Προκλήσεις στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΣΔ2 Απόστολος Τσάπας Επίκοσρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI Β Παθολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Σκοπόσ EASD/ADA position statement Στόχοι, γενικζσ κατευκφνςεισ Προκλιςεισ ςτθν παροχι φροντίδασ υγείασ ςτο ΣΔτ2 Διαφορζσ από υπάρχουςεσ κατευκφνςεισ Αςκενοκεντρικι προςζγγιςθ αναγκαιότθτα & προκλιςεισ
Κφρια ςθμεία Πότε αρχίηει θ κεραπεία Ποιο φάρμακο χρθςιμοποιείται πρϊτο Ποια ςειρά φαρμάκων ακολουκεί Πϊσ εξατομικεφεται θ κεραπεία Πϊσ ςυμμετζχουν οι αςκενείσ ςτθ κεραπεία
Θεραπευτικοί ςτόχοι Στόχοι γλυκόηθσ και HbA 1c Αυςτθρόσ γλυκαιμικόσ ζλεγχοσ?? Μακροχρόνια ζκβαςθ Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Καρδιαγγειακά Προςδόκιμο επιβίωςθσ
Θεραπευτικζσ επιλογζσ Γενικι εκπαίδευςθ ςτο διαβιτθ Μείωςθ βάρουσ Υγιεινι διατροφι Φυςικι δραςτθριότθτα
Διακζςιμα φάρμακα Μετφορμίνθ Σουλφονυλουρίεσ Πιογλιταηόνθ Αναςτολείσ DPP-4 Αγωνιςτζσ υποδοχζων GLP-1 Ινςουλίνθ
Ποια είναι τα ςτοιχεία;
Φάρμακα δεφτερθσ γραμμισ vs. placebo Mixed-treatment comparison results showing the effect of adding second-line antihyperglycemic agents versus placebo in adults taking metformin Open Med. 2011; 5(1): e35 e48
Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus Ann Intern Med. 2007;147(6):386-399
Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Pooled between-group differences in HbA 1c level with monotherapy and combination therapies Ann Intern Med. 2011;154(9):602-613
Θεραπευτικζσ επιλογζσ Απευκείασ ςυγκρίςεισ μεταξφ φαρμάκων δείχνουν μικρζσ διαφορζσ ςτο γλυκαιμικό ζλεγχο Η απόφαςθ βαςίηεται: o ςτισ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ o τθ ςυχνότθτα των δόςεων o ςτο κόςτοσ o ςε άλλα οφζλθ
Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Pooled between-group differences in body weight with monotherapy and combination therapies Ann Intern Med. 2011;154(9):602-613
DPP-4 inhibitors: change in weight BMJ 2012;344:e1369
Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Pooled odds of mild or moderate hypoglycaemia with monotherapy and combination therapies Ann Intern Med. 2011;154(9):602-613
Γενικζσ κατευκφνςεισ Αν δεν αντενδείκνυται πρϊτα μετφορμίνθ Συνδυαςμόσ δφο φαρμάκων ι ινςουλίνθ ςε ςοβαρι υπεργλυκαιμία κατά τθν αρχικι διάγνωςθ Προςκικθ δεφτερου φαρμάκου ι ινςουλίνθσ ςε ανεπαρκι γλυκαιμικό ζλεγχο με μετφορμίνθ ωσ μονοκεραπεία Συνδυαςμόσ τριϊν φαρμάκων μπορεί να χρθςιμοποιθκεί Σκεφτείτε αντοχι Αποφυγι μθ ρυκμιηόμενθσ υπεργλυκαιμίασ για μινεσ
Γενικζσ κατευκφνςεισ
Για τον περιοριςμό του κόςτουσ
Για τθν πρόλθψθ υπογλυκαιμίασ
Για τθν αποφυγι πρόςλθψθσ βάρουσ
Άλλοι προβλθματιςμοί Ηλικία o Λιγότερο φιλόδοξοι ςτόχοι ςτουσ θλικιωμζνουσ o Προςοχι ςτθν υπογλυκαιμία Βάροσ o Κατάλλθλοσ ςυνδυαςμόσ φαρμάκων o Βαριατρικι επζμβαςθ?
Άλλοι προβλθματιςμοί Συνοςθρότθτα o Στεφανιαία νόςοσ o Καρδιακι ανεπάρκεια o Χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια o Μείωςθ δόςθσ? o Ηπατικι δυςλειτουργία o Υπογλυκαιμία
Θεραπεία διαβιτθ Σφνκετθ αντιμετϊπιςθ Πολλζσ ςτρατθγικζσ κεραπείασ Πολλά διακζςιμα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Αντιμετϊπιςθ επιπλοκϊν Αντιμετϊπιςθ ςυννοςθρότθτασ Εξατομικευμζνθ κεραπεία
Χρειαηόμαςτε / γιατί χρειαηόμαςτε κατευκυντιριεσ οδθγίεσ;
The medical lottery Variation in practice
The Local Burden - Variation in Outcomes 2009-10 QOF: percentage of diabetes 17+ register with HbA1c of less than 7% 2009-10 QOF: percentage of diabetes 17+ register with HbA1c of less than 9% Source: Office for National Statistics Crown copyright material is reproduced with the permission of the Office of Public Sector Information (OPSI). Contains Ordnance Survey data Crown copyright and database right 2010
The Local Impact Diabetes Attributable Deaths Excess deaths between 20 and 79 years attributable to diabetes, 2005 Note: Excess deaths are deaths that would not have occurred if people with diabetes had the same mortality rate as people without diabetes within a given area Source: Office for National Statistics Crown copyright material is reproduced with the permission of the Office of Public Sector Information (OPSI). Contains Ordnance Survey data Crown copyright and database right 2010
NEJM 2008;358(3):293
Διαφορζσ ςτθν κλινικι πράξθ
ADA/EASD consensus guidelines treatment algorithm for patients with type 2 diabetes Reinforce lifestyle interventions at every visit; check HbA 1c every three months until HbA 1c is <7% and then at least every six months. The interventions should be changed if HbA 1c is 7%. Notes: a Sulfonylureas other than glyburide or chlorpropamide. b Insufficient clinical use to be confident regarding safety.
A1C 6.5 7.5% ** A1C 7.6 9.0% Drug Naive A1C > 9.0% Under Treatment Symptoms No Symptoms MET + Monotherapy MET DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3 Dual Therapy GLP-1 or DPP4 1 TZD 2 Glinide or SU 5 TZD + GLP-1 or DPP4 1 MET + Triple Therapy MET + GLP-1 or DPP4 1 + Colesevelam AGI 3 2-3 Mos. *** 2-3 Mos. *** TZD 2 INSULIN ± Other Agent(s) 6 Glinide or SU 4,7 2-3 Mos. *** Dual Therapy 8 MET + Triple Therapy 9 MET + GLP-1 or DPP4 1 or TZD 2 SU or Glinide 4,5 2-3 Mos. *** GLP-1 or DPP4 1 + TZD 2 GLP-1 or DPP4 1 + SU 7 TZD 2 INSULIN ± Other Agent(s) 6 2-3 Mos. *** INSULIN ± Other Agent(s) 6 AACE/ACE Algorithm for Glycemic Control Committee MET + Cochairpersons: Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE Paul S. Jellinger, MD, MACE Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE Alan J. Garber, MD, PhD, FACE James R. Gavin III, MD, PhD George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE Edward S. Horton, MD, FACE Harold Lebovitz, MD, FACE Philip Levy, MD, MACE Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE Stanley S. Schwartz, MD, FACE GLP-1 or DPP4 1 ± SU 7 TZD 2 GLP-1 or DPP4 1 ± TZD 2 * May not be appropriate for all patients INSULIN ± Other Agent(s) 6 ** For patients with diabetes and A1C < 6.5%, pharmacologic Rx may be considered *** If A1C goal not achieved safely Preferred initial agent 1 DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG 2 TZD if metabolic syndrome and/or nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) 3 AGI if PPG 4 Glinide if PPG or SU if FPG 5 Low-dose secretagogue recommended 6 a) Discontinue insulin secretagogue with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin 7 Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4 8 If A1C < 8.5%, combination Rx with agents that cause hypoglycemia should be used with caution 9 If A1C > 8.5%, in patients on Dual Therapy, insulin should be considered Available at www.aace.com/pub AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE
From: Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Ann Intern Med. 2012;156(3):218-231. doi:10.1059/0003-4819-156-3-201202070-00011 Figure Legend: The American College of Physicians guideline on oral medications for type 2 diabetes. Date of download: 10/16/2012 Copyright The American College of Physicians. All rights reserved.
From: Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Ann Intern Med. 2012;156(3):218-231. doi:10.1059/0003-4819-156-3-201202070-00011 Figure Legend: The American College of Physicians best practice advice: oral medications for type 2 diabetes. Date of download: 10/16/2012 Copyright The American College of Physicians. All rights reserved.
Ζνα μζγεκοσ για όλουσ;
Παράγοντεσ που επθρεάηουν τθ λιψθ απόφαςθσ
Η πρόκλθςθ τθσ ςυν-νοςθρότθτασ Στθν Ευρϊπθ, 4 ζωσ 34% των ατόμων άνω των 65 ετϊν λαμβάνουν 5 ι περιςςότερα φάρμακα 1 Σφμφωνα με τισ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ, μία γυναίκα 79 ετϊν με ΧΑΠ, ΣΔ2, οςτεοπόρωςθ, ΑΥ και οςτεοαρκρίτιδα κα πρζπει να λαμβάνει 12 διαφορετικά φάρμακα, με τον αντίςτοιχο κίνδυνο αλλθλεπιδράςεων 2 1. Junius-Walker et al. (2007) Prevalence and predictors of polypharmacy among older primary care patients in Germany, Fam Pract, 24: 14 19. 2. Boyd et al. (2005) Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases, JAMA, 294: 716 24.
Θεραπευτικό φορτίο Η οικονομικι, διαδικαςτικι και γραφειοκρατικι επιβάρυνςθ του αςκενι από τισ παρεμβάςεισ που αποβλζπουν ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ νόςου και των επιπλοκϊν τθσ Russell J Fam Pract. 2005 Jan;54(1):52-6
Το κεραπευτικό φορτίο οδθγεί ςε μθ ςυμμόρφωςθ Η αυξθμζνθ πολυπλοκότθτα των κεραπευτικϊν επιλογϊν ςχετίηεται με ςθμαντικά μικρότερθ ςυμμόρφωςθ, που επθρεάηει αρνθτικά τθν αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπευτικισ παρζμβαςθσ WHO (2003) Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for Action. Geneva: WHO.
Η ςθμαςία τθσ ανυπακοισ Η ανυπακοι, είναι μία ςπάνια αρετι που προχποκζτει περίςςεια κάρρουσ. Συχνά δε ςυγχζεται με τθ φυγοπονία, που εδράηεται ςτθν οκνθρία. George Bernard Shaw
Χρειαηόμαςτε μια διακριτικι ιατρικι Το θεραπευτικό φορτίο για πολλοφσ αςθενείσ με ςφνθετα, χρόνια νοςήματα ελαττώνει την ικανότητά τουσ για ςυνεργαςία ςτη θεραπεία τουσ. 1. Προςδιοριςμόσ του κεραπευτικοφ φορτίου 2. Ενκάρρυνςθ τθσ ςυνεργαςίασ ςτθν κλινικι πράξθ. 3. Αναγνϊριςθ τθσ ςθμαςίασ τθσ ςυν-νοςθρότθτασ. 4. Προτεραιότθτεσ από τθ ςκοπιά του αςκενι. May, Montori, & Mair. BMJ 2009;339:b2803
Αςκενοκεντρικι προςζγγιςθ Χρόνια νοςιματα Θεραπεία ανάλογα με τισ προτιμιςεισ, τισ ανάγκεσ και τισ αξίεσ του αςκενι Ο αςκενισ λαμβάνει τθν τελικι απόφαςθ Από κοινοφ λιψθ αποφάςεων Καλφτερθ ςυμμόρφωςθ?
Κάρτεσ επιλογισ κεραπείασ ςτο διαβιτθ Mullan et al, Arch Intern Med 2009
Evidence-based medicine
The Doctor Sir Luke Fildes, Tate Gallery, London
Προκλήσεις στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΣΔ2 Απόστολος Τσάπας Επίκοσρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI Β Παθολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης