Περιγραφικές και ημιπειραματικές μελέτες Γεωργία Σαλαντή gsalanti@cc.uoi.gr
Έρευνα Αιφνίδιος θάνατος στα μωρά (παράγοντες που σχετίζονται) Λιπαρά ψαριά (omega 3 fats) και πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων Πόσο αυξήθηκε η επίπτωση της λευχαιμίας μετά το ατύχημα του Chernobyl;
Επίπεδα αξιοπιστίας Επίπεδο αξιοπιστίας Είδος έρευνας A B 1a 1b 2a 2b 3a 3b Συστηματική επισκόπηση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (ΤΚΕ) ΤΚΕ Συστηματική επισκόπηση μελετών κοόρτης Μελέτη κοόρτης Συστηματική επισκόπηση μελετών ασθενή-μάρτυρα Μελέτη ασθενή-μάρτυρα C 4 Αναφορά περιπτώσεων D 5 Γνώμη ειδικού, εργαστηριακά δεδομένα
Μελέτες Οικολογικές μελέτες Ημιπειραματικές (Observational) μελέτες: Μελέτες συγχρονικές (cross-sectional) Μελέτες κοόρτης (cohort) Μελέτες ασθενή-μάρτυρα (case-control) Επεμβατικές μελέτες (Interventional) Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (randomized controlled trial)
Οικολογικές μελέτες Αναφέρονται σε πληθυσμούς Χρησιμοποιούν την ομάδα ως μονάδα παρατήρησης Π.χ. Τα επίπεδα ατμοσφαιρικής μόλυνσης στις διάφορες ευρωπαϊκές πόλεις και ο επιπολασμός σχετικών νοσημάτων Συγκρίσεις μεταξύ ομάδων στο χώρο και στο χρόνο Μέτρηση θνησιμότητας, νοσηρότητας, γεννητικότητας Μπορεί να είναι κοόρτες γεννήσεων
Οικολογικές μελέτες + Αναφέρονται στη δημόσια υγεία όλου του πληθισμού Για περιπτώσεις που η έκθεση είναι δυνατή μόνο σε συλλογικό επίπεδο Μπορούν να δώσουν πληροφορίες αιτιολογικής συσχέτισης (με πολλά προβλήματα όμως...) Οι κοόρτες γεννήσεως μπορούν να δείξουν χρόνιες και σταθερές επιδράσεις στην υγεία ενός πλήθυσμού Υπολογίζουν δημογραφικούς δείκτες
Οικολογικές μελέτες - Δεν μπορούμε πάντα να είμαστε σίγουροι τι γίνεται σε ατομικό επίπεδο Ο συνυπολογισμός σύγχυτικών παραγόντων είναι προβληματικός
Οι πιο πολλές μελέτες που θα δούμε έχουν τον εξής στόχο Αν η έκθεση στον παράγοντα σχετίζεται με τη νόσο Παράγοντας Φάρμακο, εγχείρηση, Περιβαλλοντικοί παράγοντες κ.τ.λ Νόσος Θεραπεία Οποιοδήποτε αποτέλεσμα
Πληθυσμός Θανατος Xαθηκε Νοσος 2000 2001 2002 2003 2004 Έκθεση Νόσος
Πληθυσμός Θάνατος Xάθηκε Νόσος 2000 2001 2002 2003 2004
Συγχρονικές μελέτες (cross-sectional) Φωτογραφία στο χρόνο Έκθεση και/ή νόσος μετρούνται σε ένα χρονικό σημείο Όμως οι ερωτήσεις μπορεί να συνδέονται με το παρελθόν π.χ. Ερευνα μέσα σε αυτή την αίθουσα χρήση αντικαταθλιπτικών πάχος
Συγχρονικές μελέτες (cross-sectional) Θάνατος Xάθηκε Νόσος 3 έκθεση (1 με νόσο) κίνδυνος = 1/3 12 όχι έκθεση (3 με νόσο) κίνδυνος =1/4 2000 2001 2002 2003 2004
Χρήσιμες για Συγχρονικές μελέτες: + και - διαρκείς εκθέσεις (π.χ. γεννητικούς παράγοντες) και συγκεκριμένα αποτελέσματα που δεν αλλάζουν εύκολα ασθένειες με μακρά φυσική πορεία Εύκολες και όχι πολύ ακριβές Υπολογίζουν τον επιπολασμό Όχι και τόσο χρήσιμες δυσκολίες με Ποιος είναι στο δείγμα; Length bias: O επιπολασμός είναι ανάλογος της διάρκειας της νόσου Προβλήματα με αιτιότητα Π.χ. Η κότα έκανε το αυγό ή το αυγό την κότα;
Μελέτες κοόρτης (cohort studies) Πάρετε μια ομάδα ανθρώπων που δεν έχουν τη ζητούμενη ασθένεια Παρακολουθείστε τους για ένα χρονικό διάστημα μετρώντας έκθεση και αποτέλεσμα-ασθένεια Η έκθεση συνήθως μετριέται στην αρχή Συγκρίνετε το αποτέλεσμα στις δυο ομάδες (έκθεσης και μη) Ονομάζονται και longitudinal studies Π.χ: Biobank, EPIC, Framingham, Bradford (10000, 2006) Μπορεί να είναι και αναδρομικές
Μελέτη κοόρτης x x Θάνατος Xάθηκε Νόσος 4 έκθεση (2 με νόσο) κίνδυνος = 1/2 12 χωρίς έκθεση 2000 x 2001 2002 2003 2004 (1 με νόσο) κίνδυνος = 1/12
Μελέτες Κοόρτης + Καλές γιατί Μπορούν να εξετάσουν πολλές νόσους Πληροφορίες για τον χρονική αλληλουχία αιτίας αποτελέσματος Πιο εύκολο να διαχωρίσεις αιτίες και αποτελέσματα (όχι και στις αναδρομικές κοόρτες όμως...) Μπορούν να μελετηθούν χρονικές διαστάσεις της συσχέτισης (π.χ. ανάλυση επιβίωσης)
Μελέτες Κοόρτης - Η νόσος μπορεί να βρίσκεται σε λανθάνουσα περίοδο (π.χ. καρκίνος) Δεν είναι κατάλληλες για σπάνιες νόσους (χρειάζονται πολλά άτομα) Είναι ακριβές Loss to follow-up Παράγοντες που οδηγούν σε αλκοολισμό Οι αναδρομικές είναι επιρρεπείς σε πληροφορίες κακής ποιότητας και προβλήματα χρονικής αλληλουχίας
Θηλασμός: προλαμβάνει τις αλλεργίες Στοιχεία από 20 νεογέννητα που θηλάζουν και 30 νεογέννητα που πίνουν από μπουκάλι Παρακολούθηση για 10 χρόνια Αλλεργίες Θηλασμός Μπουκάλι ναι 1 3 (5%) (10%) όχι 19 27 Σύνολο 20 30
Έκθεση σε σκόνη και χρόνια βρογχίτιδα Κοόρτη: πού; ποιους; Σύγκριση με πολλές κοόρτες ελέγχου Περιορισμοί; Σχέση δόσης-αποτελέσματος Μπορώ να γενικεύσω στον πληθυσμό;
Προσοχή! Η επιλογή κοόρτης θέλει προσοχή Εσωτερική και εξωτερική εγκυρότητα Healthy workers effect Εργαζόμενοι σε υπηρεσίες υγείας Nurses health study: 120.000
Μελέτες ασθενή-μάρτυρα (case-control) Π.χ: Διοξίνες στα ψαριά μπορούν να προκαλέσουν καρκίνους πολύ σπάνιο για να το ελέγξουμε σε κοόρτη Αναποδογυρίστε την μελέτη! Ξεκινάμε με το αποτέλεσμα: νόσος ναι/όχι Βρίσκουμε τους ασθενείς Βρίσκουμε τους μάρτυρες (χωρίς νόσο) Συγκρίνουμε τις εκθέσεις Κάπνισμα και καρκίνος του πνεύμονα
Μελέτη ασθενή-μάρτυρα Θάνατος Xάθηκε Νόσος 4 μάρτυρες (2 έκθεση) Κίνδυνος = 50% 4 ασθενείς (2 έκθεση) Κίνδυνος = 50% 2000 2001 2002 2003 2004
Μελέτη ασθενή-μάρτυρα: προσοχή Μόνο νέα περιστατικά ως ασθενείς γιατί; Επιλογή των μαρτύρων παίζει σημαντικό ρόλο! Πρέπει να μοιάζει με τον πληθυσμό από τον οποίο προέκυψαν οι ασθενείς Γενικός πληθυσμός Από νοσοκομείο Από τη γειτονιά Από την οικογένεια Καλύτερος φίλος Χρησιμοποιούμε εξομοίωση Εμφωλεασμένη μελέτη ασθενή-μάρτυρα (nested case-control study) Μέσα σε κοόρτη
Μελέτες ασθενή-μάρτυρα: + και - Καλές για Σπάνιες νόσους Πιο οικονομικές Συνήθως έχουν μεγαλύτερη ισχύ από τις μελέτες κοόρτης Γιατί; Αλλά Επιλογή των μαρτύρων είναι δύσκολη Recall bias δεν θυμάμαι ούτε τι έφαγα χτες ποτό κατά την εγκυμοσύνη και αποβολή Προβλήματα με αιτιότητα και χρονική διαδοχή
Υβρίδια Εμφωλεασμένη μελέτη ασθενή-μάρτυρα (σε κοόρτη) nested case-control study Μελέτη ασθενή-κοόρτης (case-cohort study)
Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (ΤΕΔ ή RCT) 10 έκθεση Επέμβαση (φάρμακο) (2 με νόσο) κίνδυνος = 1/5 Τυχαιοποίηση Τίποτα ή εικονικό φάρμακο (placebo) 10 χωρίς έκθεση (4 με νόσο) κίνδυνος= 2/5
ΤΕΔ: Τυχαιοποίηση Εξασφαλίζει την συγκρισιμότητα των δυο ομάδων Συγκρίνουμε όμοια με όμοια! Πιο σίγουροι για αίτια και αποτελέσματα Π.χ. Ωμέγα 3 και καρδιαγγειακά επεισόδια 4 Κοόρτες: Προλαμβάνουν! 12 ΤΕΔ: Δεν προλαμβάνουν!
Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές Τυχαιοποίηση: οι δυο ομάδες είναι όμοιες στα πάντα εκτός από το φάρμακο/θεραπεία Άρα, οποιοιδήποτε διαφορά στον κίνδυνο μπορεί να αποδοθεί στο φάρμακο!!! Οι ΤΕΔ είναι (συχνά) πιο αξιόπιστες μελέτες σε σχέση με τις περιγραφικές Αλλά δεν μπορούμε να τις χρησιμοποιήσουμε όταν Δεν ελέγχουμε την έκθεση Η νόσος είναι σπάνια
Αιφνίδιος θάνατος και θέση ύπνου Από το 1943 ως το 1988 οι γιατροί συμβούλευαν τις μητέρες να κοιμίζουν τα μωρά μπρούμυτα αν και οι μελέτες είχαν παρουσιάσει συσχέτιση της μπροστινής θέσης με ΑΘ. Η ασφαλέστερη θέση- στην πλάτη και το πλάι - προτείνονταν σποραδικά κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του '80 αλλά όχι με συνέπεια μέχρι το 1995. Στις ΗΠΑ, Ευρώπη και Αυστραλασία τουλάχιστον 50,000 επιπλέον θάνατοι μωρών μπορούν να αποδοθούν σε λανθασμένες ιατρικές συμβουλές
Α.Θ. και θέση ύπνου Ρωτήσαμε τους γονείς από 40 Από περιπτώσεις πού προέρχονται Α.Θ. οι και από 50 ελέγχους (όχι Α.Θ) για την μάρτυρες; συνήθη θέση των μωρών στον ύπνο Α.Θ. Ναι (ασθεν) Όχι (μαρτ) Μπροστά 20 20 (50%) (40%) Πλάι 20 30 Σύνολο 40 50
Omega 3 λίπη και καρδιαγγειακές παθήσεις Το βρετανικό υπουργείο υγείας ενθαρρύνει το ευρύ κοινό να τρώει λιπαρά ψάρια Πρόσφατη έρευνα για το έμφραγμα έδειξε ότι τα Omega 3 λίπη δεν προστατεύουν από καρδιαγγειακές παθήσεις - μπορεί ακόμη και να είναι επιβλαβή για άτομα με στηθάγχη!
Hu 2003 Κοόρτη Υγιεινός τρόπος ζωής 70% αθλητές Πολλά ψάρια (Omega 3) Λίγα ψάρια Καθιστικός τρόπο ζωής 30% αθλητές Θνησιμότητα: 10% Θνησιμότητα: 16%
Nielsen 2001 Ομάδα 60% αθλητές 60% αθλητές Ταμπλέτες Omega 3 Τυχαιοποίηση Εικονικό φάρμακο 60% αθλητές Θνησιμότητα: 7% Θνησιμότητα: 7%
Μη τυχαιοποιημένες έρευνες ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΟΥΣ ΣΥΓΧΗΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Γενικά... Προσοχή στις μετρήσεις: Η ασθένεια και η έκθεση πρέπει να μετρούνται και στις δύο ομάδες με τον ίδιο τρόπο Μετρήσεις σε διαφορετικά κέντρα Ο τρόπος μέτρησης της ασθένειας και της έκθεσης θα πρέπει να καθορίζεται πριν τη μελέτη Τυφλές μετρήσεις (πολύ σημαντικό για κάποιες περιπτώσεις όπως αυτισμός, σε άλλες περιπτώσεις αδύνατο)
Γενικά... loss to follow-up : Μπορεί να δημιουργήσει σφάλμα εάν ο λόγος της απώλειας σχετίζεται με τη νόσο ή με την έκθεση
Επιδημιολογικές μελέτες Σκέψου μια συσχέτιση: μπορείς να σχεδιάσεις μια μελέτη και να την αποδείξεις ακόμα και αν είναι τελείως λάθος Γι αυτό πρέπει να ακολουθούνται κάποιοι κανόνες Checklists: εκτιμούν την ποιότητα των μελετών και τον κίνδυνο συστηματικού σφάλματος