ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΑΠ [ΣΤΑΘΕΡΗ ΝΟΣΟΣ-ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ] ΣΤΕΛΙΟΣ Θ ΛΟΥΚΙΔΗΣ MD FCCP ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ

Transcript

1 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΑΠ [ΣΤΑΘΕΡΗ ΝΟΣΟΣ-ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ] ΣΤΕΛΙΟΣ Θ ΛΟΥΚΙΔΗΣ MD FCCP ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ

2 Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί

3 Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ Ι Ήπια ΙΙ Μέτρια ΙΙΙ Σοβαρή IV Πολύ σοβαρή FEV 1 /FVC<70% FEV 1 80% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV % ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV % ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 <30% ή FEV 1 <50% + ΧΑΑ (ή ΧΠΚ) Διακοπή καπνίσματος, αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης κατ' επίκληση ΚΑΙ Τιοτρόπιο ±LABA(Σαλμετερόλη ή Φορμοτερόλη) Αποκατάσταση (Rehabilitation) ΚΑΙ ICS ( Combos) (σε συχνές παροξύνσεις) Ενημέρωση -αγώνας ΚΑΙ LTOT ± Χειρουργικές επεμβάσεις GOLD 2006

4

5 Celli B. R. Chest 2008;133: some

6 Celli B. R. Chest 2008;133: Αλγόριθμος θεραπείας

7 Celli B. R. Chest 2008;133: Ένας διαφορετικός αλγόριθμος

8 Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί

9 Τι σημαίνει έγκαιρη παρέμβαση? COPD in its early stages (stages I and II) is usually not recognized, diagnosed, or treated, and therefore may not be included as a diagnosis in a patient s medical record. Rabe K et al. GOLD 2007 AJRCCM 2007;176: Έγκαιρη παρέμβαση σημαίνει η πρώιμη αναγνώρισηδιάγνωση-θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ..

10 Παραδοσιακή πορεία της ΧΑΠ FEV 1 (% of value at age 25) Καπνιστές+other risks Έγκαιρη παρέμβαση Ανικανότητα Θάνατος Καπνιστές Μη καπνιστές Διακοπή στα 45 Διακοπή στα Ηλικία Adapted from Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1:

11 Πορεία νόσου Κλινική εκδήλωση σοβαρής δύσπνοιας Λειτουργικές αλλαγές Βαρύτητα Παιδιατρική νόσος? Σιωπηλή περίοδος Απεικόνιση παραγωγή βλέννας Δομικές αλλαγές Παροξύνσεις Μείωση ενέργειας Φλεγμονή-συστηματική-τοπική Γονίδια Νόσος Προχωρημένα στάδια Παράγοντες κινδύνου

12

13 Στατιστικά στοιχεία Αποφάσεις? Kafatos A Eur J of pubic Health 2006

14 Διακοπή καπνίσματος σε νέους υγιείς Nides M et al Archives of Internal Medicine 2006

15 Έγκαιρη παρέμβαση στη νόσο Κάπνισμα Έγκαιρη αναγνώριση-διάγνωση Καταπολέμηση της υποδιάγνωσης 1 ο βήμα διακοπή καπνίσματος Screening ΠΦΥ-Πνευμονολόγοι

16 Υποδιάγνωση της ΧΑΠ? Mannino Arch IM % Sobradillo Chest % Huchon ERJ % Χρόνια βρογχίτιδα Zaas Chest % Νοσηλευόμενοι ασθενείς Tzanakis Chest % Fukuchi Respirology % Kim AJRCCM % Lindberg Respir Med % Dales Respir Med % Αγροτικές περιοχές Zhing AJRCCM % Tálamo Chest % Zhong AJRCCM %

17 ΠΦΥ- έγκαιρη διάγνωση? 4730 ασθενείς σε πρωτοβάθμιο κέντρο 2250 ασθενείς >40 ετών (87%) συμμετείχαν 92% των σπιρομετρήσεων πληρούσαν κριτήρια ATS Διάγνωση ΧΑΠ σε 183 ασθενείς (9.3%) Μόλις 18.6% των ασθενών είχαν διάγνωση από πριν (οι περισσότεροι είχαν σοβαρή ή πολύ σοβαρή ΧΑΠ) Στάδια: Ι 30.6% ΙΙ 51.4% ΙΙΙ 15.3% ΙV 2.7% Bednarek Μ, Thorax 2008

18 Η διάγνωση της ΧΑΠ είναι κλινική? Table 6. Spirometry Frequency by Age Range * Age Range, yr Patients Undergoing Spirometry Patients With COPD Diagnosis % , , , Xan MK et al. Chest 2007;132:

19 Η Σπιρομέτρηση στα χέρια του μη ειδικού Provide GPs with spirometry, not spirometers Enright P, Thorax 2008 (May, EDITORIAL) Lusuardi, M. et al. Chest 2006;129:

20 Έγκαιρη παρέμβαση(lung Health Study) Ήπια ΧΑΠ Καπνιστές που συνεχίζουν FEV 1 (% predicted) Σοβαρή ΧΑΠ B/L έτη Scanlon et al. AJRCCM 2000; 161:

21 Έγκαιρη παρέμβαση στη νόσο Κάπνισμα Έγκαιρη αναγνώριση-διάγνωση Καταπολέμηση της υποδιάγνωσης 1 ο βήμα διακοπή καπνίσματος Screening ΠΦΥ-Πνευμονολόγοι?-LABA? CT? Βρογχοδιαστολή Rehab? Εμβολιασμοί- Βρογχοδιαστολή-ΙCS

22 Απεικόνιση Hasegawa M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:

23 LABA: Αντιφλεγμονώδης δράση Johnson, M. et al. Chest 2005

24 LABA: Βλεννορυθμιστές? Maneechotesuwan, K. et al. Chest 2005;128:

25 Συνδυασμός SFC & μείωση των δεικτών φλεγμονής αφορούσε καπνιστές και πρώην καπνιστές Νυν καπνιστές Πρώην καπνιστές Mέση διαφορά* * (κύτταρα( κύτταρα/mm 2 ) CD45+ CD8+ IFNγ mrna+ CD68+ CD4+ Mast cells TNFα mrna p = 0.06 p = 0.09 p = 0.29 p = 0.58 p = 0.07 p = 0.83 p = p = 0.03 p = 0.02 p = 0.02 p = 0.27 p = 0.09 p = 0.01 p = 0.09 *SFC-Placebo Barnes N, AJRCCM 2006

26 Βρογχοδιαστολή Adams S Respir Med 2006;100:

27 Τιοτρόπιο (MISTRAL)-χωρίς αργοπορία Μέσος αριθμός παροξύνσεων Ανά ασθενή ανά έτος % -35% Tiotropium (n=500) Placebo (n=510) * * Σύνολο Μέτριες-Σοβαρές Ήπιες Ήπια ΧΑΠ Dusser D, Eur Respir J 2006

28 Άσκηση και παροξύνσεις Copenhagen City Heart Study n=2386 COPD pts Very Low vs. Others IRR 0.72 (0.53 to 0.97) p=0.033 Χρόνος μέχρι την πρώτη εισαγωγή για παρόξυνση ΧΑΠ Garcia-Aymerich J, Thorax 2006

29 Γιατί Αποκατάσταση? Aymerich J et al AJRCCM 2007

30 Pitta F. et.al. Chest 2008;134: Γιατί Αποκατάσταση?

31 ICS: Έγκαιρη παρέμβαση? 2.0 Median exacerbations / year Placebo FP 1000 µg < < FEV 1 Jones et al. ERJ 2003

32 Συνδυασμός& Τιοτρόπιο Changes in health-related quality of life and FEV1 over 1 year Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007

33 Εμβολιασμοί Αντιγριπικός: Μείωση πιθανότητας για λοίμωξη από ιό γρίπης. Wongsurakiat, P. et al. Chest 2004 Αντιπνευμονοκοκικό : Αποτελεσματικό σε άτομα < 65 ετών με λιγότερο σοβαρή νόσο Alfageme I et al Thorax 2006 Το αντιγριπικό εμβόλιο πιο αποτελεσματικό σε σοβαρή νόσο. Menon B et al Int J Clin Practice 2008 Ο συνδυασμός τους αποτελεσματικός τον 1 ο χρόνο. Furomoto A et al Vaccine 2008

34 Campos M. A. et.al. Chest 2008;133:49-55 Παροξύνσεις ΧΑΠ και γρίπη

35 Ιός γρίπης εμβολιασμός σε AATD Campos M. A. et.al. Chest 2008;133:49-55

36 Εκπαίδευση 0 Νοσηλείες Επισκέψεις σε ΤΕΠ Απρογραμμάτιστη επίσκεψη στο γιατρό % μεταβολή με το πρόγραμμα εκπαίδευσης % -41.0% % n=191 COPD pts with 1 AECOPD in the past year Education and self-management plan vs. usual care Bourbeau J, Arch Intern Med 2003

37 Εκπαιδεύοντας και προλαμβάνοντας.. Ορόλοςτουασθενούς Ισπανία Βέλγιο Casas A et al ERJ 2006

38 Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί

39 ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline

40 Απώλεια FEV 1 Study FEV 1 mean (SD) Μέση απώλεια (ml/year) Καπνιστές (%) Drop-out rate (%) EUROSCOP 2.54 (0.64) Copenhagen CLS 2.39 (0.86) ISOLDE 1.40 (0.48) LHS II 2.22 (0.65) NR BRONCUS 1.65 (0.39) FEV 1, forced expiratory volume in one second; NR, not recorded Decramer et al. Thorax 2005;60: ; Sutherland et al. Thorax 2003;58: ; Decramer et al. Lancet 2005;365:

41 Ρυθμός έκπτωσης της FEV 1 UPLIFT trial 1,50 1,40 Tiotropium Control FEV 1 (L) 1,30 1,20 1,10 * * * * * * * * * (n=2494) 1, Day 30 (steady state) Month (n=2363) Pre-Bronch FEV 1 Δ = ml Uplift Trial NEJM 2008

42 Έκπτωση Αναπνευστικής λειτουργίας Placebo SAL FC SFC Celli B et al AJRCCM 2008

43 Celli B et al AJRCCM 2008

44 ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση

45 Επιβίωση στη ΧΑΠ Υπερδιάταση (IC/TLC) n = 689 τιμές IC/TLC <25% είναι ενδεικτικές σοβαρής υπερδιάτασης Casanova C, AJRCCM 2005

46 Ποιοι ασθενείς ωφελούνται από την LVRS? Πιθανότητα θανάτου P = RR = 0.47 Φάρμακα 40% Μήνες μετά την τυχαιοποίηση Χειρουργείο LVRS Φάρμακα National Emphysema Treatment Trial, NEJM 2003

47 + vs Βελτίωση ποιότητας ζωής CRQ 15 vs 8 PaCO kpa MRF 10% Duiverman ML Thorax 2008

48 ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3= 2=FEV 1 - decline + υπερδιάταση + BMI

49 Μάζα σώματος, μάζα σώματος ελεύθερη λίπους και πρόγνωση στη ΧΑΠ Ασθενείς με χαμηλή FFMI (%) A Γ GOLD στάδια Mortality Risk Muscle wasting in COPD: to bother and to measure! χαμηλός FFMI χαμηλός BMI ΧΑΠ Muscle wasting in COPD: Overall mortality 1.5 ( ) 1.8 ( ) COPD mortality 2.4 ( ) 3.2 ( ) ΧΑΠ με κφ BMI Wouters EFM, AJRCCM 2006 Editorial Overall mortality 1.3 ( ) - COPD mortality 2.0 ( ) - Copenhagen City Heart Study (n=1,898 COPD patients) FFMI: fat-free mass index BMI: body mass index Vestbo J, AJRCCM 2006

50 Διατροφικά συμπληρώματα Fuld, J P et al. Thorax 2005;60: Deacon SJ et al. AJRCCM 2008

51 FFM-ικανότητα για άσκηση μυϊκή ισχύς Franssen, F. M. E. et al. Chest 2004;125:

52 ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3=FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI n=4? 4= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις n=5? 5= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες

53 Πραγματική συνέργεια Wedzicha JA AJRCCM 2008

54 Παροξύνσεις & Συ-νοσηρότητες adjusted HR 1.52 ( ). Hurst JR et al ERS 2008 Brekke PH, Respir Med 2008; 102:

55 Νοσηλείες ΧΑΠ με ΑΑ- UPLIFT trial Hazard ratio (95% CI) n Hazard Ratio Adverse Events UPLIFT (0.65, 0.999)* Trials (0.50, 1.27) Serious Adverse Events UPLIFT (0.62, 0.98)* Trials (0.41, 1.13) Fatal Events UPLIFT (0.48, 1.01) Trials (0.16, 1.88) Tiotropium lower risk Control lower risk * p < 0.05 Uplift Trial NEJM 2008

56 Στεφανιαία επεισόδια στη μελέτη UPLIFT Tiotropium (n = 2986) N with Event Rate / 100 pt-yrs Control (n = 3006) Risk N with event Rate / 100 pt-yrs Ratio Tio/Con 95% CI Adverse Event , 1.00 Serious Adverse Event , 0.99 Fatal (on treatment) , 1.15 Fatal (on-treatment, adjudicated) Fatal (vital status, day 1470, adjudicated) , , 2.30 Uplift Trial NEJM 2008

57 ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3=FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI n=4? 4= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις n=5? 5= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες n=6? 8= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες+ βιολογικοί δείκτες

58 CRP: Συνδετικός κρίκος? Copenhagen City Heart Study Cohort n=1,302 Follow-up 8 years After adjusting for sex, age, FEV1% predicted, tobacco consumption, and ischemic heart disease Dahl M, AJRCCM 2007

59 Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών νοσημάτων στη ΧΑΠ: Ο κρίκος που λείπει είναι η CRP? 8 7 Cardiac Infarction Injury Score Υψηλή CRP Σοβαρή απόφραξη High CRP + σοβαρή απόφραξη Sin DD, Circulation 2003

60 FP ή SFC και συστηματική φλεγμονή Double-blind, randomized, placebo-controlled trial 11 centers - 4 weeks follow-up N=289 pts, FEV 1 =47.8% pred Sin DD, AJRCCM 2008; 177:

61 Καρδιαγγειακός κίνδυνος Ridker P et al. N Engl J Med 2008; /NEJMoa

62 Στατίνες: Θολό τοπίο ή κρυμμένος θησαυρός? Soyseth S, ERJ 2007; 29:

63 ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3=FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI n=4? 4= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις n=5? 5= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες n=7? 8= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες+ βιολογικοί δείκτες + επιβίωση

64 Από τι πραγματικά πεθαίνουν οι ασθενείς με ΧΑΠ? Φυσιολογικοίl Περιοριστικά GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3/ ΧΑΠ ASCVD Ca Άλλα Mannino et al, Resp Med, 2006; 100:

65 Από τι πεθαίνουν οι ασθενείς με ΧΑΠ? Rabe K. N Engl J Med 2007;356:

66 Υπάρχει φαρμακευτική παρέμβαση στη θνησιμότητα? Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:

67 20 Υπάρχει φαρμακευτική παρέμβαση στη θνησιμότητα? Probability of death from any cause [%] Tiotropium Control Hazard ratio = % CI: (0.73, 0.97) P = (log-rank test) Months Uplift Trial NEJM 2008

68 Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί

69 Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες

70 Οξυγονοθεραπεία: Νέα δεδομένα ΒΜΙ Ηλικία>70 ΧΠΚ Marti S ERJ 2006

71 Οξυγόνο & άσκηση Nandi, K et al. Thorax 2003;58: Stevenson NJ et al Thorax 2004

72 Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες

73 Συνδυασμός παραμέτρων: ΒΟDE+LVRS Martinez FJ et al. AJRCCM 2008

74 Μεταμόσχευση σε ΧΑΠ Thabut G et al Lancet 2008

75 Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες

76 Μειωμένη ενεργότητα HDAC στη ΧΑΠ Low-dose theophylline may "unlock" the resistance to corticosteroids in COPD? PJ Barnes Barnes PJ, Proc Am Thor Society 2005

77 Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες

78 Βλεννολυτικά: Μύθος ή πραγματικότητα? Zheng PJ et al Lancet 2008

79 Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες

80 Ανοσοτροποποίηση ή απλά placebo παρέμβαση? Steurer-Stey, C. et al. Chest 2004;126:

81 Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες

82 Casanova, C. et al. Chest 2000;118: NIV & παροξύνσεις

83 NIV σε σταθερή ΧΑΠ: Υπάρχει φως? Tsolaki V et al Resp Med 2008

84 Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες

85 Μακρολίδες : Περισσότερες απορίες Seemmungal TER et al AJRCCM 2008

86 Αντι TNF: 6 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη 6MWD Rennard S et al AJRCCM 2007

87 PAH σε σοβαρή ΧΑΠ 6MWD Stolz D et al ERJ 2008

88 Αντιμετώπιση παροξύνσεων στη ΧΑΠ- Μελλοντικές θεραπείες Στέλιος Θ Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

89 Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις-επίπεδο επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν

90 Ορισμός παρόξυνσης ΧΑΠ Συμπτώματα Φυσιολογική διακύμανση Επίπεδα στα οποία η επιδείνωση μπορεί να οριστεί ως παρόξυνση Χρόνος Rodriguez - Roisin R, Chest 2000

91 Αίτια Παροξύνσεων ΧΑΠ Πρωτοπαθή Τραχειοβρογχική λοίμωξη Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Μόλυνση περιβάλλοντος Δευτεροπαθή Πνευμονία Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Κατάγματα πλευρών-τραυματισμός θωρακικού τοιχώματος Δεξιά ή/και αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιακές αρρυθμίες Ακατάλληλη χρήση κατασταλτικών, ναρκωτικών, β-αποκλειστών ATS/ERS 2004, GOLD 2007

92 Δραστηριότητες μετά από Νοσηλεία 150 p<0.01 Χρόνος βάδισης (min) p<0.05 Μ.Ο. ασθενών με ΧΑΠ 0 Ημέρα 2 Παρόξυνσης Ημέρα 7 Παρόξυνσης 1 μήνας μετά την έξοδο Pitta F, Chest 2006

93 Παροξύνσεις ΧΑΠ και έκπτωση FEV 1 FEV 1 (L) Σπάνιες παροξύνσεις (<2,92/έτος) Συχνές παροξύνσεις (>2,92/έτος) * Παρακολούθησ ηγια4 έτη Years Donaldson GC, Thorax 2002

94 Πρόγνωση μετά από παροξύνσεις Συχνότητα παροξύνσεων Α: no, B: 1-2/y, 1 C: >2/y Βαρύτητα παροξύνσεων Α: : no, B: A&E, C: 1 hospitalisation, D: recurrent hospitalisations Soler-Cataluna JJ, Thorax 2005

95 Επιβίωση μετά από παρόξυνση 1.00 Ποσοστό επιβίωσης % 73% 27% επιβίωση σε 5 έτη Χρόνος (έτη) Steinmetz J, Chest 2006

96 Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις-επίπεδο επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν

97 Αξιολόγηση Παροξύνσεων Επίπεδο I Επίπεδο II Επίπεδο III Κλινικό Ιστορικό Συνυπάρχουσες παθήσεις Ιστορικό συχνών παροξύνσεων Βαρύτητα νόσου Ήπια- Μέτρια Μέτρια- Σοβαρή Σοβαρή Κλινικά σημεία Αιμοδυναμική κατάσταση Σταθερή Σταθερή Ασταθής Επικουρικοί μύες-ταχύπνοια ΟΧΙ Εμμονή συμπτωμάτων μετά αρχική θεραπεία ΟΧΙ Διαγνωστικά μέσα SaO 2 ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ +: απίθανο, ++: πιθανό, +++: πολύ πιθανό ATS/ERS 2004

98 Αξιολόγηση Παροξύνσεων Επίπεδο I Επίπεδο II Επίπεδο III Κλινικό Ιστορικό Συνυπάρχουσες παθήσεις Ιστορικό συχνών παροξύνσεων Βαρύτητα νόσου Ήπια-Μέτρια Μέτρια- Σοβαρή Σοβαρή Κλινικά σημεία Αιμοδυναμική κατάσταση Σταθερή Σταθερή Ασταθής Επικουρικοί μύες-ταχύπνοια ΟΧΙ Εμμονή συμπτωμάτων μετά αρχική θεραπεία ΟΧΙ Διαγνωστικά μέσα SaO 2 ABGs ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Α/α θώρακος ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Αιματολογικές ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Πτύελα (Gram χρώση, Κ/α) ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΗΚΓ ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Επίπεδα φαρμάκων (θεοφυλλίνη) Εάν υπάρχει δυνατότητα Εάν υπάρχει δυνατότητα Εάν υπάρχει δυνατότητα

99 Πότε στέλνουμε στο νοσοκομείο? Σημαντική επιδείνωση συμπτωμάτων (π.χ. αιφνίδια εμφάνιση δύσπνοιας ηρεμίας, μεταβολή ζωτικών σημείων) Εμφάνιση νέων κλιν. σημείων (π.χ. κυάνωση, περιφερικά οιδήματα) Σοβαρή ΧΑΠ Μη ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία Σημαντικά συνυπάρχοντα νοσήματα (πνευμονία, ΣΚΑ, ΣΔ, ΧΝΑ) Εμφάνιση νέας αρρυθμίας Συχνές παροξύνσεις Μεγάλη ηλικία Διαγνωστική αβεβαιότητα Ανεπαρκής υποστήριξη στο σπίτι Rabe KF, AJRCCM 2007 (GOLD Executive Summary)

100 Should Pulmonary Embolism be Suspected in Exacerbation of COPD? 123 διαδοχικοί ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν στα ΤΕΠ δύο πανεπιστημιακών νοσοκομείων για παρόξυνση ΧΑΠ (σταδίου ΙΙ-IV) Rutschmann OT, Thorax 2007

101 Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν

102 Εκπαίδευση Φάρμακα Αντιμετώπιση στο σπίτι Χρησιμοποίηση spacer devices Βρογχοδιασταλτικά Ταχείας δράσης βρογχοδιασταλτικά ( β 2 -διεγέρτες -ιπρατρόπιο με spacer η νεφελοποιητή σε τακτά διαστήματα 4-6ώρες. Μακράς δράσης βρογχοδιαστολή αν δεν χρησιμοποιείται ήδηησυνδυασμός Κορτικοστεροειδή Prednisone mg per os q για 7-10 ημέρες ICS? Αντιβιοτικά Amoxicillin/ampicillin, Doxycycline Macrolides Εάν έχει αποτύχει σε αντιβιοτική θεραπεία ή έχει λάβει αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο:amoxicillin/clavulanate-

103 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ANTHONISEN (Ann Intern Med 1987) (α) αυξημένη δύσπνοια (β) αυξημένος όγκος πτυέλων Αντιβιοτικά: Πότε; (γ) πυώδης απόχρεμψη (κίτρινο - πράσινο χρώμα πτυέλων) (1) Ασθενείς με 3 κριτήρια (Type I Anthonisen) Evidence B (2) Ασθενείς με 2 από τα τρία παραπάνω - το ένα πυώδης απόχρεμψη Evidence C (Type II Anthonisen) (3) Ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό (NIV ή MV) (4) Νοσηλευόμενοι ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ (?) Evidence B Rabe KF, AJRCCM 2007 (GOLD Executive Summary)

104 Αλγόριθμος για αντιμετώπιση μιας παρόξυνσης ΧΑΠ στο σπίτι Έναρξη ή αύξηση βρογχοδιασταλτικών Πιθανή χορήγηση αντιβιοτικών Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Βελτίωση ή υποχώρηση συμπτωμάτων και σημείων Συνέχιση θεραπείας Μείωση όταν επιτρέπεται Αναθεώρηση μακροχρόνιας αγωγής Χωρίς βελτίωση ή υποχώρηση Κορτικοστεροειδή P.O. Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Επιδείνωση συμπτωμάτων και σημείων Μεταφορά στο νοσοκομείο GOLD 2005

105 Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν

106 Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης σε παροξύνσεις Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης: μεταβολές σε FEV 1, IC Di Marco F, Respir Med 2006

107 Συστηματικά κορτικοστεροειδή Ενδείξεις: Σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς Evidence Α Σε όλους τους ασθενείς μετά το ΤΕΠ Σε αποτυχία της αρχικής αντιμετώπισης με βρογχοδιασταλτικά Για 7-10 ημέρες Evidence C mg πρεδνιζολόνης (κατά προτίμηση PO)

108 Μετα-ανάλυση COCHRANE 10 μελέτες θεραπευτικές αποτυχίες OR 0.48; 95% CI FEV 1 για 72 ώρες +140 ml (95% CI ml) Βελτίωση δύσπνοιας και αερίων αίματος στις 6-72 h ΑΛΛΑ Καμία διαφορά στη θνησιμότητα ανεπιθύμητες ενέργειες OR 2.29; 95% CI κίνδυνος υπεργλυκαιμίας OR 5.48; 95% CI Wood-Baker RR, The Cochrane Library 2007

109 Συστηματικά CS: PΟήIV? p=0.6 n=210 νοσηλευόμενοι ασθενείς με ECOPD 60 mg PRED PO ή IV για 5d 90 d follow-up de Jong YP, Chest 2007

110 Cs & πρόγνωση Wilson R et al MOSAIC Study Group, Thorax 2006

111 Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν

112 Ποια αντιβιοτικά? (ERS Guidelines 2005) Τύπος LRTI Βαρύτητα 1 η Επιλογή Εναλλακτικές Κοινότητα LRTI Οποιαδήποτε Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη Νοσοκομείο ΧΑΠ Ήπιες Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη** Μέτριες/Σοβαρές Με κίνδυνο για Pseudomonas spp. Αμοξυκιλλίνη- Κλαβουλανικό Σιπροφλοξασίνη LRTI: lower respiratory tract infections * azithromycin, roxithromycin or clarithromycin, in countries with low pneumococcal macrolide resistance Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη* Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη*** Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Αντιψευδομοναδική β-λακτάμη Woodhead M, ERJ 2005

113 Για πόσο χρονικό διάστημα? Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of doubleblind studies. A short course of antibiotic treatment is as effective as the traditional longer treatment in patients with mild to moderate exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Moussaoui R et al Thorax 2008

114 Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν

115 Algorithm describing the approach to patients with COPD with exacerbations Celli, B. R. Chest 2008;133:

116 Ποια αντιβιοτικά? (ERS Guidelines 2005) Τύπος LRTI Βαρύτητα 1 η Επιλογή Εναλλακτικές Κοινότητα LRTI Οποιαδήποτε Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη Νοσοκομείο ΧΑΠ Ήπιες Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη** Μέτριες/Σοβαρές Με κίνδυνο για Pseudomonas spp. Αμοξυκιλλίνη- Κλαβουλανικό Σιπροφλοξασίνη LRTI: lower respiratory tract infections * azithromycin, roxithromycin or clarithromycin, in countries with low pneumococcal macrolide resistance Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη* Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη*** Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Αντιψευδομοναδική β-λακτάμη Woodhead M, ERJ 2005

117

118

119 Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός Non-Invasive Ventilation (NIV)

120 Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν

121 Μεθυλξανθίνες στην παρόξυνση? Intravenous methylxanthines (theophylline or aminophylline) are currently considered second-line therapy, used when there is inadequate or insufficient response to Καμία μεταβολή σε: Χρόνο νοσηλείας Post-BD FEV 1, FVC Δύσπνοια short-acting bronchodilators (Evidence B) B ΑΛΛΑ: ph PaCO 2 Non-acidotic AECOPD Calverley PMA, Thorax 2005

122 Συστηματικά ή εισπνεόμενα CS? Prednisolone Budesonide 2000 μg Placebo SBDT SBDT + PRED 40 mg SBDT + ICS (BUD 1500 μg) n=199 n=159 Maltais F, AJRCCM 2002; Gunen H, Chest 2007

123 Biomarkers: procalsitonin showing the way 44% 208 ασθενείς με AECOPD Procalcitonin vs. standard therapy Procalcitonin <0.1 μg/l ΟΧΙ αντιβιοτικά Procalcitonin μg/l Κλινική εκτίμηση Procalcitonin >0.25 μg/l Αντιβιοτικά Stolz D, Chest 2007

124 Έγκαιρη Έναρξη Θεραπείας Έναρξη παρόξυνσης Έναρξη θεραπείας Πρόδρομα συμπτώματα 3.69 ( ) Καθυστέρηση έναρξης θεραπείας 6.9 ( ) Αποδρομή υπό θεραπεία There is no avoiding war. It can only be postponed to the advantage of your enemy. Niccolo Macchiaveli, 1502 Wilkinson TMA, AJRCCM 2004

125 Barnes P. J. Chest 2008;134: Μελλοντικοί στόχοι

126 Barnes P. J. Chest 2008;134:

127 Ασφαλής 24ωρος LABA: Indacaterole Jutta Beier et al Pulm Therapeut 2007

128 2008 by American College of Chest Physicians Barnes P. J. Chest 2008;134:

129 Εντυπωσιακά αποτελέσματα για το ποντίκι που καπνίζει.. Martorana PA et al AJRCCM 2005

130 Cilomilast: 6 μήνες placebo-controlled μελέτη +40 ml COPD, Inflammation and Its Modulation by Phosphodiesterase 4 Inhibitors Time to Look Beyond FEV 1 Celli BR, Chest 2006, Editorial -4.1 points Χωρίς παρόξυνση στις 24 εβδομάδες Cilomilast 74% vs. Placebo 62% p=0.008 Rennard SI, Chest 2006

131 Roflumilast: 12 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη Calverley P et al AJRCCM 2007

132 Roflumilast: 12 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη FEV 1 [ml] Calverley P et al AJRCCM 2007

133 Roflumilast: 12 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη Παροξύνσεις Calverley P et al AJRCCM 2007

134 Αντιφλεγμονώδης δράση πέρα από βρογχοδιαστολή κάτι μας θυμίζει.

135 Αντι TNF σε ΧΑΠ με καχεξία Mieke A. Dentener et al Respiration 2008

136 ΝΑC: Είναι θέμα δοσολογίας? Zuin R et al Cl Drug Invest 2005

137 Κόκκινο κρασί: Μειώνει τη φλεγμονή στη ΧΑΠ? Inhibition by red wine extract, resveratrol, of cytokine release by alveolar macrophages in COPD. Culpitt, S V et al. Thorax 2003;58:

138