ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ ΣΟ ΠΟΔΟΦΑΙΡΟ

Transcript

1 ΑΡΙΣΟΣΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΣΜΗΜΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΦΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΑΘΛΗΣΙΜΟΤ ΠΣΤΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ ΣΟ ΠΟΔΟΦΑΙΡΟ ΦΟΙΣΗΣΡΙΑ: ΚΟΤΣΙΑΤΣΗ ΜΑΡΙΑ Α.Ε.Μ: ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΣΗ: ΕΤΑΓΓΕΛΟ ΤΚΑΡΑ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ 2017

2 ΕΤΧΑΡΙΣΙΕ Σε αυτό το ςθμείο κα ικελα να ευχαριςτιςω τον επιβλζποντα κακθγθτι μου κ. Συκαρά Ευάγγελο για τθν βοικεια του ςτθν εκπόνθςθ αυτισ τθσ διπλωματικισ εργαςίασ. Επίςθσ κα ικελα να ευχαριςτιςω κερμά τθν κ. Σεμαλτιανοφ Ελζνθ για τθν αμζριςτθ βοικεια και κακοδιγθςθ που μου παρείχε ϊςτε να ολοκλθρωκεί θ παροφςα εργαςία. 2

3 3 ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Περίληψη 5 Abstract 6 Ειςαγωγή 7 Γενικό Μζροσ Κεφάλαιο 1: Ανατομικά ςτοιχεία τησ άρθρωςησ του γονάτου Σφνδεςμοι Μφεσ Αγγειακι τροφοδοςία και νεφρωςθ 15 Κεφάλαιο 2: Λειτουργία κινήςεισ γονάτου 2.1 Κακϊςεισ γονάτου 19 Κεφάλαιο 3: Ανατομία πρόςθιου χιαςτοφ ςυνδζςμου 3.1 Λειτουργία Μθχανιςμοί κάκωςθσ Βακμοί κάκωςθσ Επιδθμιολογικά δεδομζνα 22 Ειδικό Μζροσ Κεφάλαιο 4: Ποδόςφαιρο και τραυματιςμόσ πρόςθιου χιαςτοφ ςυνδζςμου Τραυματιςμόσ «μθ επαφισ» Αίτια- Παράγοντεσ τραυματιςμοφ «μθ επαφισ» Τραυματιςμόσ «με επαφι» Άλλοι παράγοντεσ τραυματιςμοφ Κλινικι εικόνα Κλινικι εξζταςθ 33 Κεφάλαιο 5: Θεραπεία και Αποκατάςταςη Συντθρθτικι κεραπεία Χειρουργικι κεραπεία Συνδεςμοπλαςτικι Μοςχεφματα 39 Κεφάλαιο 6: Προεγχειρητική περίοδοσ Στόχοι Προεγχειρθτικό πρόγραμμα αποκατάςταςθσ Ψυχολογικι προετοιμαςία ακλθτι 44 Κεφάλαιο 7: Μετεγχειρητική περίοδοσ Στόχοι Επιπλοκζσ Μετεγχειρθτικό πρόγραμμα αποκατάςταςθσ Αποκατάςταςθ και γυναίκα Λειτουργικόσ ζλεγχοσ για επιςτροφι ςτθν ακλθτικι δραςτθριότθτα 53 Κεφάλαιο 8: Επιςτροφή ςτην αθλητική δραςτηριότητα 56 Κεφάλαιο 9: Μυϊκή ατροφία και υπερτροφία κατά τη διάρκεια τησ ακινητοποίηςησ και αποκατάςταςησ 67 Κεφάλαιο 10: Πρόληψη τραυματιςμοφ πρόςθιου χιαςτοφ ςυνδζςμου 68 υμπζραςμα 69

4 Βιβλιογραφια 70 Αρθρογραφία 71 4

5 5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Θ κάκωςθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου ςτισ ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ και ειδικότερα ςτο ποδόςφαιρο αποτελοφςε ανζκακεν ςυχνό φαινόμενο. Θ πολυπλοκότθτα του τραυματιςμοφ και θ εμπλοκι του με πολλζσ ανατομικζσ δομζσ τθσ άρκρωςθσ του γονάτου κακϊσ επίςθσ οι αιτιολογικοί παράγοντεσ και θ αποκατάςταςθ τθσ κάκωςθσ αυτισ ςτάκθκε ωσ αφορμι για τθν αναςκόπθςθ τθσ ςφγχρονθσ βιβλιογραφίασ (Medline, Scopus), ϊςτε να βρεκοφν ποια είναι τα αίτια τθσ πρόκλθςθσ τθσ κάκωςθσ ςτο ποδόςφαιρο, ποια θ αποκατάςταςθ αλλά και ποιά τα κριτιρια επανζνταξθσ ςτθν ενεργό δράςθ. Ζτςι, το γενικό μζροσ τθσ πτυχιακισ εργαςίασ αναφζρεται αναλυτικά ςτθν ανατομία και τθ κινθςιολογία τθσ άρκρωςθσ του γονάτου, τθν ανατομία του ΠΧΣ και τθ λειτουργία του. Εν ςυνεχεία, ςτο ειδικό μζροσ αναφζρονται τα δφο είδθ τραυματιςμϊν ΠΧΣ ςτο ποδόςφαιρο αλλά και ποια τα αίτια που οδθγοφν ςε αυτοφσ. Ακόμθ, παρατίκενται οι τρόποι αντιμετϊπιςθσ και αποκατάςταςθσ τθσ κάκωςθσ. Ιδιαίτερθ αναφορά γίνεται ςτα κριτιρια επανζνταξθσ του ποδοςφαιριςτι ςτο αγωνιςτικό επίπεδο με μειωμζνεσ πικανότθτεσ επανατραυματιςμοφ. Λζξεισ κλειδιά : τραυματιςμοί. πρόςθιοσ χιαςτόσ ςφνδεςμοσ, αποκατάςταςη, ποδόςφαιρο,

6 6 ABSRACT The injury of the Anterior Cruciate Ligament (ACL) in sports activities, especially in football, happens regularly. The role of the ACL in the stability of the knee, the relation of the ACL with the other anatomical joint structures, the complexity of the injury, the surgical repair, the rehabilitation after an injury, the causes of an injury, the possible differences between the sexes were some of the area of interest of this review of the literature. The first part (the general part) of the thesis is referring to the anatomy and the kinesiology of knee joint, the anatomy of the anterior cruciate ligament and its operation. Τhe second part (the specific part) is referring to the two kinds of the anterior cruciate ligament injuries in sports in general and more specific in football, in the causes of the injury and in the rehabilitation stages after the injury. Key words : Anterior Cruciate Ligament, rehabilitation, soccer, ihjuries.

7 7 ΕΙΑΓΩΓΗ Θ άκλθςθ ςαν δραςτθριότθτα του ελεφκερου χρόνου, είναι πολφ διαδεδομζνθ ςε όλεσ τισ θλικίεσ, αλλά και ωσ επαγγελματικι εναςχόλθςθ, αποτελεί δραςτθριότθτα που αφορά μεγάλο ποςοςτό του πλθκυςμοφ τθσ χϊρασ. Μία από τισ δθμοφιλζςτερεσ μορφζσ άκλθςθσ είναι το ποδόςφαιρο ι όπωσ ςυνθκίηεται να αποκαλείται ο «βαςιλιάσ των ςπορ». Το ποδόςφαιρο αποτελεί ζνα ςφνκετο και δυναμικό- ομαδικό άκλθμα όπου τίκενται υψθλζσ απαιτιςεισ όςον αφορά τθ φυςικι κατάςταςθ, θ οποία κεωρείται ζνασ από του κακοριςτικότερουσ παράγοντεσ απόδοςθσ. Θ κατανόθςθ τθσ ιδιαίτερθσ φφςθσ του, ο ρόλοσ και θ ςθμαςία των χιαςτϊν ςυνδζςμων είναι ιδιαίτερα πολφτιμθ τόςο για τθ λειτουργία, όςο και για τθ ςτακερότθτα του γονάτου. Πιο ςυγκεκριμζνα, μζςα από κλινικζσ και ερευνθτικζσ μελζτεσ του ζχουν γίνει, αποδείχτθκε πωσ ο ρόλοσ του πρόςκιου χιαςτοφ είναι πιο ςθμαντικόσ από του οπίςκιου, χωρίσ να υποτιμάται θ ςυμβολι του τελευταίου ςτθν άρκρωςθ του γόνατοσ. Σφμφωνα με μελζτεσ που ζχουν πραγματοποιθκεί τελευταία, θ ριξθ πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου ορίηεται ωσ θ αρχι του τζλουσ τθσ άρκρωςθσ του γόνατοσ. Ειδικότερα, μετά από αυτι τθ κάκωςθ, ξεκινά μια ςειρά γεγονότων που περιλαμβάνει κατά ςειρά τθ ςτροφικι αςτάκεια, τθ ριξθ του ζςω και ζξω μθνίςκου ωσ αποτζλεςμα τθσ ςτροφικισ αςτάκειασ και τζλοσ οςτεοαρκρικζσ αλλοιϊςεισ και τθν καταςτροφι τθσ άρκρωςθσ. Συνεπϊσ, είναι προφανζσ ότι πρζπει να δοκεί ιδιαίτερθ βαρφτθτα ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ κάκωςθσ αλλά και ςτο πρόγραμμα αποκατάςταςθσ το οποίο πρζπει να ανταποκρίνεται ςτα ιδιαίτερα χαρακτθριςτικά κάκε ποδοςφαιριςτι. Παράλλθλα επιπλζον βαρφτθτα πρζπει να δοκεί ςτα κριτιρια επανζνταξθσ του ποδοςφαιριςτι ςτθ ενεργό δράςθ ϊςτε να ελαχιςτοποιθκεί ο κίνδυνοσ επανατραυματιςμό. Τζλοσ θ παροφςα πτυχιακι εργαςία ςτοχεφει ςτθν ανάδειξθ των αιτιϊν που προκαλοφν τθν κάκωςθ του ΠΧΣ ςτο ποδόςφαιρο, τθν αποκατάςταςθ αλλά και τα κριτιρια αςφαλοφσ επανζνταξθσ του ακλθτι ςτο αγωνιςτικό επίπεδο.

8 8 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΑΝΑΣΟΜΙΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ ΣΗ ΑΡΘΡΩΗ ΣΟΤ ΓΟΝΑΣΟΤ Οι Kahle και ςυν το 1984 αναφζρουν ότι θ άρκρωςθ του γόνατοσ είναι θ μεγαλφτερθ του ςϊματοσ, ανικει ςτισ τροχογίγγλυμεσ αρκρϊςεισ και αποτελείται από δφο επιμζρουσ αρκρϊςεισ: τθν επιγονατιδομηριαία και τθν κνημομηριαια, που περιβάλλονται από κοινό αρκρικό κφλακο. Θ κεφαλι τθσ περόνθσ δεν ςυμμετζχει ςτθν άρκρωςθ του γόνατοσ (όπωσ αναφζρεται ςτον Αμπατηίδθ, 1998/2003). A.ΕΠΙΓΟΝΑΣΙΔΟΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΘΡΩΗ Θ επιγονατιδομθριαία άρκρωςθ ζχει ωσ αρκρικζσ επιφάνειεσ: 1. Τθ μθριαία τροχαλία 2. Τθν αρκρικι επιφάνεια τθσ επιγονατίδασ Θ μθριαία τροχαλία καταλαμβάνει τθ πρόςκια επιφάνεια του κάτω άκρου του μθριαίου και εμφανίηεται ςτο μζςο τθσ μια κάκετθ αφλακα, που ονομάηεται αυχζνασ και διαχωρίηει τα δφο πλάγια ογκϊματα. Θ επιγονατίδα αποτελεί το μεγαλφτερο από τα ςθςαμοειδι οςτά και διαπλάςςεται ςτο εςωτερικό του καταφυτικοφ τζνοντα του τετρακεφάλου. Θ επιγονατίδα είναι αποπλατυςμζνθ από εμπρόσ προσ τα πίςω, ζχει ςχιμα τριγωνικό, με τθ βάςθ προσ τα άνω, τθν κορυφι προσ τα κάτω και εμφανίηει δφο επιφάνειεσ, τθν πρόςκια και τθν οπίςκια. Θ πρόςκια επιφάνεια είναι υπόκυρτθ και ζχει πολλζσ αφλακεσ, που υποδζχεται τισ δεςμίδεσ του καταφυτικοφ τζνοντα του τετρακεφάλου. Θ οπίςκια επιφάνεια εμφανίηει ωοειδι αρκρικι επιφάνεια, που υποδιαιρείται από μια ςχεδόν κάκετθ ακρολοφία, που αντιςτοιχεί ςτον αυχζνα τθσ τροχαλίασ, ςε δφο ελαφρά υπόκοιλεσ αρκρικζσ επιφάνειεσ, που αντιςτοιχοφν ςτα πλάγια ογκϊματα τθσ τροχαλίασ. Θ βάςθ τθσ επιγονατίδασ χρθςιμεφει για τθν κατάφυςθ του τζνοντα του τετρακεφάλου, ενϊ θ κορυφι τθσ για τθν ζκφυςθ του επιγονατιδικοφ τζνοντα. Κατά τθν ζκταςθ του γόνατοσ θ αρκρικι επιφάνεια τθσ επιγονατίδασ ζρχεται ςε άμεςθ επαφι με τθ μθριαίασ τροχαλία, ενϊ κατά τθν κάμψθ, θ επιγονατίδα απομακρφνεται προσ τθν κνιμθ.

9 9 Β.ΚΝΗΜΟΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΘΡΩΗ Θ κνθμομθριαία άρκρωςθ ζχει ωσ αρκρικζσ επιφάνειεσ: 1. Τθν αρκρικι επιφάνεια των μθριαίων κονδφλων 2. Τισ κνθμιαίεσ γλίνεσ 3. Τουσ μεταξφ τουσ ζξω και ζςω μθνίςκουσ Μηριαίοι κόνδυλοι Ο ζςω μθριαίοσ κόνδυλοσ είναι ςτενότεροσ και επιμθκζςτεροσ από τον ζξω, ενϊ ο ζξω μθριαίοσ κόνδυλοσ είναι ευρφτεροσ και προζχει περιςςότερο προσ τα εμπρόσ. Οι μθριαίοι κόνδυλοι ςυγκλίνουν προσ τα εμπρόσ και ςυνενϊνονται με τθ μθριαία τροχαλία, ενϊ προσ τα πίςω διαχωρίηονται από τθ μεςοκονδφλια εντομι ι μεςοκονδφλιο βόκρο, που χωρίηεται από το ςϊμα του μθριαίου με τθ μεςοκονδφλια γραμμι, θ οποία αποτελεί τθ βάςθ τθσ ιγνυακισ επιφάνειασ. Κνημιαίοι κόνδυλοι Ο ζςω και ο ζξω κνθμιαίοσ κόνδυλοσ εμφανίηουν μια άνω επιφάνεια που φζρει τθν κνθμιαία γλίνθ και μια περιφζρεια. Μεταξφ των δφο κνθμιαίων γλινϊν και πίςω από τθ μεςότθτά τουσ, βρίςκεται το μεςογλίνιο ι μεςοκονδφλιο ζπαρμα. Μπροςτά και πίςω από το μεςογλίνιο ζπαρμα βρίςκονται δφο άχονδρεσ και ανϊμαλεσ επιφάνειεσ, ο πρόςκιοσ και ο οπίςκιοσ μεςογλίνιοσ βόκροσ. Στον πρόςκιο μεςογλίνιο βόκρο προςφφονται οι δυο μθνίςκοι και ο πρόςκιοσ χιαςτόσ, ενϊ ςτον οπίςκιο προςφφονται ο οπίςκιοσ χιαςτόσ. Διαρθρικοί μηνίςκοι Οι μθνίςκοι, ο ζςω και ο ζξω, είναι οι δφο ινοχόνδρινοι μθνοειδείσ δίςκοι, που παρεμβάλλονται μεταξφ των κονδφλων του μθριαίου και των κνθμιαίων γλινϊν και καταλαμβάνουν περίπου τα δφο ζξω τριτθμόρια τθσ ςφςτοιχθσ κνθμιαίασ γλίνθσ. Με τουσ μθνίςκουσ θ κνθμομθριαία διάρκρωςθ διαιρείται ςτθν άνω ι μθνιςκομθριαία και τθν κάτω ι μθνιςκοκνθμιαία διάρκρωςθ. Κάκε μθνίςκοσ εμφανίηει δφο χείλθ, το ζξω και το ζςω, δφο επιφάνειεσ, τθν άνω και τθν κάτω, δφο άκρα, που ονομάηονται κζρατα το πρόςκιο και το οπίςκιο και λεπταίνει βακμιαία από τθν περιφζρεια προσ το κζντρο. Το πρόςκιο κζρασ το ζςω μθνίςκου και το πρόςκιο υπόκυρτο χείλοσ το ζξω μθνίςκου, ςυνδζονται μεταξφ τουσ με το εγκάρςιο ςφνδεςμο. Ο ζςω μηνίςκοσ, ζχει θμικυκλικό ςχιμα, μεγαλφτερο μικοσ από τον ζξω και προςφφεται με το πρόςκιο κζρασ ςτον πρόςκιο μεςογλίνιο βόκρο, μπροςτά από τθν ζκφυςθ του πρόςκιου χιαςτοφ, ενϊ το οπίςκιο κζρασ προςφφεται πίςω από τθν

10 10 πρόςφυςθ του ζξω μθνίςκου και μπροςτά από τθν ζκφυςθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου. Θ περιφζρεια του ςυνάπτεται ςτενά με το ζςω κυλακοςυνδεςμικό ςφςτθμα, είναι επομζνωσ λιγότεροσ ευκίνθτοσ από τον ζξω, γεγονόσ που μαηί με το θμικυκλικό του ςχιμα ερμθνεφει τθ μεγαλφτερθ ςυχνότθτα των ριξεων του ζςω μθνίςκου, ωσ προσ τον ζξω. Ο ζξω μηνίςκοσ ζχει ςχεδόν κυκλικό ςχιμα, είναι μικρότεροσ από τον ζςω και προςφφεται με το πρόςκιο κζρασ του μπροςτά από το μεςογλίνιο ζπαρμα, πίςω από τθν ζκφυςθ του οπίςκιου χιαςτοφ, ενϊ με το οπίςκιο κζρασ προςφφεται ςτθν οπίςκια επιφάνεια του μεςογλίνιου επάρματοσ. Θ περιφζρειά του δεν ζρχεται ςε επαφι με τον ζξω πλάγιο ςφνδεςμο του γόνατοσ, είναι επομζνωσ περιςςότερο ευκίνθτοσ από τον ζςω, γεγονόσ που μαηί με το ςχεδόν κυκλικό του ςχιμα, ερμθνεφει τθ μικρότερθ ςυχνότθτα ριξεων, ωσ προσ τον ζςω μθνίςκο. Εικόνα 1.1: μθνίςκοι. ( Οι μθνίςκοι περιορίηουν τθ δυςαρμονία μεταξφ των αρκρικϊν επιφανειϊν του μθριαίου και τθσ κνιμθσ, αυξάνοντασ το βάκοσ των κνθμιαίων γλινϊν, διευκολφνουν τισ ςτροφικζσ κινιςεισ του γόνατοσ, ενϊ παράλλθλα κατανζμουν ομοιόμορφα και αμβλφνουν τουσ κραδαςμοφσ, που προκαλοφνται κατά τθ φόρτιςθ του ςκζλουσ. Θ άμβλυνςθ των κραδαςμϊν γίνεται προσ όλεσ τισ κατευκφνςεισ. Κατά τθν κάμψθ και ζκταςθ του γόνατοσ οι μθνίςκοι ακολουκοφν τθν κίνθςθ των κνθμιαίων κονδφλων, ενϊ κατά τισ ςτροφζσ ακολουκοφν τθν κίνθςθ των μθριαίων κονδφλων. Θ πρόςκια και οπίςκια μοίρα του ζςω μθνίςκου ακολουκοφν τθν κίνθςθ τθσ κνιμθσ, θ μζςθ μοίρα ακολουκεί τον ζςω μθριαίο κόνδυλο, υπάρχει επομζνωσ πικανότθτα να υποςτεί κάκωςθ κατά τισ ςτροφικζσ κινιςεισ. Ο ζξω μθνίςκοσ ακολουκεί και αυτόσ τον ζξω μθριαίο κόνδυλο κατά τισ ςτροφζσ του γόνατοσ, λόγω όμωσ τθσ ςυνάφειάσ του με τουσ ςυνδζςμουσ του Wrisberg και του Humphry, μειϊνονται οι πικανότθτεσ κακϊςεων του. Επιπλζον, κατά τθν ζςω ςτροφι τθσ κνιμθσ, με το γόνατο ςε κάμψθ, ο ιγνυακόσ μυσ ζλκει τθν οπίςκια μοίρα

11 11 του ζξω μθνίςκου προσ τα πίςω, αποτρζποντασ τθν παγίδευςι του μεταξφ μθριαίου και κνθμιαίου κονδφλου. Αρθρικόσ θφλακοσ Ο αρκρικόσ κφλακοσ αποτελείται από ζξω προσ τα εςω, από τον ινϊδθ κφλακο και τον αρκρικό υμζνα. Ο ινϊδθσ κφλακοσ είναι κοινόσ για τθν επιγονατιδομθριαία και τθν κνθμομθριαία άρκρωςθ και ζχει ςχιμα περιχειρίδοσ. Προςφφεται ςτο μθριαίο οςτό και ςτθν κνιμθ, ςε διαφορετικι απόςταςθ από τισ αρκρικζσ τουσ επιφάνειεσ. Στθν πρόςκια επιφάνεια του μθριαίου, ο ινϊδθσ κφλακοσ προςφφεται 1 cm ωσ 2cm επάνω από τθ μθριαία τροχαλία, όμωσ θ γραμμι ανάκαμψθσ του κυλάκου βρίςκεται πολφ υψθλότερα, ςχθματίηοντασ τον υπερεπιγονατιδικό ορογόνο κφλακο. Στθν οπίςκια επιφάνεια του μθριαίου, ο ινϊδθσ κφλακοσ προςφφεται ςτα χείλθ του αρκρικοφ χόνδρου των μθριαίων κονδφλων και ςτο οπίςκιο χείλοσ τθσ μεςοκονδυλίου εντομισ. Στθν πρόςκια επιφάνεια τθν κνιμθσ, ο ινϊδθσ κφλακοσ προςφφεται ςτο πρόςκιο χείλοσ του μεςογλινίου βόκρου και ςτα πλάγια κατά μικοσ του υπογλινίου χείλουσ, ςε απόςταςθ 4mm ωσ 5mm από τον αρκρικό χόνδρο. Στθν οπίςκια επιφάνεια τθσ κνιμθσ, ο ινϊδθσ κφλακοσ προςφφεται κατά μικοσ των χειλϊν του αρκρικοφ χόνδρου και ςυμφφεται με τουσ χιαςτοφσ ςυνδζςμουσ. Στθν πρόςκια επιφάνεια του ινϊδουσ κυλάκου υπάρχει ευρφ άνοιγμα, τα χείλθ του οποίου προςφφονται ςτθν περιφζρεια τθσ επιγονατίδασ, εξωτερικά του αρκρικοφ χόνδρου. Ο αρκρικόσ υμζνασ ζχει τθ μεγαλφτερθ τθ μεγαλφτερθ επιφάνεια από τουσ αρκρικοφσ υμζνεσ του ςϊματοσ και διακόπτεται, όπωσ και ο αρκρικόσ κφλακοσ, ςτθν περιφζρεια τθσ επιγονατίδασ. Επάνω από τθν επιγονατίδα ο αρκρικόσ υμζνασ εμφανίηει προςεκβολι, το υπερτροχίλιο κόλπωμα, που βρίςκεται κάτω από τον τετρακζφαλο και επικοινωνεί με τον υπερεπιγονατιδικό ορογόνο κφλακο. Κάτω από τθν επιγονατίδα ο αρκρικόσ υμζνασ χωρίηεται από τον επιγονατιδικό ςφνδεςμο με το λιπϊδεσ ςϊμα του γόνατοσ, ενϊ ςτα πλάγια τθσ άρκρωςθσ, διακόπτεται λόγω τθσ πρόςφυςθσ των μθνίςκων, οι οποίοι επομζνωσ δεν καλφπτονται από τον αρκρικό υμζνα. Στθν οπίςκια επιφάνεια του γόνατοσ, ο αρκρικόσ υμζνασ περιβάλλει τον πρόςκιο και τον οπίςκιο χιαςτό, από μπροςτά και από τα πλάγια, οι οποίοι με τθν κάλυψθ αυτι κακίςτανται εξωυμενικά ςτοιχεία.

12 12 Ορογόνοι Θφλακοι Θ άρκρωςθ του γόνατοσ περιβάλλεται από μεγάλο αρικμό ορογόνων κυλάκων, οριςμζνοι από τουσ οποίουσ, όπωσ ο υπερεπιγονατιδικόσ και του θμιυμενϊδουσ, επικοινωνοφν με το εςωτερικό του γόνατοσ. Οι ορογόνοι κφλακεσ είναι λεπτοί ςάκκοι, θ εςωτερικι επιφάνεια των οποίων καλφπτεται από υμζνα ανάλογο του αρκρικοφ ι των ελφτρων των τενόντων. Μεταξφ, των ορογόνων κυλάκων υπάρχει μια ςχιμοειδισ κοιλότθτα, που περιζχει μικρι ποςότθτα αρκρικοφ υγροφ. Οι ορογόνοι κφλακοι παρεμβάλλονται μεταξφ οςτϊν ι οςτικϊν αποφφςεων και δζρματοσ, τενόντων ι μυϊν και χρθςιμεφουν ςτθ μείωςθ των τριβϊν και ςτθν προςταςία των μαλακϊν μορίων από κακϊςεισ. 1. Προεπιγονατιδικόσ Ο προεπιγονατιδικόσ ορογόνοσ κφλακοσ είναι υποδόριοσ, καλφπτει τθν πρόςκια επιφάνεια τθσ επιγονατίδασ και δεν επικοινωνεί με τθν άρκρωςθ του γόνατοσ. 2. Τπερεπιγονατιδικόσ Ο υπερεπιγονατιδικόσ είναι ο μεγαλφτεροσ ορογόνοσ κφλακοσ, βρίςκεται επάνω από τθν επιγονατίδα, μεταξφ του τετρακεφάλου και του μθριαίου οςτοφ και επικοινωνεί με τθν άρκρωςθ του γόνατοσ, επεκτείνοντάσ τθν προσ τα άνω. 3. Επιπολήσ υποεπιγονατιδικόσ Ο επιπολισ υποεπιγονατιδικόσ ορογόνοσ κφλακοσ είναι υποδόριοσ, καλφπτει τθν πρόςκια επιφάνεια του επιγονατιδικοφ τζνοντα και δεν επικοινωνεί με τθν άρκρωςθ του γόνατοσ. 4. Εν τω βάθει υποεπιγονατιδικόσ Ο εν τω βάκει υποεπιγονατιδικόσ ορογόνοσ κφλακοσ βρίςκεται μεταξφ του επιγονατιδικοφ τζνοντα και τθσ κνιμθσ, χωρίηεται από τον αρκρικό υμζνα και από το λιπϊδεσ ςϊμα του γόνατοσ και ςπάνια επικοινωνεί (1.6%) με τθν άρκρωςθ του γόνατοσ. Άλλοι ορογόνοι θφλακοι του γονάτου είναι: ζςω και ζξω πλαγίου ςυνδζςμου, θμιυμενϊδουσ, χθνείου ποδόσ, δικεφάλου μθριαίου, ιγνυακοφ και ο ζςω και ζξω του γαςτροκνθμίου μυόσ.

13 ΤΝΔΕΜΟΙ Τθν άρκρωςθ του γόνατοσ τθν ενιςχφουν οι εξισ ςφνδεςμοι: 1. Επιγονατιδικόσ Ο επιγονατιδικόσ ςφνδεςμοσ ι τζνοντασ αποτελεί τθ ςυνζχεια του καταφυτικοφ τζνοντα του τετρακεφάλου μθριαίου και είναι μια ιςχυρι και πλατειά τενοντϊδθσ ταινία, μικουσ 5 cm ωσ 6 cm, που εκφφεται από τθν κορυφι και τα πλάγια χείλθ τθσ επιγονατίδασ και καταφφεται ςτθν κάτω μοίρα του κνθμιαίου κυρτϊματοσ. Θ οπίςκια επιφάνεια του τζνοντα χωρίηεται από τθν κνιμθ με τον υποεπιγονατιδικό ορογόνο κφλακο, ενϊ προσ τα άνω χωρίηεται από τον αρκρικό υμζνα, με το λιπϊδεσ ςϊμα του γόνατοσ. Το λιπϊδεσ ςϊμα του γόνατοσ αποτελείται από δομικό λίποσ και καλφπτει τον χϊρο κάτω από τθν επιγονατίδα, μεταξφ του επιγονατιδικοφ τζνοντα και των οςτϊν του γόνατοσ, ενϊ χωρίηεται από τθν αρκρικι κοιλότθτα, από τον αρκρικό υμζνα. Το λιπϊδεσ ςϊμα πιζηεται κατά τθν ζκταςθ του γόνατοσ από τον τζνοντα του ςυςπϊμενου τετρακεφάλου, απωκείται προσ τα πλάγια και ςχθματίηει δφο ογκϊματα, ενϊ αντίκετα κατά τθν κάμψθ του γόνατοσ και υπό τθν επίδραςθ τθσ ατμοςφαιρικισ πίεςθσ, υποχωρεί ςχθματίηοντασ δφο εντυπϊματα ςτα πλάγια του επιγονατιδικοφ τζνοντα. 2. Καθεκτικοί τησ επιγονατίδασ Ο ζςω και ο ζξω κακεκτικόσ ςφνδεςμοσ τθσ επιγονατίδασ αποτελοφν προςεκβολζσ του καταφυτικοφ τζνοντα του τετρακεφάλου, καταφφονται ςτα πλάγια του κνθμιαίου κυρτϊματοσ και χρθςιμεφουν για τθ ςταθεροποίηςη τησ επιγονατίδασ από τα πλάγια. 3. Εςω πλάγιοσ Ο ζςω πλάγιοσ ςφνδεςμοσ εκφφεται από το ζςω υπερκονδφλιο κφρτωμα, κάτω από το φφμα του μεγάλου προςαγωγοφ, φζρεται προσ τα κάτω και καταφφεται ςτθν ζςω επιφάνεια τθσ κνιμθσ, 7 cm ωσ 8 cm περιφερικά του ζςω μεςαρκρικοφ διαςτιματοσ, ςυναπτόμενοσ ςτενά με τον αρκρικό κφλακο και τον ζςω μθνίςκο. Ο ζςω πλάγιοσ ςφνδεςμοσ αποτελεί το ςθμαντικότερο ςτθρικτικό ςτοιχείο ςτθν ζςω επιφάνεια του γόνατοσ, ςτθ ςτακερότθτα τθσ οποίασ ςυμβάλουν ο ζςω πλατφσ, ο υμιυμενϊδησ και οι καταφυτικοί τζνοντεσ του ραπτικοφ, του ιςχνοφ και του ημιτενοντϊδουσ, που ςχθματίηουν τον χήνειο πόδα. 4. Εξω πλάγιοσ

14 14 Ο ζξω πλάγιο ςφνδεςμοσ, που ζχει ςχοινιοειδι μορφι και είναι βραχφτεροσ από τον ζςω, εκφφεται από το ζξω υπερκονδφλιο κφρτωμα και καταφφεται ςτθν ζξω επιφάνεια τθσ κεφαλισ τθσ περόνθσ. Ο ζξω πλάγιοσ ςφνδεςμοσ, ο οποίοσ δεν ςυνάπτεται με τον αρκρικό κφλακο και τον ζξω μθνίςκο, αποτελεί μαηί με τον αρκρικό κφλακο, το ζξω θυλακοςυνδεςμικό ςφςτημα. 5. Λοξόσ ιγνυακόσ Ο λοξόσ ιγνυακόσ ςφνδεςμοσ ι ςφνδεςμοσ του Winslow είναι μια λεπτι και πλατειά ινϊδθσ τενόντια δεςμίδα του καταφυτικοφ τζνοντα του θμιυμενϊδουσ μυόσ ( λοξι δεςμίδα), φζρεται λοξά προσ τα άνω και ζξω και καταφφεται ςτο οπίςκιο τοίχωμα του αρκρικοφ κυλάκου, τθ μεςοκονδφλιο γραμμι και τον ζξω μθριαίο κόνδυλο, επεκτεινόμενοσ μζχρι τθν ζξω κεφαλι του γαςτροκνθμίου μυόσ. 6. Σοξοειδήσ ιγνυακόσ Ο τοξοειδισ ιγνυακόσ ςφνδεςμοσ εκφφεται από τθν κορυφι τθσ κεφαλισ τθσ περόνθσ, φζρεται προσ τα άνω και αποςχίηεται ςε δφο δεςμίδεσ, τθν ζξω και τθν ζςω. Θ ζξω δεςμίδα, που ονομάηεται και βραχφσ ζξω πλάγιοσ ςφνδεςμοσ, ςυνάπτεται με τον ινϊδθ κφλακο, ενϊ θ ζςω καταφφεται ςτον ζξω κόνδυλο τθσ κνιμθσ ερχόμενθ ςε ςτενι ςχζςθ με τον ιγνυακό μυ (Αμπατηίδθσ, 1998/2003). 7. Χιαςτοί Ο πρόςθιοσ χιαςτόσ προςφφεται ςτον πρόςκιο μεςογλινιο βόκρο τθσ κνιμθσ και πορευόμενοσ προσ τα πάνω, ζξω και πίςω καταλιγει ςτθν ζςω επιφάνεια του ζξω μθριαίου κονδφλου. Ο πρόςκιοσ χιαςτόσ είναι χαλαρόσ όταν το γόνατο βρίςκεται ςε κζςθ κάμψθσ και θ κφρια λειτουργία του είναι θ παρεμπόδιςθ τθσ πρόςκιασ ολίςκθςθσ τθσ κνιμθσ (Drake. L et al 2005). Ο οπίςθιοσ χιαςτόσ είναι ιςχυρότεροσ από τον πρόςκιο, εκφφεται από τον οπίςκιο μεςογλινιο βόκρο τθσ κνιμθσ και πορεφεται προσ τα άνω, ζςω και μπροςτά προςφυόμενοσ ςτθν ζξω επιφάνεια του ζςω μθριαίου κονδφλου. Οι πρόςκιεσ ίνεσ του είναι χαλαρζσ κατά τθν ζκταςθ του γόνατοσ (και διατείνονται κατά τθ κάμψθ), ενϊ οι οπίςκιεσ είναι χαλαρζσ κατά τθν κάμψθ (και διατείνονται κατά τθν ζκταςθ του γόνατοσ). Ο οπίςκιοσ χιαςτόσ παρεμποδίηει τθν πρόςκια παρεκτόπιςθ του μθριαίου ωσ προσ τθν κνιμθ (οπίςκια ολίςκθςθ κνιμθσ), ενϊ με το γόνατο ςε κάμψθ παρεμποδίηει τθν προσ τα πίςω ζλξθ τθσ κνιμθσ (Drake. L et al 2005).

15 15 Εικόνα 1.2: ςφνδεςμοι ( 1.2 ΜΤΕ ΣΟΤ ΓΟΝΑΣΟΤ Οι περιςςότεροι μφεσ που κινοφν τθν άρκρωςθ του γόνατοσ, δρουν και ςτο ιςχίο ι ςτθν ποδοκνθμικι, ενϊ οριςμζνοι μόνο ενεργοφν αποκλειςτικά ςτο γόνατο. Οι μφεσ διακρίνονται ςε καμπτιρεσ, εκτείνοντεσ, ζςω ςτροφείσ και ζξω ςτροφείσ (εικ. 1.3). Καμπτήρεσ: Δικζφαλοσ μθριαίοσ, θμιυμενϊδθσ, θμιτενοντϊδθσ, ιγνυακόσ, ραπτικόσ, ιςχνόσ προςαγωγόσ, γαςτροκνιμιοσ. Εκτείνοντεσ: τετρακζφαλοσ μθριαίοσ, τείνων τθν πλατεία περιτονία (λαγονοκνθμιαία ταινία). Εςω ςτροφείσ: θμιυμενϊδθσ, θμιτενοντϊδθσ, ιγνυακόσ, ραπτικόσ, ιςχνόσ προςαγωγόσ. Έξω ςτροφείσ: δικζφαλοσ μθριαίοσ. Εικόνα 1.3 μφεσ (

16 ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΡΟΦΟΔΟΙΑ ΚΑΙ ΝΕΤΡΩΗ ΓΟΝΑΣΟΤ Θ αγγειακι τροφοδοςία τθσ άρκρωςθσ του γόνατοσ προζρχεται ςτο μθρό κυρίωσ από κατιόντεσ και αιδοιϊκοφσ κλάδουσ τθσ μθριαίασ, τθσ ιγνυακισ και των ζξω περιςπωμζνων αρτθριϊν, και ςτθ κνιμθ από τθν περιςπωμζνθ περονιαία αρτθρία και από παλίνδρομουσ κλάδουσ τθσ πρόςκιασ κνθμιαίασ αρτθρίασ. Τα αγγεία αυτά ςχθματίηουν ζνα αναςτομωτικό δίκτυο γφρω από τθν άρκρωςθ. Θ άρκρωςθ του γόνατοσ νευρϊνεται από κλάδουσ του κυροειδοφσ, του μθριαίου, του κνθμιαίου και του κοινοφ περονιαίου νεφρου (Drake. L et al 2005). (εικ. 1.3) Εικόνα1.4: Νεφρωςθ γόνατοσ. Τροποποιθμζνο από (

17 17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: 2.1 ΛΕΙΣΟΤΡΓΙΑ- ΚΙΝΗΕΙ ΓΟΝΑΣΟΤ Το γόνατο αποτελεί τροχογίγγλυμθ άρκρωςθ, ςτθν οποία γίνονται κινιςεισ: 1. Έκταςησ και κάμψησ, ςτθ γωνιϊδη μηνιςκομηριαία άρκρωςθ. 2. Στροφικζσ (ζςω και ζξω), ςτθ τροχοειδι κνημομηριαία άρθρωςη. 1. Ζκταςη και κάμψη Οι κινιςεισ ζκταςθσ και κάμψθσ γίνονται γφρω από ζναν εγκάρςιο άξονα, ο οποίοσ διζρχεται από τισ εκφφςεισ των πλάγιων ςυνδζςμων από τα υπερκονδφλια κυρτϊματα. Ο άξονασ αυτόσ μετατοπίηεται προσ τα εμπρόσ κατά τθν ζκταςη και προσ τα πίςω κατά τθν κάμψη του γονάτου. Θ μετατόπιςθ οφείλεται: 1. Στθν κυρτότητα των αρθρικϊν επιφανειϊν των μηριαίων κονδφλων, θ οποία αυξάνεται από εμπρόσ προσ τα πίςω. 2. Στθν κίνηςή τουσ, θ οποία ςυνίςταται ςε παράλλθλθ κφλιςη των μηριαίων κονδφλων επί των κνημιαίων γληνϊν (τροχοειδισ άρκρωςθ) και ολίςθηςη των μηριαίων κονδφλων, με φορά αντίκετθ τθσ κφλιςησ. Κατά τθν ζκταςη του γόνατοσ, το πρόςκιο ευρφτερο τμιμα των μθριαίων κονδφλων ζρχεται ςε επαφι με τισ κνθμιαιζσ γλθνεσ και διατείνονται οι πλάγιοι, οι χιαςτοί ςφνδεςμοι και θ οπίςκια μοίρα του αρκρικοφ κυλάκου. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται θ ςτακεροποίθςθ του γόνατοσ ςε ζκταςθ, κατά τθ ςτάςθ και τθ βάδιςθ. Στισ τελευταίεσ 10 ο τθσ ζκταςθσ του γόνατοσ, παρατθρείται θ «τελικι ςτροφι» τθσ κνήμησ προσ τα ζξω (5 Ο περίπου) ι του μηριαίου προσ τα ζςω. (εικ.2.1) Εικόνα 2.1: Ζκταςθ γόνατοσ. Τροποποιθμζνθ από ( Κατά τθν κάμψθ του γόνατοσ, το οπίςκιο ςτενότερο και κυρτότερο τμιμα των μθριαίων κονδφλων ζρχεται ςε επαφι με τισ κνθμιαίεσ γλινεσ και υφίςτανται χάλαςη οι πλάγιοι ςφνδεςμοι, οι χιαςτοί και θ οπίςκια μοίρα του αρκρικοφ κυλάκου.

18 18 Το εφροσ κίνθςθσ του γόνατοσ κυμαίνεται από 0 ωσ 130 Ο, κατά τθν ενεργθτικι κάμψθ και από 0 ωσ 150 ο, κατά τθν πακθτικι κάμψθ. Στθ διάρκεια τθσ κάμψθσ, οι μθνίςκοι μετακινοφνται πακθτικά προσ τα πίςω, ωσ 1 cm περίπου και ςυμπεριφζρονται ωσ κινητικζσ αρθρικζσ επιφάνειεσ, αυξάνοντασ τθν επιφάνεια επαφισ των μθριαίων κονδφλων με τθν κνιμθ, ενϊ επανζρχονται ςτθ προθγοφμενθ κζςθ του κατά τθν ζκταςθ. (εικ. 2.2) Εικόνα 2.2: Κάμψθ γόνατοσ. Τροποποιθμζνθ από ( 3. Εςω ζξω ςτροφή Οι ςτροφικζσ κινιςεισ τθσ κνιμθσ και του μθριαίου γίνονται γφρω από ζναν κατακόρυφο άξονα, ο οποίοσ διζρχεται από το ζςω γλθνιαίο φφμα και επιτρζπονται μόνον όταν το γόνατο βρίςκεται ςε κάμψη, λόγω τθσ χάλαςησ των ςυνδεςμικϊν και κυλακικϊν ςτοιχείων. Το μζγιςτο εφροσ ςτροφϊν επιτυγχάνεται, όταν το γόνατο βρίςκεται ςε κάμψθ 90 Ο. Θ ζςω ςτροφι τθσ κνιμθσ περιορίηεται ςτισ 5 Ο ωσ 10 Ο, λόγω τθσ αντίςταςθσ των ςυςτρεφομζνων και διατεινόμενων χιαςτϊν, ενϊ θ ζξω ςτροφι φκάνει τισ 50 Ο ωσ 60 Ο και το εφροσ κίνθςθσ κακορίηεται από τθ διατατότθτα του ζςω πλαγίου ςυνδζςμου. Οι ςτροφικζσ κινιςεισ τθσ κνιμθσ ςυνοδεφονται από πακθτικι μετακίνθςθ των μθνίςκων. Κατά τθν ζςω ςτροφι, ο ζξω μηνίςκοσ μετακινείται προσ τα εμπρόσ και ο ζςω προσ τα πίςω, ενϊ οι αντίκετεσ κινιςεισ γίνονται κατά τθν ζξω ςτροφι. Ο ζξω μθνίςκοσ είναι ευκίνητοσ, ενϊ αντίκετα οι κινιςεισ του ζςω περιορίηονται, λόγω τθσ ςτενισ ςφμφυςισ του με το ζςω κυλακοςυνδεςμικό ςφςτθμα. Κινήςεισ τησ επιγονατίδασ Κατά τισ κινιςεισ του γονάτου θ επιγονατίδα κινείται προσ τα άνω και κάτω, ςε απόςταςθ 5 cm ωσ 7 cm. Σε πλιρθ ζκταςθ του γόνατοσ θ επιγονατίδα βρίςκεται

19 19 επάνω από τθ μθριαία τροχαλία, μπροςτά από τον υπερεπιγονατιδικό ορογόνο κφλακο και το κάτω τμιμα τθσ αρκρικισ τθσ επιφάνειασ μόλισ εφάπτεται τθσ τροχαλίασ. Κατά τθν κάμψθ του γονάτου θ επιγονατίδα ολιςκαίνει προ τα κάτω και φζρεται μπροςτά και κάτω από τθ μθριαία τροχαλία (Αμπατηίδθσ,1998/2003). 2.2 ΚΑΚΩΕΙ ΣΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΣΟΤ ΓΟΝΑΣΟΤ Σε αυτό το ςθμείο κα αναφερκοφν ονομαςτικά οι πικανζσ κακϊςεισ που μποροφν να ςυμβοφν ςτθν περιοχι του γονάτου οι οποίεσ είναι: κάταγμα του κάτω τριτθμορίου του μθροφ, επιγονατίδασ, άνω τριτθμορίου κνιμθσ και διάφυςθσ κνιμθσ- περόνθσ. Οι ςυνδεςμικζσ κακϊςεισ: μερικι ι ολικι ριξθ ζςω πλάγιου ςυνδζςμου ι ζξω πλάγιου ςυνδζςμου και μερικι ι ολικι ριξθ πρόςκιου ι οπίςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου. Ακόμθ μια ςυχνι κάκωςθ ςτο γόνατο αποτελεί ο τραυματιςμόσ των μθνίςκων. Τζλοσ το τραυματικό αιμάρκρο και φδραρκρο του γόνατοσ και οι μυϊκζσ κακϊςεισ οι μυϊκζσ κλάςεισ. (Κοτηαθλίασ, 2008)

20 20 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΑΝΑΣΟΜΙΑ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ (ΠΧ) «anterior cruciate ligament» (ACL) Οι χιαςτοί ςφνδεςμοι είναι δφο, βρίςκονται μζςα ςτθν άρκρωςθ του γονάτου και διακρίνονται ςε πρόςκιο και οπίςκιο. Ο Πρόςκιοσ Χιαςτόσ Σφνδεςμοσ εκφφεται από το πρόςκιο μεςογλινιο βόκρο, ζχει φορά πάνω, πίςω, ζξω και καταφφεται ςτθ μεςοκονδφλια επιφάνεια του ζξω κονδφλου. Ζχει μικοσ περίπου 33mm και πάχοσ περίπου 11mm και αποτελείται από κολλαγόνο τφπου I κατά 90% και κολλαγόνο τφπου II κατά 10%. Ο ΠΧΣ αποτελεί τον κφριο ςτακεροποιθτικό ρόλο του γόνατοσ, κακϊσ εμποδίηει τθ μετατόπιςθ των κνθμιαίων κονδφλων προσ τα εμπρόσ, ωσ προσ τουσ κονδφλουσ του μθριαίου. Επίςθσ, είναι ενδοκυλακικόσ ςφνδεςμοσ, βρίςκεται όμωσ ζξω από το αρκρικό υγρό. Θ αγγείωςθ των χιαςτϊν ςυνδζςμων παίηει ςπουδαίο ρόλο τόςο ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ ριξθσ, όςο και ςτθ πρόγνωςθ τθσ εξζλιξθσ τθσ κεραπευτικισ παρζμβαςθσ. Θ αγγείωςθ του ΠΧΣ προζρχεται από τθ μζςθ αρτθρία του γόνατοσ θ οποία ειςζρχεται ςτο γόνατο διαπερνϊντασ τον κφλακο πίςω ςτο άνω τμιμα του ιγνυακοφ ςυνδζςμου. Επομζνωσ, ςε περίπτωςθ ριξθσ του ΠΧΣ ςτο φψοσ τθσ ζκφυςθσ του από τουσ μθριαίουσ κονδφλουσ, καταςτρζφει τθν αιμάτωςθ και επιφζρει ιςχαιμικι νζκρωςθ. Ο ΠΧΣ νευρϊνεται από το κνθμιαίο νεφρο και διακζτει μθχανοχποδοχείσ οι οποίοι παρά τον μικρό τουσ αρικμό εξαςφαλίηουν ςθμαντικζσ λειτουργίεσ (Λαμπίρθσ, 2007). (εικ. 3.1) Εικόνα 3.1: ανατομία γονάτου (

21 ΛΕΙΣΟΤΡΓΕΙΑ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ (ΠΧ) Η πρόζθιο-οπίζθια ζηαθερόηηηα ηοσ γόναηος διαζθαλίζεηαι κσρίως από ηοσς τιαζηούς ζσνδέζμοσς. Βαςικι λειτουργία του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου είναι θ αποτροπι τθσ πρόςκιασ μετατόπιςθσ τθσ κνιμθσ ςε ςχζςθ με το μθρό κατά τθ διάρκεια δραςτθριοτιτων ςε Ανοικτι Κινθτικι Αλυςίδα (Α.Κ.Α.). Ακόμθ πιο ςθμαντικι λειτουργία όμωσ είναι θ αποτροπι τθσ πρόςκιασ μετατόπιςθσ του μθροφ ςε ςχζςθ με τθν κνιμθ όταν αυτι είναι ςτακεροποιθμζνθ, όπωσ ςυμβαίνει ςε δραςτθριότθτεσ Κλειςτισ Κινθτικισ Αλυςίδασ (Κ.Κ.Α.). Επίςθσ ο πρόςκιοσ χιαςτόσ προβάλλει αντίςταςθ κατά τθν ζςω ςτροφι τθσ κνιμθσ κακϊσ και κατά τθ γωνίωςθ ραιβότθτασ/βλαιςότθτασ παρουςία των πλάγιων ςυνδζςμων. Θ απϊλεια του προςκίου χιαςτοφ ςυνδζςμου οδθγεί ςε ελάττωςθ του ηεφγουσ των δυνάμεων που ανκίςτανται ςτισ ςτροφικζσ κινιςεισ και κατά ςυνζπεια ςε αςτάκεια του γόνατοσ. (Hung W et al 2011) 3.2 ΜΗΧΑΝΙΜΟΙ ΚΑΚΩΗ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ Θ ριξθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου οφείλεται : Στθ βίαιθ μετατόπιςθ τθσ κνιμθσ προσ τα εμπρόσ, ςε ςχζςθ με τον μθρό Στθ βίαιθ υπερζκταςθ του γόνατοσ με τθ κνιμθ ςε ζςω ςτροφι Βλαιςοποίθςθ του γόνατοσ το οποίο βρίςκεται ςε ελαφρά κάμψθ με ςφγχρονθ ζξω ςτροφι τθσ κνιμθσ. Όπωσ φαίνεται και από τουσ μθχανιςμοφσ κάκωςθσ, οι δραςτθριότθτεσ που περιλαμβάνουν απότομεσ αλλαγζσ κατευκφνςεωσ του ςϊματοσ είναι υπαίτιεσ για τθ ριξθ του ςυνδζςμου (Φουςζκθσ, 2015). 3.3 ΒΑΘΜΟΙ ΚΑΚΩΗ Όταν ο πρόςκιοσ χιαςτόσ ςφνδεςμοσ δεχκεί μεγάλθ δφναμθ ςε βακμό τζτοιο ϊςτε να ξεπερνά τισ δυνάμεισ του, τότε πραγματοποιείται αυτόματθ ριξθ του ςυνδζςμου. Θ κατάςταςθ αυτι είναι γνωςτι ωσ ριξθ πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου και αποτελείται από ελάχιςτθ διάςταςθ των ινϊν του με λίγο πόνο μζχρι και ολικι ριξθ με αποτζλεςμα ανυπόφορο πόνο και ανικανότθτα βάδιςθσ και λειτουργικότθτασ. Θ ριξθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου κατατάςςεται ωσ εξισ: Βαθμόσ 1οσ : Ζνασ μικρόσ αρικμόσ ινϊν του ςυνδζςμου ζχει υποςτεί ριξθ με ςυμπτϊματα ελάχιςτου πόνου και οιδιματοσ,ωςτόςο επιτρζπει τθν φυςιολογικι δραςτθριότθτα. Βαθμόσ 2οσ : Ζνασ ςθμαντικόσ αρικμόσ των ινϊν των ςυνδζςμου ζχει υποςτεί ριξθ με αποτζλεςμα περιοριςμό τθσ δραςτθριότθτασ και μερικι διόγκωςθ. Βαθμόσ 3οσ : Όλεσ οι ίνεσ του ςυνδζςμου ζχουν υποςτεί ριξθ με αποτζλεςμα να παρουςιάηει προβλιματα αςτάκειασ ςτο γόνατο, πόνο αδυναμία ελζγχου κίνθςθσ και μεγάλθ μείωςθ λειτουργικότθτασ. Είναι

22 22 δυνατόν ταυτόχρονα να τραυματιςτοφν και άλλεσ δομζσ του γόνατοσ όπωσ μθνίςκοι και πλάγιοι ςφνδεςμοι (Cynthia et al 2014). (εικ. 3.2) Εικόνα 3.2: τφποι κάκωςθσ ΠΧΣ ( 3.4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Επιδημιολογικά ςτοιχεία (διάφορα αθλήματα και χϊρεσ) Θ ςπουδαιότερθ και ςυνθκζςτερθ ςυνδεςμικι κάκωςθ του γονάτου είναι θ ριξθ του προςκίου χιαςτοφ ςυνδζςμου που αποτελεί το 90-95% όλων των ςυνδεςμικϊν βλαβϊν του γονάτου (Beynnon et al 2005). Θ επίπτωςθ τθσ ριξθσ του ΠΧΣ εκτιμάται ςε περίπου ριξεισ ετθςίωσ, με ςυνδεςμοπλαςτικζσ ΠΧΣ να πραγματοποιοφνται ςτισ ΘΠΑ και τθν Ευρϊπθ ετθςίωσ ( Prodromos et al 2008). Άλλα ςχετικά επιδθμιολογικά ςτοιχεία που ζχουν αναφερκεί για τον πλθκυςμό ςτθν Ευρϊπθ εκτιμοφν τθν επίπτωςθ τθσ κάκωςθσ ςε 30/ ετθςίωσ ςτθ Δανία και ςε 80/ ετθςίωσ ςτθ Σουθδία που αντιςτοιχοφν ςε 5000 ριξεισ ΠΧΣ και 3000 ςυνδεςμοπλαςτικζσ ετθςίωσ ςτθ Σουθδία (Frobell et al 2007). Ανάλογεσ προςπάκειεσ για καταγραφι των ριξεων και ςυνδεςμοπλαςτικϊν ΠΧΣ ςτθν Ελλάδα γίνονται από τθν ελλθνικι αρκροςκοπικι εταιρεία (ΕΑΕ) ςε μία βάςθ δεδομζνων (greek ACL registry). Όπωσ αναφζρουν οι Arendt και ςυν το 1995 και οι Gwinn και ςυν το 2000 θ επίπτωςθ τθσ ριξθσ ΠΧΣ είναι μεγαλφτερθ ςε πλθκυςμό που ςυμμετζχει ςε

23 23 ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ, ςε εραςιτεχνικό ι επαγγελματικό επίπεδο, όπωσ καλακοςφαίριςθ, ράγμπι (rugby), ςκι, ποδόςφαιρο και αμερικανικό ποδόςφαιρο. Ακόμθ, οι Beynnon και ςυν το 2005, οι Arendt και ςυν το 1999, και οι Ireland και ςυν το 1999 αναφζρουν οτι ακόμα μεγαλφτερθ επίπτωςθ ριξθσ ΠΧΣ ζχει αναφερκεί για γυναίκεσ ακλιτριεσ. ΓΤΝΑΙΚΑ ΚΑΙ ΚΑΚΩΗ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ (ΠΧ) Σφμφωνα με τθν επιδθμιολογία των τελευταίων ετϊν θ δραματικι αφξθςθ τθσ ςυμμετοχισ των γυναικϊν ςε ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ δείχνει ότι ο γυναικείοσ πλθκυςμόσ ζχει μια αυξανόμενθ πικανότθτα για κάκωςθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου. Ζνασ μεγάλοσ αρικμόσ διαφορϊν μεταξφ γυναικϊν και ανδρϊν ζχουν ενοχοποιθκεί ςαν πικανζσ αιτίεσ για τθν αυξθμζνθ ευπάκεια. Συγκεκριμζνεσ τροποποιιςεισ ςτθν αποκατάςταςθ μπορεί να δράςουν υποβοθκθτικά ζτςι ϊςτε να αντιςτακμιςτοφν αυτζσ οι ανατομικζσ, νευρομυϊκζσ και διαφορζσ ευκαμψίασ και πρζπει να ενςωματωκοφν μζςα ςτο ςυγκεκριμζνο πρωτόκολλο το οποίο χρθςιμοποιείται (Walden et al 2011). Οι ανατομικζσ διαφορζσ (δθλαδι θ πφελοσ, θ αυξθμζνθ βλαιςογωνία, θ αυξθμζνθ ζξω ςτροφι κνιμθσ και το λιγότερο αναπτυγμζνο μυϊκό ςφςτθμα) κζτουν το πρόςκιο χιαςτό ςφνδεςμο μιασ γυναίκασ ςε ζνα μόνιμο μθχανικό μειονζκτθμα, ειδικά κατά τθ διάρκεια δραςτθριοτιτων αναπιδθςθσ όπου αυξθμζνεσ ςτροφικζσ δυνάμεισ κατά τθν προςγείωςθ μπορεί να υπερφορτίςουν τον ςφνδεςμο. Ανάμεςα ςτισ διαφορζσ ςτα νευρομυικά χαρακτθριςτικά των ανδρϊν και των γυναικϊν υπάρχει μια ελαττωμζνθ ικανότθτα ςτισ γυναίκεσ να παράγουν μυϊκι δφναμθ ακόμα και όταν ζχουν διορκϊςεισ για τισ διαφορζσ μεγεκϊν. Αυτό περιορίηει τθν ικανότθτα να ανκίςτανται ςτα φορτία που τείνουν να παρεκτοπίςουν το γόνατο διαμζςου του μθχανιςμοφ δυναμικισ ςτακεροποίθςθσ του γονάτου. Άλλεσ διαφορζσ ςτθν δυναμικι ςτακεροποίθςθ του γονάτου οι οποίεσ κζτουν τον πρόςκιο χιαςτό ςε μεγαλφτερο κίνδυνο για κάκωςθ ςτισ γυναίκεσ περιλαμβάνουν χαμθλότερθ μυϊκι ενεργοποίθςθ και παραγωγι ιςχφοσ των μυϊν του τετρακζφαλου ςε ςχζςθ με τουσ οπίςκιουσ μθριαίουσ ι τουσ μφεσ τθσ γαςτροκνθμίασ. Μια δφναμθ προσ τισ μακρζσ ίνεσ των μυϊν του τετρακζφαλου δφναται να καταπονιςει περαιτζρω τον πρόςκιο χιαςτό ςφνδεςμο (Walden et al 2011). Οι γυναίκεσ ζχουν μεγαλφτερθ χαλαρότθτα από τουσ άνδρεσ. Μπορεί να υπάρχει μια ορμονικι βάςθ για αυτι τθν διαφορά επειδι ζχουν αποδειχκεί αλλαγζσ ςτθ ςυνδεςμικι χαλαρότθτα κατά τθ διάρκεια του ζμμθνου κφκλου. Σαν αποτζλεςμα,

24 24 οι γυναίκεσ ζχουν αυξθμζνθ υπερζκταςθ ςτο γόνατο, κζτοντασ ζτςι το γόνατο ςε μια λιγότερο ευνοϊκι κζςθ για τουσ οπίςκιουσ μθριαίουσ ϊςτε να παράγουν μια προςτατευτικι ςτακεροποιθτικι δφναμθ. Οι γυναίκεσ επίςθσ εμφανίηουν μικρότερθ δυναμικι ςτακερότθτα ςτο γόνατο από τουσ άνδρεσ ςαν απάντθςθ ςε μυϊκι ςυςτολι. Αυτοί οι παράγοντεσ οδθγοφν ςε μεγαλφτερθ πρόςκια μετατόπιςθ τθσ κνιμθσ ςτισ γυναίκεσ και μπορεί να κζςουν τον πρόςκιο χιαςτό ςφνδεςμο ςε μεγαλφτερο κίνδυνο για κάκωςθ (Walden et al 2011). Παράγοντεσ που δυναμικά αυξάνουν την πιθανότητα κακϊςεων του πρόςθιου χιαςτοφ ςυνδζςμου ςε γυναίκεσ αθλητζσ : Οι γυναίκεσ εμφανίηουν ευρφτερθ πφελο και αυξθμζνθ βλαιςότθτα ςτο γόνατο. Οι γυναίκεσ ακλιτριεσ ενεργοποιοφν τουσ μφεσ του τετρακζφαλου ϊςτε να ςτακεροποιοφν το γόνατο. Οι γυναίκεσ παράγουν μυϊκι ιςχφ με πολφ πιο αργό ρυκμό από τουσ άντρεσ. Οι ακλθτζσ των αναπθδιςεων χάνουν τον ζλεγχο του ιςχίου κατά τθν προςγείωςθ. Λιγότερο αναπτυγμζνο μυϊκό ςφςτθμα ςτον μθρό. Ανάκυρτο γόνατο και αυξθμζνθ χαλαρότθτα γόνατοσ. Εμφανίηουν λιγότερο αποτελεςματικι δυναμικι ςτακεροποίθςθ. Πτωχότεροι ρυκμοί μυϊκισ αντοχισ. Ο Hewett και ςυν το 1996, ανζπτυξαν ζνα προφυλακτικό πρόγραμμα εκπαίδευςθσ ςχεδιαςμζνο ειδικά για γυναίκεσ το οποίο προςπακεί να ελαττϊςει το ρίςκο τθσ κάκωςθσ ςτο γόνατο. Απζδειξαν μια ςθμαντικι ελάττωςθ ςτισ δυνάμεισ οι οποίεσ εμφανίηονται κατά τθν προςγείωςθ, αυξθμζνθ μυϊκι ιςχφ και βελτιωμζνθ αναλογία οπίςκιων μθριαίων ςε ςχζςθ με τον τετρακζφαλο με ζνα εκπαιδευτικό πρόγραμμα διάρκειασ 6 εβδομάδων. Επίςθσ, βρικαν ότι το πρόγραμμα όταν εφαρμοςτεί πριν από μια ακλθτικι ςεηόν ελαττϊνει ςθμαντικά τον αρικμό των κακϊςεων ςτθν περιοχι του γόνατοσ ςε γυναίκεσ ακλθτζσ. Συμπεραςματικά, ςφμφωνα με τον Markus Walden και ςυν το 2011, όλα τα ακλιματα ανεξαρτιτωσ και ιδιαίτερα ςτο ποδόςφαιρο οι γυναίκεσ ακλιτριεσ είναι περιςςότερο επιρρεπείσ ςε τραυματιςμό του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου από ότι οι άντρεσ ακλθτζσ. Ωςτόςο, υπάρχει κάποια διαμάχθ ςχετικά με το μζγεκοσ τθσ αφξθςθσ κινδφνου τραυματιςμοφ ςτισ γυναίκεσ ακλθτζσ ςε ςχζςθ με τον αντρικό πλθκυςμό κακϊσ μερικζσ μελζτεσ δεν ζχουν διαπιςτϊςει καμία διαφορά. Φυςικά, ςτθν ςυγκεκριμζνθ ζρευνα όςον αφορά τθν κάκωςθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςτο ποδόςφαιρο θ βιβλιογραφία 33 άρκρων που ςυμπεριελιφκθςαν ζδειξε ότι οι γυναίκεσ παίκτεσ ζχουν 2-3 φορζσ υψθλότερο κίνδυνο ριξθσ πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου από ότι οι άντρεσ ακλθτζσ.

25 25 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ ΠΟΔΟΦΑΙΡΟ ΚΑΙ ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟ ΠΡΟΘΙΟΤ Οι Walden και ςυν το 2011 αναφζρουν ότι ο τραυματιςμόσ του ΠΧΣ ςτο γόνατο ςχετίηεται με το ποδόςφαιρο. Είναι ζνασ από τουσ ςυχνότερουσ τραυματιςμοφσ ςτο άκλθμα και αποτελεί ζνα ςοβαρό πρόβλθμα, ανεξάρτθτα από το φφλο ι το επίπεδο παιχνιδιοφ. Οι Grassi και ςυν το 2016 επιςθμαίνουν ότι ζνα από τα αγωνίςματα με τα υψθλοτζρα ποςοςτά τραυματιςμοφ ςτο γόνατο είναι το ποδόςφαιρο. Σε μελζτθ των Diego Costa Astur και ςυν το 2016 ςτθ Βραηιλία ςε 240 ακλθτζσ και ακλιτριεσ εραςιτζχνεσ και επαγγελματίεσ διάφορων ακλθμάτων με μζςο όρο θλικίασ 33 ετϊν οι οποίοι κατανεμικθκαν ςε τρεισ ομάδεσ ανάλογα με τθν θλικία τουσ βρζκθκε ότι και ςτισ 3 ομάδεσ το ποδόςφαιρο ιταν το άκλθμα με τισ περιςςότερεσ περιπτϊςεισ τραυματιςμοφ ΠΧΣ και με μεγαλφτερθ ςυχνότθτα εμφάνιςθσ με / 1000 ϊρεσ παιχνιδιοφ, με 0,507 / 1000 ϊρεσ για τουσ άνδρεσ και / 1000 ϊρεσ για τισ γυναίκεσ. Επιπλζον θ μελζτθ των Ristic και ςυν το 2010 που περιελάμβανε 451 αςκενείσ που υποβλικθκαν ςε χειρουργικι επζμβαςθ ΠΧΣ ζδειξε ότι μεταξφ των ακλθτϊν, θ αναςυγκρότθςθ του ΠΧΣ εκτελζςτθκε πιο ςυχνά ςε ποδοςφαιριςτζσ (48%), ςτθ ςυνζχεια ςε παίκτεσ του χάντμπολ (22%), μπάςκετ (13%), βόλεϊ (8%), μαχθτζσ πολεμικϊν τεχνϊν (4%). Εικόνα 4.1: ςτιγμιότυπο τραυματιςμοφ με επαφθ ςε αγϊνα ποδοςφαίρου κ ανατομικι απεικόνθςθ μθχανιςμοφ κάκωςθσ ΠΧΣ. (

26 ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ «ΜΗ ΕΠΑΦΗ» «non-contact» Θ πιο ςυχνι περίπτωςθ ριξθσ του ΠΧΣ είναι «μθ επαφισ» (no-contact mechanism), δθλαδι χωρίσ να ζρκει ο ακλθτισ ςε επαφι με κάποιον ςυνακλθτι του. Πιο ςυγκεκριμζνα, όταν το πζλμα βρίςκεται κολλθμζνο ςτο ζδαφοσ και ο κορμόσ πραγματοποιεί απότομθ ςτροφι, ο αςκενισ αιςκάνεται ζναν ξαφνικό και χαρακτθριςτικό ιχο διατομισ (κρακ) ςτο εςωτερικό του γόνατοσ που ςυνοδεφεται από ζντονο πόνο. Κατά τθ κίνθςθ τθσ ςτροφισ, λοιπόν, κακϊσ ο μθρόσ ςτρίβει πάνω ςτθ κνιμθ, το «τοφνελ» που ςχθματίηουν οι μθριαίοι κόνδυλοι κόβει τον ςφνδεςμο ο οποίοσ το διαπερνά. Όπωσ γίνεται αντιλθπτό, ζνα ςτενό διακονδφλιο τοφνελ (intercondyliar notch) αυξάνει τισ πικανότθτεσ για ριξθ του ΠΧΣ (Φουςζκθσ, 2015). Από τθν αναςκόπθςθ τθσ υπάρχουςασ βιβλιογραφίασ ςυμπεραίνεται ότι μεγαλφτερο ποςοςτό κάκωςθσ του ΠΧΣ ςτο ποδόςφαιρο προζρχεται από τραυματιςμοφσ «μθ επαφισ». Όπωσ ςτθ μελζτθ των Walden και ςυν το 2011 το 58% των τραυματιςμϊν προζκυψαν από τραυματιςμοφσ μθ-επαφισ. Δζκα από τουσ τραυματιςμοφσ (17%) ιταν το αποτζλεςμα φάουλ, ζνασ από αυτοφσ οφείλονταν ςε δικι του παραβίαςθ των κανόνων. 4.2 ΑΙΣΙΑ-ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟΤ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ «ΜΗ ΕΠΑΦΗ» Με βάςθ τα παραπάνω δθλαδι το μεγάλο ποςοςτό τραυματιςμοφ του ςυνδζςμου πρζπει να ερευνθκοφν τα αίτια- παράγοντεσ που οδθγοφν ςτθ ριξθ, μερικι ι ολικι του ΠΧΣ. Όπωσ αναφζρουν οι Prodromos CM και ςυν το 2008 οι παράγοντεσ κινδφνου για ριξθ ΠΧΣ χωρίσ άμεςθ επαφι ςυχνά ταξινομοφνται και περιγράφονται ωσ ανατομικοί, ορμονολογικοί, εμβιομθχανικοί - νευρομυϊκοί (ενδογενείσ) και περιβαλλοντικοί (εξωγενείσ) παράγοντεσ. Από αυτοφσ του παράγοντεσ ιδιαίτερθ αξία ζχει θ μελζτθ εμβιομθχανικϊν-νευρομυϊκϊν παραγόντων κακϊσ παρζχει τθ βάςθ κατανόθςθσ του μθχανιςμοφ «non-contact» κάκωςθσ του ΠΧΣ κακϊσ και τθν βάςθ ανάπτυξθσ προγραμμάτων πρόλθψθσ τθσ ριξθσ ΠΧΣ. Οι παράγοντεσ αναλυτικότερα: Ανατομικοί Ανάμεςα ςτουσ ανατομικοφσ παράγοντεσ που ζχουν μελετθκεί ωσ παράγοντεσ κινδφνου είναι θ αυξθμζνθ γωνία Q, θ χαλαρότθτα τθσ άρκρωςθσ κυρίωσ ςε αυξθμζνθ βλαιςογωνία, το μζγεκοσ τθσ μθριαίασ μεςοκονδφλιασ εντομισ, ο

27 27 πρθνιςμόσ τθσ υπαςτραγαλικισ άρκρωςθσ, και ο δείκτθσ μάηασ ςϊματοσ (Prodromos et al 2008). Εμβιομηχανικοί Νευρομυϊκοί Αναφορικά με τθν εμβιομθχανικι του γονάτου, ο ΠΧΣ δζχεται φορτία όχι μόνο ςτα όρια τθσ πρόςκιασ κνθμιαίασ μετατόπιςθσ αλλά και υπό τθν επίδραςθ ροπϊν βλαιςότθτασ και ζςω ςτροφισ. Κατά τθ διάρκεια δοκιμαςιϊν με προςγείωςθ από άλμα και με αλλαγι κατεφκυνςθσ, οι δυνάμεισ που προκαλοφν πρόςκια κνθμιαία μετατόπιςθ δεν δφνανται μεμονωμζνα να τραυματίςουν τον ΠΧΣ, αλλά απαιτείται ςυνδυαςμόσ δυνάμεων και ςτα τρία επίπεδα κίνθςθσ ζτςι ϊςτε να αυξθκεί θ πικανότθτα ριξθσ του ΠΧΣ. Επιπλζον, όταν θ γωνία κάμψθσ του γόνατοσ αυξάνει, μειϊνεται θ διάταςθ που προκαλείται ςτον ΠΧΣ ( Cerulli et al 2013) (Markolf et al 1995). Οι ακόλουκοι εμβιομθχανικοί παράγοντεσ αν και δεν αναφζρονται άμεςα ςε πρότυπο κίνθςθσ του γονάτου, ωςτόςο φαίνεται πωσ ζχουν επίςθσ ςθμαντικό ρόλο ςτθν αυξθμζνθ πικανότθτα ριξθσ του ΠΧΣ: Θ μειωμζνθ ςτακεροποίθςθ και ιςορροπία του κορμοφ, μειωμζνθ γωνία κάμψθσ του ιςχίου, και αυξθμζνθ ραχιαία ζκταςθ τθσ ποδοκνθμικισ κατά τθ διάρκεια ακλθτικϊν δραςτθριοτιτων. Επιπλζον ο ςυνδυαςμόσ τθσ προσ τα εκτόσ μετατόπιςθσ του κορμοφ με αυξθμζνθ ροπι απαγωγισ του γόνατοσ και ο ςυνδυαςμόσ αυξθμζνθσ ζςω ςτροφισ του ιςχίου με ζξω ςτροφι τθσ κνιμθσ, κζτει τον ΠΧΣ ςε αυξθμζνο κίνδυνο ριξθσ ( Cerulli G et al 2013). Από διάφορεσ μελζτεσ όπωσ των Volpi P και ςυν το 2016 ζχουν αναγνωριςτεί και ζχουν ταξινομθκεί ςυγκεκριμζνα νευρομυϊκά πρότυπα ςτισ εξισ κατθγορίεσ: θ ςυνδεςμικι επικράτθςθ (ligament dominance), θ επικράτθςθ του άκρου (Leg dominance) και επικράτθςθ του τετρακεφάλου (Quadriceps dominance). Αναλυτικότερα: Θ ςυνδεςμική επικράτηςη (ligament dominance) εμφανίηεται όταν ζνασ ακλθτισ απορροφά ςθμαντικό μζροσ τθσ αντίδραςθσ δφναμθσ του εδάφουσ κατά τθ διάρκεια ακλθτικϊν δραςτθριοτιτων μζςω των ςυνδζςμων του γόνατοσ περιςςότερο παρά μζςω των μυϊν του κάτω άκρου. Οι Hewett και ςυν το 2001 και 2010 ζδειξαν ςε αντίςτοιχθ μελζτθ πωσ θ αυξθμζνθ γωνία και ροπι βλαιςότθτασ του γονάτου κατά τθ διάρκεια προςγείωςθσ από άλμα ιταν ιςχυρόσ προγνωςτικόσ παράγοντασ ριξθσ ΠΧΣ και περιζγραψαν αυτό τον ανεπαρκι μθχανιςμό προςγείωςθσ ωσ ligament dominance. Θ επικράτηςη του άκρου ( Leg dominance ) αναφζρεται ςτθν ανιςορροπία ανάμεςα ςτα δφο κάτω άκρα αναφορικά με τθ δφναμι τουσ και τθ ςυνεργαςία τουσ

28 28 (επικρατζσ κάτω άκρο και ετερόπλευρο), θ οποία μπορεί να αυξιςει τον κίνδυνο και για τα δφο κάτω άκρα (Hewett et al 1996), ( Knapik et al 1991). Οι αυξθμζνεσ διαφορζσ ανάμεςα ςτα δφο κάτω άκρα ςχετικά με τθν γωνία και τθ ροπι βλαιςότθτασ του γόνατοσ κατά τθ διάρκεια προςγείωςθσ από άλμα ιταν επίςθσ ιςχυροί προγνωςτικοί παράγοντεσ για μελλοντικι ριξθ του ΠΧΣ και οι ςυγγραφείσ περιζγραψαν αυτό τον μθχανιςμό ωσ leg dominance (Hewett et al 2005). Θ επικράτηςη του τετρακεφάλου ( Quadriceps dominance ) είναι θ τάςθ για μεγαλφτερθ ενεργοποίθςθ των εκτεινόντων μυϊν του γόνατοσ ςυγκριτικά με τουσ καμπτιρεσ κατά τθ διάρκεια κινιςεων που κζτουν υψθλζσ δυνάμεισ και ροπζσ ςτο γόνατο (Hewett T et al 1996). Μετρϊντασ τθν ιςοκινθτικι κάμψθ και ζκταςθ ςε μία εμβιομθχανικιεπιδθμιολογικι μελζτθ οι Myer και ςυν to 2009 βρικαν πωσ οι γυναίκεσ ακλιτριεσ που υπζςτθςαν ριξθ ΠΧΣ εμφάνιηαν μικρότερθ δφναμθ των καμπτιρων του γόνατοσ και μεγαλφτερθ δφναμθ των εκτεινόντων του γόνατοσ ςε ςχζςθ με τουσ άντρεσ ακλθτζσ. Αντίκετα, οι γυναίκεσ ακλιτριεσ που δεν εμφάνιςαν ριξθ του ΠΧΣ είχαν μικρότερθ δφναμθ των εκτεινόντων και μεγαλφτερθ δφναμθ των καμπτιρων ςε ςφγκριςθ με τουσ άνδρεσ ακλθτζσ. Αυτό είναι ζνα παράδειγμα επικράτθςθσ τετρακεφάλου. Θ δφναμθ που παράγεται από τον τετρακζφαλο μυ ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν πρόςκια κνθμιαία μετατόπιςθ και επακόλουκθ φόρτιςθ του ΠΧΣ θ οποία μπορεί ωσ ζνα βακμό να αντιςτακμιςτεί από τουσ οπιςκίουσ μθριαίουσ μφεσ. Σε παρόμοια εμβιομθχανικι-επιδθμιολογικι μελζτθ οι Zebis και ςυν to 2009 μελζτθςαν προοπτικά τουσ ακλθτζσ τουσ με θλεκτρομυογράφθμα (ΘΜΓ) για τον τετρακζφαλο και τουσ οπιςκίουσ μθριαίουσ κατά τθ διάρκεια δοκιμαςίασ με πλάγιο βιμα και απότομθ αλλαγι κατεφκυνςθσ και βρικαν πωσ οι ακλθτζσ που αργότερα εμφάνιςαν ριξθ του ΠΧΣ είχαν μικρότερθ ΘΜΓ δραςτθριότθτα για τον θμιτενοντϊδθ και μεγαλφτερθ ΘΜΓ για τον ζξω πλατφ μυ ςε ςφγκριςθ με τουσ ακλθτζσ που δεν εμφάνιςαν ριξθ ΠΧΣ και αυτό ιταν εφρθμα επίςθσ ςυμβατό με τα ελλείμματα που ζχουν χαρακτθριςτεί ςαν επικράτθςθ τετρακεφάλου. Τζλοσ, ζχει αναγνωριςτεί από παρόμοιεσ εμβιομθχανικζσ-επιδθμιολογικζσ μελζτεσ που μζτρθςαν τθν μετατόπιςθ του κορμοφ (trunk displacement) πωσ οι γυναίκεσ ακλιτριεσ που εμφάνιςαν ριξθ ΠΧΣ είχαν μεγαλφτερθ μετατόπιςθ του κορμοφ και πτωχότερθ ιδιοδεκτικότθτα και ιςορροπία του κορμοφ, ζλλειμμα το οποίο και ονομάςτθκε από τουσ ςυγγραφείσ ωσ επικράτθςθ του κορμοφ trunk dominance (Zazulak et al 2007). Ορμονολογικοί Όςον αφορά τουσ ορμονολογικοφσ παράγοντεσ όπωσ αναφζρεται ςτθ ζρευνα των Letha Y και ςυν το 2000 αν και τα αποτελζςματα των μελετϊν μζχρι τθν περίοδο που διεξιχκθ θ ζρευνα ιταν επιτακτικά αναφορικά με τθν αλλθλεπίδραςθ μεταξφ

29 29 των γυναικείων ςυγκεντρϊςεων ορμονϊν και των ςυνκετικϊν αλλαγϊν ςτον ΠΧΣ, δεν υπάρχει ςυναίνεςθ όςον αφορά τθ ςχζςθ τθσ φάςθσ του εμμθνορρυςιακοφ κφκλου με τθ ςυχνότθτα εμφάνιςθσ τραυματιςμϊν ΠΧΣ. Γενετικοί Οι Hägglund και Waldén το 2013 πραγματοποίθςαν μια ελεγχόμενθ δοκιμι (RCT) ςε παίκτεσ θλικίασ ετϊν και διαπίςτωςαν ότι θ οικογενειακι προδιάκεςθ για τραυματιςμό ΠΧΣ ςυνδζεται ςθμαντικά με ριξθ του ΠΧΣ (HR 3.57 [95% CI ]). Στο ίδιο ςυμπζραςμα καταλιγουν και οι Matilda και ςυν το 2016 ότι θ γενετικι προδιάκεςθ επθρεάηει ζντονα τον κίνδυνο τραυματιςμοφ του ΠΧΣ. 4.3 ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ «ΜΕ ΕΠΑΦΗ» «contact» Όταν ο ακλθτισ ζρκει ςε επαφι με τον ςυνακλθτι του και τον τραυματίςει ςτο γόνατο, ζχουμε τον «μθχανιςμό επαφισ» (contact mechanism). Πιο ςυγκεκριμζνα, ςτθ κάκωςθ αυτι παρατθρειται ζξω ςτροφι τθσ κνιμθσ με ταυτόχρονθ άςκθςθ τάςθσ βλαιςότθτασ, και ςυμβαίνει κυρίωσ κατά τθ διάρκεια που ο ακλθτισ ςτθρίηεται ςτο ζνα του πόδι, ενϊ παράλλθλα δζχεται από τον ςυμπαίκτθ του πίεςθ από τα πλάγια. (εικ. 4.1) Στθ περίπτωςθ αυτι που ο τραυματιςμόσ είναι άμεςοσ και εκτόσ από τθ ριξθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου, πικανϊσ να ζχουμε και ριξθ ζςω πλάγιου ςυνδζςμου και ζςω μθνίςκου, θ επονομαηόμενθ ατυχισ τριάδα (o'donoghue unhappy triad) (Φουςζκθσ, 2015). (εικ. 4.2) Εικόνα 4.2: «ατυχισ τριάδα» (

30 ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟΤ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ Σφμφωνα με τουσ Volpi P και ςυν τo 2016 μετά τθν εξζταςθ 267 άρκρων 21 από τα οποία ςυμπεριζλαβαν ςτθν αναςκόπθςθ τουσ ςχετικά με τουσ παράγοντεσ τραυματιςμοφ ΠΧΣ ςε ποδοςφαιριςτζσ, κατζλθξαν και ςε άλλουσ παράγοντεσ εκτόσ από τουσ ανατομικοφσ, εμβιομθχανικοφσ- νευρομυικοφσ και ορμονολογικοφσ οι οποίοι είναι: Φφλο Διαπιςτϊκθκε ότι ανάμεςα ςτα δφο φφλα μεγαλφτερο κίνδυνο τραυματιςμοφ διατρζχουν οι γυναίκεσ ζναντι των ανδρϊν. Μια μετα-ανάλυςθ που διεξιχκθ από τουσ Prodromos C και ςυν το2007 διαπίςτωςαν ότι θ αναλογία γυναικϊν ανδρϊν τραυματιςμζνων ποδοςφαιριςτϊν ΠΧΣ ιταν 2,67 (όπωσ αναφζρεται ςτουσ Volpi P et al, 2016). Οι γυναίκεσ κινδυνεφουν περιςςότερο να τραυματίςουν τον πρόςκιο χιαςτό ςφνδεςμο απ ότι οι άνδρεσ αφοφ ζχουν διαφορζσ ςε: Μυικι Δφναμθ Ανατομία Σϊματοσ Γενετικι Μοτίβο άλματοσ και προςγείωςθσ (Letha et al 2000). Ηλικία Οι Volpi P και ςυν το 2016 μετά από τθν εξζταςθ μελετϊν ζχουν διαπιςτϊςει ότι θ θλικία άνω των 18 ετϊν μπορεί να κεωρθκεί ωσ παράγοντασ κινδφνου για τραυματιςμό ΠΧΣ. Εμπειρία Οι Roos και ςυν το 1995 διαπίςτωςα ότι θ φπαρξθ υψθλοφ επιπζδου παικτϊν ιταν ζνασ παράγοντασ κινδφνου (όπωσ αναφζρεται ςτουσ Volpi P et al, 2016). Επιπτϊςεισ προπόνηςησ και αγϊνα Ο αγϊνασ ιταν ζνασ παράγοντασ που ςχετίηεται με τραυματιςμό του ΠΧΣ ςε αρκετζσ μελζτεσ, όπωσ ςτθ μελζτθ που ζγινε από τουσ Quisquater και ςυν το Οι Dragoo και ςυν το 2012 διαπίςτωςαν ότι ο κίνδυνοσ κατά τθ διάρκεια του παιχνιδιοφ ιταν 10,09 (95% CI, 8,08-12,59) φορζσ υψθλότεροσ από τον κίνδυνο κατά τθ διάρκεια τθσ προπόνθςθσ. (όπωσ αναφζρεται ςτουσ Volpi P et al, 2016) Επιπλζον, οι Ekstrand και ςυν το 1983 διλωςαν ότι οι τραυματιςμοί ςυμβαίνουν 2 φορζσ πιο ςυχνά κατά τθ διάρκεια των ποδοςφαιρικϊν αγϊνων από τθ διάρκεια προπονιςεισ. Τα ανταγωνιςτικά παιχνίδια παρουςίαςαν 2,7 φορζσ υψθλότερο κίνδυνο απ 'ό, τι τα φιλικά παιχνίδια / αγϊνεσ, πράγμα που ςυμφωνεί επίςθσ υπζρ του γεγονότοσ ότι ο τραυματιςμόσ ςυμβαίνει ςυχνότερα ςε ςθμαντικά παιχνίδια. Οι τραυματιςμοί εμφανίηονται 3,8 φορζσ ςυχνότερα ςτο μεςαίο και τελικό μζροσ των

31 31 αγϊνων, όταν θ πίεςθ ςτο γόνατο είναι μεγαλφτερθ και όταν οι παίκτεσ είναι πιο ςυγκεντρωμζνοι ςτο αποτζλεςμα (Volpi et al 2016). Θζςη του παίκτη Οι Faude και ςυν το 2006 διαπίςτωςαν ότι θ ςυχνότθτα τραυματιςμϊν ιταν υψθλότερθ ςτουσ αμυντικοφσ (9.4 τραυματιςμοί/ 1000 ωρϊν) ςτουσ επικετικοφσ (8.4 / 1000 ϊρεσ) ςτουσ τερματοφφλακεσ (4.8 / 1000 ϊρεσ) και τουσ μζςουσ (4.6 / 1000 ϊρεσ). Οι Brophy και ςυν το 2015 εξζταςαν 55 βίντεο τραυματιςμϊν ΠΧΣ και διαπίςτωςαν ότι οι περιςςότεροι τραυματιςμοί ςυνζβθςαν όταν θ αντίπαλθ ομάδα είχε τθν μπάλα και ο τραυματιςμζνοσ ακλθτισ αμφνονταν (73%) (όπωσ αναφζρεται ςτουσ Volpi και ςυν, 2016). Κυρίαρχο πόδι Οι Faude και ςυν το 2006 διαπίςτωςαν ότι ο κίνδυνοσ τραυματιςμοφ ιταν υψθλότεροσ για το κυρίαρχο πόδι, ειδικά ςε περίπτωςθ τραυματιςμϊν επαφισ. Οι Brophy και ςυν το 2010 πραγματοποίθςαν μια αναδρομικι παρατθρθτικι μελζτθ, αξιολογϊντασ 93 ποδοςφαιριςτζσ (41 άνδρεσ, 52 γυναίκεσ). Κατζλθξαν ςτο ςυμπζραςμα ότι οι μιςοί τραυματιςμοί ςυνζβθςαν ςτο πόδι με το οποίο προτιμοφςαν να κλωτςιςουν τθ μπάλα. Κατά τθ ςτρωματοποίθςθ για το φφλο, οι γυναίκεσ είχαν περιςςότερεσ πικανότθτεσ να προκαλζςουν βλάβθ ςτο ΠΧΣ ςτο πόδι ςτιριξθσ, ενϊ οι άνδρεσ ζτειναν να τραυματίηουν το πόδι με το οποίο κλωτςοφςαν τθ μπάλα (74,1 ζναντι 32%, p <0,002). Αθλητική επιφάνεια Σφμφωνα με τουσ Dragoo και ςυν το 2012 ο ρυκμόσ τραυματιςμοφ ΠΧΣ ςε τεχνθτζσ επιφάνειεσ ιταν 1,39 (95%) φορζσ υψθλότεροσ από τον ρυκμό τραυματιςμοφ ςτισ επιφάνειεσ γραςιδιοφ. Οι Balazs και ςυν το 2014, ςτθ μελζτθ τουσ δεν βρικαν αυξθμζνο κίνδυνο ριξθσ ΠΧΣ κατά το παιχνίδι ςε ςυνκετικζσ επιφάνειεσ. Τονίηουν ότι είναι πικανό πολλοί παράγοντεσ να αλλθλεπιδροφν με τον τφπο τθσ επιφάνειασ και να επθρεάςουν τα ποςοςτά τραυματιςμοφ του ακλθτι, όπωσ θ υγραςία, θ κερμοκραςία του περιβάλλοντοσ, θ ϊρα και θ εποχι διεξαγωγισ του αγϊνα ακόμθ και το υπόδθμα του ακλθτι. ΠΡΟΗΓΟΤΜΕΝΟ ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ «pre-injury» Οι Lundblad και ςυν to 2016 ςτθ μελζτθ που πραγματοποίθςαν βρικαν ότι μια προθγοφμενθ ριξθ ΠΧΣ δεν ςυνδζεται με μια εκ νζου ριξθ και δεν αποτελεί αιτία κινδφνου. Από μια άποψθ, ο υψθλόσ ρυκμόσ επανεμφάνιςθσ ριξθσ ΠΧΣ κα μποροφςε να εξθγθκεί από: 1) τθν πρόωρθ επιςτροφι ςτο παιχνίδι.

32 32 2) μια λανκαςμζνθ μετάβαςθ μεταξφ τθσ περιόδου αποκατάςταςθσ και τθσ προπόνθςθσ, θ οποία μπορεί να προκαλζςει υπερφόρτωςθ των ιςτϊν νεοςυνδζςμων που ακόμθ δεν ζχουν κεραπευτεί ι ζχουν πλιρωσ αναμορφωκεί. 3) υψθλό κίνθτρο του ακλθτι να δείξει ςτον προπονθτι τθν πλιρθ ανάκαμψθ του, αφοφ απουςιάηει εξαιτίασ του τραυματιςμοφ, οδθγϊντασ ςε ζνα υψθλό επίπεδο ζνταςθσ του παιχνιδιοφ και, ωσ εκ τοφτου, εκκζτοντασ τον εαυτό του ςε εκ νζου τραυματιςμό. 4) μειωμζνθ κινθτικότθτα του γόνατοσ και μειωμζνθ ιδιοδεκτικότθτα. 5) άλλεσ ταυτόχρονεσ βλάβεσ ςτο επίπεδο του γονάτου. 6) ζναν νεο-ςφνδεςμο (neo-ligament) κεκλιμζνο κάτω από 50 ι μεγαλφτερο από 60. 7) κακι τοποκζτθςθ τθσ κνθμιαίασ ςιραγγασ. (θ οποία κα πρζπει να τοποκετείται ςτο 40-45% του οςτοφ τθσ κνιμθσ) 8) νεο-ςφνδεςμοσ (neo-ligament) με κλίςθ μικρότερθ από 50 ι μεγαλφτερθ από 60 9) το επικετικό ςτυλ παιχνιδιοφ ( Volpi et al 2016). 4.5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Θ κάκωςθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνοδεφεται με ζναν χαρακτθριςτικό ιχο διατομισ που ο αςκενισ αιςκάνεται μζςα ςτθν άρκρωςθ του γόνατοσ. Το γόνατο του αςκενοφσ διογκϊνεται άμεςα και αδυνατεί να επιςτρζψει ςτθ δραςτθριότθτα λόγω του ζντονου άλγουσ, με ςυνζπεια τον περιοριςμό τθσ κινθτικότθτασ του γόνατοσ. Επίςθσ παρατθρείται ζντονθ αςτάκεια κατά τθ προςπάκεια του αςκενοφσ να ςτθριχτεί ςτο πάςχον ςκζλοσ κακϊσ και αίμαρκρο, δθλαδι αιματθρό υγρό μζςα ςτθν άρκρωςθ, που λόγω αυτοφ κατά τθν οξεία φάςθ δεν είναι δυνατι θ ςωςτι κλινικι εξζταςθ του πάςχοντοσ γόνατοσ. Μετά τθν κάκωςθ το γόνατο παίρνει κζςθ κάμψθσ λόγω τθσ αυτόματθσ ςφςπαςθσ των οπίςκιων μθριαίων (Λαμπίρθσ, 2007). (εικ. 4.3) Εικόνα 4.3: εξωτερικι εικόνα κάκωςθσ ΠΧΣ (

33 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΣΑΗ Όπωσ αναφζρουν οι Wing Hung και ςυν το 2011 θ πλειοψθφία των τραυματιςμϊν ΠΧΣ μπορεί να διαγνωςτεί από το ιςτορικό και τθν κλινικι εξζταςθ του αςκενι. Θ δοκιμαςία πρόςκιου ςυρταρωτοφ «drawer test», θ δοκιμαςία «Pivot shift test» και θ δοκιμαςία Lachman- Νοφλθ «Lachman test» είναι οι πιο ςυχνζσ που εφαρμόηονται ςτισ κλινικζσ δοκιμζσ για τθ διάγνωςθ τθσ ριξθσ ΠΧΣ και βαςίηονται τόςο ςτθν εμπειρία του ιατροφ αλλά και ςτο βακμό ςυνεργαςίασ του αςκενοφσ. Αναλυτικότερα: 1: Δοκιμαςία πρόςκιου ςυρταρωτοφ «drawer test» Θ δοκιμαςία του πρόςκιου ςυρταρωτοφ, με τθν οποία προςδιορίηεται θ ακεραιότθτα του ΠΧΣ ιταν το κφριο εξεταςτικό εργαλείο για τθν αςτάκεια του ΠΧΣ μζχρι τθν εμφάνιςθ τθσ δοκιμαςίασ Lachman. Αν και πολλοί κεραπευτζσ ακόμθ χρθςιμοποιοφν τθν δοκιμαςία του πρόςκιου ςυρταρωτοφ, δεν είναι τόςο αξιόπιςτθ όςο θ δοκιμαςία Lachman, κυρίωσ λόγω τθσ γωνίασ κάμψθσ του γόνατοσ ςτθν οποία εφαρμόηεται. Ενϊ ςτθ δοκιμαςία Lachman χρθςιμοποιείται μια μικρι γωνία κάμψθσ, θ δοκιμαςία του πρόςκιου ςυρταρωτοφ εφαρμόηεται με το γόνατο ςε 90 κάμψθσ. Θ αφξθςθ τθσ γωνίασ κάμψθσ του γόνατοσ κζτει και άλλεσ κυλακικζσ και ςυνδεςμικζσ δομζσ υπό τάςθ, ενϊ αποτελεί τθ βζλτιςτθ κζςθ για τθν προβολι αντίςταςθσ ςτθν πρόςκια μετατόπιςθ τθσ κνιμθσ από τουσ οπίςκιουσ μθριαίουσ, όταν αυτοί ςυςτζλλονται ι είναι βρυχθμζνοι. Εξαιτίασ αυτϊν των πικανϊν δευτερευόντων περιοριςτικϊν παραγόντων μια μεμονωμζνθ ριξθ του ΠΧΣ μπορεί να δϊςει ψευδϊσ αρνθτικό αποτζλεςμα. Για τθ δοκιμαςία του πρόςκιου ςυρταρωτοφ ο αςκενισ είναι ςε φπτια κατάκλιςθ με το ιςχίο ςε κάμψθ περίπου 45 και το γόνατο ςε κάμψθ 90 ζτςι ϊςτε ο άκροσ πόδασ να ακουμπάει ολόκλθροσ ςτο κρεβάτι. Ο εξεταςτισ τοποκετεί τα χζρια του γφρω από εγγφσ άκρο τθσ κνιμθσ, με τουσ αντίχειρεσ πάνω από τα όρια τθσ άρκρωςθσ ςτθν πρόςκια επιφάνεια. Χρθςιμοποιεί τον μθρό του για να ακινθτοποιιςει το πόδι του αςκενι ςε μία ουδζτερθ κζςθ, ελζγχοντασ με τα χζρια του ότι οι οπίςκιοι μθριαίοι είναι χαλαροί, ζλκει τθν κνιμθ προσ τα εμπρόσ, θ φυςιολογικι μετατόπιςθ είναι περίπου 4-6 χιλιοςτά. Κίνθςθ μεγαλφτερου εφρουσ ι περιςςότερο από το μθ προςβεβλθμζνο γόνατο, αποτελεί ζνδειξθ για πικανι κάκωςθ του ΠΧΣ, κακϊσ και για προςβολι του οπίςκιου αρκρικοφ κφλακα, του ΕΠΣ, τθσ λαγονοκνθμιαίασ ταινίασ, του λοξοφ ιγνυακοφ ςυνδζςμου και του τοξοειδοφσ ςυμπλζγματοσ (Shultz et al 2009). (εικ. 4.5)

34 34 Εικόνα 4.5: «drawer test» 2: Δοκιμαςία «Pivot shift test» Αυτι θ δοκιμαςία εξετάηει τθν αςτάκεια, ζναν ςθμαντικό κακοριςτικό παράγοντα για το πϊσ κα λειτουργιςει το γόνατο. Στθν πραγματικότθτα, είναι αςτάκεια, όχι απλϊσ ο τραυματιςμόσ του ίδιου του ΠΧΣ, ο οποίοσ κζτει τον μθνίςκο ςε μελλοντικό κίνδυνο και δθμιουργεί τθν αίςκθςθ ότι το "γόνατο δεν είναι αςφαλζσ". Θ δοκιμι αυτι εκτελείται με τον αςκενι να βρίςκεται ςε φπτια κζςθ με το ιςχίο να παγιδεφεται πακθτικά ςε 30 μοίρεσ. Ο εξεταςτισ βρίςκεται πλευρικά ςτον αςκενι ςτθν πλευρά του γόνατοσ που εξετάηεται. Το κάτω πόδι και ο αςτράγαλοσ ςυλλαμβάνεται διατθρϊντασ 20 βακμοφσ εςωτερικισ περιςτροφισ κνιμθσ. Το γόνατο επιτρζπεται να πζςει ςε πλιρθ επζκταςθ. Το αντίκετο χζρι πιζηει το πλευρικό τμιμα του ποδιοφ ςτο επίπεδο τθσ ανϊτερθσ ραχιαίασ άρκρωςθσ, αυξάνοντασ τθ δφναμθ τθσ εςωτερικισ περιςτροφισ. Ενϊ διατθρείται θ εςωτερικι περιςτροφι, εφαρμόηεται δφναμθ ςτο γόνατο, ενϊ κάμπτεται αργά. Εάν θ κζςθ τθσ κνιμθσ ςτο μθρό μειωκεί κακϊσ το γόνατο κάμπτεται ςτθν περιοχι των 30 ζωσ 40 μοιρϊν ι εάν υπάρχει μια πρόςκια υποδοφλωςθ που αιςκάνκθκε κατά τθ διάρκεια τθσ επζκταςθσ, θ δοκιμι είναι κετικι για αςτάκεια (Carola et al 2013). (εικ. 4.6)

35 35 Εικόνα 4.6: «Pivot shift test» 3: Δοκιμαςία Lachman-Νοφλη Αποτελεί τθν πιο αξιόπιςτθ δοκιμαςία για τθν εξζταςθ τθσ ακεραιότθτασ του πρόςκιου χιαςτοφ. Ο αςκενισ βρίςκεται ςε φπτια κζςθ και ο κεραπευτισ τοποκετείται από τθ πλευρά του πάςχοντοσ άκρου. Το γόνατο του αςκενι βρίςκεται ςε κάμψθ περίπου 20-30, θ οποία είναι κζςθ ανάπαυςθσ για τθν άρκρωςθ. Θ κνιμθ τοποκετείται ςε ελαφριά ζξω ςτροφι για να απεμπλακοφν τα οπίςκια κζρατα των μθνίςκων από τουσ μθριαίουσ κονδφλουσ. Ο εξεταςτισ με τθ μία παλάμθ ακινθτοποιεί τον μθρό, ενϊ ταυτόχρονα τοποκετεί τθν άλλθ ςτθν οπίςκια επιφάνεια του άνω τριτθμορίου τθσ κνιμθσ και αςκεί ιςχυρι ζλξθ προσ τα εμπρόσ. Ο αντίχειρασ του χεριοφ που αςκεί τθν ζλξθ, ςυγχρόνωσ ψθλαφά τθν μεςάρκρια ςχιςμι για να γίνει αντιλθπτι θ ολίςκθςθ των κνθμιαίων κονδφλων προσ τα εμπρόσ. Θ δοκιμαςία είναι κετικι, αν θ κνιμθ μετατοπιςτεί προσ τα εμπρόσ περιςςότερο απ ότι ςτο ετερόπλευρο γόνατο (Shultz et al 2009). (εικ. 4.7) Οι εξεταςτζσ με μικρά χζρια, που πρζπει να εξετάςουν ζναν αςκενι με μεγάλο μθρό, μποροφν να χρθςιμοποιιςουν μια πλειάδα εναλλακτικϊν κζςεων για τθ δοκιμαςία,lachman. α) Θ κνιμθ του αςκενοφσ ςτακεροποιείται μεταξφ του μθροφ του εξεταςτι και τθσ άκρθσ του κρεβατιοφ ι ανάμεςα ςτα πόδια του εξεταςτι, ενϊ το γόνατο βρίςκεται ςε κζςθ κάμψθσ 20-30, και ο εξεταςτισ ζλκει τθν κνιμθ προσ τα εμπρόσ. β) Το γόνατο του εξεταςτι βρίςκεται κάτω από το περιφερικό άκρο του μθροφ του αςκενι, οπότε χρθςιμοποιεί το χζρι του για να ςτακεροποιιςει τον μθρό ενάντια ςτο γόνατό του, ενϊ με το άλλο χζρι μετακινεί τθν κνιμθ προσ τα εμπρόσ (Shultz et al 2009).

36 36 Εικόνα 4.7: «Lachman test» Ωςτόςο, ςτθν οξεία βλάβθ, εάν ο αςκενισ νοιϊκει πόνο ι πριξιμο, θ εξζταςθ μπορεί να είναι περιοριςμζνθ. Όπωσ και θ ευαιςκθςία και θ ειδικότθτα των κλινικϊν δοκιμϊν να είναι περιοριςμζνεσ. Ο τραυματιςμό όπωσ θ ριξθ μθνίςκου και ο τραυματιςμόσ του ζςω πλάγιου ςυνδζςμου μπορεί να περιορίςει τθν πλιρθ κλινικι εξζταςθ. Με αποτζλεςμα ο ιατρόσ να παραπζμπει τον αςκενι ςε μαγνιτικι τομογραφία θ οποία επιτρζπει μια πολφ πιο ακριβι εκτίμθςθ των τραυματιςμϊν ΠΣΧ και ςε άλλεσ ςυνκικεσ που επθρεάηουν τον τραυματιςμου, κακϊσ και τισ πικανζσ ςυνοδζσ βλάβεσ ( Hung et al 2011). Τζλοσ είναι αξιοςθμείωτο να αναφερκεί οτι ο αςκενισ ενδζχεται να μπορεί να ςυνεχίηει τισ ακλθτικζσ του δραςτθριότθτεσ ι τθν εργαςία του φςτερα από τον τραυματιςμό. Αυτό δεν αναιρεί όμωσ το γεγονόσ πωσ ενδζχεται ο πρόςκιοσ χιαςτόσ να ζχει υποςτεί μερικι ριξθ. Για το λόγο αυτό υπάρχουν εξειδικευμζνεσ κλίμακεσ οι οποίεσ ταξινομοφν τθ ςυνδεςμικι αςτάκεια ςτο γόνατο, όπωσ θ ταξινόμθςθ Muhr n Wanger (Λαμπίρθσ, 2007). Ταξινόμθςθ Muhr n Wanger (1981) : 1: Οξεία κάκωςθ χωρίσ αςτάκεια. 2: Οξεία κάκωςθ με ιπια (3-5 χιλιοςτά) αςτάκεια. 3: Οξεία κάκωςθ με ζντονθ αςτάκεια. 4: Χρόνια, καλϊσ αντιρροποφμενθ αςτάκεια. 5: Χρόνια, μθ αντιρροποφμενθ αςτάκεια.

37 37 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ Όταν τεκεί θ κλινικι διάγνωςθ, επακόλουκα κα πρζπει να κακοριςτεί ποιό είδοσ κεραπείασ είναι καταλλθλότερο για κάκε αςκενι. Για τθν επιλογι τθσ κεραπείασ που κζλει να ακολουκιςει ο αςκενισ παίηουν ρόλο διάφοροι παράγοντεσ όπωσ ο βακμόσ αςτάκειασ τθσ άρκρωςθσ του γονάτου, θ θλικία, αν υπάρχουν ςυνοδζσ κακϊςεισ κακϊσ και το επίπεδο του ακλθτι. Οι κεραπευτικζσ επιλογζσ για τθ ριξθ του ΠΧΣ είναι θ ςυντηρητική- μη χειρουργική και η χειρουργική. Η ςυντηρητική θεραπεία του γονάτου με ανεπάρκεια του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου ζχει κζςθ ςε θλικιωμζνα άτομα με κακιςτικι ηωι, αλλά αντικζτωσ, ςε ενεργά και δραςτιρια άτομα, νεαρά ι μεγαλφτερθσ θλικίασ, τα γόνατα με ανεπάρκεια ΠΧΣ εμφανίηουν ςε μεγάλο ποςοςτό αςτάκεια, ςυχνά οδθγοφν ςε ριξεισ μθνίςκων, ςε κακϊςεισ του αρκρικοφ χόνδρου και ςυνακόλουκεσ εκφυλιςτικζσ βλάβεσ ςτο γόνατο. Επαρκισ λειτουργία ςτο γόνατο μπορεί να διατθρθκεί για βραχφ διάςτθμα μετά τθν κάκωςθ, ιδιαιτζρωσ μετά από αςκιςεισ ενδυνάμωςθσ των οπίςκιων μθριαίων, αλλά θ εξζλιξθ αυτι είναι απρόβλεπτθ και θ λειτουργία είναι ςυνικωσ χαμθλότερθ από το προ τθσ κάκωςθσ επίπεδο (Cynthia et al 2014). 5.1 ΤΝΣΗΡΙΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υπάρχουν επιλεγμζνεσ περιπτϊςεισ αςκενϊν με ριξθ ΠΧΣ, ςτουσ οποίουσ μπορεί να αποφευχκεί θ χειρουργικι αντιμετϊπιςθ και θ κεραπεία να γίνει ςυντθρθτικά. Πιο ςυγκεκριμζνα, αςκενείσ που ζχουν υποςτεί μερικι ριξθ του ΠΧΣ και δεν εμφανίηουν ςυμπτϊματα αςτάκειασ, αςκενείσ που ακολουκοφν κακιςτικό τρόπο ηωισ, αςκενείσ χωρίσ αςτάκεια που ςυμμετζχουν ςε ακλιματα χαμθλϊν απαιτιςεων και τζλοσ ςε άτομα μεγάλθσ θλικίασ που δεν είναι πολφ ενεργθτικά κακϊσ και ςε παιδιά ςτα οποία οι ςυηευκτικοί χόνδροι είναι ακόμα ανοιχτοί. Για να επιτφχει θ ςυντθρθτικι κεραπεία ςθμαντικό ρόλο κα παίξει θ φυςικοκεραπεία. Ζνα εντατικό πρόγραμμα αποκατάςταςθσ ίςωσ μπορζςει να φζρει το γόνατο ςτθν προ τραυματιςμοφ κατάςταςθ και να εκπαιδεφςει τον αςκενι ςτθν πρόλθψθ τθσ αςτάκεια (Cynthina et 2014). 5.2 ΧΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αςκενείσ οι οποίοι δεν είναι διατεκειμζνοι να μειϊςουν το επίπεδο των δραςτθριοτιτων τουσ, βρίςκονται ςε κίνδυνο πρόκλθςθσ περαιτζρω βλάβθσ κακϊσ επίςθσ και εκείνοι οι οποίοι επικυμοφν να επιςτρζψουν ςτισ ακλθτικζσ τουσ δραςτθριότθτεσ, ςυνιςτάται να υποβλθκοφν ςε χειρουργικι αποκατάςταςθ. Επομζνωσ, θ χειρουργικι κεραπεία δεν είναι αναγκαία μόνον για τθν καλφτερθ λειτουργικι αποκατάςταςθ του γόνατοσ και τθν επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό, αλλά ενδείκνυται και για τθν αποφυγι περαιτζρω αλλοιϊςεων ςτθν άρκρωςθ. Θ ριξθ του ΠΧΣ κεωρείται από πολλοφσ ωσ θ αρχι του τζλουσ του γόνατοσ, διότι μετά τθ

38 38 ριξθ, ο ζςω πλάγιοσ ςφνδεςμοσ αναλαμβάνει αυτόσ, ωσ δεφτερθ γραμμι άμυνασ, τθν παρεμπόδιςθ τθσ πρόςκιασ παρεκτόπιςθσ τθσ κνιμθσ ςτθν κακθμερινι λειτουργία του γόνατοσ. Στθ ςυνεχι αυτι προςπάκεια του μετά από κάποιο χρονικό διάςτθμα χαλαρϊνει. Θ χαλάρωςθ και θ ανεπάρκεια του ζςω πλάγιου ςυνδζςμου, μαηί με τθν προχπάρχουςα ανεπάρκεια του ΠΧΣ, δθμιουργεί ςτροφικι αςτάκεια, θ οποία οδθγεί ςε ριξεισ των μθνίςκων, φκορά του αρκρικοφ χόνδρου και τελικά οςτεοαρκρίτιδα. Θ χειρουργικι αποκατάςταςθ του ΠΧΣ επιχειρείται με τθν υποκατάςταςθ του με μοςχεφματα. Τα μοςχεφματα μπορεί να είναι αυτομοςχεφματα, δθλαδι μοςχεφματα από τον ίδιο τον πάςχοντα, πτωματικά μοςχεφματα μετά από κατάλλθλθ επεξεργαςία και ςυντιρθςθ και ςυνκετικά μοςχεφματα (Shelbourne et al 2006). 5.3 ΤΝΔΕΜΟΠΛΑΣΙΚΗ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ Θ ςφγχρονθ αντιμετϊπιςθ τθσ ριξθσ του ΠΧΣ είναι θ χειρουργικι αποκατάςταςθ που ζγκειται ςε αρκροςκοπικι ανακαταςκευι του ΠΧΣ με χριςθ μοςχεφματοσ (ςυνδεςμοπλαςτικι). Ζχοντασ ωσ δεδομζνο τθν αυξθμζνθ επίπτωςθ τθσ κάκωςθσ και ειδικά ανάμεςα ςε νζουσ ενιλικεσ, ακλθτζσ και ακλοφμενουσ, κρίνεται ςχεδόν επιβεβλθμζνθ θ αποκατάςταςθ τθσ ςτακερότθτασ και τθσ λειτουργικότθτασ τθσ άρκρωςθσ οι οποίεσ διαταράςςονται μετά τθν ριξθ του ΠΧΣ και οι οποίεσ επθρεάηουν τθν επάνοδο του αςκενοφσ ςτθν κακθμερινότθτά του, αλλά και ςτθν εραςιτεχνικι ι επαγγελματικι ακλθτικι του εναςχόλθςθ. Μετά από ςταδιακζσ βελτιϊςεισ και εξελίξεισ ςτον τομζα τθσ αρκροςκοπικισ ςυνδεςμοπλαςτικισ ΠΧΣ, και με τθν αρωγι τθσ ζρευνασ με κλινικζσ, εμβιομθχανικζσ και ανατομικζσ μελζτεσ, θ ςφγχρονθ τάςθ αφορά ςτθν ανατομικι ςυνδεςμοπλαςτικι του ΠΧΣ. Θ ανατομικι ςυνδεςμοπλαςτικι του ΠΧΣ ςτοχεφει, μζςα από τθν αποκατάςταςθ τθσ ανατομικισ ςυνδζςμου, ςτθν αποκατάςταςθ τθσ εμβιομθχανικισ του γόνατοσ θ οποία διαταράςςεται μετά από τθ ριξθ του ΠΧΣ, βελτιϊνοντασ ζτςι το λειτουργικό αποτζλεςμα και αναςτζλλοντασ τθν ανάπτυξθ εκφυλιςτικϊν αλλοιϊςεων του αρκρικοφ χόνδρου του γόνατοσ. Σθμαντικά ηθτιματα που απαςχολοφν τον αρκροςκόπο και ζχουν αποτελζςει ςθμεία- κλειδιά ςτθν βελτίωςθ τθσ ανατομικισ ςυνδεςμοπλαςτικισ είναι: Θ επιλογι του κατάλλθλου μοςχεφματοσ Θ κζςθ των οςτικϊν αυλϊν Θ ςτακεροποίθςθ του μοςχεφματοσ ςτον οςτικό αυλό Θ ςτροφι και τάςθ του μοςχεφματοσ Χρονικι ςτιγμι τθσ επζμβαςθσ. Προεξάρχοντα ςθμεία που φαίνεται πωσ επθρεάηουν ςε μεγάλο βακμό τθν αποτελεςματικότθτα τθσ επζμβαςθσ αποτελοφν θ επιλογι του μοςχεφματοσ και θ κζςθ των οςτικϊν αυλϊν.

39 39 Eικόνα5.1 : αρκροςκοπικι ανακαταςκευι του ΠΧΣ ( 5.4 ΜΟΧΕΤΜΑΣΑ ΑΤΣΟΜΟΧΕΤΜΑΣΑ που χρηςιμοποιοφνται περιςςότερο: Σο μόςχευμα του επιγονατιδικοφ τζνοντα. Περιςταςιακά, αναφζρεται από οριςμζνουσ χειρουργοφσ ωσ το «golden standard» τθσ επανακαταςκευισ του ΠΧΣ. Περιλαμβάνει το μζςο τριτθμόριο του τζνοντα μαηί με οςτό από τθν επιγονατίδα και το κνθμιαίο κφρτωμα. Είναι, δθλαδι, ζνα οςτεοτενόντιο μόςχευμα (οςτό-τζνοντασ-οςτό). Το ζνα οςτικό τμιμα τοποκετείται ςε οπι που διανοίγεται ςτο μθριαίο οςτό και το άλλο ςτθν κνιμθ, αντίςτοιχα με τα ςθμεία ζκφυςθσ και κατάφυςθσ του πρόςκιου χιαςτοφ. Το ενδιάμεςο τενόντιο τμιμα παραμζνει μζςα ςτθν άρκρωςθ, ωσ υποκατάςτατο του ΠΧΣ. Θ επιλογι του επιγονατιδικοφ τζνοντα ωσ αυτομόςχευμα ζχει πολφ καλά μετεγχειρθτικά αποτελζςματα, όςον αφορά τισ δοκιμαςίεσ που εξετάηουν τθν χαλαρότθτα του γόνατοσ, παρουςιάηουν όμωσ μετεγχειρθτικό άλγοσ ςτθν επιγονατιδομθριαία άρκρωςθ (Πουρνάρασ 2009). Σο τετραπλοφν μόςχευμα ιςχνοφ και ημιτενοντϊδουσ μυόσ. Το μόςχευμα δθμιουργείται μετά τθν αφαίρεςθ των δφο τενόντων των μυϊν αυτϊν, από τθν ζςω πλευρά του γόνατοσ, και τθν αναδίπλωςθ τουσ. Τα δφο άκρα του μοςχεφματοσ τοποκετοφνται ςτισ οπζσ του μθριαίου οςτοφ και τθσ κνιμθσ και ςυγκρατοφνται εκεί με ειδικζσ βίδεσ ι βελόνεσ. Οι υποςτθρικτζσ του μοςχεφματοσ αυτοφ, κεωροφν πωσ μετεγχειρθτικά οι αςκενείσ παρουςιάηουν λιγότερα προβλιματα, όπωσ μικρότερθ μετεγχειρθτικι δυςκαμψία και άλγοσ κακϊσ και ταχφτερθ αποκατάςταςθ (Πουρνάρασ 2009).

40 40 Μόςχευμα τζνοντα τετρακζφαλου μυόσ. Το μόςχευμα αυτό, ςυνικωσ χρθςιμοποιείται ςε πικανι αποτυχία ανακαταςκευισ του ΠΧΣ. Χρθςιμοποιείται το μζςο τριτθμόριου του τζνοντα του τετρακζφαλου κακϊσ και οςτικό τεμάχιο από τθν επιγονατίδα. Ζτςι το μόςχευμα γίνεται μεγαλφτερο και φαίνεται χριςιμο ςε ψθλότερουσ και βαρφτερουσ αςκενείσ. Βζβαια λόγω τθσ φπαρξθσ οςτικοφ τεμαχίου μόνο ςτθν μια πλευρά του μοςχεφματοσ, δεν παρζχεται τόςο ιςχυρι ςτακεροποίθςθ. Επίςθσ υπάρχει μετεγχειρθτικό άλγοσ ςτθν πρόςκια επιφάνεια τθσ άρκρωςθσ του γόνατοσ κακϊσ και κίνδυνοσ κατάγματοσ τθσ επιγονατίδασ (Πουρνάρασ, 2009). Θ εγχείρθςθ και για τα δυο αυτά είδθ μοςχευμάτων γίνεται αρκροςκοπικά με μικρζσ τομζσ. Με τον τρόπο αυτό αποφεφγονται οι μεγάλεσ τομζσ και αρκροτομζσ, και βραχφνεται ςε μεγάλο βακμό ο χρόνοσ νοςθλείασ και αποκατάςταςθσ του αςκενοφσ. Θ χειρουργικι επζμβαςθ είναι προτιμότερο να πραγματοποιείται μερικζσ εβδομάδεσ μετά τθν κάκωςθ, ϊςτε να ζχει υποχωριςει θ οξεία φλεγμονϊδθσ αντίδραςθ από το τραφμα. Με τον τρόπο αυτό μειϊνεται θ ανάπτυξθ ίνωςθσ ι ςυμφφςεων μζςα ςτθν άρκρωςθ μετεγχειρθτικά, γεγονόσ που κα οδθγοφςε ςε δυςκαμψίεσ και αποτυχία τθσ αποκατάςταςθσ (Πουρνάρασ, 2009). ΑΛΛΟΜΟΧΕΤΜΑΣΑ Με τθ χριςθ των αλλομοςχευμάτων μειϊνεται ο χειρουργικόσ χρόνοσ τθσ επζμβαςθσ και αποτρζπεται θ πακολογία τθσ δότριασ περιοχισ. Μειονεκτιματα των αλλομοςχευμάτων είναι: -κακυςτερθμζνθ ενςωμάτωςθ του μοςχεφματοσ ςυγκριτικά με τα αυτομοςχεφματα και μεγαλφτερθ περίοδοσ αδυναμίασ μζχρι τθν τελικι ωρίμανςθ του μοςχεφματοσ. -μεγαλφτεροσ κίνδυνοσ τραυματιςμοφ και ριξθσ του μοςχεφματοσ λόγω τθσ κακυςτερθμζνθσ ενςωμάτωςθσ και ωρίμανςθσ -μπορεί να προκαλζςουν ανοςολογικι απάντθςθ του λιπτθ -κίνδυνοσ μετάδοςθσ λοιμϊξεων (θπατίτιδα, HIV) -απϊλεια των φυςικϊν ιδιοτιτων του μοςχεφματοσ κατά τθν διαδικαςία αποςτείρωςθσ -ζχει αποδειχκεί ότι τα αλλομοςχεφματα δεν ζχουν ζνδειξθ ςε ακλθτζσ λόγω αυξθμζνων ποςοςτϊν ριξθσ τα δφο πρϊτα χρόνια. ΤΝΘΕΣΙΚΑ ΜΟΧΕΤΜΑΣΑ Χρθςιμοποιικθκαν μια μικρι ςχετικά περίοδο τθν δεκαετία του 1980, αλλά ςτθ ςυνζχεια θ χριςθ τουσ περιορίςτθκε λόγω των εξισ προβλθμάτων:

41 41 -οι ίνεσ του μοςχεφματοσ ξζφτιηαν και τελικά υφίςταντο ριξθ λόγω τθσ τριβισ τουσ ςτα άκρα του οςτικοφ αυλοφ -παρουςίαηαν προβλιματα βιοςυμβατότθτασ κακϊσ ςυχνά τα υλικά των ςυνκετικϊν μοςχευμάτων προκαλοφςαν υμενίτιδα ςτθν άρκρωςθ. Ζχουν αναφερκεί αντίδραςθ ξζνου ςϊματοσ και ςχθματιςμόσ γαγγλίων κακϊσ και διαπλάτυνςθ των οςτικϊν αυλϊν (Biau et al 2009) (Kondo et al 2008). Θ επιλογι του μοςχεφματοσ εξαρτάται από το είδοσ του ακλιματοσ του αςκενοφσ, τθν θλικία κλπ. Τα πτωματικά μοςχεφματα δεν γνϊριςαν ευρεία αποδοχι, παρόλο που με αυτά δεν κυςιάηονται ιςτοί του αςκενοφσ, και επομζνωσ αποφεφγονται οι επιπλοκζσ που πολλζσ φορζσ δθμιουργοφνται από τθ λιψθ των μοςχευμάτων. Δεν ςυνενϊνονται όμωσ τόςο εφκολα με το οςτό τθσ λιπτριασ περιοχισ όςο τα αυτομοςχεφματα. Επιπλζον, προχποκζτουν τθν φπαρξθ τράπεηασ ιςτϊν και ςυνεπϊσ ζχουν κάποιο οικονομικό κόςτοσ. Τα ςυνκετικά μοςχεφματα μποροφν να ζχουν μόνο περιοριςμζνθ εφαρμογι, διότι δρουν ωσ ξζνα ςϊματα μζςα ςτθν άρκρωςθ και ζχουν και αυτά κάποιο οικονομικό κόςτοσ (Πουρνάρασ, 2009). Εικόνεσ 5.2: Ανακαταςκευι ΠΧΣ με μόςχευμα ( επιγονατιδικοφ τζνοντα.

42 42 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Μετά από τραυματιςμό ΠΧΣ εμφανίηονται ςθμαντικά ελλείμματα ωσ προσ τθ δφναμθ, τθν ιδιοδεκτθκότθτα και τθ βάδιςθ τόςο ςτθν άρκρωςθ του γόνατοσ όςο και ςτθν άρκρωςθ του ιςχίου. Αυτό ςθμαίνει ότι κα πρζπει άμεςα ο αςκενισ να αρχίςει πριν τθν επζμβαςθ ζνα προεγχειρθτικό πρόγραμμα αποκατάςταςθσ. Κφρια βλάβθ μετά από ριξθ ΠΧΣ είναι θ αςτάκεια θ οποία μπορεί να οδθγιςει ςε περαιτζρω βλάβθ τθσ άρκρωςθσ μζχρι και ςε μακροπρόκεςμεσ εκφυλιςτικζσ αλλοιϊςεισ. Σφμφωνα με ζρευνεσ, ςυμπεραίνουμε ότι το προεγχειρθτικό πρόγραμμα αποκατάςταςθσ ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν αφξθςθ τθσ δφναμθσ και τθσ ιςορροπίασ του κάτω άκρου και μπορεί να περιορίςει τισ πικανότθτεσ για ζνα πικανό, νζο τραυματιςμό ςτο γόνατο (Werstine, 2015). 6.1 ΣΟΧΟΙ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΤ 1. Πλιρθ ζκταςθ γόνατοσ. 2. Μείωςθ φλεγμονισ ςτθν περιοχι του γόνατοσ. 3. Ενδυνάμωςθ μυϊν που ςυγκρατοφν τθν άρκρωςθ του γόνατοσ. 4. Εκπαίδευςθ βάδιςθσ με ορκωτικά μζςα πχ. βακτθρίεσ. 5. Μείωςθ πόνου. 6. Προεγχειρθτικι κινθτικότθτα του γόνατοσ 0 ζωσ 90 κάμψθσ. 7. Πλιρθσ υποχϊρθςθ του αίμαρκρου. 8. Πρόλθψθ ατροφίασ τετρακζφαλου. 9. Αποκατάςταςθ φυςιολογικοφ τρόπου βάδιςθσ. 10. Ψυχολογικι προετοιμαςία αςκενι. Όταν επιτευχκοφν αυτοί οι ςτόχοι κα διευκολφνουν τθ βζλτιςτθ μετεγχειρθτικι αποκατάςταςθ (Werstine, 2015). 6.2 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ Σφμφωνα με τον ερευνθτι Ηdunski και ςυν το 2015 θ προεγχειρθτικι αποκατάςταςθ παίηει ςθμαντικό ρόλο ςτθν αποκατάςταςθ του πρόςκιου χιαςτοφ. Θ λειτουργικότθτα του γόνατοσ βελτιϊκθκε ςθμαντικά κατά το προεγχειρθτικό ςτάδιο και δεν κα είχε τθν ίδια μετεγχειρθτικι εξζλιξθ ο αςκενισ ςε περίπτωςθ που δεν το προεγχειρθτικό πρόγραμμα δεν είχε προθγθκεί. Ζχοντασ ωσ ςτόχο τθν επίτευξθ προεγχειρθτικισ πλιρθσ ζκταςθσ ςτο γόνατο, αμζςωσ μειϊνεται δραςτικά ο ςχθματιςμόσ ουλϊδουσ ιςτοφ ςτθν άρκρωςθ του γόνατοσ και ο πρόςκιοσ επιγονατιδικόσ πόνοσ. Θ αποκατάςταςθ τθσ μετατραυματικισ απϊλειασ μυϊκισ δφναμθσ και του εφρουσ κίνθςθσ, διευκολφνει κατά μεγάλο ποςοςτό τθν ταχφτερθ μεταγχειρθτικά επιςτροφι του αςκενι ςτισ κακθμερινζσ δραςτθριότθτεσ (Shelbourne et al 2006). Τθν ίδια άποψθ ζχουν οι Wilk και Arrigo οι οποίοι το 2015 επιςθμαίνουν ότι θ προεγχειρθτικι φάςθ ζχει πζντε κλειδιά- ςκοποφσ: 1) φυςικι προετοιμαςία του αςκενοφσ για χειρουργικι επζμβαςθ,

43 43 2) ψυχολογικι προετοιμαςία του αςκενοφσ για χειρουργικι επζμβαςθ, 3) μείωςθ των επιπτϊςεων ςτισ επιπλοκζσ, 4) θ επιτυχισ επιςτροφι ςε υψθλό επίπεδο και τον ακλθτιςμό μετά τθ χειρουργικι επζμβαςθ και 5) ελαχιςτοποίθςθ του κινδφνου μιασ δεφτερθσ ηθμίασ κατά ACL. Το προεγχειρητικό τουσ πρόγραμμα αποτελείται από ζξι ςτοιχειά τα οποία είναι: Πλιρθσ πακθτικι ζκταςθ το γόνατοσ Μείωςθ τθσ φλεγμονισ μετά τθ βλάβθ Εφροσ κίνθςθσ Επαναφορά του νευρομυϊκοφ ελζγχου Επαναφορά του θκελθμζνου ελζγχου του τετρακεφάλου Αφξθςθ ςταδιακά των εφαρμοςμζνων φορτίων Το οποίο ςχεδιάςτθκε ςφμφωνα με τισ βαςικζσ αρχζσ αποκατάςταςθσ του ΠΧΣ για τθν εξαςφάλιςθ τθσ προετοιμαςίασ για τθν χειρουργικι επζμβαςθ. Παράλλθλα, βαςικόσ ςτόχοσ είναι να επιςτρζψει ο ακλθτισ ςτο άκλθμα γριγορα και με αςφάλεια. Ο φυςικοκεραπευτισ τοποκετεί το άκρο του αςκενι ςτθν ςυςκευι Cryo Cuff, εξαςφαλίηοντασ ςυγχρόνωσ κρφο και περίδεςθ ι υποδεικνφει ςτον αςκενι να τοποκετιςει ψυχρά επικζματα ςτθν άρκρωςθ για 10 κάκε ϊρα με το κάτω άκρο ςε ανάρροπθ κζςθ για τθν υποχϊρθςθ του οιδιματοσ (Κοτηαθλίασ, 2008). Όςον αφορά τθν αποκατάςταςθ του πλιρουσ εφρουσ ζκταςθσ τοποκετεί μαξιλάρια κάτω από τθν πτζρνα, ϊςτε να εκτείνει το γόνατο με τθν βοικεια τθσ βαρφτθτασ. Για πλιρθ ζκταςθ μπορεί να τοποκετιςει ζνα βαράκι ςτο κάτω τριτθμόριο του μθροφ. Ζνασ άλλοσ τρόποσ είναι να φζρει τον αςκενι ςε πρθνι κζςθ, με τα κάτω άκρα από τον μθρό και κάτω εκτόσ κρεβατιοφ, για να αυξθκεί θ ζκταςθ ςτο μζγιςτο δυνατό τοποκετεί βαράκια ςτον αςτράγαλο (Κοτηαθλίασ, 2008). Για μεγαλφτερο εφροσ κάμψθσ, ο φυςικοκεραπευτισ φζρνει τον αςκενι χαμθλά ςτο κρεβάτι με τα γόνατα εκτόσ κρεβατιοφ, ϊςτε με τθν βοικεια τθσ βαρφτθτασ να ζρχονται ςτθν μεγαλφτερθ δυνατι κάμψθ (Κοτηαθλίασ, 2008). Αφοφ αποκαταςτακεί το φυςιολογικό εφροσ κίνθςθσ, ο φυςικοκεραπευτισ επικεντρϊνεται ςτθν ενδυνάμωςθ των μυϊν που δρουν γφρω από τθν άρκρωςθ του γόνατοσ και ιδιαίτερα του τετρακζφαλου (Κοτηαθλίασ, 2008).

44 ΨΤΧΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΕΣΟΙΜΑΙΑ ΑΘΕΝΗ Αναφορικά με τον ερευνθτι Powell R και ςυν το 2016 oι αςκενείσ που ζχουν υποςτεί ριξθ πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου φςτερα από ακλθτικι δραςτθριότθτα ςυνικωσ βιϊνουν αρνθτικά ςυναιςκιματα ζχοντασ ςτο νου τουσ ότι το αίςκθμα τθσ αποτυχίασ, τθσ κλίψθσ, τον κίνδυνο, τθν απϊλεια φπνου ακόμα και τον φόβο ότι μπορεί να μθν ζχουν τθν δυνατότθτα να ενταχτοφν ξανά ςτισ ακλθτικζσ τουσ δραςτθριότθτεσ. Συμπεραςματικά, μζχρι να αποδεχτοφν τθν κατάςταςθ ςτθν οποία πλζον βρίςκονται απαιτείται ζνα χρονικό διάςτθμα προςαρμογισ. Είναι αποδεδειγμζνο ότι αςκενείσ οι οποίοι δεν ιταν ζτοιμοι ψυχολογικά να αντιμετωπίςουν τα νζα δεδομζνα τθσ υγείασ τουσ και να υποβλθκοφν ςε χειρουργικι αντιμετϊπιςθ θ φυςιοκεραπευτικι αποκατάςταςθ εξελίχκθκε με αργοφσ ρυκμοφσ και όχι με τα επικυμθτά αποτελζςματα (Powell et al 2016). Αυτό ςθμαίνει ότι το κυριαρχοφςε το αίςκθμα τθσ άρνθςθσ με αποτζλεςμα να μθν ακολουκοφν τισ ςυμβουλζσ του φυςικοκεραπευτι τουσ πλιρωσ ι ακόμα και να μθν τισ εκτελοφν (Πουλισ, 2013). Ζτςι, ο ίδιοσ οφείλει κάκε φορά που κα παρατθρεί μια ψυχολογικι μεταβολι να προςπακεί να αναπτερϊςει το θκικό του αςκενι, να τον ενθμερϊνει για το τι πρόκειται να ακολουκιςει ςτο μζλλον όςον αφορά τθν ταχφτατθ αποκατάςταςθ του αλλά και να τον παροτρφνει να ξεπεράςει τουσ φόβουσ του (Powell et al 2006). Τζλοσ ο πρωταρχικόσ ρόλοσ τθσ ψυχολογικισ προετοιμαςίασ του αςκενι είναι να εςτιάςει τόςο ςτθν αιςκθματικι παρζμβαςθ όςο και ςτθν γνωςτικι παρζμβαςθ το οποίο φυςικά κα ζχει ωσ αντίκτυπο ςτα αποτελζςματα του μετεγχειρθτικοφ πόνου, ςτθν ανάκτθςθ τθσ ςυμπεριφοράσ του και τθ διάρκεια παραμονισ του ςτο χϊρου του νοςοκομείου (Powell et al 2016).

45 45 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Οι Wilk και Arrigo το 2015 τονίηουν ότι μόλισ πραγματοποιθκεί θ χειρουργικι επζμβαςθ ΠΧΣ, είναι ςθμαντικό να αλλάξει το πρόγραμμα αποκατάςταςθσ με βάςθ τον τφπο του μοςχεφματοσ. Το μετεγχειρθτικό πρόγραμμα αποκατάςταςθσ επιδζχεται τροποποιιςεισ ανάλογα με τθν ιδιοςυγκραςία του αςκενι ςτον οποίο απευκφνεται. Δεν ακολουκοφνται φανατικά τα πρωτόκολλα, αλλά θ μετάβαςθ από το ζνα ςτάδιο ςτο άλλο γίνεται αφοφ ο αςκενισ ζχει εκπλθρϊςει τουσ βαςικοφσ ςτόχουσ, που ζχει κζςει από τθν αρχι ο φυςιοκεραπευτισ. Πρζπει να τονιςτεί θ διαφορά μεταξφ επαγγελματία και εραςιτζχνθ ακλθτι, όςον αφορά το χρόνο ακινθτοποίθςθσ και τθν εξζλιξθ του προγράμματοσ αποκατάςταςθσ. Αυτόσ είναι ζνασ λόγοσ που παρατθροφνται μεγάλεσ χρονικζσ αποκλίςεισ ςτα διάφορα πρωτόκολλα αποκατάςταςθσ. Σφμφωνα με τισ οδθγίεσ του ιατροφ και τον εκάςτοτε αςκενι, άλλεσ φορζσ το ςκζλοσ τοποκετείται ςε 0 ζκταςθσ και άλλεσ όχι. Οι ςτόχοι λοιπόν κακορίηονται από: 1. Τον τφπο τθσ επζμβαςθσ. 2. Τθ γενικι κατάςταςθ του αςκενι. 3. Τισ οδθγίεσ του εκάςτοτε ιατροφ (Wilk et al 2012). 7.1 ΣΟΧΟΙ ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΤ 1. Μείωςθ πόνου 2. Μείωςθ οιδιματοσ και αιματϊματοσ 3. Μείωςθ φλεγμονισ ςτθν περιοχι του γονάτου 4. Ενδυνάμωςθ μυϊν που ςυγκρατοφν τθν άρκρωςθ του γόνατοσ πχ τετρακζφαλοσ μυσ 5. Επανάκτθςθ πλιρουσ εφρουσ κίνθςθσ γόνατοσ ROM 6. Εκπαίδευςθ βάδιςθσ με ορκωτικά μζςα όπωσ βακτθρίεσ 7. Εκμάκθςθ ςτο κατζβαςμα και ανζβαςμα ςκαλοπατιϊν 8. Πρόλθψθ αρνθτικϊν επιδράςεων τθσ ακινθτοποίθςθσ 9. Ζκταςθ γόνατοσ ςτισ 0 μοίρεσ 10. Ψυχολογικι υποςτιριξθ αςκενι (Tolga, 2014).

46 ΕΠΙΠΛΟΚΕ Α. ΠΟΝΟ ΚΑΙ ΤΓΡΑΘΡΟ: Εικόνα7.1: φδρακροσ γονάτου ( Β. ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΙΝΗΗ: Μια από τισ πιο ςυχνζσ επιπλοκζσ μετά από επζμβαςθ κάκωςθσ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου και κατά τθν διάρκεια αποκατάςταςθσ είναι θ απϊλεια κίνθςθσ, ι αλλιϊσ αρκροϊνωςθ. Συχνά εμφανίηεται θ απϊλεια τθσ ζκταςθσ ςτο γόνατο και ςπανιότερα θ απϊλεια τθσ κάμψθσ. Ο Fu et al, ορίηει ωσ απϊλεια τθσ κίνθςθσ τθν μείωςθ τθσ ζκταςθσ πάνω από 10 και τθσ κάμψθσ πάνω από 125. Θ απϊλεια του εφρουσ κίνθςθσ μπορεί να οδθγιςει ςε πόνο ςτθ πρόςκια επιφάνεια του γόνατοσ, ςε αδυναμία τετρακζφαλου, ςε αδυναμία ςτιριξθσ κατά τθν βάδιςθ αλλά και ςε πρϊιμεσ εκφυλιςτικζσ αλλοιϊςεισ όπωσ αρκρίτιδα. Θ πρόλθψθ είναι θ πιο ςπουδαία και θ πιο αποτελεςματικι μζκοδοσ για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ μετεγχειρθτικισ απϊλειασ τθσ κίνθςθσ (Brotzman et al 2003). Γ. ΧΑΜΗΛΗ ΕΠΙΓΟΝΑΣΙΔΑ: Θ Χαμθλι επιγονατίδα ι ςφνδρομο υποεπιγονατιδικισ ρίκνωςθσ (infrapatellar contracture syndrome) προζρχεται από φλεγμονϊδθ απόκριςθ που οδθγεί ςε υπερτροφία των ιςτϊν πζριξ του μοςχεφματοσ με αποτζλεςμα τθν πτϊςθ τθσ επιγονατίδασ. Με τον όρο χαμθλι επιγονατίδα εννοοφμε τθν χαμθλι τθσ κζςθ θ οποία φαίνεται με πλάγια ακτινογραφία όταν αυτι ςυγκρίνεται με τθν φυςιολογικι πλευρά. Υπάρχει επϊδυνο περιοριςμζνο εφροσ κίνθςθσ, φλεγμονισ και ςκλιρυνςθσ των περιεπιγονατιδικϊν μαλακϊν ιςτϊν και ζνα ζλλειμα ζκταςθσ που αποτελεί μια γζφυρα μεταξφ του οιδθματϊδουσ επιγονατιδικοφ τζνοντα και του κνθμιαίου κυρτϊματοσ, όλα αυτά πρζπει να κζτουν τθν υποψία δθμιουργίασ χαμθλισ επιγονατίδασ. Για καλφτερθ πρόλθψθ κα πρζπει να γίνει πρϊιμθ δραςτθριότθτα του τετρακζφαλου με ενδυνάμωςθ και κάμψθ του γόνατοσ. Επειδι ο τετρακζφαλοσ διατθρεί τθ τάςθ ςτον επιγονατιδικό τζνοντα,με τθν ςειρά του περιορίηει τθν βράχυνςθ ι τθν ρίκνωςθ του τζνοντα (Czaplizki et al 2015).

47 47 Εικόνα7.2: Θζςθ επιγονατίδασ ( 7.3 ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ Θ ομάδα αποκατάςταςθσ κα πρζπει να λάβει υπ όψιν του τρεισ ςθμαντικοφσ παράγοντεσ, πριν ξεκινιςει το μετεγχειρθτικό πρόγραμμα αποκατάςταςθσ. 1. Στισ κάμψθσ το μόςχευμα δζχεται ακραία διάταςθ, ζτςι τισ 3 πρϊτεσ εβδομάδεσ πρζπει να αποφεφγεται θ κάμψθ του γόνατοσ ςε φόρτιςθ ς αυτιν τθν τροχιά. 2. Δίνεται ιδιαίτερθ ςθμαςία ςτθν ενδυνάμωςθ των οπίςκιων μθριαίων. Παίηουν ςθμαντικό ρόλο ςτθν προςκοπίςκια ςτακερότθτα του γόνατοσ, εφόςον όταν ςυςπϊνται ζλκουν τθν κνιμθ προσ τα πίςω και τθν προςτατεφουν από τισ πρόςκιεσ μετατοπιςτικζσ δυνάμεισ. Αςκιςεισ κλειςτισ και ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ είναι περιςςότερο λειτουργικζσ. Περιορίηουν τθν κνθμιαία μετατόπιςθ και τθ φόρτιςθ του μοςχεφματοσ και κατά τθν εκτζλεςι τουσ πραγματοποιείται ταυτόχρονθ ςφςπαςθ τετρακζφαλου-οπίςκιων μθριαίων. Συνοψίηοντασ, προτιμϊνται κυρίωσ διότι αποτελοφν λειτουργικζσ κινιςεισ, προκαλοφν μικρι ζωσ ελάχιςτθ πίεςθ ςτον πρόςκιο χιαςτό ςφνδεςμο και είναι λιγότερο επιβλαβείσ ςτθν επιγονατιδομθριαία άρκρωςθ (Eitzen et al 2010). ΚΛΕΙΣΗ ΚΑΙ ΑΝΟΙΚΣΗ ΚΙΝΗΣΙΚΗ ΑΛΤΙΔΑ Oι Fleming και ςυν το 2005 υποδεικνφουν πωσ διάφορεσ κλινικζσ μελζτεσ των τελευταίων χρόνων ζχουν δείξει ότι και οι αςκιςεισ κλειςτισ κινθτικισ αλυςίδασ και αςκιςεισ ανοικτισ παίηουν ευεργετικό ρόλο ςτθν πρϊιμθ αποκατάςταςθ τθσ

48 48 κάκωςθσ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου. Οι αςκιςεισ κλειςτισ και ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ παρζχουν ζνα μεγαλφτερο ςυμπιεςτικό φορτίο κατά μικοσ του γόνατοσ δεδομζνου ότι ενεργοποιείται θ ςφςπαςθ του τετρακζφαλου και των οπίςκιων μθριαίων μυϊν. Αυτό βοθκάει ςτο να ελαττωκοφν οι πρόςκιεσ διατμθτικζσ δυνάμεισ ςτο γόνατο οι οποίεσ ςε αντίκετθ περίπτωςθ κα εξαςκοφνταν πάνω ςτο μόςχευμα του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου το οποίο ωριμάηει. Συνεπϊσ, αςκιςεισ κλειςτισ κινθτικισ αλυςίδασ προτιμϊνται ςε ςχζςθ με τισ αςκιςεισ ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ κατά τθ διάρκεια τθσ αποκατάςταςθσ μετά από επεμβάςεισ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου (Fleming et al 2005). Εντοφτοισ ο Brotzman και οι ςυν το 2003 αναφζρουν ότι το 1997 υπολογιςτικζ και ςτα δυο γόνατα θ διαφορά τθσ πρόςκιασ μετατόπιςθσ τθσ κνιμθσ ςε αςκενείσ με ετερόπλευρθ ανεπάρκεια του πρόςκιου χιαςτοφ,κατά τθ διάρκεια αςκιςεων ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ (ζκταςθ γόνατοσ) και αςκιςεων κλειςτισ κινθτικισ αλυςίδασ (πιζςεισ των κνθμϊν) ςε 30 και 60 μοίρεσ κάμψθσ γόνατοσ και ςυμπζραναν ότι οι αςκιςεισ ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ ςε γωνίεσ μικρισ κάμψθσ του γόνατοσ μποροφν να παράγουν αυξθμζνεσ πρόςκιεσ διατμθτικζσ δυνάμεισ οι οποίεσ μπορεί να οδθγιςουν ςε χαλαρότθτα τον πρόςκιο χιαςτό ςφνδεςμο (Brotzman et al 2003). Επίςθσ παρατιρθςαν αυξθμζνθ πρόςκια μετατόπιςθ τθσ κνιμθσ κατά τθν διάρκεια αςκιςεων ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ ςυγκρινόμενεσ με αςκιςεισ κλειςτισ κινθτικισ αλυςίδασ (βακφ κάκιςμα) κατά τθ διάρκεια ενόσ εφρουσ κάμψθσ από 0 μζχρι 64 μοίρεσ. Άλλεσ διαφορζσ μεταξφ αςκιςεων κλειςτισ και ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ είναι πωσ οι αςκιςεισ κλειςτισ δθμιουργοφν μεγαλφτερθ δραςτθριότθτα ςτισ μυϊκζσ ομάδεσ των πλατζων μυϊν του τετρακζφαλου, ενϊ οι αςκιςεισ ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ δθμιουργοφν μεγαλφτερθ δραςτθριότθτα ςτισ μυϊκζσ ομάδεσ του ορκοφ μθριαίου μυόσ. Οι δραςτθριότθτεσ τθσ ανοικτισ αλυςίδασ προκαλοφν μεγαλφτερθ δραςτθριότθτα ςε μεμονωμζνεσ μυϊκζσ ομάδεσ επιτρζποντασ ζτςι τθν ειδικι μυϊκι ενδυνάμωςθ (Brotzman et al 2003). Συμπεραςματικά, οι αςκιςεισ κλειςτισ κινθτικισ αλυςίδασ δεν μποροφν να χρθςιμοποιθκοφν με αςφάλεια κατά τθν διάρκεια τθσ αποκατάςταςθσ του πρόςκιου χιαςτοφ διότι φαίνεται ότι παράγουν χαμθλζσ πρόςκιεσ διατμθτικζσ δυνάμεισ και μικρι μετατόπιςθ τθσ κνιμθσ κατά τθ διάρκεια του μεγαλφτερου εφρουσ κάμψθσ του γόνατοσ, παρόλο που υπάρχουν κάποιεσ πρόςφατεσ ενδείξεισ ότι ςε μικρζσ γωνίεσ κάμψθσ κατά τθ διάρκεια οριςμζνων αςκιςεων κλειςτισ κινθτικισ αλυςίδασ το μόςχευμα μπορεί να παραμορφωκεί όπωσ και ςτισ περιςςότερεσ αςκιςεισ ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ ( Klapour et al 2014).

49 49 Θ κάμψθ ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ που ελζγχεται από τθν δραςτθριότθτα των οπίςκιων μθριαίων φαίνεται να κζτει μικρι πικανότθτα κινδφνου ςτο μόςχευμα του πρόςκιου χιαςτοφ ςε όλο το εφροσ κάμψθσ, αλλά θ ζκταςθ ανοικτισ αλυςίδασ κζτει το μόςχευμα του πρόςκιου χιαςτοφ ςε ςθμαντικζσ παραμορφϊςεισ, κακϊσ επίςθσ και τθν επιγονατιδομθριαία άρκρωςθ και κα πρζπει να αποφεφγεται (Fleming et al 2005). Εικόνα7.3: Αςκιςεισ κλειςτισ και ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ. ( ) ΕΤΡΟ ΚΙΝΗΗ Μετά από επζμβαςθ ΠΧΣ είναι ςπουδαίο να αποκαταςτακεί και να διατθρθκεί το πλιρεσ εφροσ κίνθςθσ (ROM) ςτο γόνατο. Για να επιτευχκεί αυτό κα πρζπει να ενδυναμωκεί εκ νζου ο τετρακζφαλοσ μυσ όπου ζχει βρεκεί μζςα από ζρευνεσ τον Νοζμβριο του 2015 ότι βελτιϊνει το ROM ακόμα και από τα πρϊτα ςτάδια αποκατάςταςθσ. Σθμαντικι ακόμα κεωρείται και θ επίτευξθ πλιρουσ ζκταςθσ ςτο γόνατο όςο το δυνατόν νωρίτερα γίνεται θ οποία φυςικά δεν κεωρείται κακόλου επιβλαβισ για το μόςχευμα ι τθ ςτακερότθτα τθσ άρκρωςθσ και μπορεί να αποτρζψει τον επιγονατιδομθριαίο πόνο και ανωμαλίεσ που μπορεί να προκφψουν κατά τθ βάδιςθ (Werstine, 2015). ΙΔΙΟΔΕΚΣΙΚΟΣΗΣΑ Όπωσ αναφζρει ο ερευνθτισ Οrdahan και ςυν το 2015 ζνα πρόγραμμα αποκατάςταςθσ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου κα πρζπει να αποτελείται κατά κφριο λόγο από αςκιςεισ ιδιοδεκτικότθτασ μζςα από των οποίων θ βελτίωςθ και θ λειτουργθκότθτα του γόνατοσ είναι ςθμαντικι. Θ αλλοιωμζνθ ιδιοδεκτικότθτα ζχει αναφερκεί ότι ελαττϊνει τθν αποτελεςματικότα του ατόμου ςτθν προςταςία του γόνατοσ και πικανόν προδιακζτει τον πρόςκιο χιαςτό ςφνδεςμο ςε επαναλαμβανόμενα μικροτραφματα και τελικά ςε ριξθ.

50 50 Για να βελτιωκεί ο ζλεγχοσ από το ςτζλεχοσ του εγκεφάλου, οι δραςτθριότθτεσ ιςορροπίασ και τθσ διατιρθςθσ τθσ κζςθσ ςτο χϊρο, ςυμπλθρϊνονται ξεκινϊντασ με οπτικζσ δραςτθριότθτεσ με τα μάτια ανοικτά και προχωρϊντασ ςε αςκιςεισ με τα μάτια κλειςτά ϊςτε να αφαιρεκεί το οπτικό ερζκιςμα (Ordahan et al 2015). Το πρόγραμμα επίςθσ περιλαμβάνει τθν πρόοδο των δραςτθριοτιτων από ςτακερζσ ςε αςτακείσ επιφάνειεσ και από δίποδθ και μονοποδικι ςτιριξθ (Brotzman et al 2003). Για να βελτιωκεί ο ζλεγχοσ τθσ ιδιοδεκτικότθτασ ςε νωτιαίο επίπεδο, χρθςιμοποιοφνται δραςτθριότθτεσ που περιλαμβάνουν ξαφνικζσ αλλαγζσ ςτθ κζςθ τθσ άρκρωςθσ. Πλειομετρικζσ δραςτθριότθτεσ και αςκιςεισ ταχείασ κίνθςθσ ςε εναλλαςςόμενεσ επιφάνειεσ βελτιϊνουν το αντακλαςτικό τόξο δυναμικισ ςτακεροποίθςθσ (Brotzman et al 2003). Εικόνα7.4: Αςκιςεισ ιδιοδεκτθκότθτασ. (

51 51 ΠΡΟΫΠΟΘΕΕΙ ΓΙΑ ΚΑΣΑΛΛΗΛΕ ΑΚΗΕΙ Οι υπεφκυνοι αποκατάςταςθσ ςυχνά κεωροφν ότι πρζπει να προχωριςουν τθν αποκατάςταςθ με γριγορουσ ρυκμοφσ δίνοντάσ ςτουσ αςκενείσ αςκιςεισ με προοδευτικά αυξανόμενθ δυςκολία. Ωςτόςο, αν ο αςκενισ δεν ζχει πλιρθ νευρομυϊκι ανάκτθςθ, δεν είναι ωφζλιμο να του δοκοφν αςκιςεισ υψθλότερων απαιτιςεων από τισ δυνατότθτζσ του. Επομζνωσ, είναι πολφ ςθμαντικό να παρατθριςουμε τθν ποιότθτα των αςκιςεων που εκτελοφνται ςτον ςυγκεκριμζνο αςκενι και αν ο ίδιοσ είναι ςε κζςθ να πραγματοποιιςει τισ αςκιςεισ. Αν υπάρχουν αδυναμίεσ ςε ςυγκεκριμζνεσ μυϊκζσ ομάδεσ, αυτό κα ζχει ςαν αποτζλεςμα να υπάρχουν ηθμιϊςεισ ςτθν αποκατάςταςθ οι οποίεσ μπορεί να οδθγιςουν ςε ελαττωματικά μοτίβα κίνθςθσ. Αυτά τα ελαττωματικά μοτίβα κίνθςθσ, ςτθ ςυνζχεια κα ενςωματωκοφν και κα διαιωνίςουν τθν αρχικι αδυναμία και αςτάκεια τθσ άρκρωςθσ. Συγκεκριμζνα, θ ζρευνα ζδειξε ότι τα ελλείμματα των εκτεινόντων γόνατοσ προιλκαν από αδυναμία εκτεινόντων του αςτραγάλου ι του ιςχίου. Συνοψίηοντασ, κα πρζπει ςτο πρόγραμμα αποκατάςταςθσ να δίνουμε τθν ίδια ςθμαςία και ςτισ παρακείμενεσ αρκρϊςεισ αλλά και μυϊκζσ ομάδεσ που ςχετίηονται με το γόνατο, προκειμζνου να αποφευχκεί τυχόν ζλλειμμα (Werstine 2015). ΦΤΙΚΟΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΑ ΜΕΑ: ΚΙΝΗΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ υνεχήσ παθητική κίνηςη (cpm): Θ χριςθ τθσ ςυνεχόμενθσ πακθτικισ κίνθςθσ ειςιχκθ για μα βελτιϊςει τθ κρζψθ του αρκρικοφ χόνδρου και να περιορίςει τθν απϊλεια τθσ κινθτικότθτασ που ςυνικωσ υπάρχει μετά τθν χειρουργικι επζμβαςθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου. Θ ςυνεχόμενθ πακθτικι κίνθςθ ςε αςκενείσ που ζχουν εκδθλϊςει αρκροϊνωςθ μετά από αρκροςκοπικι επζμβαςθ ζχει άμεςα κετικά αποτελζςματα. (Czaplizki et al 2015) Τζλοσ, θ ςυνεχισ πακθτικι κίνθςθ τισ πρϊτεσ μζρεσ του χειρουργείου βοθκάει ςτθν ανάπλαςθ του κολλαγόνου τθσ άρκρωςθσ,τθν ανάκτθςθ του εφρουσ κίνθςθσ τθσ άρκρωςθσ και τθν ςταδιακι ανακοφφιςθ από τον ζντονο πόνο μετά τθν επζμβαςθ. καλοπάτια : Το ανζβαςμα ςκαλοπατιϊν μπορεί να αρχίςει από τθν 6θ εβδομάδα μετεγχειρθτικά. Ουςιαςτικά πρόκειται για μεταφορζσ βάρουσ αλλά και για εναλλαγζσ κλειςτισ και ανοικτισ κινθτικισ αλυςίδασ (Czaplizki et al 2015).

52 52 Εικονα7.5: Steps. ( Εργοδιάδρομοσ: O εργοδιάδρομοσ μπορεί να ενταχκεί κατά τον 2ο μινα. Ο λόγοσ που εφαρμόηεται είναι ϊςτε ο αςκενείσ να ξανά βρει το ςωςτό πρότυπο βάδιςθσ. Με τθν κακοδιγθςθ του φυςικοκεραπευτι κακθμερινά κα γίνονται μικροαλλαγζσ όςον αφορά τθν ταχφτθτα και τον χρόνο που κα είναι ςτον εργοδιάδρομο (Czaplizki et al 2015). Ιςομετρικζσ αςκήςεισ : Κατά τθν 1θ με 2θ μετεγχειρθτικι θμζρα εφαρμόηονται οι ιςομετρικζσ αςκιςεισ του τετρακζφαλου και των οπίςκιων μθριαίων. Οι ιςομετρικζσ ζχουν ωσ ςτόχο να ενδυναμϊςουν τουσ μφεσ ϊςτε να μποροφν ςυγκρατοφν ςωςτά τθν άρκρωςθ του γόνατοσ και να αποφφγουν τθν εμφάνιςθ του επιγονατοδομθριαίου πόνου (Czaplizki et al 2015). Εικόνα7.5: ιςομετρικι άςκθςθ.( Άλλοι φυςιοκεραπευτικά μζςα είναι θ θλεκτροκεραπεία, ο υπζρθχοσ και το laser. (Watson, 2011)

53 ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ και ΓΤΝΑΙΚΑ Ο Wilk και οι ςυν το 1999 πρότειναν 8 παράγοντεσ κλειδιά οι οποίοι πρζπει να λαμβάνονται υπ όψιν κατά τθν διάρκεια τθσ αποκατάςταςθσ, μετά χειρουργικι αποκατάςταςθ πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου ςε γυναίκεσ και ςχεδίαςαν ζνα ςετ από ςυγκεκριμζνεσ αςκιςεισ ϊςτε να αντιςτακμίςουν τισ προβλθματικζσ περιοχζσ. Άλλοσ παράγοντασ κλειδί για να αποφευχκοφν οι κακϊςεισ πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου ςε γυναίκεσ ακλθτζσ είναι να εκπαιδευτεί ο ακλθτισ να προςγειϊνεται από μια αναπιδθςθ με τα δυο γόνατα ςε ελαφρά κάμψθ. Αυτό κα βοθκιςει ϊςτε να αποφευχκεί ζνασ πικανόσ μθχανιςμόσ υπερζκταςθσ και να ελαττωκεί θ πικανότθτα κάκωςθσ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου. Σε πρόςφατθ μελζτθ των Mette και ςυν το 2017 που διεξείχκει ςε ελιτ ακλιτρια ποδοςφαίρου θ οποία είχε υποςτεί τραυματιςμό ΠΧΣ χωρίσ επαφι, ζχοντασ ανακαταςκευάςει τον ΠΧΣ και εκπλθρϊνοντασ 10 μινεσ εντατικισ αποκατάςταςθσ, εξακολουκοφςε να ζχει νευρομυϊκό ζλλειμμα ςυντονιςμοφ πράγμα που τθν εξζκετε ςε υψθλοφ κινδφνου επανατραυματιςμου. Υποβλικθκε ςε προπόνθςθ 6 εβδομάδων με χριςθ Kettlebell. Κατά τθ διάρκεια τθσ προπόνθςθσ, το νευρομυϊκό πρότυπο αντιςτράφθκε από υψθλό ςε χαμθλό κίνδυνο. Ζτςι, κατζλθξαν ςτο ςυμπζραςμα ότι αυτι θ μζκοδοσ άςκθςθσ μπορεί να είναι ζνα ςθμαντικό ςυμπλιρωμα ςτθν τυποποιθμζνθ αποκατάςταςθ μεταξφ αςκενϊν που ςτοχεφουν ςτθν επιςτροφι ςτισ ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ. 7.5 ΛΕΙΣΟΤΡΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΓΙΑ ΕΠΙΣΡΟΦΗ ΣΗΝ ΑΘΛΗΣΙΚΗ ΔΡΑΣΗΡΙΟΣΗΣΑ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΗ. Όπωσ αναφζρει o Geoffrey D. Abrams και ςυν το 2014 το πότε πρζπει να επιςτρζψει ζνασ ακλθτισ ςτθν απεριόριςτθ ακλθτικι δραςτθριότθτα μετά από αποκατάςταςθ του πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου παραμζνει αμφιλεγόμενο. Μετά από χειρουργικι ανακαταςκευι πρόςκιου χιαςτοφ και μετά το πζρασ του προγράμματοσ φυςικοκεραπείασ- αποκατάςταςθσ, ο κλινικόσ ζλεγχοσ ο οποίοσ περιλαμβάνει ζλεγχο τθσ μυϊκισ ιςχφοσ και μετριςεισ χαλαρότθτασ, δεν ςυςχετίηεται ικανοποιθτικά με τθν λειτουργικι ικανότθτα ςε όλουσ τουσ αςκενείσ. Ο λειτουργικόσ ζλεγχοσ εξελίχκθκε ϊςτε να βοθκά ςτθν αξιολόγθςθ των χειρουργικϊν και των φυςιοκεραπευτικϊν αποτελεςμάτων κακϊσ και τον ζλεγχο τθσ ετοιμότθτασ ενόσ αςκενι ϊςτε να επιςτρζψει ςε δραςτθριότθτα χωρίσ κανζνα περιοριςμό. Οι πιο ςυχνζσ δοκιμαςίεσ που χρθςιμοποιοφνται είναι θ δοκιμαςία τθσ μεμονωμζνθσ απλισ αναπιδθςθσ για απόςταςθ, θ δοκιμαςία τθσ τριπλισ αναπιδθςθσ για απόςταςθ και θ δοκιμαςία τθσ χρονομετροφμενθσ αναπιδθςθσ 6 μζτρων. Άλλεσ προτεινόμενεσ δοκιμαςίεσ περιλαμβάνουν τθν κατακόρυφθ αναπιδθςθ, τθν διαςταυροφμενθ αναπιδθςθ για απόςταςθ και αναπιδθςθ ςε ςχιμα 8 (Adramas D. et al 2014).

54 54 Θ παραδοςιακι αποκατάςταςθ του ΠΧΣ, θ οποία κάποτε περιλάμβανε παρατεταμζνθ ακινθτοποίθςθ, μθ βαρφτθτα και αργι πρόοδο ςτθ δραςτθριότθτα, τονίηει τϊρα τθν άμεςθ κίνθςθ και τθν επιτάχυνςθ τθσ επιςτροφισ ςτθν ακλθτικι δραςτθριότθτα για τουσ ακλθτζσ. Σε ςφγκριςθ με τα προθγοφμενα πρωτόκολλα, τα προγράμματα αποκατάςταςθσ είναι τϊρα πιο επικετικά και ςυνιςτοφν τθν επανζνταξθ των ακλθτϊν ςε ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ ιδθ 8 εβδομάδεσ μετά τθ χειρουργικι επζμβαςθ (Myer et al 2006). Εικόνα7.6: Αςκιςεισ λειτουργικοφ ελζγχου. ( Κριτήρια για επάνοδο ςε αθλητικζσ δραςτηριότητεσ μετά από χειρουργική επζμβαςη για αποκατάςταςη του πρόςθιου χιαςτοφ ςυνδζςμου: Πλιρεσ εφροσ κίνθςθσ ςτθν άρκρωςθ του γόνατοσ Διαφορά με το φυςιολογικό γόνατο μικρότερθ από 3 χιλιοςτά όπωσ ελζγχεται με το ΚΤ-1000 Θ ιςχφσ του τετρακζφαλου ςτο 85% ι περιςςότερο ςε ςχζςθ με τθν φυςιολογικι πλευρά

55 55 Θ μυϊκι ιςχφσ των οπίςκιων μθριαίων ςτο 100% ςε ςχζςθ με τθν φυςιολογικι πλευρά Θ αναλογία ιςχφοσ οπίςκιων μθριαίων προσ τετρακζφαλο ςτο 70% ι περιςςότερο Θ ςυςτοιχία των λειτουργικϊν δοκιμαςιϊν ςτο 85% ι περιςςότερο ςε ςφγκριςθ με τθν φυςιολογικι πλευρά Αναπιδθςθ με το ζνα πόδι Χρονομετροφμενθ αναπιδθςθ για 20 <<πόδια>> (περίπου 7 μζτρα) Κατακόρυφθ αναπιδθςθ (με τα δυο πόδια) Απουςία φγρακρου και απουςία πόνου ι άλλων ςυμπτωμάτων (Adramas D. et al 2014). ΚΙΝΗΙΟΣΑΠΕ ΚΑΙ ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟ ΓΟΝΑΣΟΤ «kinesio taping» Σε μελζτθ των Hong και ςυν το 2016 θ οποία διεξιχκθ ςε 10 ακλθτζσ ποδοςφαίρου με τραυματιςμό ςτο γόνατο οι οποίοι είχαν ειςαχκεί για αποκατάςταςθ διαπίςτωςαν ότι το «kinesio taping» είναι χριςιμο ωσ ςυμπλθρωματικι κεραπεία για τθ βελτίωςθ τθσ λειτουργικισ απόδοςθσ. Πλεονεκτιματα είναι θ ανακοφφιςθ από τον πόνο, θ αφξθςθ τθσ κυκλοφορίασ του αίματοσ και θ βελτίωςθ τθσ λειτουργίασ και ςτακερότθτασ τθσ άρκρωςθσ του γονάτου προςφζροντασ κετικά ψυχολογικά αποτελζςματα ςτουσ ακλθτζσ. Ακόμθ κεωρείται χριςιμο για τθν ανάκτθςθ των λειτουργιϊν των καμπτιρων μυϊν του γονάτου των ακλθτϊν. Εικόνα7.7: περίδεςθ με χριςθ kinesio taping ςε ΠΧΣ. ( Εικονεσ7.8: ακλθτζσ ποδοςφαίρου με περίδεςθ γονατου με χριςθ kinesio taping. (

56 56 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8: ΕΠΙΣΡΟΦΗ ΣΗΝ ΑΘΛΗΣΙΚΗ ΔΡΑΣΗΡΙΟΣΗΣΑ Θ απόφαςθ για το πότε επιτρζπεται ςε ζναν αςκενι να επιςτρζψει ςε απεριόριςτεσ δραςτθριότθτεσ και ακλιματα είναι ςτισ περιςςότερεσ περιπτϊςεισ εμπειρικι (Kvist, 2004). Οι Zaffagnini και ςυν.κατζλθξε ςτο ςυμπζραςμα ότι μετά τθν ανακατακευι του ΠΧΣ επζτρεψε ςτο 95% των επαγγελματιϊν ποδοςφαιριςτϊν ςτο ίδιο επίπεδο 1 χρόνο μετά τθ χειρουργικι επζμβαςθ και το 62% 4 χρόνια μετά. Στθ μελζτθ των Brophy και ςυν ςε 117 ποδοςφαιριςτζσ με τραυματιςμό ΠΧΣ, το 72% επζςτρεψε για να παίξει με μζςο χρόνο περίπου 1 ζτουσ. Θ μελζτθ των Walden και ςυν με ελίτ ποδοςφαιριςτζσ ζδειξαν ποςοςτά 94% RTP ςε 10 μινεσ μετά τθν επζμβαςθ. Μια παρόμοια μελζτθ των Bak και ςυν με 118 ποδοςφαιριςτζσ ζδειξαν ότι το 68% ςυνζχιςε τθ ποδοςφαιρικι δραςτθριότθτα 4 χρόνια μετά τθν αναςυγκρότθςθ του ΠΧΣ.Θ μελζτθ από τουσ McCullough και ςυν που πραγματοποιικθκε με πλθκυςμό 147 ποδοςφαιριςτϊν ζδειξε ότι ςχεδόν το ζνα τρίτο του πλθκυςμοφ δεν επζςτρεψε ςτο παιχνίδι και πάνω από το ζνα τζταρτο, παρά τθν επιςτροφι ςτο παιχνίδι, δεν ιταν ςε κζςθ να ανταγωνιςτεί ςτο ίδιο επίπεδο (Όπωσ αναφζρεται ςτουσ Roberto Seijas και ςυν το 2016). Στθ μελζτθ των Grassi και ςυν το 2016 είναι ότι τα περιςςότερα από τα ιταλικά μζλθ του SIGASCOT (Society of Knee, Arthroscopy, Sport, Cartilage and Orthopaedic Technologies) που ολοκλιρωςαν τθν ζρευνα χρθςιμοποίθςαν αντικειμενικά και υποκειμενικά κριτιρια για να επιτρζψουν τθν επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό μετά τθν ανακαταςκευι του ΠΧΣ και κεωροφςαν τον 6ο μινα ωσ επαρκι ορόςθμο για μια αςφαλι επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό. Τα μζλθ του SIGASCOT ανζφεραν ότι επζτρεψαν τθν επιςτροφι ςε ακλιματα επαφισ υψθλοφ κινδφνου πριν από 6 μινεσ μόνο ςε 13 και 10% των περιπτϊςεων. Παρόμοια τάςθ παρουςίαςαν και οι γιατροί τθσ Major League Soccer Team που επζτρεψαν τθν επιςτροφι ςτο ποδόςφαιρο πριν από 6 μινεσ μόνο ςε 9% των περιπτϊςεων. Μια ελαφρϊσ πιο επικετικι προςζγγιςθ φαινόταν να προκφπτει από τα αποτελζςματα μιασ ζρευνασ μεταξφ των μελϊν τθσ Κροατικισ Ορκοπεδικισ και Τραυματολογίασ, οι οποίοι επζτρεψαν να επιτρζψουν ςτθν ακλθτικι δραςτθριότθτα πριν από 6 μινεσ από τθν αναςυγκρότθςθ του ΠΧΣ ςε ςχεδόν το ζνα τζταρτο των περιπτϊςεων. Επομζνωσ, ο μετεγχειρθτικόσ χρόνοσ φαίνεται να είναι ςθμαντικόσ παράγοντασ για τθν επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό (Grassi et al 2016). Θ ςταδιακι επιςτροφι μετά τθν αποκατάςταςθ τθσ ριξθσ του ΠΧΣ ξεκινά ςταδιακά ςτο διάςτθμα 6-9 μθνϊν μόνο εάν το γόνατο του ακλθτι δεν παρουςιάηει πόνο κατά τθ διάρκεια ι μετά από ςυγκεκριμζνεσ λειτουργικζσ αςκιςεισ προπόνθςθσ. Το άτομο επίςθσ κα πρζπει να ζχει τθν κατάλλθλθ δφναμη και αντοχή που απαιτοφνται για το ςυγκεκριμζνο άκλθμα που κάνει. Αυτό ςυμβαίνει κακϊσ ο χόνδροσ ςτο

57 57 γόνατο και ςτο υποχόνδριο οςτό ζχουν καταςτραφεί κατά τθ διάρκεια του τραυματιςμοφ του ΠΧΣ και ενδζχεται να χρειαςτεί επιπλζον χρόνοσ για τθν πλιρθ αποκατάςταςθ ζτςι ϊςτε να ελαχιςτοποιθκεί θ προδιάκεςθ για μελλοντικι αρκροπάκεια (Werstine, 2015). Οι Ueda και ςυν το 2016 ςυμπεραίνουν ότι θ θλικία, το φφλο, ο πόνοσ ςτο γόνατο και θ προεγχειρθτικι δφναμθ του τετρακεφάλου ιταν οι παράγοντεσ που ςχετίηονταν με τθν ανάκτθςθ τθσ αντοχισ του τετρακεφάλου 6 μινεσ μετά τθν αναδθμιουργία του ΠΧΣ με τθ χρθςιμοποίθςθ αυτομοςχεφματοσ τζνοντα ςε ακλθτζσ. Οι Ardern και ςυν το 2010 ςτθν αναςκόπθςθ τθσ βιβλιογραφίασ που πραγματοποίθςαν κατζλθξαν ςτο ςυμπζραςμα ότι το 82% των αςκενϊν επζςτρεψαν ςε κάποια μορφι ςυμμετοχισ ςε ακλιματα μετά από χειρουργικι επζμβαςθ ανακαταςκευισ ΠΧΣ, μόνο το 44% επζςτρεψε ςε ανταγωνιςτικό άκλθμα. Αυτό ςυνζβθ παρά το γεγονόσ ότι το 90% περίπου είχαν επιτυχι χειρουργικι επζμβαςθ. Τα βαςικά κλινικά ςτοιχεία αυτισ τθσ αναςκόπθςθσ ζχουν ωσ εξισ: 1) Μόνο οι μιςοί αςκενείσ επιςτρζφουν ςτο αγωνιςτικό άκλθμα μετά από χειρουργικι επζμβαςθ ανακαταςκευισ ΠΧΣ. 2) Περίπου το 90% των αςκενϊν πζτυχαν επιτυχι αποτελζςματα όςον αφορά τα μζτρα που ςχετίηονται με τθν εξαςκζνιςθ τθσ λειτουργίασ του γόνατοσ μετά από χειρουργικι ανακαταςκευι ΠΧΣ. Αυτό υποδθλϊνει ότι άλλοι παράγοντεσ εκτόσ από τθ λειτουργία του γονάτου κα μποροφςαν να ςυμβάλουν ςτθν επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό. 3) Θ καλφτερθ κατανόθςθ των παραγόντων που ςχετίηονται με τουσ ρόλουσ (όπωσ ο φόβοσ αλλαγισ του τρόπου ηωισ) παίηουν ςθμαντικό ρόλο για τθν επιτυχι επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό μετά τθν ανακαταςκευι του ΠΧΣ. Οι Myer και ςυν το 2006 εξθγοφν ότι θ αποκατάςταςθ μετά τθν αναδθμιουργία του ΠΧΣ διαιρείται ςυνικωσ ςε πρϊιμεσ φάςεισ (άμεςθ μετεγχειρθτικι και υποξεία) και ςταδιακι αποκατάςταςθ (λειτουργικι πρόοδοσ και επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό), με ειδικοφσ ςτόχουσ και χρόνο από τθ χειρουργικι επζμβαςθ ωσ κακοριςτικοφσ παράγοντεσ για τθν εξζλιξθ τθσ φάςθσ. Στισ πρϊιμεσ φάςεισ τθσ αναςυγκρότθςθσ του ΠΧΣ ςυχνά χρθςιμοποιοφν αυςτθρζσ κατευκυντιριεσ γραμμζσ βαςιςμζνεσ ςε κριτιρια για εφροσ κίνθςθσ (ROM) και εξζλιξθ ςε πλιρεσ βάροσ και ποικιλία αςκιςεων. Αντίκετα, οι τελικζσ φάςεισ των προγραμμάτων αποκατάςταςθσ είναι κατά κανόνα ευρφτερεσ, με γενικζσ κατθγοριοποιιςεισ κατάλλθλων αςκιςεων και εξζλιξθσ, χωρίσ ςυγκεκριμζνα ορόςθμα για το πότε είναι αςφαλζσ να ειςαχκοφν δραςτθριότθτεσ υψθλοφ κινδφνου και υψθλισ φόρτωςθσ τθσ άρκρωςθσ. Επιπλζον, πιο ςυντθρθτικζσ κεραπευτικζσ προςεγγίςεισ μποροφν να περιορίςουν τθν πρόοδο

58 58 ςε μεταγενζςτερα ςτάδια αποκατάςταςθσ και ενδεχομζνωσ να κακυςτεριςουν τθν επιτυχι επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό. Στισ αςκιςεισ για τθν πρόοδο του ακλθτι μζςω τθσ αποκατάςταςθσ και τθσ ςυμμετοχισ ςτο ακλθτιςμό πρζπει να αποφεφγεται το «τζντωμα» του μοςχεφματοσ (θ διάταςθ) ςε ακλθτζσ που δεν διακζτουν τθ δφναμθ και τισ λειτουργικζσ ικανότθτεσ που είναι απαραίτθτεσ για τθν προςταςία του κεραπευτικοφ ςυνδζςμου ενϊ πραγματοποιοφν δραςτθριότθτεσ υψθλισ φόρτωςθσ των αρκρϊςεων. Θ εκπαίδευςθ πρζπει να ιςορροπιςει τισ προςπάκειεσ υπερφόρτιςθσ και ανάπτυξθσ των λειτουργικϊν ικανοτιτων του ακλθτι με ελάχιςτθ ζκκεςθ ςε πικανζσ κζςεισ κινδφνου και τραυματιςμοφ. Θ ομάδα αποκατάςταςθσ πρζπει να χρθςιμοποιιςει τθν κατάλλθλθ ζνταςθ και εξζλιξθ των αςκιςεων (Myer et al 2006). Οι Myer και ςυν το 2006 οριοκετοφν οριςμζνα ςτάδια για τθν επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό. Τα ςτάδια είναι τα ακόλουκα: τάδιο 1: τόχοι Το αρχικό ςτάδιο επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό ςτοχεφει ςτουσ ακόλουκουσ ειδικοφσ ςτόχουσ: 1) τθ βελτίωςθ τθσ αντοχισ με βάροσ ςτο ζνα μόνο άκρου ςε όλο και μεγαλφτερεσ γωνίεσ κάμψθσ του γόνατοσ, 2) για τθ βελτίωςθ τθσ ςυμμετρίασ πλευράσ-πλευράσ ςτθν μθχανικι λειτουργίασ των κάτω άκρων. 3) για τθ βελτίωςθ τθσ ιςορροπίασ τθσ ςτάςθσ ενόσ άκρου. Για τθ βελτίωςθ τθσ δφναμθσ του ενόσ άκρου, ςυνίςταται οι αςκιςεισ με βάρθ με ζνα μόνο άκρο και με βφκιςθ και αςκιςεισ κακιςμάτων ςτο ζνα άκρο. Επιπλζον, προπόνθςθ ςε διαδρόμου με λεκτικι και οπτικι ανατροφοδότθςθ μπορεί να ενςωματωκεί για να βελτιϊςει τθ ςυμμετρία άκρων από πλευρά ςε πλευρά των κινθματικϊν και κινθτικϊν μοτίβων. Οι προδιαγραφζσ άςκθςθσ που υπογραμμίηουν τον ορκοςτατικό ζλεγχο ενόσ άκρου, και ιδιαίτερα τισ τεχνικζσ που εκτελοφνται ςε αςτακείσ επιφάνειεσ, δικαιολογοφνται για το ςτάδιο 1 τθσ φάςθσ αποκατάςταςθσ τθσ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμοφ. Θεωροφμε ότι το πρόγραμμα άςκθςθσ κα πρζπει να τροποποιθκεί για να αντιμετωπίςει τα ελλείμματα που είναι ιδιαίτερα για κάκε ακλθτι, με πρωταρχικι εςτίαςθ ςτθν αφξθςθ τθσ δφναμθσ του ακλθτι για τθν εκπλιρωςθ των ελάχιςτων κριτθρίων που απαιτοφνται για τθν πρόοδο ςτο ςτάδιο 2 τθσ εκπαίδευςθσ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό. τάδιο 1: Κριτήρια για την εξζλιξη

59 59 Τα κριτιρια για τθν εξζλιξθ ςτο ςτάδιο 2 τθσ εκπαίδευςθσ επιςτροφισ-άκλθςθσ είναι τα εξισ: 1) κάκθςμα με ςτιριξθ ςτο ζνα άκρο και κράτθμα ςθμετρίασ (ελάχιςτθ κάμψθ γονάτου 60 με κράτθμα 5 δευτερολζπτων). 2) Ακουςτικά ρυκμικά αντίγραφα χτυπιματα ποδιοφ χωρίσ μεγάλεσ αςυμμετρίεσ ςτθν οπτικι κινθματικι όταν τρζχουν (διάδρομοσ 6-10 mph [10-16 km / h]). 3) αποδεκτζσ βακμολογίεσ ιςορροπίασ ςτο ςτακερόμετρο (γυναίκεσ: μικρότερεσ από 2.2 απόκλιςθσ. Άνδρεσ: μικρότερεσ από 3.0 απόκλιςθσ, ολικόσ ζλεγχοσ για 30 δευτερόλεπτα ςτο επίπεδο 8). Τα ελλείμματα ςτακερότθτασ τθσ ςτάςθσ ςτο ζνα άκρο μπορεί να υπάρχουν μετά από ριξθ ΠΧΣ και ςτθν μετεγχειρθτικι περίοδο αποκατάςταςθσ. Τα μζτρα ςτακερότθτασ τθσ ςτάςθσ μποροφν να χρθςιμοποιθκοφν ωσ μζςο αξιολόγθςθσ τθσ ανάκτθςθσ τθσ λειτουργικισ ςτακερότθτασ ενόσ ακλθτι μετά τθν αναδθμιουργία του ΠΧΣ. Θ αφξθςθ των κζςεων κάμψεωσ του γόνατοσ κατά τθ διάρκεια δυναμικϊν κινιςεων είναι χριςιμθ για τον προςδιοριςμό των διαφορϊν από πλευρά ςε πλευρά, διότι θ μεγαλφτερθ κάμψθ του γόνατοσ μπορεί να είναι πιο δφςκολθ αν ζνασ ακλθτισ ζχει ςυνεχίςει να παρουςιάηει ζλλειψθ ιςχφοσ. Επιπρόςκετα, θ βελτίωςθ τθσ ικανότθτασ εκτζλεςθσ κίνθςθσ ςε αυξθμζνθ κάμψθ ςτο γόνατο μπορεί να περιορίςει τθν ζκκεςθ ςε υπερβολικά πρόςκια φορτία κνιμθσ που μπορεί να επιβαρφνει τα αςκενι μοςχεφματα όταν εκτελοφν κινιςεισ δυναμικισ φόρτωςθσ. Εμπειρικά αποδεικτικά ςτοιχεία, απαιτοφν οι ακλθτζσ να μποροφν να καταλιξουν ςε κάμψθ γόνατοσ 60 ςε ςτάςθ ενόσ άκρου και να διατθριςουν τον ορκοςτατικό ζλεγχο για τουλάχιςτον 5 δευτερόλεπτα. Κατά τθ διάρκεια αυτισ τθσ δοκιμισ, ο ακλθτισ πρζπει να αποδείξει τθν ικανότθτα να διατθρεί το ιςχίο και τον κορμό ςε όρκια κζςθ κατά τθ διάρκεια τθσ κατάβαςθσ του και να διατθρεί τθ κζςθ του κζντρου μάηασ κατά μικοσ ενόσ κατακόρυφου άξονα. Μπορεί να χρθςιμοποιθκεί ζνα γωνιόμετρο για να δθχκεί θ επικυμθτι γωνία κλίςθσ του γονάτου και να επιςθμανκεί ςτον ακλθτι μόλισ επιτευχκεί θ γωνία για να ξεκινιςει ο ςυγχρονιςμόσ. Θ τακτικι τηόκινγκ ςυχνά ξεκινάει ςε προγράμματα αποκατάςταςθσ, αλλά ςυχνά θ τεχνικι του ακλθτι μεταβάλλεται λόγω υποκείμενων ελλειμμάτων. Χωρίσ τθν άμεςθ εκτίμθςθ του μοτίβου βάδιςθσ ενόσ αςκενοφσ, είναι δφςκολο να αναπτυχκοφν αντικειμενικζσ δοκιμαςίεσ που μποροφν να χρθςιμοποιθκοφν για τθν πρόοδο τθσ αναδθμιουργίασ του ΠΧΣ. Ωςτόςο, θ πρόοδοσ ςτθν επόμενθ φάςθ τθσ αποκατάςταςθσ πρζπει να κακυςτεριςει εάν ο αςκενισ επιδεικνφει οπτικά αςυμμετρίεσ των άκρων κατά τθ διάρκεια τθσ λειτουργίασ του διαδρόμου. Οι αςκενείσ με ανωμαλίεσ βάδιςθσ ςτθν αναςφνδεςθ μετά το ΠΧΣ μποροφν να επωφελθκοφν από τθν εκπαίδευςθ βιοανάδραςθσ. Θ οπτικι και λεκτικι

60 60 βιοανάδραςθ μπορεί να επθρεάςει τισ επικυμθτζσ κινθματικζσ μεταβλθτζσ ςτο φυςιολογικό ςτουσ πλθκυςμοφσ των αςκενϊν. Οι αςκενείσ μετά τθν ανακαταςκευι του ΠΧΣ μποροφν να χρθςιμοποιιςουν τεχνικζσ βιοανάδραςθσ με εκπαίδευςθ ςε διάδρομο για να αξιολογιςουν και να κεραπεφςουν μεγάλεσ ανωμαλίεσ. Συγκεκριμζνα, εςτιάηουν ςτθ βελτίωςθ τθσ ςυμμετρίασ τθσ φόρτωςθσ του άκρου, του εφρουσ κίνθςθσ ςτισ αρκρϊςεισ των κάτω άκρων και τθσ απόκτθςθσ κανονικϊν ρυκμικϊν κινιςεων κατά τθ διάρκεια τθσ κίνθςθσ προσ τα εμπρόσ ςε διάδρομο. Συνιςτάται οι αςκενείσ να παρουςιάηουν ακουςτικά ρυκμικά αντίγραφα χτυπιματα ποδιοφ χωρίσ μεγάλεσ αςυμμετρίεσ ςτθν οπτικι κινθματικι όταν τρζχουν (διάδρομοσ, km / h) πριν από τθν εξζλιξθ ςτο ςτάδιο 2 τθσ αποκατάςταςθσ τθσ επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό. Αυτζσ οι ςυςτάςεισ για τθν εκτίμθςθ και τθν κατάρτιςθ του ποδοςφαίρου προζκυψαν κυρίωσ από εμπειρικά ςτοιχεία και δικαιολογοφν περαιτζρω διερεφνθςθ για τον προςδιοριςμό τθσ κλινικισ αποτελεςματικότθτασ και εγκυρότθτάσ τουσ. Θ δοκιμαςία ςτακερότθτασ είναι μια αντικειμενικι μζκοδοσ για τθν αξιολόγθςθ τθσ ςτακερότθτασ τθσ ςτάςθσ ςε πιο λειτουργικζσ αςτακείσ πλατφόρμεσ και μπορεί να διαγνωςκεί για τα υπόλοιπα νευρομυϊκά ελλείμματα ςτουσ ακλθτζσ μετά τθν ανακαταςκευι του ΠΧΣ. Θ ικανότθτα του ακλθτι να ελζγχει τθν κλίςθ τθσ πλατφόρμασ ποςοτικοποιείται ωσ διακφμανςθ από το κζντρο πίεςθσ, ςε άτομα με γόνατα ανεπαρκοφσ ΠΧΣ, οι άνδρεσ είχαν μεγαλφτερθ ςτακερότθτα από τισ γυναίκεσ προεγχειρθτικά ςτο εμπλεκόμενο και μθ εμπλεκόμενο ςκζλοσ. Κατά τθν μετεγχειρθτικι εξζταςθ οι άντρεσ ςυνζχιςαν να ζχουν μεγαλφτερθ ολικι ςτακερότθτα από τισ γυναίκεσ, με ςθμαντικζσ διαφορζσ μεταξφ αυτϊν των ομάδων ςε 6 μινεσ, 9 μινεσ και 12 μινεσ μετά τθν επζμβαςθ. Θ αςτάκεια των ανδρϊν ςτο εμπλεκόμενο άκρο κορυφϊκθκε 3 μινεσ μετά τθν επζμβαςθ, ενϊ οι γυναίκεσ είχαν τθν μεγαλφτερθ αςτάκεια τουσ 6 μινεσ μετά τθν επζμβαςθ. Αν οι γυναίκεσ ζχουν μεγαλφτερα ελαττϊματα ςτθν ιςορροπία των μεμονωμζνων άκρων από τουσ άνδρεσ μετά τθ ριξθ του ΠΧΣ, προφανϊσ κα χρειαςτοφν περιςςότερθ αποκατάςταςθ για να ανακάμψουν από τθν ανακαταςκευι του ΠΧΣ για να ανακτιςουν τθ λειτουργικι ςτακερότθτα και να προετοιμαςτοφν για να επιςτρζψουν ςτθν πλιρθ λειτουργικότθτα και ακλθτικι απόδοςθ. Αυτά τα ευριματα δείχνουν επίςθσ ότι κα πρζπει να αςκθκεί πίεςθ ςτθν ιςορροπία και ςτισ αςκιςεισ λειτουργικισ ςτακερότθτασ ςτθν αποκατάςταςθ των γυναικϊν αςκενϊν για να βοθκιςει ςτθν προοδευτικι επιςτροφι των ατομικϊν ικανοτιτων. Κατά μζςο όρο, οι άνδρεσ και οι γυναίκεσ 3 μινεσ μετά τθν αναδθμιουργία του ΠΧΣ παρουςιάηουν ζλλειμμα περίπου 20% ςε ςχζςθ με φυςιλογικοφσ ΠΧΣ ςτον ορκοςτατικό ζλεγχο, όπωσ εκτιμικθκε ςτο ςφςτθμα ςτακερότθτασ Biodex για 30 δευτερόλεπτα. Οι ακλθτζσ που επικυμοφν να προχωριςουν ςτο ςτάδιο 2 τθσ φάςθσ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό πρζπει να επιδείξουν βακμολογίεσ ςτακερότθτασ τθσ ςτάςθσ που βρίςκονται εντόσ ενόσ εφρουσ τιμϊν ελζγχου.

61 61 τάδιο 2: τόχοι Το δεφτερο ςτάδιο τθσ προπόνθςθσ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό επικεντρϊνεται ςτουσ ακόλουκουσ ςτόχουσ: 1) βελτίωςθ τθσ αντοχισ του άκρου που δεν φζρει βάροσ, 2) να βελτιωκεί θ ςυμμετρία ςυμβολισ δυνάμεων κατά τθ διάρκεια δραςτθριοτιτων ςε διμερι ςτάςθ. 3) τθ βελτίωςθ των ςτρατθγικϊν εξαςκζνθςθσ δυνάμεων προςγείωςθσ ενόσ άκρου. τάδιο 2: Κριτήρια για την εξζλιξη Συνίςταται ςτον ακλθτι να αποδείξει τθν επάρκεια ςτα ακόλουκα κριτιρια πριν προχωριςει ςτο ςτάδιο 3: 1) ςυμμετρία πλευρά προσ πλευρά ςτθ μζγιςτθ κάμψθ και ζκταςθ του γονάτου (ςτο 15% ςε 180 / s και 300 / S) και ςυμμετρία πλευρά προσ πλευρά με μζγιςτθ ροπι ςτθν απαγωγι του ιςχίου (εντόσ 15% ςτα 60 / s και 120 / s). 2) ςυμμετρία ςυνολικισ φόρτιςθσ τθσ πελματιαίασ δφναμθσ που μετράται κατά τθ διάρκεια κακιςμάτων με τα δυο πόδια ςε κάμψθ γονάτου 90 (λιγότερο από 20% διαφορά μεταξφ των πλευρϊν). 3) ςυμμετρία μζγιςτθσ δφναμθσ προςγείωςθσ μονοφ άκρου ςε λωρίδα 50 cm τάδιο 3: τόχοι Προτείνεται ότι ςτο τρίτο ςτάδιο τθσ προπόνθςθσ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό ςυνεχίηει να επικεντρϊνεται ςτθ βελτίωςθ των λειτουργικϊν ικανοτιτων των ακλθτϊν με αναδθμιουργία ΠΧΣ. Συγκεκριμζνα, οι ςτόχοι για το τρίτο ςτάδιο τθσ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό είναι οι εξισ: 1) βελτίωςθ τθσ παραγωγισ δφναμθσ του ενόσ άκρου 2) βελτίωςθ τθσ μυϊκισ αντοχισ κάτω άκρων 3) βελτίωςθ τθσ βιομθχανικισ των κάτω άκρων κατά τθ διάρκεια των πλειομετρικϊν δραςτθριοτιτων. τάδιο 3: Κριτήρια για την εξζλιξη Για να προχωριςει ςτο επόμενο ςτάδιο, ο ακλθτισ πρζπει να επιτφχει τα ακόλουκα κριτιρια που ςχετίηονται με τθν ανάπτυξθ και τθν ςυμμετρία τθσ ακλθτικισ δφναμθσ: 1) άλμα με το ζνα πόδι προσ τα μπροσ. «single-limb hop for distance» (εντόσ του 15% τθσ μθ εμπλεκόμενθσ πλευράσ).

62 62 Εικόνα 8.1: single-limb hop for distance ( 2) διαςταυροφμενθ αναπιδθςθ για απόςταςθ. τρία άλματα με το ζνα πόδι προσ τα μπροσ. «single-limb crossover triple hop for distance» Εικόνα 8.2: single-limb crossover triple hop for distance ( 3)χρονομζτρθςθ τριϊν αλμάτων με το ζνα πόδι προσ τα μπρόσ ςε απόςταςθ πάνω από 6 μζτρα. «single-limb timed hop over 6 m» 4) κατακόρυφο δυναμικό άλμα με το ζνα πόδι «single-limb vertical power hop» 5) επαναξιολόγθςθ του άλματοσ ςτο οποίο ο ακλθτισ από τθν όρκια κζςθ ζρχεται ςτο θμικάκιςμα και από εκεί εκτελεί εκρθκτικό άλμα προσ τα πάνω με τα γόνατα να ζρχονται ψθλά. «tuck jump» Εικόνα8.3: tuck jump (

63 63 Εικόνα 8.4 : Διαγραμματικι απεικόνιςθ των παραπάνω αςκιςεων. ( Επομζνωσ, θ ικανότθτα του αςκενοφσ να επιτφχει τθ ςυμμετρία των άκρων κατά 15% ςε αυτζσ τισ δοκιμαςίεσ αλμάτων (hop test) μπορεί να είναι ςθμαντικι για τθν αςφαλι πρόοδο ςτθ φάςθ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό τθσ αποκατάςταςθσ. τάδιο 4: τόχοι Το τελικό ςτάδιο τθσ προπόνθςθσ επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό επικεντρϊνεται ςτθν απόκτθςθ δεξιοτιτων που ςχετίηεται με το άκλθμα του ακλθτι και ςτθ μεγιςτοποίθςθ τθσ ακλθτικισ απόδοςθσ κατά τθ διάρκεια τθσπροπόνθςθσ. Συγκεκριμζνα, το ςτάδιο 4 του πρωτοκόλλου επιςτροφισ ςτον ακλθτιςμό επικεντρϊνεται ςτα εξισ: 1) εξιςϊνοντασ τισ ςτρατθγικζσ εξαςκζνθςθσ τθσ δφναμθσ αντίδραςθσ εδάφουσ μεταξφ των άκρων. 2) βελτίωςθ τθσ εμπιςτοςφνθσ και τθσ ςτακερότθτασ με δραςτθριότθτεσ αλλαγισ κατεφκυνςθσ υψθλισ ζνταςθσ. 3) βελτίωςθ και εξιςορρόπθςθ αντοχισ ιςχφοσ μεταξφ των άκρων. 4) χριςθ αςφαλοφσ βιομθχανικισ (Αυξθμζνθ κάμψθ του γόνατοσ και μειωμζνεσ γωνίεσ απαγωγισ γόνατοσ) όταν εκτελοφνται πλειομετρικζσ αςκιςεισ υψθλισ ζνταςθσ. Σε αυτό το ςτάδιο προτείνεται θ ενςωμάτωςθ δφναμθσ, απότομο ςταμάτθμα «cutting» απότομθσ αλλαγισ κατεφκυνςθσ που ζχουν τροποποιθκεί ϊςτε να

64 64 ςχετίηονται με το ατομικό άκλθμα του ακλθτι, ζμφαςθ ςτθν απόδοςθ των δυναμικϊν κινιςεων εξίςου καλά και προσ τισ δφο κατευκφνςεισ, με επαρκείσ γωνίεσ κάμψθσ ιςχίου και γονάτου με μειωμζνθ απαγωγι γονάτων. Εκτεταμζνθ λεκτικι και οπτικι ανατροφοδότθςθ χρθςιμοποιοφνται για να βοθκιςουν τουσ ακλθτζσ μετά τθν αναςυγκρότθςθ του ΠΧΣ για να αναπτφξουν αςφαλι βιομθχανικι κατά τισ δυναμικζσ κινιςεισ. τάδιο 4: Κριτήρια για την εξζλιξη Θ επιτυχισ ολοκλιρωςθ του ςταδίου 4 και θ τελικι αξιολόγθςθ για τθν επανζνταξθ ςε ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ εξαρτάται από τθν ικανότθτα του ακλθτι να επιτφχει τα ακόλουκα κριτιρια που ςχετίηονται με τισ ςυγκεκριμζνεσ ακλθτικζσ κινιςεισ: 1) drop vertical jump landing force bilateral symmetry Εικόνα 8.5: drop vertical jump test ( 2) Δοκιμαςία Τ, αξιολόγθςθ τθσ ευκινθςίασ «Modified agility T-test» (ΜΑΤ)

65 65 Εικόνα 8.6: εφαρμογθ Τ-test ςτο ποδόςφαιρο ( 3) δοκιμι μζςθσ μζγιςτθσ ιςχφοσ για 10 δευτερόλεπτα «single-limb average peak power test for 10 seconds» Εικόνα8.6: Ο ακλθτισ ξεκινά τθ δοκιμαςία που ςτζκεται ςε ζνα μόνο άκρο και εκτελεί κατ 'επανάλθψθ το μζγιςτο κάκετο άλμα για 10 δευτερόλεπτα. 4) επαναξιολόγθςθ του «tuck jump»

66 66 Οι αςυμμετρίεσ των άκρων ςτισ ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ μπορεί να είναι δυνιτικοί παράγοντεσ κινδφνου τραυματιςμό ΠΧΣ και κατά ςυνζπεια πρζπει να ελαχιςτοποιθκοφν πριν από τθν επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό. Όλα τα ςτάδια του προγράμματοσ ΠΧΣ επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό επιχειρεί να ελαχιςτοποιιςει αυτζσ τισ αςυμμετρίεσ, όχι μόνο με δφναμθ, αλλά με ακλθτικοφσ ελιγμοφσ. Επιςτροφή ςτον αθλητιςμό Μόλισ οι ακλθτζσ ικανοποιιςουν τα κριτιρια του ςταδίου 4, κα πρζπει να είναι ζτοιμοι να εγκαταλείψουν τθ κεραπεία και να ξεκινιςουν τθν επανζνταξι τουσ ςτα αντίςτοιχα ακλιματα. προτείνεται οι ακλθτζσ να ξαναρχίςουν δραςτθριότθτεσ και να αρχίςουν να προετοιμάηονται για ανταγωνιςτικό παιχνίδι. Θ επιςτροφι ςτον ακλθτιςμό μετά τθν αναςυγκρότθςθ του ΠΧΣ μπορεί να είναι μια περίοδοσ υψθλοφ κινδφνου για τουσ ακλθτζσ, εξαιτίασ του κινδφνου αποτυχίασ του μοςχεφματοσ και του αυξθμζνου κινδφνου τραυματιςμοφ του ετερόπλευρου άκρου, που μπορεί να είναι υψθλότερο από τθν εμπλεκόμενθ πλευρά. Θ επιτυχισ εκτζλεςθ των προτεινόμενων κριτθρίων επιςτροφισ ςε ακλιματα μπορεί να κακορίςει πιο αντικειμενικά τθν ετοιμότθτα του ακλθτι να επιςτρζψει με αςφάλεια ςτθν ενεργό δράςθ και να υποδείξει ότι οι δυναμικοί περιοριςμοί επαρκοφν για τον περιοριςμό τόςο τθσ πακολογικισ ακακάριςτθσ κίνθςθσ όςο και τθσ μικρο-κίνθςθσ τόςο ςτθν εμπλεκόμενθ όςο και ςτθν μθ εμπλεκόμενθ άρκρωςθ του γόνατοσ. Θ ςυςτθματικι εξζλιξθ μζςω αυτϊν των αντικειμενικϊν δοκιμϊν μπορεί να παράςχει ςτον ακλθτι τόςο αυξθμζνο νευρομυϊκό ζλεγχο όςο και αυξθμζνθ εμπιςτοςφνθ, γεγονόσ που κα διευκολφνει τθν επιτυχι και αςφαλι επιςτροφι ςτο άκλθμα μετά από τραυματιςμό ΠΧΣ (Myer et al 2006). Εικόνα8.9: άςκθςθ νευρομυϊκοφ ςυντονιςμοφ (

67 67 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9: ΜΤΙΚΗ ΑΣΡΟΦΙΑ Κ ΤΠΕΣΡΟΦΙΑ ΚΑΣΑ ΣΙ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΚΙΝΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ Οι Milsom και ςυν το 2014 πραγματοποίθςαν εξάμθνθ μελζτθ ςε ζναν επαγγελματία ποδοςφαιριςτι τθσ Αγγλικισ Premier League που χαρακτθρίηει τα ποςοςτά μυϊκισ ατροφίασ και υπερτροφίασ κατά τθν ακινθτοποίθςθ και αποκατάςταςθ μετά από τραυματιςμό ΠΧΣ. Κατά τθ διάρκεια των 8 εβδομάδων αδράνειασ και ακινθτοποίθςθσ, όπου ο ακλθτισ ακολουκοφςε δίαιτα χαμθλισ περιεκτικότθτασ ςε υδατάνκρακεσ, θ ςυνολικι μάηα ςϊματοσ μειϊκθκε κατά 5 κιλά λόγω απϊλειασ 5,8 kg και αφξθςθσ 0,8 kg ςε άπαχο και λίποσ αντίςτοιχα. Αλλαγζσ ςτθν άπαχθ μάηα ολόκλθρου του ςϊματοσ οφείλονταν ςε ςυγκρίςιμεσ ςχετικζσ μειϊςεισ ςτον κορμό (12%, 3,8 kg) και ςτο ακινθτοποιθμζνο άκρο (13%, 1,4 kg) ενϊ το μθ-κινθτοποιθμζνο άκρο εμφάνιηε μικρότερεσ μειϊςεισ (7%, 0,8 kg). Στισ εβδομάδεσ 8 ζωσ 24, ο ακλθτισ ζμεινε ςε μια μζτρια διατροφι με υψθλι περιεκτικότθτα ςε υδατάνκρακεσ ςε ςυνδυαςμό με δομθμζνθ αντοχι και εκπαίδευςθ βαςιςμζνθ ςτο πεδίο τόςο για το κάτω όςο και για το άνω μζροσ του ςϊματοσ που οδιγθςε ςε υπερτροφία ολόκλθρου του μυόσ (κυμαινόμενθ από 0,5 ζωσ 1 kg τθν εβδομάδα ). Θ περιφερειακι υπερτροφία ιταν ιδιαίτερα ζντονθ ςτον κορμό και ςτο μθ κινθτοποιθμζνο άκρο κατά τθ διάρκεια των εβδομάδων 8 ζωσ 12 (2,6 kg) και 13 ζωσ 16 (1,3 kg) αντίςτοιχα, ενϊ το προθγουμζνωσ ακινθτοποιθμζνο άκρο εμφάνιςε βραδφτερεσ αλλά προοδευτικζσ αυξιςεισ ςτθν άπαχθ μάηα από τθν εβδομάδα 12 ζωσ 24 1,2 kg). Ο ακλθτισ παρουςίαςε μετά από το ςφνολο τθσ τραυματιςμζνθσ περιόδου με βελτιωμζνο ανκρωπομετρικό και φυςικό προφίλ. Εικόνα9.1: Ακλιτρια ποδοςφαίρου μετά από δεφτερο τραυματιςμό ΠΧΣ. (

68 68 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10: ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΡΑΤΜΑΣΙΜΟΤ ΠΡΟΘΙΟΤ ΧΙΑΣΟΤ ΤΝΔΕΜΟΤ Οι Griffin και ςυν το 2000 μζςα από τα αποτελζςματα τθσ μελζτθσ τουσ προτείνουν τα ακόλουκα μζτρα πρόλθψθσ: 1) Τα πρϊιμα δεδομζνα δείχνουν ότι ςυγκεκριμζνα προγράμματα εκπαίδευςθσ που ενιςχφουν τον ζλεγχο ςϊματοσ μειϊνουν τα ποςοςτά τραυματιςμοφ ΠΧΣ ςε γυναίκεσ ακλθτζσ και μπορεί να αυξιςουν τισ ακλθτικζσ επιδόςεισ. 2) Τα προγράμματα προπόνθςθσ και προετοιμαςίασ για άνδρεσ και γυναίκεσ ακλθτζσ ςτον ίδιο άκλθμα ίςωσ χρειαςτεί να είναι διαφορετικά. 3) Όςοι εμπλζκονται ςτθ φροντίδα των ακλθτϊν κα πρζπει να εντοπίηουν τισ κινιςεισ και τισ κζςεισ που απειλοφν ςτο ςυγκεκριμζνο άκλθμα και να ενκαρρφνουν τουσ ακλθτζσ να αποφεφγουν αυτζσ τισ καταςτάςεισ όταν είναι δυνατόν. 4)Πρζπει να προςδιοριςτοφν ςτρατθγικζσ για τθν ενεργοποίθςθ προςτατευτικϊν νευρομυϊκϊν απαντιςεων όταν αντιμετωπίηονται καταςτάςεισ κινδφνου. Πρόληψη και γυναίκα: Ανάπτυξθ ικανότθτασ δυναμικοφ ελζγχου τθσ ροπισ βλαιςότθτασ ςτθν άρκρωςθ του γόνατοσ. Νευρομυϊκι επανεκπαίδευςθ για τθν γυναίκα ακλιτρια ϊςτε να χρθςιμοποιεί τουσ οπίςκιουσ μθριαίουσ μφεσ. Εκπαίδευςθ για υψθλζσ ταχφτθτεσ και χρόνο αντίδραςθσ. Εκπαίδευςθ για τον ζλεγχο του ιςχίου και του κορμοφ. Εκπαίδευςθ των μυϊκϊν ομάδων του ιςχίου ϊςτε να βοθκοφν ςτθ ςτακεροποίθςθ. Εκπαίδευςθ του ακλθτι να ελζγχει τθν ζκταςθ του γόνατοσ. Βελτίωςθ του νευρομυϊκοφ ελζγχου και των προςτατευτικϊν αντανακλαςτικϊν. Εκπαίδευςθ των γυναικϊν ακλθτϊν ϊςτε να βελτιϊςουν τθν μυϊκι τουσ αντοχι (Walden et al 2011). Εικόνα10.1: Τραυματιςμόσ ΠΧΣ τθσ ακλιτριασ Ali Kriege το 2012 (