνης IL - 18 TNF - α IL - 6 IL - 8 Παρακρινείς επιδράσεις Αυτοκρινείς επιδράσεις

Μεταβολικό σύνδρομο αθηρωμάτωση Παθογένεια καρδιαγγειακής νόσου Mεταβολικό σύνδρομο: Η επιδημία του 21 ου αιώνα Τουλάχιστον 3 από τα 5 κριτήρια Περιφέρεια μέσης> 102 cm (88 cm για γυναίκες ) Tριγλυκερίδια 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl (50 mg/dl για γυναίκες) Συστολική Α,Π 130 mmhg ή διαστολική Α.Π 85 mmhg ή θεραπεία προηγούμενα διαγνωσθείσας υπέρτασης Σάκχαρο νήστεως 110 mg/dl ή prev προηγούμενα διαγνωσθέντος Σ.Δ τύπου 2 2 x higher CV risk, 5-8 x higher T2D risk Graham I et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14 (Suppl 2): E1

Αθηρωμάτωση Παθογένεια καρδιαγγειακής νόσου Mεταβολικό σύνδρομο: το ενδοκοιλιακό λίπος είναι μεταβολικά ενεργό Lipoprotein lipase Υπέρταση Φλεγμονή IL-6 Angiotensinogen Insulin Δυσλιπιδαιμία TNFα Adipsin (Complement D) Adipose tissue FFA Resistin Leptin Lactate Tύπου 2 διαβήτης Ταχεία αθηρωμάτωση Adiponectin PAI-1 Θρόμβωση Lyon CJ et al. Endocrinology 2003; 144: 2195 Trayhurn P et al. Br J Nutr 2004; 92: 347 Eckel RH et al. Lancet 2005; 365: 1415

Aθηροσκλήρυνση - Παθογένεια Παχυσαρκία Διαβήτης LDL-χοληστερόλη Φλεγμονή Προθρομβωτικό στάδιο Iσχαιμική καρδιοπάθεια

Καρδιαγγειακή νόσος σε HIV HIV ARV Life style (δίαιτα, άσκηση) Mεταβολικές διαταραχές Δυσλιπιδαιμία Υπεργλυκαιμία Παχυσαρκία Iσχαιμική καρδιοπάθεια

Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο Mη μεταβλητοί Mεταβλητοί ηλικία οικογενειακό ιστορικό Εθνικότητα φύλο Άλλοι παράγοντες δυνητικά σχετιζόμενοι με την HIV Κάπνισμα υπέρταση αυξημένα επίπεδα ολικής και LDL- χοληστερόλης C χαμηλά επίπεδα HDL-C Σακχαρώδης σακχαρώδης διαβήτης παχυσαρκία Έλλειψη σωματικής άσκησης Αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων Φλεγμονώδεις δείκτες Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Αντοχή στην ινσουλινη Με κόκκινα γράμματα, οι σημαντικοί παράγοντες δυνητικά συσχετιζόμενοι με την HIV και την HAART http://info.med.yale.edu/library/heartbk/3.pdf; Grundy et al, J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1348 1359, Dubé et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 613 627; Hackam et al. JAMA 2003; 290: 932 940

Μηχανισμός δράσης της ART για εκδήλωση CVD: άμεσος ή έμμεσος; Φλεγμονώδης αντίδραση υπερλιπιδαιμία Αντοχή στην ινσουλίνη ανοσοκαταστολή ART CVD

Όμως.η διακοπή καπνίσματος μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος και καρδιαγγειακής νόσου σε HIV- ασθενείς. No association of time since smoking cessation and mortality risk IRR of MI* 5 1.73 3.40 3.73 3.00 2.62 2.07 1 0.5 Never Smoked *Adjusted for: age, cohort, calendar yr, antiretroviral treatment, family history of CVD, diabetes, time-updated lipids and blood pressure assessments. Petoumenos K, et al. CROI 2010. Abstract 124. Previous Current Baseline Smoking < 1 yr 1-2 yrs 2-3 yrs 3+ yrs Stopped Smoking During Follow-up

Οι κλασσικοί παράγοντες κινδύνου είναι οι σημαντικότεροι για καρδιαγγειακή νόσο σε HIV ασθενείς Φύλο Κληρονομικό ιστορικό Έλλειψη άσκησης, δίαιτας Κοιλιακό λίπος* Ηλικία Κάπνισμα Λιπίδια * Καρδιαγγειακός κίνδυνος HIV λοίμωξη HAART *μέρος του μεταβολικού συνδρόμου. η συμβολή της άγνωστη Νεοι δείκτες: Lp(a), CRP, IMT, και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Υπέρταση* Υπεργλυκαιμία Αντοχή στην ινσουλίνη* Σ.Δ

Στην πρώιμη εποχή της HAART, Συσχέτιση χρήσης Piς με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου Henry K et al. Lancet 1998; 351:1328.

Η HIV λοίμωξη είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αθηρωμάτωση Characteristic *p<0.01, **p<0.001, ***p<0.0001; There was a significant gender interaction Grünfeld C et al. AIDS 2009 Estimated effect (mm) Internal carotid Common carotid HIV infection 0.15** 0.033* Male 0.13*** 0.054*** Current smoker 0.17*** 0.020** Past smoker 0.09*** 0.020*** Diabetes 0.12*** 0.026*** Age (per 10 years) 0.16*** 0.073*** Systolic BP (per 10 mmhg) 0.05*** 0.025*** Diastolic BP (per 10 mmhg) -0.07*** -0.026*** Total cholesterol (per 10 mg/dl) 0.009*** 0.004*** HDL (per 10 mg/dl) -0.020*** -0.011***

Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο είναι αυξημένος σε νεαρούς HIV ενήλικες Men Women CHD incidence per 100 pt-yrs 8 7 6 5 4 3 2 1 0 * HIV infected (n=20,742) Non-HIV infected (n=970,259) * * 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Age category (years) * * 8 7 6 5 4 3 2 1 0 18-24 HIV infected (n=7,771) Non-HIV infected (n=2,084,437) 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Age category (years) 1994 2000; *p<0.01; p<0.05 Currier JS et al. JAIDS. 2003;33:506-512

Η επίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου αυξάνει με τον χρόνο έκθεσης σε HAART στην Πανευρωπαϊκή μελέτη D:A:D

Είναι το Framingham score αξιόπιστος δείκτης εκτίμησης κινδύνου σε HIV ασθενείς? 8 Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure (D:A:D Study) Rates per 1000 Person-Yrs 7 6 5 4 3 2 1 0 None < 1 1-2 2-3 3-4 > 4 Observed rates Best estimate of predicted rates Duration of cart Exposure (Yrs) Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230.

Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί δείκτη καρδιαγγειακού κινδύνου CAD and ED share the same risk factors Penis is the barometer of endothelial health Solomon et al. Heart. 2003; 89:251-253 Erectile Dysfunction = Endothelial Dysfunction

Σεξουαλικές διαταραχές σε άτομα που ζουν με HIV Ψυχοσωματικές διαταραχές σε άτομα με HIV λοίμωξη Ιδιαιτερότητες στην σεξουαλική συμπεριφορά σε MSM ( υψηλού κινδύνου συμπεριφορά, χρήση ουσιών ) HIV και/ή ART-related σεξουαλική δυσλειτουργία Ύπαρξη συννοσηρότητας ( πχ Σ.Δ ) Σεξουαλική δυσλειτουργία από συγχορηγούμενα φάρμακα

Χαμηλό φορτίο χαπιών αντιρετροϊκής θεραπείας, αλλά Εμτρισιταβίνη/ τενοφοβίρη Αταζαναβίρη Ριτοναβίρη

Ένα νέο είδος «φορτίου φαρμάκων» για τη θεραπεία των μεταβολικών επιπλοκών της HIV θεραπείας Εμτρισιταβίνη/ τενοφοβίρη Ατορβαστατίνη Κάψουλες ιχθυελαίου Αταζαναβίρη Μετφορμίνη Ριτοναβίρη Πιογλιταζόνη Viagra

Ηπατοτοξικότητα σε HIV λοίμωξη Καιροσκοπικές λοιμώξεις Φάρμακα HIV Ιογενείς ηπατίτιδες HIV treatment NNRTIs, PIs, NRTIs Λιπώδης διήθηση, στεατοηπατί τιδα Ανοσοαποκατάσταση 1. Courtesy of Mark Sulkowski Προϋπάρχοντα νοσήματα Κατάχρηση αλκοόλ/ivdu

Αιτία θανάτου σε 1246 HIV(+) ασθενείς D:A:D Study (N = 23,441) 100 Patients (%) 80 60 40 31.0 66% των θανάτων ηπατικής αιτιολογίας οφείλονταν σε HCV 33.8 20 14.5 11.0 9.0 0 AIDS Liver Cardiac Cancer Other Sulkowski MS. J Hepatol. 2008;48:353-367. Weber R, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1632-1641.

Ηπατική νόσος: κύρια αιτία θανάτου την εποχή της HAART Θνητότητα από τελικού σταδίου ηπατική νόσο ( % του συνόλου των θανάτων ) Mortality (%) 60 50 40 30 20 10 0 Pre-HAART era HAART era 1.5% 14% France (Nice) 1 13% 35% 5% 45% 12% 50% Italy (Brescia) 2 Spain (Madrid) 3,4 USA (Boston) 5 1. Rosenthal E, et al. AIDS 2003; 17: 1803 2. Puoti M, et al. JAIDS 2000; 24: 211 3. Martín-Carbonero L, et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001; 17: 1467 4. Soriano V, et al. Eur J Epidemiol 1999; 15: 1 5. Bica I, et al. Clin Infect Dis 2001; 32: 492

HIV λοίμωξη και χρόνια ΗBV Overlap των επιδημιών HBV και HIV 40 εκατ. HIV Χρόνια HBV 4 εκατομ. με HIV/HBV συλλοίμωξη 380 εκατ

Θνητότητα από ηπατική νόσο σε HIV 1995 2003 GERMIVIC ESLD associated death: % total mortality ESLD associated death: % HBsAg+ Rosenthal E, et al. J Viral Hepat 2007;14:183 8

Θεραπευτικές επιλογές σε συλλοίμωξη HIV/HBV φάρμακο HBV HIV 3TC / FTC ++ ++ Tenofovir +++ +++ Adefovir ++? Entecavir +++ + Telbivudine +++ -/+ IFN / Peg-IFN +++ +

Αγωγή έναντι HIV-HBV Απαραίτητη η χορήγηση φαρμάκων με διπλή δραστικότητα Κίνδυνος > ηπατικών ενζύμων σε έναρξη ART initiation ( immune restoration σε HBV ) 1 Μεγαλύτερος κίνδυνος σοβαρού βαθμού ηπατίτιδας σε διακοπή ART 2 Kίνδυνος ιολογικής διαφυγής σε χορήγηση φαρµάκων µε χαµηλό γενετικό φραγµό (lamivudine, telbivudine, adefovir) 1 Manegold C, et al. Clin Infect Dis 2001. 2 Bonacini M. et al. Gastroenterol 2002

Επίπτωση της HCV σε ασθενείς HIV (+) 30% of patients with HIV infection are co-infected with HCV; among HIV-infected intravenous drug users (IVDUs), this figure rises to 75 90% USA 1,2 16%* 89% Spain 4 69%* 88% Europe 3 34%* 75% Asia 26% Australia 5 13%* * General HIV-infected population IVDU population 1. Sherman K, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 831 2. Strasfeld L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33: 356 3. Rockstroh J, et al. 9th European AIDS Conference 2003; Abstract F12/4 4. Roca B, et al. J Infect 2003; 47: 117 5. Dore G and Sasadeusz J, ed. Australasian Society for HIV Medicine 2003

HIV/HBV, HIV/HCV συλλοίμωξη Ταχεία εξέλιξη σε ηπατική ίνωση, κίρρωση, ηπάτωμα Αυξημένη ιαιμία

Σε HIV ασθενείς: Kaposi Sarcoma Non-Hodgkin s λέμφωμα Πρωτοπαθές λέμφωμα εγκεφάλου Ca τραχήλου μήτρας Ca πρωκτού Hodgkin λέμφωμα Mελάνωμα Ca πνεύμονα Ca προστάτου Ca ορθοσιγμοειδούς Ca λάρυγγος. Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148:728-736. Based on P <.05 for average change in incidence rates from 1992-1995 to 1996-1999 and 1996-1999 to 2000-2003

Νεοπλασίες σε HIV λοίμωξη Συσχετιζόμενες με AIDS (σάρκωμα Kaposi, λέμφωμα ΚΝΣ) Συσχετιζόμενες με ήπια ανοσολογική δυσλειτουργία ή φλεγμονή (λέμφωμα Hodgkin, σεμίνωμα, Ca ήπατος) Νεοπλασίες συσχετιζόμενες με εξωγενείς παράγοντες που είναι αυξημένοι σε HIV ασθενείς ( Ca πνεύμονα/κάπνισμα, Ca ορθού/hpv) Άλλες νεοπλασίες

Οι περισσότερες σχετιζόμενες με AIDS κακοήθειες είναι ιογενούς προέλευσης Kaposi s sarcoma Πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ Πρωτοπαθές λέμφωμα ορογόνων (PEL) Burkitt Diffuse large B-cell lymphomas Invasive cervical cancer Hodgkin λέμφωμα Νόσος Castleman Πλασμοβλασικό λέμφωμα ( στοματική κοιλότητα) Λειομυοσάρκωμα ( παιδιά ) Ca πρωκτού KSHV EBV KSHV, 80% EBV 50% EBV 30-80% EBV HPV 70-100% EBV KSHV 70% EBV EBV HPV Πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό HBV, HCV

Διαχρονική τάση νεοπλασμάτων σε HIV ασθενών Shiels JNCI 2011

Αλλαγές οστικής πυκνότητας σε HIV 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Μειωμένη συνολική οστική μάζα Orwoll ES, et al. Endocr Rev. 1995;16:87-116. Peak Age (Years) Αυξημένος ρυθμός οστικής αφαλάτωσης 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Men Women

Παράγοντες κινδύνου για μειωμένη οστική πυκνότητα σε ασθενείς με HIV λοίμωξη Κλασσικοί Γυναικείο φύλο Μειωμένη σωματική δραστηριότητα Κάπνισμα Λευκή φυλή Κληρ. ιστορικό > ηλικία Aλκοόλ Aμηνόρροια/πρώιμη εμμηνόπαυση Δευτερογενείς Χρόνια νοσήματα (πχ.υπερθυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, ηπατική νόσος, ρευματολογικά νοσήματα, υποθρεψία.) Υπογοναδισμός Νεφρική νόσος Χαμηλό BMI Φάρμακα ( κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά, αντιπηκτικά) Οστική πυκνότητα Νουκλεοσιδικά ανάλογα /μιτοχονδριακή τοξικότητα Αναστολείς πρωτεασών HIV / HAART-related κυταροκίνες ( TNFα, IL6) Diagram adapted from Glesby MJ. Clin Infect Dis 2003; 37(Suppl 2):S91 S95

Επίπτωση καταγμάτων σε HIV οροθετικές και οροαρνητικές γυναίκες Fracture prevalence/100 persons 7 6 5 4 3 2 1 0 Population-based study 8,525 HIV-infected patients 2,208,792 non HIV-infected patients Overall comparison p=0.002 HIV+ HIV- 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Years Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499-3504

Ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι συχνή σε HIV (+) ασθενείς 34.8% σοβαρή ανεπάρκεια Επίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας βιταμίνης D σε 1077 HIV (+) ασθενείς Welz et al. 5th IAS conference on HIV pathogenesis, treatment and prevention. Cape Town, July 2009 (abstract TUPEB186) Risk factor Παράγοντες σχετιζόμενοι με ανεπάρκεια βιταμίνης D All patients (N=1077) Multivariate analysis OR (95% CI) p-value Black ethnicity 3.4 (2.5-4.7) <0.001 Female gender 0.8 (0.6-1.1) ns Winter season 2.2 (1.6-2.9) <0.001 CD4 nadir < 200 1.4 (1.03-1.8) 0.03 Current ART 1.7 (1.2-2.3) <0.01 Patients on ART (N=845) Black ethnicity 2.6 (1.8-3.7) <0.001 Female gender 1.1 (0.8-1.5) ns Winter season 2.1 (1.6-2.9) <0.001 CD4 nadir < 200 1.4 (1-1.9) <0.05 Current EFV use 1.9 (1.3-2.7) <0.001 Current PI use 0.9 (0.6-1.3) ns

Θεραπεία σε οστεοπενία/oστεοπόρωση Αναγνώριση παραγόντων κινδύνου Κληρονομικό ιστορικό αυτόματων καταγμάτων Ανάγκη για μέτρηση οστικής πυκνότητας ( DXA) / για θεραπεία FRAX score http://www.shef.ac.uk/frax/ Τροποποίηση μεταβλητών παραγόντων κινδύνου κάπνισμα, άσκηση Χορήγηση βιταμίνης D και Ca Χορήγηση διφοσφωνικών δεν υπάρχει ένδειξη οφέλους με τροποποίηση της HAART

Αθροιστική έκθεση σε HAART και κίνδυνος νεφροτοξικότητας ( μελέτη EuroSIDA ) 6843 HIV ασθενείς με 3 μετρήσεις Creat με αντίστοιχη μέτρηση βάρους από την μελέτη EuroSIDA 21,482 pt-yrs σε follow-up Αθροιστική έκθεση σε TDF, ATV, LPV/RTV ή IDV συσχετιζόταν με > κίνδυνο νεφρικής νόσου ( Ν.Ν ) Ο κίνδυνος για Ν.Ν, μετά από διακοπή του tenofovir (TDF ), παρέμενε για 1 χρόνο Ο κίνδυνος μετά από διακοπή ATV ή LPV/RTV ίδιος με αυτούς που δεν είχαν εκτεθεί σε αυτά Kirk O, et al. CROI 2010. Abstract 107LB. TDF IDV ATV Agent LPV/RTV Adjusted* IRR per Yr of Exposure (95% CI) 0.9 1.4 Cockcroft-Gault (n = 225) MDRD (n = 277) CKD-EPI (n = 258) INSIGHT def (n = 129) *Adjusted for baseline egfr, AIDS during follow-up, use of nephrotoxic drugs, current CD4+, age, HIV-1 RNA, any CV event, arterial hypertension, diabetes, HCV coinfection, non-aids malignancy, and pt sex.

Σύνδρομο Fanconi: Μόνιμα ευρήματα Υποφωσφαταιμία,2 ήπιου, μέτριου βαθμού λευκωματουρία 1,2 γλυκοζουρία με φυσιολογικό σάκχαρο ορού 1,2 Μη σταθερά ευρήματα Yπο-ουριχαιμία 1,2 Mεταβολική οξέωση 2 Aμινοοξυουρία 1,2 Υποκαλιαιμία 1 Nεφρική απώλεια Νa 2 Renal failure 2 Kλινικά χαρακτηριστικά (κλασσικά, αλλά μη ειδικά) οξεία σοβαρή αδυναμία, πολυδιψία 2, πολυουρία 2, αφυδάτωση57 2, οστικά άλγη (όψιμα) 1.Izzedine H. AIDS 2004; 18: 1074-1076; 2.Izzedine H. Am J Kidney Dis 2003; 41: 292-309

Screening για νεφρική νόσο σε HIV (+) ασθενείς Baseline εκτίμηση: Eκτίμηση egfr ( ή CrCl) Μικροσκόπηση για πρωτεϊνουρία Φυσιολογικές τιμές Σε κίνδυνο # για ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής νόσου? Ετήσια εκτίμηση GFR και μικροσκοπικής ούρων Παθολογικές τιμές 1+ πρωτεϊνουρία σε dipstick egfr ή CrCl < 60 ml/min Ποσοτική μέρτηση πρωτεϊνουρίας (protein:creatinine ) Υπέρηχο νεφρών Εκτίμηση από νεφρολόγο # παράγοντες κινδύνου για ΧΝΝ: έγχρωμος, Σ.Δ., υπέρταση, HCV, CD4 counts < 200 cells/mm 3, HIV RNA > 4000 copies/ml Gupta SK, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1559 158 *Infectious Diseases Society of America

Παρόν.αλλαγή της HIV dementia με HAART 5 μήνες επιβίωση το 1993-1995 έως 38.5 μήνες το 1996-2000. (Dore, AIDS 2003) Προ HAART: υποφλοιώδεις βλάβες : απάθεια και σοβαρή ψυχοκινητική επιβράδυνση, απώλεια μνήμης. Εξελισσόμενη. Εγκεφαλίτιδα από πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και απώλεια νευρώνων. Μετά HAART: Mεικτή φλοιώδης και υποφλοιώδης προσβολή, ηπιότερος φαινότυπος, εξάρσεις και υφέσεις. Βλάβη συναπτοδενδριτική με λιγότερο ιϊκό πολ/σμό στο ΚΝΣ.

Συσχετιζόμενες με HIV νευρογνωσιακές διαταραχές ( Neurocognitive Disorders - HAND) Asymptomatic Neurocognitive Impairment (ANI) Mild Neurocognitive Disorder (MND) HIV-Associated Dementia (HAD) Nευρογνωσιακή διαταραχή (Nευροψυχολογικά tests) Ήπια Ήπια Mέτρια Λειτουργική διαταραχή (επίπτωση στην καθημερινότητα) Καμία > Ήπια > Mέτρια Woods, SP, et. al. Interrater reliability of clinical ratings and neurocognitive diagnoses in HIV. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 2004,26, p 759-778. Antinori A, et al. Neurology 2007; 69;1789-1799

Ορισμοί HAND

Αυξημένη ερευνητική προσπάθεια για HAND PubMed Search Results on HAND = 164 Hits (December 7, 2012) Publication Date from January 2006 to present

Asymptomatic neurocognitive impairment (ANI)

Screening - πότε? Νωρίς στο follow-up? Σε απουσία cart? Κατά την έναρξη cart? Όταν αναφέρει πρόβλημα ο ασθενής? Σε παρουσία παραγόντων κινδύνου?

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΗΣ HAND Η πλειοψηφία των ασθενών με HAND έχουν ήπια ή καθόλου συμπτώματα Οι ασθενείς μπορεί να μην αναφέρουν τυχόν προβλήματα Οι γιατροί να μην έχουν την εμπειρία διάγνωσης και αντιμετώπισης HAND Πρακτικές δυσκολίες για έλεγχο ρουτίνας για HAND

Οι παράγοντες κινδύνου για HAND μπορούν να οδηγήσουν σε μεγαλύτερο βαθμό κλινικής υποψίας Παράγοντες ασθενούς Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον HIV Συννοσηρότητες Γενετικοί Mεταβολικές διαταραχές Ηλικία Aναιμία Θρομβοπενία Υποθρεψία AIDS Immune Activation HIV υπότυπος Αναπτυξη αντοχής Χρήση αμφεταμινών Hπατίτιδα C Κατάθλιψη Valcour et al, Neurology, 2004, 63: 822-7; Valcour et al, JAIDS, 2006, 43: 405-10; Cherner et al, Neurology, 2005, 64: 1343-7; Gonzalez et al, PNAS, 2002, 99: 13795-800; Ranga et al, J Virol, 2004, 78: 2586-90; Letendre et al, J Infect Dis, 2007, 196: 361-70; Hightower et al, Virology, 2009; Ancuta et al, PLoS ONE, 3(6): e2516

SCREENING TESTS FOR HAND Mini-Mental State HIV Dementia Scale International HIV Dementia Scale Montreal Cognitive Assessment (MoCA) CogState (computerised testing system) Άλλα.

Brief Neuropsychological Tests Brief Neurocognitive Screen (ALLRT) Trailmaking A & B Digit Symbol Test Sensitivity up to 65% Specificity up to 84% Grooved Pegboard Computerized Testing Woods SP et al, Neuropsychologia. 2005; 43:1144-51 Ellis RJ, et al. J Neurovirol 2005; 11: 503-11

Όσο οι ασθενείς μεγαλώνουν, νοσήματα, όπως στο γενικό πληθυσμό, επικρατούν Είναι δύσκολο να αποδοθούν στην ίδια την HIV λοίμωξη ή την θεραπεία HIV λοίμωξη και / ή HAART Non-HIV related παράγοντες κινδύνου Συννοσηρότητες Γενετικοί παράγοντες ΗΛΙΚΙΑ

Μεγαλώνοντας με τον HIV.. Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη μεγαλώνουν Τι προκλήσεις φέρνει η επιβίωση αυτή? Ποια πρέπει να είναι η προσέγγιση?

Prevention and Management of Non-Infectious Co-Morbidities in HIV www.europeanaidsclinicalsociety.org

λιποδυστροφία αποκλεισμός & στίγμα Η θεραπεία για HIV διαδραματίζει ρόλο στην ποιότητα ζωής και έχει επίπτωση στην κοινωνική ζωή