ΒΑΧΕΛΑ ΔΛΑΛΕΞΘ. Επιτιρθςθ αςκενϊν με προνεοπλαςματικζσ βλάβεσ μετά από εκρίηωςθ

Transcript

1 ΒΑΧΕΛΑ ΔΛΑΛΕΞΘ Επιτιρθςθ αςκενϊν με προνεοπλαςματικζσ βλάβεσ μετά από εκρίηωςθ 25

2 Επιτιρθςθ αςκενϊν με προνεοπλαςματικζσ βλάβεσ μετά από εκρίηωςθ Νικολζττα Μάκου Γαςτρεντερολόγοσ, Επιμελιτρια Α, «Κωνςταντοποφλειο» Γενικό Νοςοκομείο Νζασ Ιωνίασ Ο γαςτρικόσ καρκίνοσ αποτελεί ζνα ςθμαντικό πρόβλθμα υγείασ παγκοςμίωσ. Στθ γαςτρικι καρκινογζνεςθ, ο γαςτρικόσ καρκίνοσ αναπτφςςεται ςαν το τελικό ςτάδιο τθσ αλλθλουχίασ χρόνια γαςτρίτιδα, ατροφικι γαςτρίτιδα, εντερικι μεταπλαςία, δυςπλαςία (Correa s cascade). 1,2 Θ λοίμωξθ από το Ελικοβακτθρίδιο του Ρυλωροφ (ΕΡ), οδθγεί ςε χρόνια φλεγμονι του γαςτρικοφ βλεννογόνου και ςε προοδευτικι ανάπτυξθ μεταπλαςτικϊν αλλαγϊν. 3,4 Ο Ραγκόςμιοσ Οργανιςμόσ Υγείασ ζχει χαρακτθρίςει το Ελικοβακτθρίδιο του Ρυλωροφ ωσ καρκινογόνο, εντοφτοισ υπάρχουν πολλά αναπάντθτα ερωτιματα. Μόνο μια μειονότθτα των αςκενϊν που ζχουν λοίμωξθ από το ΕΡ κα αναπτφξει γαςτρικό καρκίνο, ενϊ θ εκρίηωςθ του ΕΡ ςε αυτοφσ τουσ αςκενείσ δε φαίνεται να προςτατεφει πλιρωσ από τον κίνδυνο ανάπτυξθσ καρκίνου. 3,16 Θ ανεφρεςθ και θ επιτιρθςθ αςκενϊν με προνεοπλαςματικζσ βλάβεσ κα μποροφςε να οδθγιςει ςε πρϊιμθ διάγνωςθ του γαςτρικοφ καρκίνου. 5 Εντοφτοισ, ενϊ θ γαςτρικι ατροφία, θ εντερικι μεταπλαςία και θ επικθλιακι δυςπλαςία είναι ςυχνζσ καταςτάςεισ, δεν υπάρχουν επαρκείσ διεκνείσ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ, με αποτζλεςμα τθν κακολικι αςυμφωνία ςτθν κλινικι πράξθ. 6,8 Θ γαςτρικι ατροφία χαρακτθρίηεται από τθν αντικατάςταςθ των φυςιολογικϊν αδενίων από μεταπλαςτικοφσ αδζνεσ ι ίνωςθ. Στθν περίπτωςθ του εντερικοφ τφπου γαςτρικοφ καρκίνου υπάρχει γαςτρικι ατροφία ακόμα και χωρίσ εντερικι μεταπλαςία, δθλϊνοντασ προφανϊσ ότι αποτελεί ιςχυρότερο προκαρκινωματϊδθ δείκτθ από τθν εντερικι μεταπλαςία. 7 Κλαςςικά ζχουν περιγραφεί τρείσ βαςικοί τφποι εντερικισ μεταπλαςίασ (ΕΜ): ο τφποσ Ι (τζλεια ΕΜ) και οι τφποι ΙΙ και ΙΙΙ (ατελισ ΕΜ). Σφμφωνα με αναδρομικζσ μελζτεσ, ο τφποσ Ι παρουςιάηει μικρό κίνδυνο ανάπτυξθσ γαςτρικοφ καρκίνου, εν αντικζςει με τον τφπο ΙΙΙ που ζχει τθν πιο ιςχυρι ςυςχζτιςθ. Εντοφτοισ, δεν είναι αποδεκτι θ ςυςχζτιςθ του κινδφνου ανάπτυξθσ γαςτρικοφ καρκίνου και των υποτφπων τθσ ΕΜ. 9 Εναλλακτικά επίςθσ, ζχει προτακεί ο κακοριςμόσ τθσ κατανομισ τθσ ΕΜ ςτο ςτόμαχο παρά ο κακοριςμόσ των υποτφπων τθσ, ςαν δείκτθσ υψθλότερθσ προγνωςτικισ αξίασ ανάπτυξθσ καρκίνου. Ζτςι θ ΕΜ που αφορά το ζλαςςον τόξο από τθν καρδία μζχρι τον πυλωρό ςυςχετίηεται με υψθλότερο κίνδυνο ανάπτυξθσ γαςτρικοφ καρκίνου από τθν εςτιακι ΕΜ ι τθν ΕΜ που παρατθρείται κυρίωσ ςτο άντρο. Οι τρζχουςεσ ςυςτάςεισ περιλαμβάνουν τθν λεπτομερι και προςεκτικι χαρτογράφθςθ όλου του ςτομάχου ςτουσ αςκενείσ που επιλζγονται για παρακολοφκθςθ, κακϊσ και λιψθ επιπρόςκετων βιοψιϊν από κάκε ορατι βλάβθ. 10 Θ δυςπλαςία ορίςκθκε ςαν κατθγορθματικά νεοπλαςματικό επικιλιο που μπορεί να ςυςχετίηεται με ι να οδθγεί ςε ανάπτυξθ διθκθτικοφ αδενοκαρκινϊματοσ. Σιμερα χρθςιμοποιείται θ διπλι διαβάκμιςθ τθσ δυςπλαςίασ ςε χαμθλόβακμι ι υψθλόβακμθ. Θ ςυχνότθτα εμφάνιςθσ τθσ δυςπλαςίασ κυμαίνεται παγκοςμίωσ από 9% ζωσ 20% ςε περιοχζσ υψθλοφ κινδφνου, όπωσ θ Κολομβία και θ Κίνα, ςε 0,5% ζωσ 3,75% ςτο Δυτικό Κόςμο, όπου θ επίπτωςθ του γαςτρικοφ καρκίνου είναι πολφ χαμθλότερθ. 11 Οι περιςςότεροι αςκενείσ που εμφανίηουν δυςπλαςία βρίςκονται ςτθν ζκτθ με ζβδομθ δεκαετία τθσ ηωισ και είναι ςυχνότερα άνδρεσ. Θ δυςπλαςία μπορεί να ανευρεκεί ςε οποιοδιποτε τμιμα του ςτομάχου, εντοφτοισ αναγνωρίηεται ςυχνότερα ςτο ζλαςςον τόξο και ειδικότερα ςτθν περιοχι τθσ γωνιαίασ εντομισ και του άντρου ςε ςυνδυαςμό με εντερικι μεταπλαςία. 12 Θ διάγνωςθ τθσ γαςτρικισ δυςπλαςίασ ςε ενδοςκοπικζσ βιοψίεσ προειδοποιεί το γαςτρεντερολόγο ότι ο αςκενισ ζχει μια αυξθμζνθ πικανότθτα να αναπτφξει γαςτρικό καρκίνο. Σφμφωνα με μελζτεσ, θ χαμθλόβακμθ δυςπλαςία υποχωρεί ςτο 38% με 75% των περιπτϊςεων και επιμζνει ςτο 19% με 50%, εν αντικζςει με τθν υψθλόβακμθ δυςπλαςία θ οποία υποχωρεί μόνο ςτο 0% ζωσ 16% των περιπτϊςεων και επιμζνει ςτο 14% με 58%. Ανάπτυξθ αδενοκαρκινϊματοσ αναφζρεται ςε ποςοςτό 0% ζωσ 23% των αςκενϊν με χαμθλόβακμθ δυςπλαςία ςε μζςο χρονικό διάςτθμα 10 μθνϊν ζωσ 4 ετϊν, ενϊ ςε αςκενείσ με υψθλόβακμθ δυςπλαςία τα αντίςτοιχα ποςοςτά είναι 60% με 85% των αςκενϊν ςε ζνα μζςο χρονικό διάςτθμα 4 με 48 μθνϊν. 11,12 Ακόμα και ςτισ περιπτϊςεισ 26

3 ενδοβλεννογονικοφ αδενοκαρκινϊματοσ (διαφοροποιείται από τθν υψθλόβακμθ δυςπλαςία από τθ διικθςθ ςτθ επικθλιακι βαςικι μεμβράνθ), επειδι θ πικανότθτα μετάςταςθσ είναι πολφ περιοριςμζνθ και οι λεμφαδζνεσ προςβάλλονται ςε ποςοςτό μικρότερο του 10%, οι αςκενείσ μποροφν να αντιμετωπιςκοφν όπωσ οι αςκενείσ με υψθλόβακμθ δυςπλαςία, εάν υπάρχει αρνθτικό για διικθςθ ενδοςκοπικό υπερθχογράφθμα και λεπτομερισ λιψθ επαρκϊν ενδοςκοπικϊν βιοψιϊν. Συςτάςεισ επιτιρθςθσ (Εικόνα 1) 8,13 1. Θ ςυμβατικι ενδοςκόπθςθ δε μπορεί να διαφοροδιαγνϊςει με ακρίβεια μεταξφ φυςιολογικοφ βλεννογόνου και προνεοπλαςματικισ βλάβθσ (LE:2, RG:Β) 2. Εξελιγμζνεσ ενδοςκοπικζσ τεχνικζσ, όπωσ θ μεγεκυντικι χρωμοενδοςκόπθςθ και το NBI, βελτιϊνουν τθ δυνατότθτα διάγνωςθσ των βλαβϊν αυτϊν (LE:2, RG:Β) 14,15 3. Θ ατροφικι γαςτρίτιδα και θ εντερικι μεταπλαςία ςυχνά παρουςιάηουν ανομοιόμορφθ κατανομι ςτο ςτόμαχο. Για επαρκι ςταδιοποίθςθ των προνεοπλαςματικϊν καταςτάςεων ςυςτινεται θ χαρτογράφθςθ των βλαβϊν ςφμφωνα με το ανακεωρθμζνο Sydney System που προτείνει τθ λιψθ 5 (πζντε) γαςτρικϊν βιοψιϊν: δφο από το άντρο (3εκ. από τον πυλωρό, ζλαςςον και μείηον τόξο), μία από τθ γωνιαία εντομι και δφο από το ςϊμα (μία από το ζλαςςον τόξο και μία από τθ μεςότθτα του μείηονοσ τόξου). 4. Τα επίπεδα πεψινογόνου του οροφ μποροφν να προβλζψουν τθν εκτεταμζνθ ατροφικι γαςτρίτιδα (LE:2, RG:C) 5. Ο ορολογικόσ ζλεγχοσ για Θ μπορεί να αποβεί χριςιμοσ ςτον κακοριςμό αςκενϊν υψθλοφ κινδφνου (LE:2, RG:C) 6. Θ παρουςία κλθρονομικοφ ιςτορικοφ καρκίνου του ςτομάχου κα πρζπει να λαμβάνεται υπ όψιν ςτθν επιτιρθςθ αςκενϊν με προνεοπλαςματικζσ βλάβεσ ςτομάχου(le:2, RG:Β) 7. Θ εκρίηωςθ του Θ επουλϊνει τθ μθ ατροφικι χρόνια γαςτρίτιδα και μπορεί να οδθγιςει ςε μερικι υποςτροφι τθν ατροφικι γαςτρίτιδα (LE:1, RG:Β) Σε αςκενείσ με εντερικι μεταπλαςία θ εκρίηωςθ του Θ δε φαίνεται να μπορεί να τθν αναςτρζψει, αλλά ίςωσ μπορεί να επιβραδφνει τθν εξζλιξθ ςε νεοπλαςία, γιαυτό ςυςτινεται (LE:1, RG:Β) Θ εκρίηωςθ του Θ προτείνεται ςε αςκενείσ με προθγθκείςα νεοπλαςία μετά από ενδοςκοπικι ι χειρουργικι κεραπεία (LE:1, RG:Α). Ελλιπείσ είναι οι βιβλιογραφικζσ πλθροφορίεσ για τθν αποτελεςματικότθτα τθσ εκρίηωςθσ του Θ ςτθν εξζλιξθ τθσ γαςτρικισ δυςπλαςίασ. Εντοφτοισ και οι αςκενείσ με δυςπλαςία ίςωσ ωφελοφνται από τθν εκρίηωςθ λόγω μειωμζνθσ ςυχνότθτασ εμφάνιςθσ μετάχρονων βλαβϊν Αςκενείσ με χρόνια γαςτρικι ατροφία ι εντερικι μεταπλαςία κα πρζπει να κεωροφνται αυξθμζνου κινδφνου για ανάπτυξθ γαςτρικοφ αδενοκαρκινϊματοσ. Αςκενείσ με εκτεταμζνθ ατροφία και/ι εκτεταμζνθ εντερικι μεταπλαςία κα πρζπει να επιτθροφνται ενδοςκοπικά (LE:2, RG:Β) κάκε 3 (τρία) ζτθ (LE:4, RG:D). Εντοφτοισ, το κόςτοσαποτελεςματικότθτα αυτισ τθσ παρζμβαςθσ κα πρζπει να αξιολογθκεί ςε μελζτεσ. Αςκενείσ με ιπια προσ μζτρια ατροφία/εντερικι μεταπλαςία που περιορίηεται ςτο άντρο δεν χρειάηονται περαιτζρω επιτιρθςθ (LE:4, RG:D). Εάν υπάρχει λοίμωξθ Θ, κα πρζπει να δοκεί αγωγι εκρίηωςθσ, για τθν πρόλθψθ υψθλόβακμθσ δυςπλαςίασ ι καρκίνου (LE:1, RG:Β) 11. Αςκενείσ με δυςπλαςία χωρίσ ορατι ενδοςκοπικι βλάβθ κα πρζπει να επιτθροφνται ςτενά είτε άμεςα είτε ςε διάςτθμα 6-12 μθνϊν για υψθλόβακμθ δυςπλαςία, ι 12 μθνϊν για χαμθλόβακμθ δυςπλαςία(le:2, RG:C). Οι αςκενείσ με δυςπλαςία ι καρκίνο ςε ενδοςκοπικά ορατι βλάβθ κα πρζπει άμεςα να ςταδιοποιθκοφν και να οδθγθκοφν ςε εκτομι. 27

4 Εικόνα 1 Ρροτεινόμενοσ αλγόρικμοσ επιτιρθςθσ και κεραπείασ αςκενϊν με προνεοπλαςματικζσ βλάβεσ ςτομάχου (Dinis-Ribeiro et al. Endoscopy 2012;44: 74-94) ΒΛΒΛΛΟΓΑΦΛΑ 1. Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res 1988;48: Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 1992;52: Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;325: Leung WK, Lin SR, Ching JY, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004;53: Whiting JL, Sigurdsson A, Rowlands DC, et al. The long-term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions. Gut 2002;50: Rugge M, Cassaro M, Di Mario F, et al. The long term outcome of gastric non-invasive neoplasia. Gut 2003;52: El-Zimaity HM, Ota H, Graham DY, et al. Patterns of gastric atrophy in intestinal type gastric carcinoma. Cancer 2002;94: Dinis-Ribeiro et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS):guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE),European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology(ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) M. Endoscopy 2012;44: El-Zimaity HM, Ramchatesingh J, Saeed MA, et al. Gastric intestinal metaplasia: subtypes and natural history. J Clin Pathol 2001;54:

5 10. W. Leung, J.Sung. Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: Glauwers, Asrivastava. Gastric Preneoplastic Lesions and Epithelial Dysplasia Gastroenterol Clin N Am 2007;36: Yamada H, Ikegami M, Shimoda T, et al. Long-term follow-up study of gastric adenoma/dysplasia. Endoscopy 2004;36: Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2006;63: Capelle LG, Haringsma J, da Vries AC et al. Narrow band imaging for the detection of gastric intestinal metaplasia and dysplasia during surveillance endoscopy. Dig Dis Sci 2010;55: Alaboudy AA, Elbahrawy A, Matsumoto S, et al. Conventional narrowband imaging has good correlation with histopathological severity of Helicobacter pylori gastritis. Dig Dis Sci 2011;56: Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH et al. Meta-analysis: can Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? Ann Intern Med 2009;151: Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, et al. The long-term impact of Helicobacter pylori eradication on gastric histology: a systematic review and meta-analysis. Helicobacter 2007;12: Wang J, Xu L, Shi R et al. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Digestion 2011;83: Fuccio L, Zagari RM, Minardi ME et al. Systematic review: Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 2007;25: