Ωρξά θειίδα επί DM. Μνξθνινγία (θιηληθά/fa/oct) Λεηηνπξγία

Transcript

1 Ωρξά θειίδα επί DM Μνξθνινγία (θιηληθά/fa/oct) Λεηηνπξγία

2 Κιηληθά/Παξαθιηληθά επξήκαηα

3 MA (Μηθξναλεπξχζκαηα) ε θπζηνινγηθφ ακθηβι/δή πεξηθχηηαξα/ελδνζειηαθά θχηηαξα=1/1 ε Γηαβεηηθή Ακθηβι/πάζεηα πεξηθχηηαξα ελδνζειηαθά θχηηαξα βαζηθή κεκβξάλε Απνηέιεζκα ε εθηάλπζε ηξηρνεηδψλ ΜΑ (εληνπίδνληαη ζηελ έζσ θνθθψδε ζηηβάδα, φπνπ θαη ηα ακθηβι/θά ηξηρνεηδή) Απνηεινχλ έλδεημε ππνμίαο/ηνπηθήο ηξηρνεηδηθήο απφθξαμεο ø κm Κάζε εξπζξφ ζεκείν > 125 κm ζεσξείηαη αηκνξξαγία 2-3 ΜΑ σο κφλν θιηληθφ εχξεκα Γηαβεηηθή Ακθηβι/πάζεηα! Με ζξνκβσκέλα: πνιχ αξρφκελα κε νξαηά νθζαικνζθνπηθά, εξπζξσπά, FA + Θξνκβσκέλα/εθθπιηζκέλα (auto-occlusion): πεπαρπζκέλν/παιηλνπνηεκέλν ηνίρσκα, ζξφκβνο εξπζξψλ, θηηξηλσπά, FA - / επίπεδν εξπζξνθπηηάξσλ

4

5

6 HE (θιεξά/μεξά εμηδξψκαηα) Δμαγγείσζε ιηπνπξσηετλψλ απφ ακθηβι/θά ηξηρνεηδή ρεηηθή απνξξφθεζε πγξνχ απφ Μειάγρξνπλ Δπηζήιην (RPE)/θπζηνινγηθά ηξηρνεηδή Ληπνεηδηθά θαηάινηπα εληφο ζηηβάδαο Henle (κε απνξξνθψκελα σο κεγάια κφξηα θαζηδάλνπλ & αθπδαηψλνληαη) Δξρνκφο καθξνθάγσλ, ηα νπνία θαζαξίδνπλ ηελ βιάβε ζε 4-6/12 Η βιάβε θαζίζηαηαη εληνλφηεξε/παξνδηθή αχμεζε ΗΔ ελίνηε post laser Κιηληθή εκθάληζε σο: circinate αιινίσζε, σρξηθφο αζηέξαο (ιφγσ θνξάο ηλψλ ζηηβάδαο Henle), SRHE (πιάθα ππνακθηβι/θψλ ζθιεξψλ εμηδξσκάησλ) = ηλψδεο κεηαπιαζία RPE, Φ/Τ

7

8

9

10

11

12

13 SANGUIS (Αηκνξξαγίεο) Αίηηα: ξήμε ΜΑ, ηξηρνεηδψλ, θιεβηδίσλ Βχζηεο ηηθηέο (dots) Κειηδψδεηο (blots) κε ιηγφηεξν ζαθή φξηα, ελίνηε κε ιεπθάδνλ θέληξν (ηληθή, αηκνπεηάιηα/πξνέιεπζε απφ παιηλνπνηεκέλα ΜΑ) Δπηπνιήο Φινγνεηδείο (εληφο ζηηβάδαο λεπξηθψλ ηλψλ, νη νπνίεο θαζνξίδνπλ ην επίκεθεο ζρήκα), θαιχπηνληαο ηκεκαηηθά ηα ακθηβι/θά αγγεία Μεγάιεο, ζθνπξφρξσκεο/καχξεο θειηδψδεηο (αηκνξξαγηθά έκθξαθηα επί πξνπαξαγσγηθήο κνξθήο)

14

15

16

17

18

19

20

21 IRMA (ελδνακθηβι/θέο κηθξναγγεηαθέο αλσκαιίεο) Αλψκαιε, ηκεκαηηθή δηάηαζε ακθηβι/θνχ ηξηρνεηδηθνχ δηθηχνπ, δίθελ ηειεαγγεηεθηαζηψλ, αληηζηαζκηζηηθά επί ηζραηκίαο Αξηεξηνθιεβηθέο αλαζηνκψζεηο, πξνθαινχζεο ηζραηκία ηνπ ηξηρνεηδηθνχ δηθηχνπ πλαληψληαη ζηελ πξνπαξαγσγηθή κνξθή DDx Πξνακθηβι/θή λεναγγείσζε (FA + ιεπηφηεξα, νκαιφηεξα αγγεία)

22

23

24 CWS (Μαιαθά/βακβαθνεηδή εμηδξψκαηα) Έκθξαθηα ηξηρνεηδψλ ζηελ ζηηβάδα λεπξηθψλ ηλψλ (νίδεκα, λέθξσζε λεπξαμφλσλ ιφγσ αμνπιαζκαηηθήο ξνήο ) Πεξηβαιιφκελε ηζραηκία (ζηνηρεία πξνπαξαγσγηθήο κνξθήο) Ηκίζεηα δσήο 8/12 <40 εηψλ 17/12 >40 εηψλ Αθήλνπλ ζεκείν εληχπσζεο (depression sign) ιφγσ αηξνθίαο επηπνιήο ακθηβι/δνχο

25

26

27

28

29

30 Δπηδεκηνινγία DME πρλφηεο t < 8 έηε DM Ι παξνπζία DME κε ζπλήζεο πρλφηεξα, λσξίηεξα ζε DM ΙΙ θαη κάιηζηα IDDM ΙΙ Με παξαγσγηθή κνξθή (NPDR) ήπηα 3% κέηξηα/ζνβαξή 38% Παξαγσγηθή κνξθή (PDR) 71%

31 Αίηηα DME Βιάβε έζσ Α.Α.Φ. έμσ Α.Α.Φ. (αδπλακία απνηδεκαηηθνχ κεραληζκνχ/ήπηα δίνδνο πγξνχ απφ ρνξηνηξηρνεηδή ακθηβι/δή)

32 Δίδε δηαβεηηθήο σρξνπάζεηαο Δζηηαθφ νίδεκα Γηάρπην νίδεκα Ιζραηκηθή σρξνπάζεηα Μηθηή σρξνπάζεηα Ιδηαίηεξνη ραξαθηεξηζκνί DME Κπζηηθφ (CME) Κιηληθά ζεκαληηθφ (CSME) Τπνακθηβι/θφ (SRF) πκκεηνρή σρξάο θειίδαο ζε PDR

33 Δζηηαθφ DME Πεξηνξηζκέλν νίδεκα πεξηβαιιφκελν απφ HE (ηα νπνία ιακβάλνπλ καδηθή έθηαζε, φηαλ t ) Αίηην: πεξηνξηζκέλε έμνδνο πγξνχ + ιηπνπξσηετλψλ απφ ΜΑ, δηεζηαικέλα ηξηρνεηδή, IRMA Καηαιακβάλεη ζρεηηθά αξγά ην θεληξηθφ βνζξίν

34

35

36

37

38

39

40 Γηάρπην DME Δθηεηακέλε δηαθπγή Αίηην: δηάρπηε δηαξξνή απφ αληηζηαζκηζηηθά γεληθεπκέλα δηαηεηακέλν ακθηβι/θφ ηξηρνεηδηθφ δίθηπν νπίζζηνπ πφινπ επί κεξηθήο απφθξαμεο ηξηρνεηδψλ (έληνλε νξαηφηεηα απηνχ κε δηεχξπλζε κεζνηξηρνεηδηθψλ δηαζηεκάησλ) Γελ εμαγγεηψλνληαη κεγάια κφξηα ιηπνπξσηετλψλ (έηζη ιηγνζηά HE) πκκεηξία κεηαμχ 2 νθζαικψλ, δπλαηφηεηα απηφκαηεο ππνρψξεζεο άλεπ ζεξαπείαο (ζπζρέηηζε κε θαηαθξάηεζε πγξψλ, αξηεξηαθή πίεζε) & επαλεκθάληζε βιαβψλ επί κε θαιήο ξχζκηζεο κεηέπεηηα

41

42

43

44

45 Ιζραηκηθή Ωρξνπάζεηα FAZ (βνζξηθή αλάγγεηνο δψλε) Οίδεκα πνηθίιιεη HE Sanguis MA CWS Αηκνξξαγηθά έκθξαθηα Λεπθά λεκαηνεηδή αξηεξίδηα ζρήκα νξηδνληίσο σνεηδέο αλψκαιν κέγεζνο κεζνηξηρνεηδηθά δηαζηήκαηα δηάκεηξνο δηεζνχκελσλ ηξηρνεηδψλ ηξηρνεηδηθφ budding

46 Γηάγλσζε κφλν κε FA (κειαλίλε απμάλεη contrast κεηαμχ ηξηρνεηδψλ/ρνξηνεηδηθνχ θζνξηζκνχ, κνλνζηξσκαηηθή δηάηαμε ηξηρνεηδηθνχ δηθηχνπ πέξημ θεληξηθνχ βνζξηδίνπ) Visus φηαλ FAZ >1000 κm (απφθξαμε ηξηρνεηδψλ & αξηεξηδίσλ)

47

48

49

50 Μηθηή Ωρξνπάζεηα HE Οίδεκα Ιζραηκία

51

52 Κπζηηθφ Οίδεκα Μηθξνθπζηηθφ απφ πίεζε/αηξνθία ιφγσ εμηδξσκάησλ χλεζεο επί δηάρπηνπ νηδήκαηνο κεγάιεο θπζηηθέο εθθπιίζεηο ξεηηλφζρηζε νπή. Αίηην: ελδνθπηηάξην πγξφ εληφο θπηηάξσλ Müller ξήμε/λέθξσζε θχζηεηο Οξαηφ αζηεξνεηδψο πέξημ θέληξνπ σρξάο θειίδαο, θπθιηθά ή ηκεκαηηθά

53

54

55

56

57 Κιηληθά ζεκαληηθφ νίδεκα σρξάο θειίδαο (CSME) Πάρπλζε ακθηβι/δνχο έσο 500 κm απφ θέληξν (αθηίλα FAZ=250 κm!) ΗΔ έσο 500 κm απφ θέληξν, ζπλνδεπφκελα απφ πάρπλζε ακθηβι/δνχο Πάρπλζε Ø 1 PD, φπνπ κέξνο ηνπιάρηζηνλ ηνπ πεδίνπ βξίζθεηαη έσο 1 PD απφ θέληξν Η δηάγλσζε ηνπ γίλεηαη κφλν κε θιηληθφ ηξφπν

58 Βαζκνί CSME 0 Ø CSME 1 Ακθηζβεηνχκελν CSME 2 Πάρπλζε ακθηβι/δνχο > 1 δηάκεηξν αγγείνπ 3 Πάρπλζε /ΗΔ 500 κm απφ θέληξν

59 SRF (Τπνακθηβι/θφ νίδεκα) 15-31% νθζαικψλ κε DME Μεραληζκνί δεκηνπξγίαο: Έιμε παινεηδνχο ζψκαηνο Σαρχηεηα αχμεζεο ελδνακθηβι/θνχ νηδήκαηνο (IRF) Φιεγκνλή/ηζραηκία RPE

60

61 πκκεηνρή σρξάο θειίδαο ζε PDR Γεκηνπξγία έιμεο

62 Έιμε εθαπηφκελε ζην έζσ φξην ηνπ ακθηβι/δνχο ERM

63

64 Πξνζζηνπίζζηα έιμε δεκηνπξγνχκελε απφ κεκβξάλε ζην χςνο ησλ θξνηαθηθψλ ηφμσλ, ε νπνία ζε ζέζεηο ζχκθπζεο παινεηδνχοακθηβι/δνχο πνξεχεηαη επί απνθνιιεκέλεο νπηζζίαο παινεηδηθήο επηθάλεηαο κε θαηεχζπλζε πξνο ηελ παινεηδηθή βάζε

65

66 Έιμε δεκηνπξγνχκελε απφ κεκβξάλε trampolino δίθελ γέθπξαο κεηαμχ δχν ζέζεσλ ζχκθπζεο παινεηδνχο-ακθηβι/δνχο ζπλήζσο ζην χςνο ησλ θξνηαθηθψλ ηφμσλ Δλίνηε θελφ/νπή ζηελ κεκβξάλε trampolino κε επαθφινπζε πξνβνιή παινεηδνχο (δίθελ καληηαξηνχ) δηακέζσ απηήο εξρφκελν ζε άκεζε επαθή κε ηνλ ακθηβι/δή

67

68 Παξακφξθσζε/κεηαηφπηζε σρξάο θειίδαο ζπκπαξαζχξνληαο ή φρη ην ππνθείκελν RPE

69

70 Πξνακθηβι/θή ή ελδνυαινεηδηθή αηκνξξαγία Αίηηα: Ρήμε εχζξππησλ λεφπιαζησλ αγγείσλ απηφκαηα (ππνγιπθαηκία!) ή θαηφπηλ παινεηδηθήο έιμεο

71

72

73

74

75

76 Παζνγέλεηα Κπηνηνμηθφ νίδεκα (ηζραηκία) Αγγεηνγελέο νίδεκα (VEGF πξνζηαγιαλδίλεο επί ηζραηκηθνχ ακθηβι/δνχο) ρεδφλ φια ηα δηαλεπξσληθά δηαζηήκαηα θαηαιακβάλνληαη απφ θχηηαξα γινίαο = ζρεδφλ παληειήο έιιεηςε εμσθπηηάξηνπ ρψξνπ Δλδνθπηνπιαζκαηηθφ νίδεκα θπηηάξσλ Müller (ιεπηή εκθάληζε νηδήκαηνο δίθελ ζπφγγνπ) Ρεπζηνπνηεηηθή λέθξσζε θπηηάξσλ Müller & λεπξσληθψλ θπηηάξσλ θχζηεηο, ζπξξνή κε επέθηαζε κέρξη ηελ ζηηβάδα γαγγιηαθψλ θπηηάξσλ πλεπψο εληνπίδεηαη πξψηκα κεηαμχ έμσ δηθηπσηήο - έζσ θνθθψδνπο ζηηβάδαο, φςηκα ζηελ έζσ δηθηπσηή & ζηελ ζηηβάδα λεπξηθψλ ηλψλ

77 Δζηηαθή δηαξξνή Γηάρπηε δηαξξνή Γηάρπηε θπζηενεηδήο δηαξξνή FA-ηαμηλφκεζε OCT-ηαμηλφκεζε 1. Πάρπλζε, νκνηνγελήο αληαλαθιαζηηθφηεηα ζε νιφθιεξν ηνλ ακθηβι/δή 2. Πάρπλζε, κεησκέλε αληαλαθιαζηηθφηεηα ζηηο εμσηεξηθέο ζηηβάδεο 3 Α. Απνθφιιεζε θεληξηθνχ βνζξηδίνπ απνπζία παινεηδνβνζξηθήο έιμεο 3 Β. Απνθφιιεζε θεληξηθνχ βνζξηδίνπ παξνπζία παινεηδνβνζξηθήο έιμεο (Kang, Park, Ham Am J Ophthalmol February 2004)

78

79

80 πζρέηηζε εζηηαθήο δηαξξνήο κε ηχπν 1 δηάρπηεο δηαξξνήο (κε ή αλεπ θπζηηθφ ραξαθηήξα) κε ηχπν 2/3 Α Θεσξία Πηζαλφλ ηχπνο 3 Α πξνεγείηαη ηχπνπ 2 (Visus / FT ζε ηχπν 2, απνθφιιεζε θεληξηθνχ βνζξίνπ CMD επί CCSR ) (Kang, Park, Ham Am J Ophthalmol February 2004)

81 Αζπκθσλία FA/OCT FA + OCT- (ζπνγγνεηδέο νίδεκα, ακθηβι/θέο δηαθάλεηεο, ελδνθπηηάξην νίδεκα θπηηάξσλ Müller ; ρακειή αλάιπζε OCT ) FA - (φςηκεο θάζεηο > 15?) OCT+ (IRF/SRF) 3.85% 1.17% (Kozak et al. Retina 2008)

82

83

84

85 Λεηηνπξγία σρξάο θειίδαο Με πνηνπο παξάγνληεο ζπζρεηίδεηαη ε φξαζε? Ηιηθία Γηάξθεηα DM Θνιεξφηεηα θαθνχ HbA 1 C Μνξθνινγία νηδήκαηνο (δηάρπην/θπζηηθφ) Αηκάησζε σρξάο θειίδαο

86 Πάρνο θεληξηθνχ βνζξίνπ (OCT-Center Point Thickness) άλεπ ζπκβνιήο παξαβνζξηθήο πεξηνρήο Μέηξηα ζπζρέηηζε, CPT εμεγεί κφλν 27%ηεο δηαζπνξάο ηεο νπηηθήο νμχηεηαο Γηαζπνξά νπηηθήο νμχηεηαο, CI (πεπαρπζκέλε σρξά κε εμαηξεηηθή φξαζε 18-26% θπζηνινγηθή σρξά κε θησρή φξαζε 7-17%) 4.4 γξάκκαηα / 100 κm 74% νθζαικψλ κε DME, CPT < 400 κm SD αλά CPT-ηηκή = 9.7 γξάκκαηα (~ 2 ETDRS γξακκέο) (DRCR net Ophthalmology March 2007 ; 251 νθζαικνί)

87 πζρέηηζε Visus / Πάρνο θεληξηθνχ βνζξίνπ ζρήκαηνο V <200 κm + >200 κm - (Oishi et al. Am J Ophthalmol 2010 ; εμηδξσκαηηθή ΗΔΩ)

88 Πάρνο έμσ θνθθψδνπο ζηηβάδαο (ONL)? Δμσηεξηθφο αθνξηζηηθφο πκέλαο (ELM), ν νπνίνο γεηηληάδεη κε έζσ ηκήκαηα Φ/Τ (IS) Όξην έζσ-έμσ ηκεκάησλ Φ/Τ (IS/OS), φπνπ καθξφρξνλν SRF θαηαζηξέθεη Φ/Τ παξά ηελ πςειή πεξηεθηηθφηεηα ζε Ο 2, γιπθφδε! Οκαιή/Αλψκαιε γξακκή RPE (πάρνο RPE κε αλαπαξαγψγηκν)?

89