ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΣΙΣΙΔΑ. Δρ. Περικλισ Αποςτολόπουλοσ Επιμελθτισ Α Γαςτρ/κι Κλινικι ΝΙΜΣ. 32 ο Πανελλινιο υνζδριο Γαςτρεντερολογίασ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΣΙΣΙΔΑ. Δρ. Περικλισ Αποςτολόπουλοσ Επιμελθτισ Α Γαςτρ/κι Κλινικι ΝΙΜΣ. 32 ο Πανελλινιο υνζδριο Γαςτρεντερολογίασ"

Σατάν Αντωνιάδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΣΙΣΙΔΑ Δρ. Περικλισ Αποςτολόπουλοσ Επιμελθτισ Α Γαςτρ/κι Κλινικι ΝΙΜΣ 32 ο Πανελλινιο υνζδριο Γαςτρεντερολογίασ

2 Οριςμόσ χρόνιασ παγκρεατίτιδασ Φλεγμονϊδθσ διαδικαςία Προοδευτικζσ & μθ αναςτρζψιμεσ δομικζσ αλλοιϊςεισ Διαταραχι εξωκρινοφσ & ενδοκρινοφσ λειτουργίασ

3 Επιδημιολογικά δεδομζνα Γαλλία Επιπολαςμόσ: 26 / Olmstend County (Minnesota) Επίπτωςθ Επιπολαςμόσ: 4 & 42/ , αντίςτοιχα Η επίπτωςθ είναι ςτακερι τισ τελευταίεσ δεκαετίεσ ( ) Levy P, et al. Gastroenterol Clin Biol 2006 Yavad D, et al. Am J Gastroenterol 2011 Ιαπωνία Επιπολαςμόσ: 42 / Garg PK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2004 Ινδία Επιπολαςμόσ: / Garg PK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2004

4 Χρόνια παγκρεατίτιδα: Τα 4 Α Medical Progress: Chronic Pancreatitis. Volume 332(22) 1 Jun 1995 pp Michael L Steer, Irving Waxman, Steven Freedman chronic pancreatitis remains an enigmatic process of uncertain pathogenesis, unpredictable clinical course, and unclear treatment Α ινιγματικι Α βζβαιθ Α πρόβλεπτθ Α ςαφισ

5 Αίτια τησ παγκρεατίτιδασ Προ-1896: Η παγκρεατίτιδα είναι μια λοίμωξη 1896: Η παγκρεατίτιδα οφείλεται ςε αυτοπεψία του αδζνα 1996: Η κλθρονομικι παγκρεατίτιδα οφείλεται ςε μεταλλάξεισ του γονιδίου του κατιονικοφ κρυψινογόνου (PRSS1)

6 TIGAR-O Αιτιολογική ταξινόμηςη χρόνιασ παγκρεατίτιδασ Σοξικά - μεταβολικά Αλκοόλ Κάπνιςμα Τπεραςβεςτιαιμία Τπερλιπιδαιμία Χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια Ιδιοπακι Σροπικι Αγνϊςτου αιτίου (γενετικά?) Γενετικά ωματικό επικρατοφν Κατιονικό κρυψινογόνο ωματικό υπολειπόμενο CFTR μεταλλάξεισ SPINK1 μεταλλάξεισ Ανεπάρκεια α-1 αντικρυψίνθσ Αυτοάνοςα Αυτοάνοςθ παγκρεατίτιδα Παγκρεατίτιδα ςυνδεόμενθ με: Πρωτοπακι ςκλθρυντικι χολαγγειίτιδα φνδρομο Sjogren Πρωτοπακι χολικι κίρρωςθ ΙΦΝΕ Σφπου-1 ςακχαρϊδθ διαβιτθ Προθγθκείςα Οξεία Παγκρεατίτιδα Οξεία υποτροπιάηουςα ΟΠ Μετανεκρωτικι (βαριά ΟΠ) Αγγειακζσ πακιςεισ / ιςχαιμικι ΟΠ Μετακτινικι Αποφρακτικά Διςχιδζσ πάγκρεασ? Δυςλειτουργία του ςφιγκτιρα Oddi? Απόφραξθ των πόρων (τραφμα/όγκοι)

7 Α. Κληρονομική παγκρεατίτιδα Αυτοςωματικό επικρατοφν Chromosome 7 Προςβολι >2 μζλθ 1 ου βακμοφ ι >3 μζλθ 2 ου βακμοφ Διαφορετικά «οικογενισ παγκρεατίτιδα» Μεταλλάξεισ του γονιδίου του κατιονικοφ κρυψινογόνου PRSS1 >30 μεταλλάξεισ (R122H, N29I, A16V, N29T, ) Hereditary Pancreatitis Gene PRSS1 μετάλλαξθ (gain-of-function mutation) καταλφει τθν μετατροπι του κρυψινογόνου ςε ενεργό κρυψίνθ οδθγεί ςε υποτροπιάηοντα επειςόδια οξείασ παγκρεατίτιδασ LeBodic L, et al. Hum Mol Genet 1996; 5: Pandya A, et al. Genomics 1996; 38: Whitcomb DC, et al. Gastroenterology 1996;

8 PRSS1 μεταλλάξεισ : κλινική ςημαςία Άτομα με μια εκ των μεταλλάξεων ζχουν περίπου 80% πικανότθτα να εκδθλϊςουν επειςόδιο οξείασ παγκρεατίτιδασ (ςυνθκζςτερα πριν τθν θλικία των 20) πάνια απαιτείται ΜΕΘ (2-3%) Περίπου οι μιςοί (50%) κα αναπτφξουν χρόνια παγκρεατίτιδα Αςβεςτϊςεισ, διάταςθ παγκρεατικοφ πόρου 40% των αςκενϊν με ΧΠ κα εμφανίςουν καρκίνο του παγκρζατοσ πριν τθν θλικία των 70 ετϊν (το κάπνιςμα διπλαςιάηει τον κίνδυνο) Whitcomb DC. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28: Rebours V, et al. Dig Liv Dis 2012; 44: 8-15

9 χετικόσ κίνδυνοσ Ηλικία (ζτθ) Κάπνιςμα και κίνδυνοσ εμφάνιςησ καρκίνου Κίνδυνοσ εμφάνιςθσ καρκίνου Ηλικία κατά την διάγνωςη ΓΠ ΚΠ ΚΠ+Κάπνισμα Μθ καπνιςτζσ Καπνιςτζσ ΓΠ: Γενικόσ πληθυςμόσ ΚΠ: Κληρονομική παγκρεατίτιδα A.B. Lowenfels, P. Maisonneuve, D. C.Whitcomb, and Τhe International Hereditary Pancreatitis Study Group

10 Από την Κληρονομική Π αγκρεατίτιδα ςτην Αιτιοπαθογζνεια τησ ΧΠ SAPE hypothesis Sentinel Acute Pancreatitis Event Witt H, et al. Gastroenterology 2007; 132: Whitcomb D C Gut 2004;53:

11 Β. Κυςτική ίνωςη CFTR

12 Κυςτική ίνωςη CFTR Αυξθμζνο ιξϊδεσ CFTR μεταλλάξεισ Duct Cl HCO 3 απόφραξθ Duct Ductal cell CFTR channel λοίμωξθ Golgi apparatus φλεγμονι Proteasomal degradation Endoplasmic reticulum Translation N Transcription and splicing Post-translational folding Messenger RNA Nucleus Lukacs et al. N Engl J Med. 2003;349: Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. N Engl J Med. 2005;352: Κλαςςικι μορφι (παιδιά) Άτυπθ μορφι (ζφθβοι) Yπογονιμότθτα Ιγμορίτιδα Άςκμα Παγκρεατίτιδα ΠΧ

13 Μεταλλάξεισ γονιδίου CFTR > 1 μετάλλαξθ 45% των αςκενϊν με ιδιοπακι χρόνια παγκρεατίτιδα 38% των αςκενϊν με οξεία υποτροπιάηουςα παγκρεατίτιδα οι περιςςότερεσ ιταν ςπάνιεσ μεταλλάξεισ (εκτόσ γενετικϊν δοκιμαςιϊν) 22% των υγιϊν μαρτφρων > 1 μετάλλαξθ Bishop MD, et al. Hum Genet 2005; 118:

14 Μεταλλάξεισ CFTR: Ιδιοπαθήσ παγκρεατίτιδα Διαγνωςτικι Προςζγγιςθ? Φαινοτυπικι ζκφραςθ Άτυπεσ μορφζσ Βοθκοφν οι γενετικζσ δοκιμαςίεσ? Genzyme CF87gene screen In-hospital 36-gene screen Φυςιολογικό Γονίδιο κυςτικισ ίνωςθσ Σροποποιθτικά γονίδια Περιβάλλον Κυςτικι ίνωςθ Ambry genetics Μεταβάλλεται ο χειριςμόσ των αςκενϊν? τθν πλειοψθφία μεταλλάξεισ άγνωςτθσ κλινικισ ςθμαςίασ

15 CFTR μεταλλάξεισ: Μεταβάλλεται ο χειριςμόσ των αςθενϊν? Μεταλλάξεισ που μειϊνουν (δεν μθδενίηουν) τθν παγκρεατικι ζκκριςθ Να διεγείρουμε τθν παγκρεατικι ζκκριςθ Θεραπευτικοί ςτόχοι Να μειϊςουμε τισ αντιςτάςεισ εντόσ των πόρων Θεραπεφουμε ςτενϊςεισ ανωμαλίεσ των πόρων (π.χ διςχιδζσ πάγκρεασ) Αποφυγι PPIs ph 12λου Ενεργοποίθςθ ςεκρετίνθσ Αφξθςθ παγκρεατικισ ζκκριςθσ North American Pancreatitis Study 2 (NAPS2). Gastroenterology 2011; 140: LaRusch J. and DC Whitcomb. Curr Opin Gastroenterol 2012; 27:

16 CFTR μεταλλάξεισ: Μεταβάλλεται ο χειριςμόσ των αςθενϊν? Δφο ι περιςςότερεσ μεταλλάξεισ που μθδενίηουν τθν παγκρεατικι ζκκριςθ Δεν είναι εφικτι θ διζγερςθ τθσ παγκρεατικισ ζκκριςθσ Πρζπει να χορθγιςουμε PPIs Σο 12λο δεν είναι ικανό να εξουδετερϊςει το γαςτρικό οξφ North American Pancreatitis Study 2 (NAPS2). Gastroenterology 2011; 140: LaRusch J. and DC Whitcomb. Curr Opin Gastroenterol 2012; 27:

17 CFTR & χρόνια παγκρεατίτιδα «το μζλλον» Διορκωτζσ των μεταλλάξεων VX-770 VX-809 Ανταγωνιςτζσ διαφλων Νa + GS-9411 (Gilead ) Ανταγωνιςτζσ διαφλων Cl - G551D (Vertex Pharma ) Collawn JF, Fu L, Bebok Z. Expert Rev Proteomics 2010;7: Κωδικόνια λιξθσ Ανάλογα γενταμυκίνθσ (geneticine)

18 Γ. Μεταλλάξεισ SPINK1 Serine Protease IΝhibitor Kazal type 1: αναςτζλλει τθν ενδοπαγκρεατικι ενεργοποίθςθ τθσ κρυψίνθσ διαςπά ζωσ και 20% τθσ ενεργοποιθμζνθσ κρυψίνθσ εντόσ των κυττάρων των λοβίων Μεταλλάξεισ/πολυμορφιςμοί απαντϊνται ςτο 2% των υγιϊν μαρτφρων και ςτο 25% των αςκενϊν με χρόνια παγκρεατίτιδα Ν34S: θ πιο ςυχνά απαντϊμενθ μετάλλαξθ Οι ομοηυγϊτεσ μπορεί να είναι αςυμπτωματικοί ο κίνδυνοσ εμφάνιςθσ χρόνιασ παγκρεατίτιδασ είναι πολφ χαμθλόσ (<1%). Οι SPINK1 μεταλλάξεισ δρουν ωσ τροποποιθτζσ τθσ νόςου μποροφν να μειϊςουν τθν ουδό εμφάνιςθσ παγκρεατίτιδασ επί παρουςίασ άλλων γενετικϊν ι περιβαλλοντικϊν προδιακεςικϊν παραγόντων

19 Δ. Μεταλλάξεισ CaSR Μεμβρανικόσ υποδοχζασ που ρυκμίηει τα εξωκυττάρια επίπεδα Ca ++ Που βρίςκεται: παρακυρεoειδείσ, οςτά, ζντερο, νεφροί, εγκζφαλοσ και πάγκρεασ Εκφράηεται ςτθν επιφάνεια των κυττάρων των πόρων και διεγείρει τθν ζκκριςθ HCO 3, επί ανόδου των επιπζδων Ca ++ μειϊνει τον κίνδυνο ενεργοποίθςθσ του κρυψινογόνου Μεταλλάξεισ: οικογενι υπαςβεςτιουρία/υπεραςβεςτιαιμία (FHH) αυτοςωματικόσ επικρατοφν υποπαρακυρεοειδιςμόσ (ADH) υνδυαςμόσ loss-of-function μεταλλάξεων του CaSR ζχουν ανευρεκεί ςε αςκενείσ με χρόνια παγκρεατίτιδα

20 Η εξζλιξη προσ την ίνωςη Whitcomb DC. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28: PRSS1 CaSR CFTR Σριγλυκερίδια SPINK1 Λιπάςθ (LPL gene) Νζκρωςθ Αςτεροειδι κφτταρα Χρόνια παγκρεατίτιδα Αλκοόλ Κάπνιςμα Γονίδια? θ διαδικαςία τθσ χρόνιασ αλκοολικισ παγκρεατίτιδασ είναι ανεξάρτθτθ από τον μθχανιςμό ενεργοποίθςθσ τθσ κρυψίνθσ πολυμορφιςμόσ ςε γονίδια υπεφκυνα για τον μεταβολιςμό τθσ αικανόλθσ (ALDH1, ALDH3, ADH) Shimosegawa T, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; (Suppl 1):S82-S86

21 Αλκοόλ και χρόνια παγκρεατίτιδα Χρόνια παγκρεατίτιδα = νόςοσ των αλκοολικϊν ανδρϊν Μόνο το 3% των αλκοολικϊν εμφανίηουν χρόνια παγκρεατίτιδα Μεταλλάξεισ των γνωςτϊν γονιδίων ςπάνια απαντοφν North American Pancreatic Study Group (Genome Wide Association Study GWAS) χζςθ μεταξφ παγκρεατίτιδασ και ενόσ τμιματοσ ςτο χρωμόςωμα Χ Ο κίνδυνοσ ιταν ιδιαίτερα υψθλόσ ςε αλκοολικοφσ τισ γυναίκεσ το υψθλοφ-κινδφνου υπεφκυνο αλλιλιο δρα ωσ «υπολειπόμενθ» γενετικι διαταραχι

22 Διαγνωςτική προςζγγιςη Πάςχει ο αςκενισ από χρόνια παγκρεατίτιδα? Πλιρεσ ιςτορικό Τπάρχει οικογενειακό ιςτορικό? Τπάρχουν εκδθλϊςεισ που υποδθλϊνουν κυςτικι ίνωςθ? Ρινικοί πολφποδεσ, υπογονιμότθτα, οικογενειακό ιςτορικό, πνευμονικι ςυμμετοχι υνυπάρχουν αυτοάνοςεσ πακιςεισ (π.χ Sjogren)? Τπάρχει ςτεατόρροια? Ελαςτάςθ κοπράνων < 100μg/g κοπράνων + α/α κοιλίασ, CT, MRI/MRCP, EUS, δοκιμαςία ςεκρετίνθσ

23 Αντιμετϊπιςη του άλγουσ Σο πρόβλθμα είναι θ αυξθμζνθ πίεςθ των πόρων, θ φλεγμονι του παρεγχφματοσ ι το ΚΝ? Διακοπι αλκοόλ καπνίςματοσ Ενυδάτωςθ Μικρά γεφματα Παγκρεατικά ζνηυμα Αναλγθτικά (tramadol, gabapentin, TCA, SSRI, NSAIDs, οπιοειδι) Αντιοξειδωτικά - MCTs (Peptamen ) Παρεντερικι / Εντερικι διατροφι ( 3 εβδ.) Νευρόλυςθ (EUS) Ψυχολογικι υποςτιριξθ / Εναλλακτικι ιατρικι ERCP / ESWL / Χειρουργικι επζμβαςθ Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: ESGE Clinical Guideline. Endoscopy 2012; 44:

24 Ανθεκτικό άλγοσ 30% - 40% των αςκενϊν δεν βελτιϊνονται ακόμα και μετά από ολικι παγκρεατεκτομι Τποκζςεισ Ο πόνοσ τθσ χρόνιασ παγκρεατίτιδασ οφείλεται ςε διαταραχι τθσ ςπλαχνικισ αιςκθτικότθτασ ςε επίπεδο φλοιοφ(s2), παρά ςτθν φλεγμονι του παγκρεατικοφ παρεγχφματοσ Ο πόνοσ τθσ χρόνιασ παγκρεατίτιδασ οφείλεται ςε βλάβεσ των νευρικϊν απολιξεων και των οπιςκίων γαγγλίων Νεότερεσ προςεγγίςεισ Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Βελτίωςθ ςτο 70% των αςκενϊν με χρόνια παγκρεατίτιδα Fregni F, et al. Pancreatology 2007; 7: Fregni F, et al. Eur J Pain 2011; 15:53-60

25 Επιπλοκζσ χρόνιασ παγκρεατίτιδασ Ψευδοκφςτεισ Παρακολοφκθςθ Παροχζτευςθ: εάν αυξάνει και προκαλεί ςυμπτϊματα Ενδοςκοπικι παροχζτευςθ (αναλόγωσ τθσ κζςθσ) Επζμβαςθ προγραμματίηεται αναλόγωσ τθσ εμπειρίασ του κζντρου Θρομβϊςεισ (ςπλθνικισ) τενϊςεισ παγκρεατικοφ πόρου και λίκοι Παρακολοφκθςθ ESWL + Ενδοςκοπικόσ κακαριςμόσ / stent Χειρουργικι παροχζτευςθ ι μερικι παγκρεατεκτομι

26 Ανεπάρκεια εξωκρινοφσ μοίρασ Διάγνωςθ Κλινικά (ςτεατόρροια) Εργαςτθριακά (ελαςτάςθ κοπράνων) Θεραπεία Δίαιτα 20γρ. λίπουσ Θεραπεία υποκατάςταςθσ με παγκρεατικά ζνηυμα USP/γεφμα Αναπλιρωςθ βιταμινϊν Ζλεγχοσ οςτεοπόρωςθσ

27 Ανεπάρκεια ενδοκρινοφσ μοίρασ Α. Πακολογικι καμπφλθ γλυκόηθσ HbA1c (ετθςίωσ) Β. ακχαρϊδθσ Διαβιτθσ Όψιμθ εκδιλωςθ Ινςουλινοεξαρτϊμενοσ.Δ ΙΙΙc (+ a-cells) Κίνδυνοσ υπογλυκαιμίασ Τπογλυκαιμικά διςκία + ινςουλίνθ

28 Νζεσ θεραπευτικζσ δυνατότητεσ Νεότερα παγκρεατικά ζνηυμα Θεραπεία κυςτικισ ίνωςθσ που τροποποιεί τουσ διαφλουσ του χλωρίου For Immediate Release: Jan. 31, 2012 FDA approves Kalydeco to treat rare form of cystic fibrosis Breakthrough therapy targets defective protein The U.S. Food and Drug Administration today approved Kalydeco (ivacaftor) for the treatment of a rare form of cystic fibrosis (CF) in patients ages 6 years and older who have the specific G551D mutation in the Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) gene. Νεότερα αναλγθτικά Μονοκλωνικά αντιςϊματα ζναντι αυξθτικοφ παράγοντα νεφρων

29 Συμπεράςματα Η διάγνωςθ μπορεί να είναι δφςκολθ Σο άλγοσ αποτελεί το ςθμαντικότερο κλινικό πρόβλθμα, ςυχνά απαιτεί πολλαπλζσ προςεγγίςεισ για να επιτευχκεί ικανοποιθτικι ανακοφφιςθ Εμπειρία & ςυνεργαςία χειρουργϊν γαςτρεντερολόγων Μόνο ξεκάκαρεσ ενδείξεισ δικαιολογοφν ενδοςκοπικζσ παρεμβάςεισ Γενετικζσ μεταλλάξεισ Μπορεί να υποδθλϊνουν προδιάκεςθ για εμφάνιςθ παγκρεατίτιδασ Μπορεί να τροποποιιςουν τουσ κεραπευτικοφσ μασ χειριςμοφσ Η διενζργεια γενετικϊν δοκιμαςιϊν δικαιολογείται μόνο ςε αςκενείσ < 40 ετϊν

Σχετικά έγγραφα

Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του Παγκρέατος. Στέργιος Δελακίδης Γαστρεντερολόγος

Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του Παγκρέατος Στέργιος Δελακίδης Γαστρεντερολόγος Καρκίνος Παγκρέατος: πρόγνωση Κακή πρόγνωση Συνολική πενταετής επιβίωση 6%.