Προτιμώμενοι συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων. Κυρπιζίδης Χρήστος Καρδιολόγος

Προτιμώμενοι συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων Κυρπιζίδης Χρήστος Καρδιολόγος

1.Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης 2.Μείωση συμβαμάτων

Ρύθμιση Α.Π. Percentage of patients with controlled BP (<140/90 mm Hg) Belgium 25% Canada 16% China 3% England 6% France 33% Italy 9% Poland 4% Russia 6% Spain 16% USA 24% Erdine. European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2000

ALLHAT Medication Use and BP Control * 1 Drug 2 Drugs 3 Drugs 4 Drugs Average # of Drugs Patients (%) 100% 80% 60% 40% 20% 22 72 6 27 63 14 32 48 18 36 37 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 # of Drugs/Patient 0% 0 6 mon 1 yr 3 yr 5 yr Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404.

Εξατομικευμένη θεραπευτική αντιμετώπιση συνυπάρχοντες νόσοι How to improve prognosis to identify the patients in need of further treatment? Who to treat? How to identify more effective therapeutic opportunities tailored to the individual How patient? to treat?

2007 ESH/ESC Guidelines Antihypertensive Treatment: Preferred Drugs Subclinical organ damage LVH Microalbuminuria Atherosclerosis (asympt) Renal dysfunction Clinical event Previous stroke Previous MI Angina pectoris Heart failure Atrial fibrillation Recurrent Permanent ESRD/Proteinuria Peripheral Artery Disease ACEI, CA, ARB ACEI, ARB CA, ACEI ACEI, ARB Any BP lowering agent BB, ACEI, ARB BB, CA Diu, BB, ACEI, ARB, Antialdo ARB, ACEI BB, non-dihydropiridine CA ACEI, ARB, Loop DIU CA 2007 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 1187

2007 ESH/ESC Guidelines Monotherapy versus Combination Therapy Strategies Mild BP elevation Low/moderate CV risk Conventional BP target Choose between Marked BP elevation High/very CV high risk Lower BP target Diabetes Single agent at low dose If goal BP not achieved Two-drug combination at low dose Per/Ind single tablet combo Previous agent at full dose Switch to different agent at low dose Previous combination at full dose Add a third drug at low dose If goal BP not achieved Two-to to-three three drug combination at full dose Full dose monotherapy Two-three drug combination at full doses 11659b M

ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ESH ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 2009

Θεραπευτικές στρατηγικές (1) Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων Β-αποκλειστές Θειαζιδικά διουρητικά Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) και Ανταγωνιστών Υποδοχέων Αγγειοτασίνης (ΑΤ1Α) Ανταγωνιστές Ασβεστίου (ΑΑ) Νέα αντιυπερτασικά φάρμακα (2) Είναι η ιεράρχηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων σε σειρά επιλογής χρήσιμη ή απατηλή στην πράξη; (3) Προτιμώμενα φάρμακα (4) Μονοθεραπεία και συνδυασμένη θεραπεία Οι δύο προσεγγίσεις για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης Συνδυασμός δύο φαρμάκων σαν πρώτο βήμα θεραπείας Προτιμώμενοι συνδυασμοί φαρμάκων Συνδυασμοί σταθερής δόσης (ή ενιαίουδισκίου) Συμπέρασμα

Έναρξη αγωγής Γενικά η πρώιμη θεραπεία μείωσης της ΑΠ, πριν εμφανισθεί οργανική βλάβη ή πριν γίνει μη αναστρέψιμη ή εμφανισθούν καρδιαγγειακά συμβάντα, φαίνεται να αποτελεί συνετή σύσταση, γιατί σε υπερτασικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου, ακόμα και η εντατική καρδιαγγειακή φαρμακευτική θεραπεία, αν και ωφέλιμη, παρόλα αυτά είναι ανίσχυρη να μειώσει τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο κάτω από τον ουδό του υψηλού κινδύνου.

Στόχοι ΑΠ θεραπείας Με βάση τα τρέχοντα δεδομένα, θα ήταν συνετό να συνιστάται σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, μείωση ΣΑΠ/ ΑΠ σε επίπεδα τιμών εντός του εύρους των 130-139/80-85 mmhg και πιθανά κοντά στις χαμηλότερες τιμές αυτού του εύρους. Πάντως είναι επιθυμητές περισσότερο κριτικές αποδείξεις από ειδικές τυχαιοποιημένες μελέτες.

Επιλογή αντιϋπερτασικών φαρμάκων Μεγάλης κλίμακας μεταναλύσεις από διαθέσιμα δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι οι κύριες κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων, δηλαδή τα διουρητικά, οι ΑΜΕΑ, οι ανταγωνιστές ασβεστίου (ΑΑ), οι ΑΤ1Α καιοιβ-αναστολείς δεν διαφέρουν σημαντικάωςπροςτησυνολικήτουςικανότηταναμειώνουν τηναπστηνυπέρταση. Το συμπέρασμα των κατευθυντήριων οδηγιών του 2007 ότι τα διουρητικά, οι ΑΜΕΑ, οι ΑΑ, οι ΑΤ1Α καιοιβ-αποκλειστές, μπορούν όλα να θεωρηθούν κατάλληλα για έναρξη και συντήρηση της αντιϋπερτασικής αγωγής, μπορεί επομένως να επιβεβαιωθεί.

Συνδυασμένη Θεραπεία (Ι) Στη συντριπτική πλειονότητα των υπερτασικών ασθενών, αποτελεσματική ρύθμιση της ΑΠ μπορεί να επιτευχθεί μόνο με συνδυασμό τουλάχιστον δύο αντιϋπερτασικών φαρμάκων. Η προσθήκη ενός φαρμάκου μιας άλλης κατηγορίας στην αρχικά συνταγογραφούμενη κατηγορία, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν συνιστώμενη θεραπευτική στρατηγική, εκτός αν απαιτείται απόσυρση του αρχικού φαρμάκου, λόγω εμφάνισης παρενεργειών ή της απουσίας αντιϋπερτασικού αποτελέσματος.

Συνδυασμένη Θεραπεία (ΙΙ) Ο συνδυασμός δύο αντιϋπερτασικών φαρμάκων μπορεί να προσφέρει πλεονεκτήματα σαν θεραπεία έναρξης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, στους οποίους μπορεί να είναι επιθυμητή η πρώιμη ρύθμιση της ΑΠ. Θα πρέπει να προτιμάται η χρήση συνδυασμών σταθερής δόσης (ενιαίο χάπι), οποτεδήποτε είναι δυνατόν, γιατί η απλοποίηση της θεραπείας επιφέρει πλεονεκτήματα συμμόρφωσης στην αγωγή.

Πολυεργαλείο

Συνδυασμένη Θεραπεία (ΙΙΙ) Όπως αναφέρθηκε στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2007, διάφοροι συνδυασμοί δύο φαρμάκων είναι κατάλληλοι για κλινική χρήση. Πάντως αποδείξεις μελετών για μείωση εκβάσεων, υπάρχουν ιδιαίτερα για τον συνδυασμό ενός διουρητικού με ένα ΑΜΕΑ ή ένα ΑΤ1Α ή ένα ανταγωνιστή ασβεστίου και σε πρόσφατες μεγάλης κλίμακας μελέτες, για το συνδυασμό ΑΜΕΑ/ανταγωνιστή ασβεστίου. Ο συνδυασμός ΑΤ1Α/ανταγωνιστή ασβεστίου φαίνεται επίσης λογικός και αποτελεσματικός. Επομένως οι συνδυασμοί αυτοί μπορούν να συνιστώνται για χρήση κατά προτεραιότητα.

Συνδυασμένη Θεραπεία (ΙV) Ο συνδυασμός β-αποκλειστή/διουρητικού ευνοεί την εμφάνιση διαβήτη και επομένως θα πρέπει να αποφεύγεται, εκτός και αν απαιτείται για άλλους λόγους, σε προδιατεθειμένους ασθενείς.

Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs Thiazide diuretics β blockers Angiotensin receptor antagonists α blockers Calcium antagonists ACE inhibitors The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

Αμλοδιπίνη ± Περινδοπρίλη vs. β-αποκλειστή ± Διουρητικό

Endpoints for amlodipine and perindopril versus atenolol and thiazide (ASCOT trial) Non-fatal myocardial infarction (excluding silent) Total and fatal coronary coronary heart disease endpoint Total cardiovascular events and procedures All-cause mortality Cardiovascular Fatal and mortality non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure -4% -9% -14% -13% -13% -11% -19% -16% -16% -24% -29% -24% -23% -34% Lancet 2005;366:895-906 906

ASCOT-BPLA: νέα εμφάνιση διαβήτη 10 8 30% μείωση του κινδύνου P < 0.0001 Proportion of events (%) 6 4 2 Atenolol-Thiazide regimen Amlodipine-Perindopril regimen Number at risk Amlodipine-Perindopril (567 events) Atenolol-Thiazide (799 events) 0 0 9639 9618 1 2 3 4 5 6 Time since randomization (years) 9383 9165 8966 8726 7618 9295 9014 8735 8455 7319 Dahlöf f B et al. Lancet. 2005;366:895-906. 906.

Συνδυασμένη Θεραπεία (V) Η χρήση συνδυασμού ΑΜΕΑ-ΑΤ1Α παρουσιάζει μια αμφισβητούμενη ενίσχυση του οφέλους, με σταθερή αύξηση των σοβαρών παρενεργειών. Ειδικά οφέλη σε νεφροπαθείς ασθενείς με πρωτεϊνουρία (λόγω υπερέχουσας αντιπρωτεϊνουρικής δράσης) αναμένουν επιβεβαίωση σε μελέτες βασισμένες σε συμβάντα.

ιακοπή Θεραπείας n (%) Ραμιπρίλη 10 mg (n=8.576) Τελμισαρτάνη 80 mg (n=8.542) Τελμισαρτάνη 80 mg + ραμιπρίλη 10 mg (n=8502). Σύνολο αποσύρσεων 2.099 (24.5) 1.962 (23.0) 2.495 (29.3) Αιτίες μόνιμης διακοπής Υποτασικά Φαινόμενα 149 (1.7) 229 (2.7)** 406 (4.8)** Συγκοπτικά επεισόδια 15 (0.2) 19 (0.2) 29 (0.3)* Βήχας 360 (4.2) 93 (1.1)** 392 (4.6) ιάρροια 12 (0.1) 19 (0.2) 39 (0.5)** Αγγειο-οίδημα 25 (0.3) 10 (0.1)* 18 (0.2) Νεφρική βλάβη 60 (0.7) 68 (0.8) 94 (1.1)** p=0,02 T vs R * p<0.05, ** p<0.001 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547 1559

ONTARGET Change in BP (mmhg) Ramipril Telmisartan Combination Systolic -6.0-6.9-8.4 Diastolic -4.6-5.2-6.0

Meta-analysis of ACEI ARB combination versus ACEI alone for ambulatory SBP Change in mmhg (95% CI) Jacobson 2002 Azizi 2000 Stergiou 2000 Agarwal 2001 Ferrari 2002 Rossing 2002 Jacobson 2003 Jacobson 2003 Rossing 2002 Morgan 2004 8.0 ( 8.0, 2.0) 4.2 ( 8.5, 0.1) 6.8 ( 11.4, 2.2) 4.6 ( 5.7, 14.9) 2.5 ( 7.3, 2.3) 10.0 ( 18.0, 2.0) 8.0 (12.0, 4.0) 6.0 ( 12.0, 0.0) 3.0 ( 8.0, 2.0) 2.9 ( 5.5, 0.4) Overall Effect 4.7 ( 6.5, 2.9) Favours: Combination ACEI alone Doulton T.W., et al. Hypertension 2005;45:880 886

The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547 1559

ΠΡΟΣΘΗΚΗ ARB ΣΕ ACEI ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Η ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (class II-IV) IV) Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349 McMurray J.J., et al. Lancet 2003;362:767 771

Η εξέλιξη της θεραπευτικής αντιμετώπισης της Καρδιακής Ανεπάρκειας McMurray JJ. Angiotensin inhibition in heart failure. JRAAS 2004;5 suppl 1:S17 22.

Μελέτη Σχεδιασμός μελέτης Τυχαιοποίηση Εικονικό φάρμακο Εικονικό φάρμακο άπαξ ημερησίως Rasilez 150 mg άπαξ ημερησίως Η θεραπεία εκλογής για την ΚΑ συνεχίστηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης σε όλους τους ασθενείς, συμπεριλαμβάνοντας είτε αμεα ή ARB, αλλά όχι συνδυασμό τους + 2 εβδομάδες Μονή-τυφλή 12 εβδομάδες ιπλή-τυφλή

Η αλισκιρένη προκαλεί μεγαλύτερες μειώσεις των επιπέδων του BNP συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο 0 10 20 Θεραπεία εκλογής για ΚΑ + Rasilez 150 mg n=148 Θεραπεία εκλογής για ΚΑ + εικονικό φάρμακο n=137 12.2 30 40 50 X5 60 61.0 70 p=0.0160 Μέση μεταβολή των αρχικών τιμών BNP την εβδομάδα 12 (pg/ml) Αρχική μέση συγκέντρωση BNP = 291 pg/ml

SBP Albumin: creatinine ratio Reduction from baseline (mmhg) Reduction from baseline (mmhg) Reduction from baseline (%) Reduction from baseline (%) Candesartan Lisinopril Combination Candesartan Lisinopril Combination Mogensen C.E., et al. BMJ 2000;321:1440 1444 1444

Aliskiren provides significantly greater reductions in UACR added to losartan [AVOID] Mean change from baseline in UACR at Week 24 (%) 5 2 n=289 0 n=287 5 10 15 20 18 * losartan + aliskiren 300 mg losartan + placebo *p=0.0009 vs placebo; data are shown as percentage change in geometric mean; baseline was Week 2 value Parving et al. New Engl J Med 2008;358:2433 46

Aliskiren neutralizes the rise in PRA induced by an ACEI Change in PRA from baseline at Week 8 (%) 120 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 n=79 66 * Aliskiren monotherapy * 106 n=74 Ramipril monotherapy n=75 48 * Aliskiren/ramipril combination *p<0.001 vs baseline p<0.05 vs aliskiren monotherapy and ramipril monotherapy Uresin Y, et al. 2007 (Study 2307)

Συνδυασμένη Θεραπεία (V) Σε ποσοστό τουλάχιστον 15-20% των υπερτασικών ασθενών, η ρύθμιση της ΑΠ δεν μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό δύο φαρμάκων. Όταν απαιτούνται τρία φάρμακα, ο λογικότερος συνδυασμός φαίνεται να είναι ένας αποκλειστής του συστήματος ΡΑΑ, ένας AνAσ. και ένα διουρητικό, σε αποτελεσματικές δόσεις.

Αντιϋπερτασική θεραπεία σε διαβητικούς ασθενείς Μεταναλύσεις διαθέσιμων μελετών δείχνουν ότι στο διαβήτη όλες οι κύριες κατηγορίες φαρμάκων παρέχουν προστασία έναντι των καρδιαγγειακών επιπλοκών, πιθανώς εξαιτίας της προστατευτικής επίδρασης αυτής καθαυτής της μείωσης της ΑΠ. Μπορούν συνεπώς όλες οι κατηγορίες να τεθούν υπόψη για τη θεραπεία. Στο διαβήτη, συχνά απαιτείται συνδυασμένη θεραπεία για την αποτελεσματική μείωση της ΑΠ. Ένας ΑΤ1Α θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνεται, εξαιτίας των αποδείξεων υπεροχής της προστατευτικής του δράσης, σε ότι αφορά την έναρξη και την εξέλιξη της νεφροπάθειας.

A factorial randomized trial of blood pressure lowering and intensive glucose control in 11,140 patients with type 2 diabetes

Η ADVANCE είχε στόχο: Να προσδιορίσει το αποτέλεσμα της: Εντατικής ρύθμισης της γλυκαιμίας Στόχος HbA1c 6.5% Περαιτέρω μείωσης της ΑΠ Με σταθερό συνδυασμό ΑΜΕΑ + ιουρητικού Στις μείζονες αγγειακές εκβάσεις: Μακροαγγειακές Έμφραγμα του μυοκαρδίου, ΑΕΕ, ΚΑ θάνατος Μικροαγγειακές Επιδεινούμενη νεφρική νόσος ή διαβ. αμφιβληστροειδοπάθεια

Μείωση της αρτηριακής πίεσης στο διαβήτη: Κύριο άλυτο ζήτημα Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες προτείνουν μείωση της ΣΑΠ στο 130-135 135 ή χαμηλότερα Με αυτό τον τρόπο: Θα πετύχουμε επιπρόσθετη αγγειακή προστασία? Μικρο-αγγειακή Μακρο-αγγειακή αγγειακή

Κριτήρια ένταξης ιαβήτης τύπου 2 Ηλικία 55 έτη Υπερτασικοί ή νορμοτασικοί Πρόσθετοι κίνδυνοι για αγγειακό σύμβαμα Ηλικία 65 έτη Ιστορικό μείζονος μακροαγγειακής νόσου Ιστορικό μείζονος μικροαγγειακής νόσου Πρώτη διάγνωση του διαβήτη>10 έτη πριν την ένταξη Άλλος μείζων παράγοντας κινδύνου

Σχεδιασμός μελέτης 6 εβδομάδες διάστημα ένταξης για τηνενεργήμείωσητηςαπμεper της / Ind Βέλτιστη αγωγή + Per / Ind και εντατική ρύθμιση της γλυκόζης με Γλικλαζίδη MR Εγγραφή n=12.878 Τυχαιοποίηση n=11.140 Preterax n= 5.569 Placebo n= 5.571 Βέλτιστη αγωγή + Per / Ind και τυπική αγωγή ρύθμισης της γλυκόζης Βέλτιστη αγωγή + placebo και εντατική ρύθμιση της γλυκόζης με Γλικλαζίδη MR Βέλτιστη αγωγή + placebo και τυπική αγωγή ρύθμισης της γλυκόζης M0 M3 M6 M12 Per / Ind 4/1,25 placebo 5,5 έτη

Μείωση της ΑΠ στο διαβήτη Απαντήσεις που περιμένουμε από την ADVANCE Η μείωση της ΑΠ με τον έτοιμο συνδυασμό περ././ινδ. σε ασθενείς με διαβήτη: 1. Προσφέρει επιπλέον οφέλη όταν η ΣΑΠ μειώνεται κάτω από 144 mmhg? 2. Μπορεί να προσφέρει παρόμοια οφέλη σε υπερτασικούς και μη-υπερτασικούς?

Μείωση Αρτηριακής Πίεσης Μέση ΑΠ (mmhg) 165 155 145 135 125 115 105 95 145 137 Placebo Συνδ. περ./ινδ. 5.6 mmhg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001 Συστολική Μ.Ο. ΑΠ κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 140.3 mmhg 134.7 mmhg 85 75 65 81 78 2.2 mmhg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001 ιαστολική R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 77.0 mmhg 74.8 mmhg Παρακολούθηση (Μήνες) The Lancet, Published online September 2, 2007

Σύνθετο πρωτεύον τελικό σημείο: αθροιστικά συμβάματα μακρο ή μικρο-αγγειακών επιπλοκών 20 Placebo Συνδ. περ./ινδ. Cumulative incidence (%) 10 9% μείωση κινδύνου 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (months) 95% CI: 0 to 17%, p=0.041

Καρδιαγγειακός Θάνατος Cumulative incidence (%) 5% Placebo Συνδ. περ./ινδ. 18% μείωση κινδύνου p= 0.027 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (months) The Lancet, Published online September 2, 2007

Στεφανιαία Συμβάματα Όλα τα Στεφανιαία συμβάματα Αριθμός συμβαμάτων Συνδ. περ././ινδ. Placebo (n=5.569) (n=5.571) Υπερ Συνδ. περ././ινδ. Υπερ Placebo Μείωση Σχετικού Κινδύνου (95% CI) 468 535 14% Μείζονα συμβάματα 265 294 11% Άλλα συμβάματα 283 324 14% 0.5 1.0 2.0 Ποσοστό κινδύνου Μη-μοιραίο ΕΜ ή θάνατος από Στεφανιαία Νόσο Νοσηλεία λόγω Ασταθούς στηθάγχης, στεφανιαία επαναγγείωση ή σιωπηλό ΕΜ *2P=0.02

Νεφρικά συμβάματα Αριθμός συμβαμάτων Συνδ. περ././ινδ. Placebo (n=5,569) (n=5,571) Υπερ Συνδ. περ././ινδ. Υπερ Placebo Μείωση Σχετικού Κινδύνου (95% CI) Όλα τα νεφρικά συμβάματα 1243 1500 21% Νέα ή επιδεινούμενη νεφροπάθ. 181 216 18% Νέα μικροαλβουμινουρία 1094 1317 21% 0.5 1.0 Ποσοστό κινδύνου 2.0 The Lancet, Published online September 2, 2007 *2P=<0.01

Μείωση της ΑΠ στο διαβήτη Απαντήσεις από την ADVANCE Η μείωση της ΑΠ με τον έτοιμο συνδυασμό περ././ινδ. σε ασθενείς με διαβήτη: 1.Προσφέρει επιπλέον οφέλη όταν η ΣΑΠ μειώνεται κάτω από 144 mmhg mmhg? NAI 2.Μπορεί να προσφέρει παρόμοια οφέλη σε υπερτασικούς? NAI υπερτασικούς και μη-υπερτασικούς Τα αποτελέσματα της ADVANCE έχουν άμεση κλινική εφαρμογή σε κάθε ασθενή με διαβήτη

The Lancet, Published online September 2, 2007

RAAS Blockade Can Be Considered A Foundation of Combination Therapy RAAS Blocker + CCB* + Diuretic* Targets two key mechanisms of action: Pressure Neurohormonal Additive efficacy Excellent BP reduction in many demographic groups Potential safety/ tolerability benefits Targets two key mechanisms of action Salt/volume Neurohormonal Additive efficacy Excellent BP reduction in many demographic groups Potential safety/ tolerability benefits RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system CCB=calcium channel blocker; BP=blood pressure *Versus either drug alone Weir MR. Am J Hypertens 1998;11:163S 169S.

Blood Pressure Control Rates Achieved by the Combination Lercanidipine plus Enalapril in Different Clinical Trials 60 50 45% 40 % 30 20 30.4% 23.2% 22% 19% 18% 24% 17% 12% 10 0 L+E HTZ+E Agrawal et al L+E E L Puig et al L+E L L+E E CPL1-0018 CPL1-0019 L, lercanidipine; E, enalapril; HTZ, hydrochlorothiazide 5088 G Barrios V, et al. Vasc Health Risk Manag 2008

Δεν επηρεάζει τις μεταβολικές παραμέτρους J Hypertens 2006, 24 : 185 192

Δεν επηρεάζει τις μεταβολικές παραμέτρους J Hypertens 2006, 24 : 185 192

ACEI or ARB + CA vs ACEI or ARB + Diuretic No hypokalemia / K + depletion No dyslipidemia No greater risk of new onset diabetes 14514 M

N Engl J Med 2008;359:2417-28

Πληθυσμός της μελέτης ACCOMPLISH Άνδρες και γυναίκες 55 ετών ΣΑΠ 160 mmhg ή υπόαντι-υπερτασική αγωγή Αποδεδειγμένη καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος ή βλάβη οργάνου στόχου N Engl J Med 2008;359:2417-28

N Engl J Med 2008;359:2417-28

Olmesartan/amlodipine vs olmesartan/hydrochlorothiazide in hypertensive patients with metabolic syndrome: the OLAS study. J Hum Hypertens. 2010 Nov 25. [Epub ahead of print] Martinez-Martin FJ, Rodriguez-Rosas H, Peiro-Martinez I, Soriano-Perera P, Pedrianes-Martin P, Comi-Diaz C Olmesartan/amlodipine reduced the insulin resistance index (24%, P<0.01), increased plasma adiponectin (16%, P<0.05) and significantly reduced all of the inflammation markers studied. The risk of new-onset diabetes was significantly lower with olmesartan/amlodipine (P=0.02).

Συμπέρασμα Ολοι οι συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων ασκούν αθροιστικό αποτέλεσμα στην μείωση της αρτηριακής πίεσης. Αποδείξεις μελετών για μείωση εκβάσεων, υπάρχουν ιδιαίτερα για τον συνδυασμό ενός διουρητικού με ένα ΑΜΕΑ ή ένα ΑΤ1Α και σε πρόσφατες μεγάλης κλίμακας μελέτες [ACCOMPLISH], για το συνδυασμό ΑΜΕΑ/ανταγωνιστή ασβεστίου. Ο συνδυασμός ΑΤ1Α/ανταγωνιστή ασβεστίου φαίνεται επίσης λογικός και αποτελεσματικός. Επομένως οι συνδυασμοί αυτοί μπορούν να συνιστώνται για χρήση κατά προτεραιότητα.

010 ΕΡΩΤΗΣΗ 1 Ο συνδυασμός α-μεα με ARB δεν είναι αποτελεσματικός 1. Στην αντιμετώπιση της υπέρτασης 2. Στην μείωση της λευκωματινουρίας 3. Στην μείωση των ΑΕΕ 4. Στην μείωση του καρδιοαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 5. Στην μείωση νοσηρότητας-θνησιμότητας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια 18% 0% 29% 35% 18%

010 ΕΡΩΤΗΣΗ 2 Η υπεροχή του συνδυασμού α-μεα με CCB έναντι του α-μεαμεδιουρητικόωςπρόςτηνμείωσητων καρδιοαγγειακών συμβαμάτων οφείλεται 1. Στην ευεργετική δράση του CCB 2. Στην βλαπτική δράση του διουρητικού 3. Και στα δύο 4. Σε κανένα από τα δύο 5. Δεν γνωρίζω την απάντηση 6% 25% 37% 6% 25%