Σημαντικά μηνύματα των κατευθυντηρίων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας Επιτροπή για την εφαρμογή των κατευθυντηρίων οδηγιών Προς βελτίωση της κλινικής πρακτικής και της φροντίδας των ασθενών στην Ευρώπη ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Για περισσότερες πληροφορίες www.escardio.org/guidelines
ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ 2013: ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Ομάδα δράσης της ευρωπαϊκής εταιρίας αρτηριακής υπέρτασης (ESH) και της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρίας (ESC) για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης Πρόεδρος ESC Πρόεδρος ESH Professor Robert Fagard Hypertension & Cardiovascular Rehabilitation Unit KU Leuven University Herestraat 49 3000 Leuven, Belgium Tel: +32 16 348 707 Fax: +32 16 343 766 Email: robert.fagard@uzleuven.be Συγγραφείς/ μέλη της ομάδας δράσης Professor Giuseppe Mancia Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione Via F. Sforza, 35 20121 Milano, Italy Tel: +39 039 233 3357 Fax: +39 039 322 274 Email: giuseppe.mancia@unimib.it Krzysztof Narkiewicz (συντονιστής) (Πολωνία), Josep Redon (συντονιστής)(ισπανία), Alberto Zanchetti (συντονιστής) (Ιταλία), Michael Boehm (Γερμανία), Thierry Christiaens (Βέλγιο), Renata Cifkova, (Τσεχία), Guy De Backer (Βέλγιο), Anna Dominiczak (ΗΒ), Maurizio Galderisi (Ιταλία), Diederick E. Grobbee (Ολλανδία), TinyJaarsma (Σουηδία), Paulus Kirchhof (Γερμανία/ΗΒ), Sverre E. Kjeldsen (Νορβηγία), Stιphane Laurent (Γαλλία), Athanasios J. Manolis (Ελλάδα), Peter M. Nilsson (Σουηδία), Luis Miguel Ruilope (Ισπανία), Roland E. Schmieder (Γερμανία), Per Anton Sirnes (Νορβηγία), Peter Sleight (ΗΒ), Margus Viigimaa (Εσθονία), Bernard Waeber (Ελβετία), Faiez Zannad (Γαλλία) Άλλοι φορείς που συνέβαλλαν στη συγγραφή του παρόντος κειμένου: Εταιρίες: Εταιρία Καρδιακής Ανεπάρκειας (HFA), Ευρωπαϊκή Εταιρία καρδιαγγειακής απεικόνισης (EACVI), Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιαγγειακής Πρόληψης και αποκατάστασης (EACPR), Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιακού Ρυθμού (EHRA). Ομάδες εργασίας: Υπέρτασης και Καρδιάς, Καρδιαγγειακής Φαρμακολογίας και Φαρμακευτικής Θεραπείας. Συμβούλια: Πρωτογενούς Καρδιαγγειακής Φροντίδας, Καρδιαγγειακής Νοσηλείας και Συνοδών Επαγγελμάτων, Καρδιολογικής Πρακτικής Προσωπικό της ESC Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese Σοφία-Αντίπολης, Γαλλία Προσαρμογή από τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESH/ESC για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης (Eur Heart J 2013;34:2159-219-doi:10.1093/ eurheartj/eht151).
ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Πίνακας περιεχομένων Τμήμα 1- Βασικά μηνύματα Τμήμα 2- Σημαντικά κενά στη βιβλιογραφία European Heart Journal 2013;34:2159-219-doi:10.1093/eurheartj/eht151
Βασικά μηνύματα 1. Διαστρωμάτωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Το επίπεδο του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου είναι αυτό που καθορίζει τις αποφάσεις αναφορικά στην αντιμετώπιση των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση. Η διαστρωμάτωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου στις διάφορες κατηγορίες στηρίζεται στην αρτηριακή πίεση, τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, την ασυμπτωματική βλάβη οργάνων και την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη, συμπτωματικής καρδιαγγειακής νόσου ή χρόνιας νεφρικής νόσου. Η ταξινόμηση σε χαμηλό, μέτριο, υψηλό και πολύ υψηλό κίνδυνο, αναφέρεται στον 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής θνητότητας, όπως αυτός καθορίστηκε στις κατευθυντήριες οδηγίες καρδιαγγειακής πρόληψης το 2012. Εικόνα 1. Διαστρωμάτωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου στις κατηγορίες χαμηλός, μέτριος, υψηλός και πολύ υψηλός, με βάση τη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου, ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων, σακχαρώδους διαβήτη, σταδίων της χρόνιας νεφρικής νόσου ή την ύπαρξη συμπτωματικής καρδιαγγειακής νόσου. Ασθενείς με αρτηριακή πίεση στα υψηλότερα φυσιολογικά όρια όταν αυτή μετράται στο ιατρείο, αλλά υψηλή αρτηριακή πίεση εκτός ιατρείου (κεκαλυμμένη αρτηριακή υπέρταση) έχουν καρδιαγγειακό κίνδυνο παρόμοιο με αυτόν του υπερτασικού ασθενούς. Ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση μετρούμενη στο ιατρείο, αλλά φυσιολογικές τιμές αυτής εκτός ιατρείου (υπέρταση της λευκής ποδιάς), έχουν χαμηλότερο κίνδυνο συγκριτικά με ασθενείς με εμμένουσα αρτηριακή υπέρταση, για την ίδια τιμή αρτηριακής πίεσης μετρούμενης στο ιατρείο (ιδιαίτερα αν δεν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης, βλάβη οργάνου, καρδιαγγειακή νόσος ή χρόνια νεφρική νόσος). Άλλοι παράγοντες κινδύνου, ασυμπτωματική βλάβη ή νόσος οργάνου Απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου 1-2 παράγοντες κινδύνου 3 παράγοντες κινδύνου Βλάβη οργάνου, χρόνια νεφρική νόσος σταδίου 3 ή σακχαρώδης διαβήτης Συμπτωματική καρδιαγγειακή νόσος, χρόνια νεφρική νόσος σταδίου 4 ή σακχαρώδης διαβήτης με συνοδό βλάβη οργάνου/άλλους παράγοντες κινδύνου Υψηλή φυσιολογική ΣΑΠ 130-139 ή ΔΑΠ 85-95 Χαμηλός Χαμηλός προς μέτριο Μέτριος προς υψηλός Πολύ υψηλός Αρτηριακή πίεση (mmhg) 1 ου βαθμού ΑΥ ΣΑΠ 140-159 ή ΔΑΠ 90-99 Χαμηλός 2 ου βαθμού ΑΥ ΣΑΠ 160-179 ή ΔΑΠ 100-109 Μέτριος 3 ου βαθμού ΑΥ ΣΑΠ 180 ή ΔΑΠ 110 Υψηλός Μέτριος Μέτριος προς Υψηλός υψηλός Μέτριος προς Υψηλός Υψηλός υψηλός Υψηλός Υψηλός Υψηλός προς πολύ υψηλό Πολύ υψηλός Πολύ υψηλός Πολύ υψηλός ΑΥ: αρτηριακή υπέρταση, ΣΑΠ: συστολική αρτηριακή πίεση, ΔΑΠ: διαστολική αρτηριακή πίεση
Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ηλικία, το άρρεν φύλο, το κάπνισμα, την δυσλιπιδαιμία, την δυσανεξία στη γλυκόζη, την παχυσαρκία και το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου. Η ασυμπτωματική βλάβη οργάνου περιλαμβάνει την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, την ύπαρξη αγγειακής βλάβης και μικροαλβουμινουρίας. 2. Διαγνωστική αξιολόγηση Κατά την αρχική εκτίμηση των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει: a. Να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης b. Να ελεγχθεί η πιθανότητα ύπαρξης δευτερογενούς υπέρτασης c. Να προσδιοριστεί ο καρδιαγγειακός, η πιθανή ύπαρξη βλάβης οργάνων και η συνύπαρξη άλλων κλινικών καταστάσεων Θα πρέπει να γίνεται μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, λεπτομερής λήψη ατομικού και οικογενειακού ιατρικού ιστορικού, φυσική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος και περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος. Κάποιες εξετάσεις πρέπει να γίνονται σε όλους τους ασθενείς και κάποιες άλλες σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. 2a. Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο, με τη χρήση συμβατικού πιεσομέτρου, αποτελεί το gold standard του προσυμπτωματικού ελέγχου, της διάγνωσης και της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης. Ως αρτηριακή υπέρταση, ορίζεται η ύπαρξη ΣΑΠ 140mmHg και/ή ΔΑΠ 90mmHg. Η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης θα πρέπει να στηρίζεται σε τουλάχιστον δύο μετρήσεις (σε καθιστή θέση) ανά επίσκεψη, σε δύο τουλάχιστον διαδοχικές επισκέψεις. Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου, η οποία αξιολογείται από συνεχείς μετρήσεις στο σπίτι, αποτελεί σημαντική προσθήκη στις τιμές των μετρήσεων που ελήφθησαν κατά την επίσκεψη στο ιατρείο. Η πρόβλεψη ανάπτυξης καρδιαγγειακών συμβαμάτων υπολογίζεται με πιο αξιόπιστο τρόπο με τη χρήση των τιμών αρτηριακής πίεσης που λαμβάνονται κατά τις μετρήσεις εκτός ιατρείου. Η πρόγνωση των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση της λευκής ποδιάς είναι καλύτερη αυτών με εμμένουσα υπέρταση και φαίνεται να προσομοιάζει αυτή του γενικού πληθυσμού. Η επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων είναι περίπου δύο φορές υψηλότερη σε ασθενείς με κεκαλυμμένη υπέρταση συγκριτικά με τους ασθενείς με φυσιολογική ΑΠ και προσομοιάζει αυτή των ασθενών με εμμένουσα υπέρταση. Τιμές-όρια της αρτηριακής πίεσης για τον ορισμό της αρτηριακής υπέρτασης είναι: 130/80 mmhg για την 24ωρη ΑΠ, 135/85 mmhg για την αρτηριακή πίεση μετρούμενη στο σπίτι ή σε εξωτερικό ιατρείο και 120/70mmHg για ΑΠ μετρούμενη κατά τις βραδινές ώρες. Οι κύριες ενδείξεις για την μέτρηση της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου, είναι η υποψία ύπαρξης υπέρτασης της λευκής ποδιάς, κεκαλυμμένης ή νυχτερινής αρτηριακής υπέρτασης,
η υποψία υπότασης, η ύπαρξη σημαντικών διακυμάνσεων κατά τις μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο και η ανθεκτική στη θεραπεία αρτηριακή υπέρταση. 2b. Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου Ο προσδιορισμός των τιμών της ολικής, της LDL και της HDL χοληστερόλης καθώς και των τριγλυκεριδίων νηστείας και της γλυκόζης νηστείας αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας για όλους τους υπερτασικούς ασθενείς. 2c. Διερεύνηση για ύπαρξη ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου και συμπτωματικής νόσου Καρδιά: σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς συστήνεται η διενέργεια ΗΚΓφήματος. Περαιτέρω έλεγχος (ηχωκαρδιογραφία, δοκιμασία κόπωσης, τοποθέτηση Holter ρυθμού) συστήνεται επί ενδείξεων που προέκυψαν από το ιστορικό του ασθενούς, την κλινική του εξέταση και τα ΗΚΓφικά ευρήματα. Αρτηρίες: ηχωγραφικός έλεγχος των καρωτίδων και των περιφερικών αρτηριών, η ταχύτητα του σφυγμικού κύματος (pulse wave velocity) καθώς και ο προσδιορισμός του σφυροβραχιόνιου δείκτη μπορεί να αποτελέσουν επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις, επί ύπαρξης ενδείξεων. Νεφροί: προσδιορισμός των επιπέδων κρεατινίνης ορού και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης καθώς και μέτρηση της πρωτεΐνης ούρων και της ανίχνευσης ύπαρξης μικρολευκωματινουρίας, αποτελούν διαγνωστικές εξετάσεις που πρέπει να γίνονται σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς. 2d. Έλεγχος για ύπαρξη δευτεροπαθούς αρτηριακής υπέρτασης Όλοι οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να υποβληθούν σε απλό διαγνωστικό έλεγχο για την αναζήτηση πιθανής δευτεροπαθούς υπέρτασης. Ο έλεγχος αυτός, θα πρέπει να περιλαμβάνει το κλινικό αναμνηστικό του ασθενούς, φυσική εξέταση και εργαστηριακό έλεγχο, με στοχευμένο έλεγχο επί ύπαρξης ενδείξεων 3. Θεραπευτική προσέγγιση 3a. Αλλαγή του τρόπου ζωής Οι κατάλληλες αλλαγές του τρόπου ζωής των ασθενών αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο στην πρόληψη της αρτηριακής υπέρτασης, και παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο και στη θεραπεία της. Συστήνονται οι παρακάτω αλλαγές του τρόπου ζωής: Μείωση της κατανάλωσης άλατος στα 5-6 γραμμάρια/ημέρα Ελάττωση της κατανάλωσης αλκοόλ (<20-30 γραμμάρια αιθανόλης την ημέρα για τους άντρες και <10-20 γραμμάρια για τις γυναίκες) Αύξηση της κατανάλωσης λαχανικών, φρούτων και γαλακτοκομικών προϊόντων με χαμηλά λιπαρά Μείωση του βάρους σώματος (ΒΜΙ<25kg/m 2 ) Συστηματική άσκηση ( 30 λεπτά δυναμικής άσκησης μέτριας έντασης 5-7 μέρες την εβδομάδα) Διακοπή του καπνίσματος
3b. Έναρξη αντιϋπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής Έγκαιρη έναρξη αντιϋπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής συστήνεται σε ασθενείς με υψηλό ή πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Σε ασθενείς με μέτριο ή χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, η έναρξη της αντιϋπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να εξετάζεται επί επιμονής της αύξησης της αρτηριακής πίεσης σε τιμές ΑΠ >140/90mmHg, παρά την προηγούμενη προσπάθεια μείωσης της ΑΠ με αλλαγές του τρόπου ζωής ή σε ασθενείς με εμμένουσα αυξημένη πίεση εκτός ιατρείου. Σε ηλικιωμένους ασθενείς (ηλικίας μικρότερης των 80 ετών), συστήνεται η έναρξη αγωγής επί ύπαρξης συστολικής ΑΠ 160mmHg, ή 140 mmhg, εφόσον αυτή γίνεται καλά ανεκτή. Σε ασθενείς με αρτηριακή πίεση στα ανώτερα φυσιολογικά όρια και σε νεαρούς ασθενείς με μεμονωμένη συστολική υπέρταση, δεν συστήνεται η έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής. 3c. Τιμές στόχοι της αρτηριακής πίεσης Συστολική αρτηριακή πίεση Με ελάχιστες εξαιρέσεις, η τιμή στόχος της συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι <140mmHg. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, ηλικίας μικρότερης των 80 ετών συστήνεται η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε τιμές κυμαινόμενες μεταξύ 150 και 140 mmhg, ενώ τιμές <140 mmhg μπορούν να αποτελέσουν στόχο σε φυσικά δραστήριους ηλικιωμένους. Σε ηλικιωμένους ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών συστήνεται η διατήρηση της συστολικής πίεσης σε επίπεδα 150 και 140 mmhg, εφόσον αυτοί βρίσκονται σε καλή σωματική και νοητική υγεία. Διαστολική αρτηριακή πίεση Τιμές στόχοι διαστολικής αρτηριακής πίεσης <90mmHg συστήνονται σε όλους τους ασθενείς, πλην των διαβητικών, στους οποίους συστήνονται τιμές <85 mmhg. 3d. Επιλογή των αντιϋπερτασικών φαρμάκων Η χορήγηση διουρητικών, β-αποκλειστών, ανταγωνιστών της αντλίας ασβεστίου, αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ενδείκνυται για την έναρξη και τη συντήρηση της αντιϋπερτασικής αγωγής, είτε ως μονοθεραπεία, είτε με τη μορφή συνδυαστικής αγωγής. Με βάση πιθανά συνυπάρχοντα νοσήματα, όπως για παράδειγμα η συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας, σακχαρώδους διαβήτη ή νεφρικής ανεπάρκειας, κάποια φάρμακα μπορεί να είναι καταλληλότερα προς χορήγηση, συγκριτικά με άλλα. Σε ασθενείς με υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης καθώς και σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, μπορεί να απαιτηθεί η έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής με συνδυασμό δύο φαρμακευτικών παραγόντων. Μεταξύ των πολλαπλών πιθανών θεραπευτικών συνδυασμών, υπάρχουν κάποιοι που θεωρούνται καταλληλότεροι από άλλους.
4. Θεραπευτικές επιλογές σε ειδικές περιπτώσεις ασθενών 4a. Υπέρταση της λευκής ποδιάς και κεκαλυμμένη αρτηριακή υπέρταση Σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση της λευκής ποδιάς χωρίς συνοδούς παράγοντες κινδύνου, η θεραπευτική προσέγγιση περιορίζεται στην αλλαγή του τρόπου ζωής και την συστηματική και τακτική κλινική παρακολούθηση. Επί ύπαρξης υψηλότερου καρδιαγγειακού κινδύνου, μπορεί να ελέγχεται η χορήγηση αντιϋπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής. Σε ασθενείς με κεκαλυμμένη αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να συστήνεται τόσο η αλλαγή του τρόπου ζωής όσο και η έναρξη αντιϋπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής, λόγω του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου. 4b. Ηλικιωμένοι Σε ηλικιωμένους ασθενείς με ένδειξη χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής (όπως αυτές σκιαγραφούνται στην παράγραφο 3b), μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλοι οι αντιϋπερτασικοί παράγοντες, αν και σε μεμονωμένη συστολική αρτηριακή υπέρταση μπορεί να προτιμάται η χρήση διουρητικών και ανταγωνιστών των διαύλων ασβεστίου. 4c. Κύηση Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής συστήνεται σε εγκύους ασθενείς με σοβαρή υπέρταση (ΑΠ>160/110mmHg), ενώ η χορήγησή της μπορεί να εξετασθεί σε ασθενείς με εμμένουσα ΑΠ 150/95mmHg καθώς και σε αυτές με ΑΠ 140/90mmHg σε έδαφος υπέρτασης της κύησης, ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου ή κλινικών συμπτωμάτων. Η μεθυλντόπα, η λαβεταλόλη και η νιφεδιπίνη θα πρέπει να θεωρούνται αντιϋπερτασικά φάρμακα εκλογής στην κύηση. Η χρήση αποκλειστών του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης θα πρέπει να αποφεύγεται σε γυναίκες με πιθανότητα να κυοφορήσουν. 4d. Σακχαρώδης διαβήτης Συστήνεται η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε επίπεδα συστολικής ΑΠ 140mmHg. Η ΑΠ στόχος είναι <140/85 mmhg. Μπορούν να χορηγηθούν όλοι οι αντιϋπερτασικοί παράγοντες, αν και οι αποκλειστές του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης θα πρέπει να προτιμώνται, ειδικά επί παρουσίας πρωτεϊνουρίας ή μικροαλβουμινουρίας. Εντούτοις, η ταυτόχρονη χορήγηση δύο αποκλειστών του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης θα πρέπει να αποφεύγεται. 4e. Νεφροπάθεια Συστήνεται η έναρξη αγωγής επί ύπαρξης συστολικής ΑΠ 140mmHg, με τιμή στόχο < 140mmHg. Τιμή στόχος <130mmHg μπορεί να θεωρηθεί ιδανική παρουσία εκσημασμένης πρωτεϊνουρίας, ενώ η χρήση αποκλειστών του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης (όχι σε συνδυασμό) ενδείκνυται επί παρουσίας πρωτεϊνουρίας ή μικροαλβουμινουρίας. 4f. Εγκεφαλική αγγειακή νόσος Δεν συστήνεται η θεραπεία μείωσης της ΑΠ κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας μετά από οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Εντούτοις, η αντιμετώπιση εξαιρετικά υψηλών τιμών ΑΠ θα πρέπει να γίνεται κατά την κλινική κρίση του θεράποντος ιατρού.
Σε υπερτασικούς ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και τιμές συστολικής ΑΠ 140 mmhg, θα πρέπει να χορηγείται αντιϋπερτασική αγωγή με στόχο συστολικής ΑΠ >140 mmhg. Στην ομάδα αυτή των ασθενών μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλοι οι αντιϋπερτασικοί παράγοντες, με την προϋπόθεση ότι επιδρούν στη μείωση της ΑΠ. 4g. Καρδιακή νόσος Στεφανιαία νόσος Επί ύπαρξης συστολικής ΑΠ 140 mmhg συστήνεται η έναρξη αγωγής, με στόχο επίτευξη ΑΠ <140mmHg. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα αντιϋπερτασικά φάρμακα. Η χρήση β-αποκλειστών συστήνεται σε ασθενείς με ιστορικό πρόσφατου εμφράγματος του μυοκαρδίου, ενώ στους ασθενείς με στηθάγχη συστήνεται η χορήγηση β-αποκλειστών και ανταγωνιστών της αντλίας ασβεστίου. Καρδιακή ανεπάρκεια Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας μπορεί να χορηγηθούν διουρητικά, β-αποκλειστές, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και/ή ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η αντιϋπερτασική αγωγή per se ή κάποιο συγκεκριμένο φάρμακο μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στη νόσο. Σε όλους τους ασθενείς, θα πρέπει να εξετάζεται η μείωση της ΑΠ σε τιμές περίπου 140 mmhg. Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας Συστήνεται η έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής. Η έναρξη της αγωγής θα πρέπει να γίνεται με χρήση παραγόντων που φαίνεται ότι αναστρέφουν την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (πχ αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου). 4h. Ανθεκτική υπέρταση Σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να εξετάζεται η προσθήκη στην αγωγή ανταγωνιστή των υποδοχέων αλατοκορτικοειδών, αμιλορίδης και/ή του α-αποκλειστή δοξαζοσίνη. Επί αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής θα μπορεί να ελεγχθεί η πιθανότητα εφαρμογής επεμβατικής θεραπείας, όπως η νεφρική απονεύρωση ή η διέγερση των τασεοϋποδοχέων. 5. Θεραπεία των συνοδών παραγόντων κινδύνου Σε υπερτασικούς ασθενείς μετρίου προς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, συστήνεται η χορήγηση στατινών με στόχο επίτευξη τιμών LDL χοληστερόλης <3.0 mmol/l (115mg/dl). Επί ύπαρξης στεφανιαίας νόσου, συστήνεται η χορήγηση στατινών με στόχο επίτευξη τιμών LDL χοληστερόλης <1.8 mmol/l (70mg/dl). Σε υπερτασικούς ασθενείς με ατομικό ιστορικό καρδιαγγειακών συμβαμάτων συστήνεται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (χαμηλή δόση ασπιρίνης). Η χορήγηση ασπιρίνης θα πρέπει επίσης να εξετάζεται και σε υπερτασικούς ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, υπό την προϋπόθεση ότι ελέγχονται οι τιμές της ΑΠ. Η χορήγηση ασπιρίνης δεν συστήνεται σε υπερτασικούς ασθενείς με χαμηλό-
μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, στους οποίους δεν υφίσταται έκδηλο όφελος από την χορήγησή της για την πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σε υπερτασικούς ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη συστήνονται τιμές στόχοι της HbA1 <7.0%, οι οποίες επιτυγχάνονται με τη χρήση αντιδιαβητικής θεραπείας. Σε πιο ευαίσθητους ηλικιωμένους ασθενείς με μακρότερη περίοδο νόσησης από σακχαρώδη διαβήτη, περισσότερες συνοσηρότητες και υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο, θα πρέπει να εξετάζονται τιμές στόχοι της HbA1 <7.5-8.0%. 6. Παρακολούθηση των ασθενών και έλεγχος της αρτηριακής πίεσης Ασθενείς με ΑΠ στα ανώτερα φυσιολογικά όρια ή ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση της λευκής ποδιάς θα πρέπει να παρακολουθούνται τουλάχιστον σε ετήσια βάση, προς μέτρηση της αρτηριακής τους πίεσης τόσο στο ιατρείο όσο και έξω από αυτό, προς έλεγχο του προφίλ καρδιαγγειακού τους κινδύνου καθώς και προς ενίσχυση των συστάσεων για αλλαγές στον τρόπο ζωής τους. Μετά την έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής σε υπερτασικούς ασθενείς, αυτοί θα πρέπει να ελέγχονται κάθε 2 με 4 εβδομάδες προς αξιολόγησης της επίδρασης της θεραπείας στην ΑΠ και την ανίχνευση πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών. Μετά την επίτευξη των τιμών στόχων της ΑΠ, συστήνεται η παρακολούθηση των ασθενών με μεσοδιαστήματα μερικών μηνών. Εφόσον το σύστημα υγείας της εκάστοτε περιοχής το επιτρέπει, πολλές από τις επισκέψεις των ασθενών μετά την επίτευξη της ΑΠ στόχος, μπορεί να γίνουν και από παραϊατρικό προσωπικό, πχ νοσηλευτές. Για ασθενείς με σταθερές τιμές ΑΠ, εναλλακτική λύση θα μπορούσε να αποτελέσει και η μέτρηση της ΑΠ στο σπίτι και η ηλεκτρονική επικοινωνία με τον γιατρό του. Παρόλα αυτά, συστήνεται η εκτίμηση για ύπαρξη παραγόντων κινδύνου και ασυμπτωματική βλάβη οργάνου, να γίνεται τουλάχιστον κάθε 2 χρόνια. Επί διαπίστωσης μη ελεγχόμενης ΑΠ, θα πρέπει πάντα να αναζητούνται αιτίες που μπορεί να οδήγησαν στην αποσταθεροποίηση του ασθενούς, όπως η κακή συμμόρφωση στη θεραπεία, η επίδραση της λευκής ποδιάς στον ασθενή, ή η χρήση φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση. Στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να αποφεύγεται η σωματική αδράνεια και να λαμβάνονται μέτρα προς καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.
Σημαντικά κενά Στηριζόμενοι στην λεπτομερή ανασκόπηση των βιβλιογραφικών δεδομένων, που έγινε στα πλαίσια της συγγραφής των κατευθυντήριων οδηγιών της ευρωπαϊκής εταιρίας αρτηριακής υπέρτασης (ESH) και της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρίας (ESC) για την αρτηριακή υπέρταση, έγινε αντιληπτή η ύπαρξη προβληματισμών αναφορικά στη θεραπεία, για τους οποίους απαιτείται περαιτέρω έρευνα: Πρέπει να χορηγείται αντιϋπερτασική αγωγή σε όλους τους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση κατηγορίας 1 και χαμηλό προς μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο; Πρέπει ηλικιωμένοι ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ 140 και 160 mmhg να λαμβάνουν αντιϋπερτασική φαρμακευτική θεραπεία; Πρέπει ασθενείς με υπέρταση της λευκής ποδιάς να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή; Μπορούν οι ασθενείς αυτοί να διαφοροποιηθούν στους χρήζοντες και μη φαρμακευτικής αγωγής; Θα πρέπει να γίνεται έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής σε ασθενείς με ΑΠ στα ανώτερα φυσιολογικά όρια και αν ναι, σε ποιους; Ποιες είναι οι βέλτιστες τιμές ΑΠ μετρούμενης στο ιατρείο (η ασφαλέστερη τιμή) που θα πρέπει να επιδιωχθούν να επιτευχθούν με τη θεραπεία, με βάση διαφορετικά δημογραφικά και κλινικά δεδομένα; Οι θεραπευτικές στρατηγικές που στηρίζονται στον έλεγχο της ΑΠ που μετράται εκτός ιατρείου πλεονεκτούν έναντι εκείνων που στηρίζονται στον έλεγχο της ΑΠ που μετράται συμβατικά (στο ιατρείο) (μείωση της θνητότητας και της θνησιμότητας, μικρότερος αριθμός φαρμάκων, λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες); Ποιες είναι οι βέλτιστες τιμές ΑΠ που μετράται εκτός ιατρείου που θα πρέπει να επιδιωχθούν με τη θεραπεία; Πρέπει οι τιμές αυτές στόχοι να είναι χαμηλότερες σε υπερτασικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου; Θα βοηθήσει η κεντρική αρτηριακή πίεση στην πρόβλεψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε υπερτασικούς ασθενείς που λαμβάνουν ή όχι θεραπεία; Οι επεμβατικές τεχνικές αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης πλεονεκτούν έναντι της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής; Μπορούν να εξασφαλίσουν μακροχρόνια ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και μείωση της θνητότητας και των θανατηφόρων συμβάντων; Μπορούν οι μεταβολές της ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων που προκαλούνται από την αντιϋπερτασική θεραπεία να χρησιμοποιηθούν για την πρόγνωση; Ποιες μετρήσεις (ή συνδυασμός αυτών) θα είναι οι πλέον χρήσιμες; Μπορούν οι αλλαγές του τρόπου ζωής που συντελούν στη μείωση της αρτηριακής πίεσης να οδηγήσουν επιπλέον σε μείωση της θνητότητας και της θνησιμότητας στους υπερτασικούς ασθενείς; Βελτιώνεται η καρδιαγγειακή προστασία των αντιϋπερτασικών φαρμάκων όταν αυτά επιτυγχάνουν και μείωση της 24ωρης διακύμανσης της ΑΠ; Οδηγεί η μείωση της ΑΠ σε βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση;