Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας. Στέλιος Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας. Στέλιος Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ"

Βακχος Χρηστόπουλος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας Στέλιος Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

2 Conflicts [Honorarium fees] AstraZeneca Greece & Bulgaria & Poland Boehringer Ingelheim Greece& Europe Chiesi GlaxoSmithKline Greece & Denmark Elpen Menarini Helllas Novartis Hellas & Europe Pharmaten Hellas Vianex/MSD

3 Σχεδιασμός Εισαγωγικά σχόλια-ορισμός-ταξινόμηση.

4 Ο συχνός παροξυντής πέρα από τη νοσηλεία Wedzicha J A et al BMC Medicine 2013

5 Ορισμός παρόξυνσης ΧΑΠ Ένα συμβάν στη φυσική πορεία της νόσου που χαρακτηρίζεται από μεταβολή (επιδείνωση) από τα συνηθισμένα επίπεδα της δύσπνοιας, του βήχα ή/και την αύξηση της παραγωγής πτυέλων του ασθενή Το συμβάν αυτό είναι: -Οξείας έναρξης -Διαφορετικό από τη μικρή διακύμανση στα συμπτώματα που ένας ασθενής μπορεί να έχει από μέρα σε μέρα -Απαιτεί αλλαγή στην τακτική θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής. GOLD 2017

6 Ταξινόμηση παροξύνσεων Ήπιες: απαιτούν μόνο βρογχοδιασταλτικά βραχείας διάρκειας δράσης (SABDs) Μέτριες: απαιτούν SABDs και αντιβιοτικά ή/και κορτικοστεροειδή per os Σοβαρές: απαιτούν επίσκεψη στα ΤΕΠ ή νοσηλεία σχετίζονται συνήθως και με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια GOLD 2017

7 Σχεδιασμός Εισαγωγικά σχόλια-ορισμός-ταξινόμηση. Αίτια

8 Αίτια παροξύνσεων ΧΑΠ Πρωτοπαθή Τραχειοβρογχική λοίμωξη Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Μόλυνση περιβάλλοντος Δευτεροπαθή Πνευμονία Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Κατάγματα πλευρών - τραυματισμός θωρακικού τοιχώματος Ακατάλληλη χρήση κατασταλτικών, ναρκωτικών, β-αποκλειστών Δεξιά ή/και αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιακές αρρυθμίες ATS/ERS 2004, GOLD 2006

9 Πότε η παρόξυνση είναι λοιμώδης? Αύξηση δύσπνοιας-πτυέλων- αλλαγή χροιάς. 2 από τα προηγούμενα με το ένα να είναι η αλλαγή της χροιάς. Αλλαγή της χροιάς+ ένα από: Πονόλαιμος Πυρετός Αύξηση Βήχα Αύξηση HR or RR>20% baseline

10 Σχεδιασμός Εισαγωγικά σχόλια-ορισμός-ταξινόμηση. Αίτια Αξιολόγηση

11 Αξιολόγηση παρόξυνσης Ιστορικό Βαρύτητα νόσου Συνυπάρχοντα νοσήματα Θεραπεία που λάμβανε Χρόνος εμφάνισης Παροξύνσεις/έτος Σημεία βαρύτητας Ταχύπνοια Κυάνωση Επικουρικοί μύες Οιδήματα Αιμοδυναμική αστάθεια Δε καρδιακή ανεπάρκεια Σύγχυση

12 Αξιολόγηση Παρόξυνσης Επίπεδο I Επίπεδο II Επίπεδο III Κλινικό Ιστορικό +++ Συνυπάρχουσες παθήσεις + ΑΠ ΣΔ,ΣΝ +++ Ιστορικό συχνών παροξύνσεων Βαρύτητα νόσου Ήπια-μέτρια Μέτριασοβαρή Σοβαρή Κλινικά σημεία Αιμοδυναμική κατάσταση Σταθερή Σταθερή Ασταθής Επικουρικοί μύες-ταχύπνοια ΟΧΙ Εμμονή συμπτωμάτων μετά αρχική θεραπεία ΟΧΙ Διαγνωστικά μέσα SaO 2 > 92% ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ABGs ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Α/α θώρακος ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Αιματολογικές ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Πτύελα (Gram χρώση, Κ/α) ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΗΚΓ ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Επίπεδα φαρμάκων (θεοφυλλίνη) Εάν υπάρχει δυνατότητα Εάν υπάρχει δυνατότητα Εάν υπάρχει δυνατότητα +: απίθανο, ++: πιθανό, +++: πολύ πιθανό ATS/ERS 2004

13 Indications for ICU admission and for MV Severe dyspnoea-changes in mental status Worsening hypoxemia & acidosis ph<7.25 Hemodynamic instability Unable to tolerate NIV Inability to remove secretions Diminished consciousness Hemodynamic instability with no response to fluids and vasoactives

14 Πληροφορίες από την αξιολόγηση Macdonald MI et al Lancet Resp Med 2016

15 Σχεδιασμός Εισαγωγικά σχόλια-ορισμός-ταξινόμηση. Αίτια Αξιολόγηση Δείκτες βιολογικοί & άλλοι

16 DECAF & παρόξυνση ΧΑΠ Steer J et al. Thorax 2012;67:

17 AF & ΧΑΠ: Μηχανισμοί

18 Biomarkers Parameters Diagnosis Aetiology Βιολογικοί δείκτες CRP, IL-6, MPIF, SP-D BNP, CRP, ECP, Fibrinogen, Glucose, IL-6, Insulin, IP-10, Leptin, ProADM, ProET-1, Procalcitonin, SAA, sil5rα, stnf-r55, stnf-r75 Level of severity Antibiotics Hospital stay Recovery BNP, Copeptin, CRP, ProADM, ProET-1, PCT, SAA, strem-1 CRP, PCT, s TREM-1 Albumin, BNP, Copeptin, CRP, PCT, ProADM, ProET-1, strem-1, Troponin Copeptin, CRP, Fibrinogen, Glucose, IL-6, PCT, SAA, s TREM-1, TNFα Rate Mortality Albumin, CRP, IL-6, PCT BNP, CRP, PCT, ProADM, ProET-1, s TREM-1, Troponin Koutsokera A, Stolz D, Loukides S and Kostikas K; Chest 2011

19 Η υπόθεση για τους βιοδείκτες C. E. Brightling; Annals ATS , S214-S219.

20 Βιολογικοί δείκτες Gianni E et al Biomarkers 2009 Rammaert B K et al Respirology 2009

21 Date of download: 3/26/2016 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Procalcitonin vs C-Reactive Protein as Predictive Markers of Response to Antibiotic Therapy in Acute Exacerbations of COPD Chest. 2010;138(5): doi: /chest

22 Date of download: 9/11/2016 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Blood Eosinophils and Outcomes in Severe Hospitalized Exacerbations of COPD Chest. 2016;150(2): doi: /j.chest Figure Legend: CRP levels in patients without (red outline) and with (blue outline) consolidation on chest radiograph according to the inflammatory exacerbation phenotype. Data presented as median (interquartile range). Significant difference in CRP in noncommunity-acquired pneumonia eosinophilic versus noneosinophilic exacerbations (P <.0001). No difference in CRP in community-acquired pneumoniaassociated eosinophilic versus noneosinophilic exacerbations (P =.989). CRP = C-reactive protein.

23 Φαινοτυπώντας τις παροξύνσεις Bafadhel M et al Am J Respir Crit Care Med. 2011

24 NT-pro BNP με παράλληλη αξιολόγηση του GFR Ouanes I et al Respirology 2012

25 Διουρητική αγωγή Araceli Molina Medina et al European Journal of Internal Medicine, Volume 22, Issue 2, 2011,

26 Σχεδιασμός Εισαγωγικά σχόλια-ορισμός-ταξινόμηση. Αίτια Αξιολόγηση Δείκτες βιολογικοί & άλλοι Θεραπεία

Αλγόριθμος για αντιμετώπιση μιας παρόξυνσης ΧΑΠ στο σπίτι Έναρξη ή αύξηση βρογχοδιασταλτικών Πιθανή χορήγηση αντιβιοτικών Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Βελτίωση ή υποχώρηση συμπτωμάτων και σημείων

27 Αλγόριθμος για αντιμετώπιση μιας παρόξυνσης ΧΑΠ στο σπίτι Έναρξη ή αύξηση βρογχοδιασταλτικών Πιθανή χορήγηση αντιβιοτικών Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Βελτίωση ή υποχώρηση συμπτωμάτων και σημείων Συνέχιση θεραπείας Μείωση όταν επιτρέπεται Αναθεώρηση μακροχρόνιας αγωγής Χωρίς βελτίωση ή υποχώρηση Κορτικοστεροειδή P.O mg prezolonx5 ημέρες Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Επιδείνωση συμπτωμάτων και σημείων Μεταφορά στο νοσοκομείο

28 Αντιμετώπιση ΧΑΠ στο νοσοκομείο Bronchodilators SABA with or without SAMA through spacer-mdi-nebulizer /3-6h O 2 treatment NIV-Consider MV Cs Prednisone mg per os q for 5 days. ICS? Antibiotic Amoxicillin-clavulanic acid Levofloxacin Moxifloxacin Consider Risk for Pseudomonas Monitor fluid balance-nutrition Sc LMWH Treat co-morbidities

29 Οξυγονοθεραπεία BTS Guidelines Thorax 2017

30 NIV η επανάσταση της προηγούμενης δεκαετίας Masip J et al Eur Heart J. 2018

31 NIV σε παροξύνσεις ΧΑΠ με ph 7.35 Pastaka C et al, Eur J Int Med 2007

32 Which antibiotics? (Guidelines 2011) LRTI Severity 1 st choice Alternative Community LRTI Any Amoxicillin Tetracyclin Αmoxicillin-clavulanic acid Macrolides* Levofloxacin Moxifloxacin In hospital LTRI Any Amoxicillin-clavulanic acid Levofloxacin Moxifloxacin In + Risk factors for P. aeruginosa Ciprofloxacin Piper-Tazo Levo 750mg LRTI: lower respiratory tract infections * azithromycin, roxithromycin or clarithromycin, in countries with low pneumococcal macrolide resistance Woodhead M et al Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59)

33 Αντιβιοτικά: Πόσο χρονικό διάστημα? Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of doubleblind studies. A short course of antibiotic treatment is as effective as the traditional longer treatment in patients with mild to moderate exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Moussaoui R et al Thorax 2008

34 Ασθενείς με κίνδυνο Pseudomonas spp. πολύ σοβαρή ΧΑΠ (FEV 1 <30%) πρόσφατη νοσηλεία στο νοσοκομείο συχνή (4 σχήματα το χρόνο) ή πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών(τους τελευταίους 3 μήνες) Λήψη 10mg Cs τις τελευταίες 2 εβδομάδες Woodhead M et al Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59

35 From: Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial JAMA. 2013;():1-9. doi: /jama

36 Επιβίωση: καμία διαφορά 40 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως 5 ημέρες 14 ημέρες Leuppi JD,et al. JAMA 2013; 309:

37 Cs για βραχύ χρονικό διάστημα Walters Ja et al Cochrane 2018

38 Θετική προγνωστική αξία ηωσινοφίλων αίματος? Bafadhel M et al AJRCCM 2011

39 Συστηματικά CS: PΟ ή IV? Πρωταρχικός στόχος αποτυχία θεραπείας de Jong YP, Chest 2007 p=0.6 n=210 νοσηλευόμενοι ασθενείς με ECOPD 60 mg PRED PO ή IV για 5d 90 d follow-up

40 From: Efficacy of Corticosteroid Therapy in Patients With an Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Receiving Ventilatory Support Arch Intern Med. 2011;171(21): doi: /archinternmed

41 From: Efficacy of Corticosteroid Therapy in Patients With an Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Receiving Ventilatory Support Arch Intern Med. 2011;171(21): doi: /archinternmed

42 NAC & Παροξύνσεις Black PN et al BMC 2007

43 Φ/Θ & Παροξύνσεις Kodric M et al Respirology 2007

44 Θεοφυλλίνη & Παροξύνσεις Cosio BG et al Thorax 2009

45 Θεοφυλλίνη Intravenous methylxanthines (theophylline No change or aminophylline) are currently considered second-line Hospitalization therapy, time used when there is inadequate or insufficient Post-BD response FEV 1, FVC to Symptoms short-acting bronchodilators (Evidence B) But ph PaCO 2 Non-acidotic AECOPD Calverley PMA, Thorax 2005

46 Σχεδιασμός Εισαγωγικά σχόλια-ορισμός-ταξινόμηση. Αίτια Αξιολόγηση Δείκτες βιολογικοί & άλλοι Θεραπεία Καρδιαγγειακά-ΟΝΑ

47 ΟΝΑ στην παρόξυνση ΧΑΠ Barakat MF et al In J of COPD 2015

48 ΟΝΑ & υποξία Ciro Casanova; Juan P. de Torres; Juan Navarro; Armando Aguirre-Jaíme; Pablo Toledo; Elizabeth Cordoba; Rebeca Baz; Bartolomé R Celli; Am J Respir Crit Care Med 2010, 182,

49 Παρόξυνση ΧΑΠ: Η καρδιαγγειακή συν-νοσηρότητα μετράει Lim KP IJCOPD 217

50 Έμφραγμα μυοκαρδίου & παρόξυνση ΧΑΠ Hurst JR et al Chest 2010

51 Η αιώνια αντιπαράθεση? Beta 2- agonists = the cornerstone of COPD treatment Beta-agonists Symptoms, number and severity of AECOPD, exercise capacity, health status in COPD patients Cardiac adverse effects of treatment with SABAs and/or LABAs = few clinical implications for COPD patients Clinical indications in COPD = patients with heart failure Beta-blockers and post-myocardial infarction Beta 1 -selective antagonists = dose related beta 2- receptor blockade Carvedilol = more likely to cause bronchoconstriction than beta 1 -selective antagonists Titrate the dose at 1 2 weekly intervals up to usual dose Petta V et al Heart failure 2017

52 Συμπεράσματα Σωστή αξιολόγηση παραπομπής Προσοχή στην διαγνωστική αβεβαιότητα Έγκαιρη έναρξη θεραπείας Προσοχή στα Cs Παρακολούθηση και όχι αδιαφορία ΝΙV : η διαφορά αλλά με προσοχή Όχι σε μη τεκμηριωμένες θεραπείες Προσπάθεια αξιολόγησης βιολογικών δεικτών. Σημαντικές επιπτώσεις στις συν-νοσηρότητες

53 Κίνδυνος-Πρόληψη-Θεραπεία Christian Viniol, and Claus F. Vogelmeier Eur Respir Rev 2018;27:170103

Σχετικά έγγραφα

Αντιμετώπιση ΧΑΠ και συ-νοσηροτήτων. Στέλιος Λουκίδης MD Phd FCCP FERS ERS educational council Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

Αντιμετώπιση ΧΑΠ και συ-νοσηροτήτων Στέλιος Λουκίδης MD Phd FCCP FERS ERS educational council Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ Conflicts [Honorarium fees] AstraZeneca Greece & Bulgaria & Poland Boehringer Ingelheim