Όξνη αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ πγείαο PLATINUM CARE

Transcript

1

2

3 Όξνη αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ πγείαο PLATINUM CARE Γεληθνί Όξνη Γηα ηνπ παξόληνο ζπλνκνινγείηαη θαη γίλεηαη απνδεθηό όηη εθόζνλ θαηαβάιινληαη ηα αζθάιηζηξα ζύκθσλα κε ηα νξηδόκελα ζηα παξαθάησ άξζξα ηνπ παξόληνο (Άξζξα 2, 9, 10 & 11) θαη ζύκθσλα κε ηελ θάιπςε πνπ πεξηγξάθεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ (πξώηε/ηεο ζειίδα/δεο), ηνπο όξνπο, πξνβιέςεηο θαη εμαηξέζεηο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάησ, θαη ζύκθσλα κε ηηο δειώζεηο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ πνπ αθνξνύλ ζηελ/ζηνλ ίδην ή/θαη ζηα παηδηά ηνπ θαη ηελ ηζρύνπζα Ννκνζεζία πεξί Αζθαιίζεσλ, ε Δηαηξεία ζα απνδεκηώζεη ηνλ Αζθαιηζκέλν ή/θαη ζα πιεξώζεη άκεζα ζην Σπκβεβιεκέλν Ννζειεπηηθό Ίδξπκα / ηαηξό / ππεξεζία ηα πξνβιεπόκελα ζηηο θαιύςεηο ηνπ παξόληνο όπσο πεξηγξάθνληαη ζηνλ Πίλαθα θαη κέρξη ηνπ αλώηαηνπ εηήζηνπ Αζθαιηζηηθνύ Πνζνύ πνπ νξίδεηαη αλά πεξίπησζε. 1. Οξηζκνί Oη όξνη πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη ζην αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην ζα έρνπλ ηελ έλλνηα πνπ ηνπο δίδεηαη θαησηέξσ: 1.1. Η Δηαηξεία (Ο Αζθαιηζηήο): Interasco ΑΔΓΑ Tν Αζθαιηζηήξην πκβόιαην: Τν αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ, ησλ γεληθώλ όξσλ θαη εηδηθώλ όξσλ, ηεο πξνηάζεσο αζθάιηζεο θαη νπνηνπδήπνηε πξνζαξηήκαηνο ή πξόζζεηεο, θαηάιιεια επηθπξσκέλεο, ηξνπνηεηηθήο ησλ όξσλ πξάμεο επηζπλάπηεηαη ζε απηό Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο/ πκβαιιόκελνο: Τν θπζηθό ή λνκηθό πξόζσπν πνπ ζπκβάιιεηαη κε ηελ Δηαηξεία θαη έρεη όια ηα δηθαηώκαηα θαη ηηο ππνρξεώζεηο πνπ απνξξένπλ από ην παξόλ αζθαιηζηήξην, εθηόο ηνπ δηθαηώκαηνο λα ιάβεη απνδεκίσζε κε ηελ έιεπζε ηεο αζθαιηζηηθήο πεξίπησζεο (εθηόο εάλ είλαη ν/ε ίδηνο/α θαη Αζθαιηζκέλνο) Αζθαιηζκέλνο: Τν πξόζσπν ζρεηηθά κε ηελ πγεία ηνπ νπνίνπ θαη ζην όλνκα ηνπ νπνίνπ ζπλάπηεηαη ε αζθάιηζε θαη ην νπνίν κπνξεί λα είλαη είηε ν Σπκβαιιόκελνο είηε ηξίηνο θαη έρεη ην δηθαίσκα λα θάλεη ρξήζε ηεο παξνρήο (απνδεκησζεί) ζηελ πεξίπησζε έιεπζεο ηεο αζθαιηζηηθήο πεξίπησζεο Πξόηαζε Αζθάιηζεο: Τν έληππν, ην νπνίν ρνξεγείηαη από ηνλ αζθαιηζηή θαη πεξηέρεη ζεηξά εξσηεκάησλ, ηα νπνία ππνρξενύηαη ν Αζθαιηζκέλνο λα απαληήζεη κε εηιηθξίλεηα θαη δειώζεηο ηηο νπνίεο θαιείηαη λα επηθπξώζεη κε ηελ ππνγξαθή ηνπ. Οη σο άλσ εξσηήζεηο θαη δειώζεηο αθνξνύλ πξνζσπηθά ηνλ Αζθαιηζκέλν ν νπνίνο ζπκπιεξώλεη, δειώλεη ππεύζπλα θαη ππνγξάθεη ηελ Πξόηαζε Αζθάιηζεο, θαζώο θαη ν Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο εθόζνλ απηόο δελ ηαπηίδεηαη κε ην πξόζσπν ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Δπηπιένλ, γηα ηελ πιεξσκή ησλ αζθαιίζηξσλ, ε πξόηαζε αζθαιίζεσο πεξηιακβάλεη θαη πάγηα εληνιή πιεξσκήο κέζσ ηξάπεδαο ή/θαη άιιε εληνιή πιεξσκήο, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο θαη πιεξσκήο κε πηζησηηθή θάξηα Ηκεξνκελία Έλαξμεο Ιζρύνο ηνπ Αζθαιηζηεξίνπ: Η εκεξνκελία πνπ εκθαλίδεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ, ζαλ ε «Ηκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηεξίνπ» Ηκεξνκελία πξώηεο εγγξαθήο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ: Η εκέξα (12:00 ηνπηθή ώξα) κήλαο θαη ν ρξόλνο θαηά ηελ νπνία ν Αζθαιηζκέλνο έρεη εγγξαθεί θαη θαιπθζεί γηα πξώηε θνξά κε απηό ην αζθαιηζηήξην ή έρεη εγγξαθεί θαη θαιπθζεί κε έλα αξρηθό Αζθαιηζηήξην Σπκβόιαην ην νπνίν έρεη αλαλεσζεί ρσξίο θακία δηαθνπή Πεξίνδνο Αζθαιηζηεξίνπ: Κάζε εηήζηα πεξίνδνο ε νπνία αξρίδεη από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηεξίνπ θαη ε νπνία αλαλεώλεηαη ζύκθσλα κε ηα αλαθεξόκελα ζηελ παξάγξαθν 7 ηνπ παξόληνο Αζθάιηζηξν: Τν ρξεκαηηθό πνζό, πνπ αλαθέξεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ, αθνξά ζην ζύλνιν ησλ θαιύςεσλ ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ θαη ην νπνίν θαηαβάιεη θαη έηνο ν Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο ζηελ Δηαηξεία, πξνθεηκέλνπ λα παξαζρεζεί ε αζθαιηζηηθή θάιπςε ζύκθσλα κε ηνπο όξνπο ηνπ αζθαιηζηήξηνπ Αζθαιηζηηθό πκβάλ / Αζθαιηζηηθή Πεξίπησζε: Σύλνιν γεγνλόησλ θαη θαηαζηάζεσλ πνπ παξνπζηάδνπλ αηηηνινγηθή ζπλάθεηα θαη ρξνληθή αιιεινπρία, ηα νπνία πεξηγξάθνληαη ζε θάζε θάιπςε, ε επέιεπζε ησλ νπνίσλ θαζηζηά ηνλ Αζθαιηζκέλν δηθαηνύρν απνδεκηώζεσο, ζύκθσλα κε ην παξόλ αζθαιηζηήξην Αζζέλεηα: Κάζε δηαηαξαρή ηεο θπζηνινγηθήο ιεηηνπξγίαο ηνπ νξγαληζκνύ ηνπ αζθαιηζκέλνπ πνπ απνδεηθλύεηαη κε αληηθεηκεληθά θξηηήξηα, πηζηνπνηείηαη ηαηξηθά, απαηηεί αλαγλσξηζκέλε θαη απνδεθηή ηαηξηθή ζεξαπεία δελ νθείιεηαη ζε αηύρεκα, πξνέξρεηαη από αηηίεο νη νπνίεο δελ πξνϋπήξραλ ηεο αζθάιηζεο θαη ε νπνία ζπλέβε ηνπιάρηζηνλ 90 εκέξεο κεηά ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηήξηνπ Αηύρεκα: Κάζε ζσκαηηθή βιάβε ηνπ αζθαιηζκέλνπ πνπ απνδεηθλύεηαη αληηθεηκεληθά θαη πξνέξρεηαη από εμσηεξηθή, βίαηε, ηπραία, αηθλίδηα θαη αλεμάξηεηε από ηελ πξόζεζε ηνπ αζθαιηζκέλνπ αηηία θαη ε νπνία ζπλέβε απνδεδεηγκέλα κεηά ηελ έλαξμε ηζρύνο ηεο αζθάιηζεο θαη ηελ θαηαβνιή ηνπ πξώηνπ αζθαιίζηξνπ Πεξίνδνο Αλακνλήο: Πεξίνδνο πνπ μεθηλά ηελ εκεξνκελία ελάξμεσο ηζρύνο ηνπο αζθαιηζηήξηνπ θαη ιήγεη κεηά ηνλ αξηζκό ησλ εκεξώλ πνπ oξίδνληαη ζαλ πεξίνδνο αλακνλήο ζηελ ζρεηηθή θάιπςε πνπ πεξηέρεηαη εμαξρήο ή πξνζαξηάηαη ζην αζθαιηζηήξην Αζθαιηζηηθό Έηνο:Κάζε ζπλερόκελν δσδεθάκελν κε έλαξμε ηελ εκεξνκελία ελάξμεσο ηεο ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ, όπσο απηή αλαθέξεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ Ο Πίλαθαο Παξνρώλ: Μηα ή πεξηζζόηεξεο ζειίδεο πνπ πξνζαξηώληαη ζην αζθαιηζηήξην, απνηεινύλ αλαπόζπαζην ηκήκα ηνπ θαη πεξηιακβάλνπλ ηνλ αξηζκό ηνπ αζθαιηζηεξίνπ, πξνζσπηθά δεδνκέλα ηνπ Λήπηε ηεο Αζθάιηζεο θαη ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, ηελ εκεξνκελία ελάξμεσο ηζρύνο 1

4 ηνπο αζθαιηζηήξηνπ, ην Αζθαιηζηηθό Πνζό (αλώηαην όξην επζύλεο ηνπ Αζθαιηζηή), ην αζθάιηζηξν θ.ιπ Αζθαιηζηηθό πνζό:τν αλώηαην όξην επζύλεο ηνπ αζθαιηζηή (αζθαιηζηηθό πνζό), ην νπνίν νξίδεηαη ζαθώο ζηνπο όξνπο ηνπ αζθαιηζηεξίνπ θαη ζε θάζε θάιπςε, θαη πξνζαξηάηαη ζην αζθαιηζηήξην, θαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ Διιάο: Η Διιεληθή επηθξάηεηα Δμσηεξηθό: Οπνηαδήπνηε ρώξα εθηόο Διιάδνο Λνγηθέο θαη ζπλήζεηο ρξεώζεηο: Oη ρξεώζεηο πνπ ζπλάδνπλ κε ην εθάζηνηε γεληθό επίπεδν ηηκώλ θαη δελ ππεξβαίλνπλ ηελ αληίζηνηρε ρξέσζε άιισλ παξνρέσλ ηαηξηθώλ ππεξεζηώλ ηνπ ηδίνπ επηπέδνπ γηα παξόκνηα ή ζπγθξίζηκε ζεξαπεία ή ππεξεζίεο θαη γηα παξόκνηα αηηία ζπλεπεία αζζέλεηαο ή αηπρήκαηνο Ννζνθνκείν: Οπνηνδήπνηε δεκόζην ή ηδησηηθό λνζειεπηηθό ίδξπκα ή θιηληθή, κε λόκηκε άδεηα, πνπ ιεηηνπξγεί 24 ώξεο ηελ εκέξα θαη 7 εκέξεο ηελ εβδνκάδα, θαη δηαζέηεη πιήξε λνζνθνκεηαθή ππνδνκή θαη κόληκν ηαηξηθό θαη λνζειεπηηθό πξνζσπηθό. Γηα ηελ εθαξκνγή ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ ηα παξαθάησ δελ ζεσξνύληαη λνζνθνκεία: θέληξα απνθαηάζηαζεο γηα ρξήζηεο λαξθσηηθώλ θαη αιθννιηθνύο, ςπρηαηξηθέο ή λεπξνινγηθέο θιηληθέο, γεξνθνκεία, θέληξα αλάπαπζεο, απνθαηάζηαζεο πγείαο θαη θίλεζεο, θαζώο θαη νπνηνδήπνηε λνζνθνκεηαθό ίδξπκα ή ρώξνο όπνπ εμαζθείηαη κε αλαγλσξηζκέλε ηαηξηθή πξαθηηθή όπσο βεινληζκόο, γηόγθα, νκνηνπαζεηηθέο ζεξαπείεο θ.ιπ. αθόκε θαη αλ ραξαθηεξίδνληαη ζαλ λνζνθνκεία ή θιηληθέο από Γεκόζηα ή Ιδησηηθά όξγαλα πκβεβιεκέλν Ννζνθνκεηαθό Ίδξπκα: Τν λνζειεπηηθό ίδξπκα πνπ ζπλεξγάδεηαη κε ηνλ Αζθαιηζηή (Δηαηξεία) κέζσ Γηαρεηξηζηηθήο Δηαηξείαο Αζθαιίζεσλ Πεξίζαιςεο κε ηελ νπνία ν Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) έρεη ππνγξάςεη εηδηθή ζπκθσλία. Ο Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) δηαηεξεί ην δηθαίσκα λα ηξνπνπνηεί ηνλ πίλαθα ησλ ζπκβεβιεκέλσλ λνζνθνκεηαθώλ ηδξπκάησλ, κε ηελ πξνζζήθε ή αθαίξεζε λνζειεπηηθώλ ηδξπκάησλ, αλάινγα κε ηε ζπκθσλία πνπ έρεη κε ηελ άλσ Γηαρεηξηζηηθή Δηαηξεία. O εθάζηνηε ηζρύνλ πίλαθαο ησλ ζπκβεβιεκέλσλ λνζνθνκείσλ είλαη ζηε δηάζεζε ηνπ Αζθαιηζκέλνπ κέζσ ηνπ 24σξνπ ηειεθσληθνύ θέληξνπ ηεο εηαηξείαο θαζώο θαη κέζσ ηνπ δηαδηθηύνπ ζηελ ηζηνζειίδα ηεο εηαηξείαο ελώ κπνξεί λα ηνπ παξαδίδεηαη θαη εληύπσο εθόζνλ ηνλ δεηήζεη Με πκβεβιεκέλν Ννζνθνκείν Ίδξπκα: Οπνηνδήπνηε λνζνθνκείν ζύκθσλα κε ην 1.20 αλσηέξσ, ην νπνίν δελ ζπλεξγάδεηαη κε ηνλ Αζθαιηζηή (Δηαηξεία) κέζσ Γηαρεηξηζηηθήο Δηαηξείαο Αζθαιίζεσλ Πεξίζαιςεο κε ηελ νπνία ν Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) έρεη ππνγξάςεη εηδηθή ζύκβαζε.(ζύκθσλα κε 1.21 αλσηέξσ) Υεηξνπξγηθή επέκβαζε: Οπνηαδήπνηε επίζεκα αλαγλσξηζκέλε ηαηξηθή, παξεκβαηηθή δηαδηθαζία κε ηελ νπνία δηαπεξάηαη ν ηζηόο ζε ζπλζήθεο ρεηξνπξγείνπ θαη ζθνπόο ηεο είλαη ε ζεξαπεία αζζέλεηαο ή ηξαύκαηνο ή/θαη ε δηόξζσζε ειαηηώκαηνο ηνπ νξγαληζκνύ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Καη επέθηαζε ηνπ παξαπάλσ νξηζκνύ ζα ζεσξνύληαη ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο θαη νη παξαθάησ παξεκβαηηθέο δηαδηθαζίεο: Ιαηξηθέο παξεκβάζεηο πνπ γίλνληαη κε ρξήζε LASER, όπσο θαη Γηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο εζσηεξηθώλ νξγάλσλ πνπ γίλνληαη κε ρξήζε ελδνζθνπίνπ, θαζεηεξηαζκό ή αγγεηνγξαθία θαη ηέινο ε Σύλζιηςε ιίζσλ ρνιήο ή λεθξώλ κε ρξήζε ππεξήρσλ πκβεβιεκέλνουεηξνπξγόο: Οπνηνζδήπνηε γηαηξόο ρεηξνπξγόο, ν νπνίνο ζπλεξγάδεηαη κε ηνλ Αζθαιηζηή (Δηαηξεία) κέζσ Γηαρεηξηζηηθήο Δηαηξείαο Αζθαιίζεσλ Πεξίζαιςεο κε ηελ νπνία ν Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) έρεη ππνγξάςεη εηδηθή ζύκβαζε ή παξέρεη ηηο ππεξεζίεο ηνπ ζύκθσλα κε Δηδηθό όξν πξνζαξηεκέλν ζην παξόλ Με ζπκβεβιεκέλνο Υεηξνπξγόο: Οπνηνζδήπνηε γηαηξόο ρεηξνπξγόο πνπ θέξεη έγθπξε άδεηα αζθήζεσο επαγγέικαηνο θαη είλαη κέινο ηνπ νηθείνπ ηαηξηθνύ ζπιιόγνπ, ν νπνίνο δελ ζπλεξγάδεηαη κε ηνλ Αζθαιηζηή (Δηαηξεία) κέζσ Γηαρεηξηζηηθήο Δηαηξείαο Αζθαιίζεσλ Πεξίζαιςεο κε ηελ νπνία ν Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) έρεη ππνγξάςεη εηδηθή ζύκβαζε Αλαηζζεζηνιόγνο: Γηαηξόο πνπ έρεη ηελ εμνπζηνδόηεζε θαη ζρεηηθή άδεηα από ηηο αξκόδηεο αξρέο ηεο Διιάδνο ή ηνπ εμσηεξηθνύ λα αζθεί ηελ εηδηθόηεηα ηνπ αλαηζζεζηνιόγνπ Ννζειεπηήο/Ννζειεύηξηα: Άηνκν παξνρέαο λνζειεπηηθώλ πγεηνλνκηθώλ ππεξεζηώλ πνπ θαηέρεη ηα πξνβιεπόκελα από ηνλ Νόκν πξνζόληα θαη ζρεηηθή άδεηα αζθήζεσο επαγγέικαηνο, γηα ηελ άζθεζε ηεο λνζειεπηηθήο Πνζό απαιιαγήο (ή Απαιιαγή): Τν πνζό (κέξνο ηνπ ζπλόινπ ησλ αλαγλσξηδνκέλσλ δαπαλώλ) ην νπνίν κεηά ηελ επέιεπζε θάζε αζθαιηζηηθήο πεξίπησζεο, βαξύλεη ηνλ αζθαιηζκέλν. Η επζύλε ζπκκεηνρήο ηεο Δηαηξείαο ζηηο αλαγλσξηδόκελεο δαπάλεο πεξηνξίδεηαη ζην πνζό ησλ δαπαλώλ πνπ μεπεξλνύλ ην πνζό απαιιαγήο πλαζθάιηζε: Τν πνζνζηό όπσο νξίδεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ, ζύκθσλα κε ην νπνίν ν Αζθαιηζκέλνο ζπκκεηέρεη ζηηο ζπλνιηθέο αλαγλσξηδόκελεο δαπάλεο θάζε αζθαιηζηηθήο πεξίπησζεο κεηά ηελ αθαίξεζε ηνπ σο άλσ πνζνύ απαιιαγήο (1.28) Αλαγλσξηδόκελα έμνδα (δαπάλεο): Όια ηα έμνδα πεξίζαιςεο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ηα νπνία θαιύπηνληαη ζύκθσλα κε ηνπο όξνπο ηνπ Αζθαιηζηεξίνπ Σπκβνιαίνπ αθνύ έρεη αθαηξεζεί αξρηθά νπνηαδήπνηε πνζό απαιιαγήο, θαη θαηόπηλ νπνηαδήπνηε ζπκκεηνρή, όπσο απηέο νξίδνληαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ Μόζρεπκα: Οπνηνδήπνηε αλζξώπηλν όξγαλν, ηζηόο ή ηκήκα νξγάλνπ ή πνπ απνθηάηαη ζύκθσλα κε ηνπο εζηθνύο θαλόλεο θαη ηνπο λόκνπο πνπ ηζρύνπλ ζηελ Διιάδα ή νπνηνδήπνηε ηερλεηό όξγαλν ή ηζηόο πνπ ηνπνζεηείηαη ζην ζώκα ηνπ Αζθαιηζκέλνπ θαηά ηε δηάξθεηα ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, ε νπνία θαιύπηεηαη από ην αζθαιηζηήξην απηό (όπσο ελδεηθηηθά: νθζαικηθόο θαθόο, άξζξσζε ηζρίνπ θ.ιπ.) εμαηξνπκέλσλ ησλ νδνληνζηνηρηώλ θαη νδνληηθώλ εκθπηεπκάησλ. 2

5 1.32. Δμαίξεζε ιόγσ πξνεγνύκελνπ ηαηξηθνύ ηζηνξηθνύ: Πξόθεηηαη γηα γεληθή εμαίξεζε ζην αζθαιηζηήξην, ζύκθσλα κε ηελ νπνία ε Δηαηξεία απαιιάζζεηαη από ηελ επζύλε απνδεκίσζεο ηεο αζθαιηζηηθήο πεξίπησζεο, ηεο νπνίαο ε αηηία είλαη ε αλακελόκελε επηζηεκνληθά, εμέιημε πξνϋπάξρνπζαο θαηάζηαζεο ηεο πγείαο ηνπ αζθαιηζκέλνπ. Μηα πξνϋπάξρνπζα θαηάζηαζε πγείαο, κπνξεί λα θαιπθζεί κόλν, εάλ ν Αζθαιηζκέλνο έρεη δειώζεη κε ζαθήλεηα ηελ/ηηο θαηάζηαζε/ζεηο απηή/έο, ζην ηαηξηθό εξσηεκαηνιόγην ηεο πξόηαζεο αζθαιίζεσο θαη ε Δηαηξεία κεηά από αμηνιόγεζε, απνθάζηζε ηελ αζθαιηζηηθή ηνπ θάιπςε ρσξίο ηελ επηβνιή εμαηξέζεσλ αλαθνξηθά κε ηελ ζπγθεθξηκέλε θαηάζηαζε Πξόζζεην Αζθάιηζηξν (Δπαζθάιηζηξν): Σηελ πεξίπησζε πξνϋπάξρνπζαο επηβαξεκέλεο θαηάζηαζεο ηεο πγείαο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, πνπ πξνϋπήξρε ηεο εκεξνκελίαο έλαξμεο ηζρύνο ηνπο αζθαιηζηήξηνπ, ν Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) κπνξεί λα απαηηήζεη πξόζζεην αζθάιηζηξν πξνθεηκέλνπ λα αλαιάβεη ηνλ επηπιένλ αζθαιηζηηθό θίλδπλν. Πξνο ηνύην, δηαηππώλεη θαη πξνζαξηά ζην Αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην, ηνλ ζρεηηθό Δηδηθό Όξν κε ηνλ νπνίν πεξηγξάθεη θαη νξίδεη ηελ αζθαιηζηηθή ηεο ππνρξέσζε Θέζε Ννζειείαο: Η θαηεγνξία ζέζεο λνζειείαο πνπ έρεη επηιέμεη ν αζθαιηζκέλνο θαη ε νπνία αλαγξάθεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ.Γηα ηελ εθαξκνγή ηεο αζθάιηζεο απηήο ππάξρνπλ 3 ζέζεηο: Θέζε Lux: Γσκάηην πνιπηειείαο (ινπμ) κε επηπιένλ αλέζεηο θαη παξνρέο από ην κνλόθιηλν δσκάηην. Η ηηκή είλαη αλώηεξε από απηή ηνπ κνλόθιηλνπ δσκαηίνπ ηνπ ίδηνπ λνζνθνκείνπ. Α Θέζε: Μνλόθιηλν δσκάηην ή δσκάηην όπνπ ν Αζθαιηζκέλνο πεξηζάιπεηαη θαη ρξεώλεηαη ζαλ κνλόθιηλν. Β Θέζε: Γίθιηλν δσκάηην ή δσκάηην όπνπ δπν (2) άηνκα πεξηζάιπηνληαη θαη ρξεώλεηαη ζαλ δίθιηλν. Η Θέζε Λνπμ νξίδεηαη ζαλ ε αλώηαηε θαη ε Β ζαλ ε θαηώηαηε Ννζνθνκεηαθέο Γαπάλεο: Τν πνζό, ην νπνίν ρξεώλεη ην λνζνθνκείν γηα παξακνλή θαη πεξίζαιςε ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Η ρξέσζε πεξηιακβάλεη: α) Τηο δαπάλεο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν, δειαδή, ην δσκάηην θαη ηε ηξνθή ή/θαη ηε λνζειεία ζε εμεηδηθεπκέλε κνλάδα λνζειείαο. β) Τν θόζηνο ησλ ηαηξηθώλ πιηθώλ θαη ππεξεζηώλ, δειαδή, θάξκαθα, ηαηξηθά πιηθά, ρξήζε ηνπ ρεηξνπξγείνπ θαη ηαηξηθνύ εμνπιηζκνύ. γ) Ακνηβή ηνπ ρεηξνπξγνύ θαη ηνπ αλαηζζεζηνιόγνπ: Πεξηιακβάλεη: Ι) ηελ ακνηβή ηνπ ρεηξνπξγνύ γηα ηελ επέκβαζε θαη ηελ παξαθνινύζεζε κέζα ζην λνζνθνκείν, ΙΙ) ηελ ακνηβή ηνπ αλαηζζεζηνιόγνπ γηα ηελ αλαηζζεζία πνπ απαηηείηαη γηα ηελ επέκβαζε ή ηελ εμέηαζε. δ) Τν θόζηνο ησλ δηαγλσζηηθώλ εμεηάζεσλ πνπ ζεσξνύληαη, από επηζηεκνληθήο απόςεσο, αλαγθαίεο γηα ην ζπγθεθξηκέλν πεξηζηαηηθό θαη ην θόζηνο ηεο εξκελείαο ηνπο από εηδηθό, εθόζνλ νη εμεηάζεηο απηέο δελ κπνξνύζαλ λα είραλ γίλεη πξηλ ηελ εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν ή απνηεινύλ κέξνπο ηνπ πξνβιεπόκελνπ θαηά πεξίπησζε, πξνεγρεηξεηηθνύ ειέγρνπ Ννζνθνκεηαθή Πεξίζαιςε: Δίλαη ε παξακνλή ζην λνζνθνκείν ιόγσ πξνβιεκάησλ πγείαο, πνπ δελ πεξηιακβάλνληαη ζηηο γεληθέο θαη εηδηθέο εμαηξέζεηο θαη γηα ηα νπνία ν Αζθαιηζκέλνο απαηηείηαη λα εηζαρζεί ζην λνζνθνκείν δηόηη δελ είλαη δπλαηόλ λα αληηκεησπηζζνύλ εθηόο λνζνθνκεηαθήο θιίλεο (πρ. ζην ζπίηη, ζε ηαηξεία) θαη γηα ηα νπνία έρεη ηεθκεξησζεί επαξθώο ε ηαηξηθή αλαγθαηόηεηα ηεο εηζαγσγήο. Η αληηκεηώπηζε απηώλ ησλ πξνβιεκάησλ πγείαο ζα πξέπεη λα απαηηεί ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε ή άκεζε ηαηξηθή παξέκβαζε, πνπ δελ κπνξεί λα γίλεη ζε άιιν πεξηβάιινλ πιελ ηνπ λνζνθνκείνπ. Η ζπζηεκαηηθή παξαθνινύζεζε (κέηξεζε θαη έιεγρνο ησλ δσηηθώλ παξακέηξσλ) ηνπ αζζελνύο ζα απνδεηθλύεηαη από ηνλ θάθειν λνζειείαο, ε ηα αληίζηνηρα λνζειεπηηθά έληππα. Σηελ πεξίπησζε πνπ ε παξακνλή ζην λνζνθνκείν γηα ιόγνπο παξαθνινύζεζεο, είλαη άλσ ησλ 24 σξώλ ν Αζθαιηζκέλνο ζα πξέπεη λα έρεη ηελ έγθξηζε ηεο Δηαηξείαο Γηα ηελ εηζαγσγή ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ζην λνζνθνκείν απαηηείηαη λα έρεη πξνεγεζεί θαη εθόζνλ ε θαηάζηαζε πγείαο ηνπ αζθαιηζκέλνπ ην επηηξέπεη, έλαο ηθαλνπνηεηηθόο έιεγρνο ηνπ πξνβιήκαηνο ηνπ, ζηε κνλάδα επεηγόλησλ πεξηζηαηηθώλ ή ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία ηνπ λνζνθνκείνπ (ηαηξηθό ηζηνξηθό, έθζεζε γλσκάηεπζεο ηαηξώλ, εηδηθή θόξκα παξαπνκπήο ηαηξνύ) Πξν-Ννζνθνκεηαθέο θαη κεηαλνζνθνκεηα-θέο Γαπάλεο α. Πξν-Ννζνθνκεηαθέο Γαπάλεο: Δίλαη νη δαπάλεο γηα ηηο δηαγλσζηηθέο θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο θαη ε ακνηβή ησλ εηδηθώλ γηαηξώλ, κε βάζε ηα απνηειέζκαηα ησλ νπνίσλ, απεδείρζε ε αλάγθε γηα ηνλ Αζθαιηζκέλν λα εηζαρζεί ζην λνζνθνκείν. β. Μεηα-Ννζνθνκεηαθέο Γαπάλεο: Δίλαη νη δαπάλεο πνπ θξίλνληαη αλαγθαίεο από ην λνζνθνκείν γηα ηελ κεηα-λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, πνπ έρεη ήδε παξαζρεζεί ζην λνζνθνκείν θαη ζηνρεύνπλ ζηελ πιήξε αλάξξσζή ηνπ. Πεξηνξηζηηθά αλήθνπλ ζηηο αθόινπζεο θαηεγνξίεο δαπαλώλ : Φάξκαθα Ακνηβή εηδηθνύ ηαηξνύ Γαπάλεο γηα θηλεζηνζεξαπεία Γαπάλεο γηα ζπκπιεξσκαηηθέο δηαγλσζηηθέο θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο πνπ ζηνρεύνπλ ζηνλ έιεγρν ηεο πνξείαο ηεο αλάξξσζεο από ηνλ ζεξάπνληα ηαηξό Σαμηλόκεζε ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ Οη ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ηαμηλνκνύληαη ζύκθσλα κε ηελ βαξύηεηα ηνπο όπσο απηή νξίδεηαη ζηνλ αληίζηνηρν πίλαθα ηεο Δηαηξείαο. Ο πίλαθαο ηεο ηαμηλνκήζεσο ησλ ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ ζα αλαζεσξείηαη ζε ηαθηηθή βάζε ζύκθσλα κε ηελ πξόνδν ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο. Η ηαμηλόκεζε πεξηιακβάλεη ηηο παξαθάησ 6 νκάδεο επεκβάζεσλ: Δμαηξεηηθά Βαξείεο ( ) Βαξείεο ( ) Μεγάιεο ( ) Μεζαίεο ( ) Μηθξέο ( ) Πνιύ Μηθξέο. 3

6 2. Ιζρύο ηνπ Αζθαιηζηεξίνπ Τν παξόλ αζθαιηζηήξην ηίζεηαη ζε ηζρύ από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηεο αζθάιηζεο, όπσο νξίδεηαη ζαθώο ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ, αθνύ έρεη θαηαβιεζεί ε πξώηε δόζε ησλ αζθαιίζηξσλ θαη κε ηνλ όξν όηη από ηελ εκέξα ηεο ππνβνιήο ηεο πξνηάζεσο ζηελ Δηαηξεία θαη κέρξη ηελ εκεξνκελία ελάξμεσο ηεο πεξηόδνπ ηνπ αζθαιηζηήξηνπ δελ έρεη αιιάμεη ε θαηάζηαζε ηεο πγείαο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Δάλ έρνπλ θαηαβιεζεί ρξήκαηα ζηελ Δηαηξεία έλαληη ησλ αζθαιίζηξσλ (σο πξνθαηαβνιή), πξηλ ηελ απνδνρή ηνπ θηλδύλνπ θαη ηελ έθδνζε ηνπ αζθαιηζηεξίνπ, ε πιεξσκή απηή δελ κπνξεί λα ζεσξεζεί ζαλ ζπκθσλία εθ κέξνπο ηεο Δηαηξείαο γηα ηελ αλάιεςε νπνηαζδήπνηε ππνρξέσζεο. 3. Πεξίπησζε αλαιεζώλ ή ειιεηπώλ δειώζεσλ 3.1 Δάλ ζε ζεκαληηθή εξώηεζε ηεο Πξόηαζεο Αζθάιηζεο, ε απάληεζε ηεο νπνίαο επεξεάδεη νπζηαζηηθά ηελ αζθαιηζεκόηεηα ηνπ Υπνςήθηνπ πξνο Αζθάιηζε, δόζεθε ειιηπήο ή ςεπδήο απάληεζε από ηνλ Σπκβαιιόκελν θαη/ε Αζθαιηζκέλν, ε Δηαηξεία δηθαηνύηαη λα αθπξώζεη ηελ αζθάιηζε εληόο 30 εκεξώλ από ηε ζηηγκή πνπ έιαβε γλώζε ηνπ ζπκβάληνο, απνζηέιινληαο γξαπηή εηδνπνίεζε ζηνλ Αζθαιηζκέλν. 3.2 Δάλ ε Δηαηξεία αθπξώζεη ηελ αζθάιηζε ζύκθσλα κε ην παξόλ ζα επηζηξέςεη ζηνλ Αζθαιηζκέλν ηα κε δεδνπιεπκέλα αζθάιηζηξα πνπ έρνπλ θαηαβιεζεί γηα ηελ πεξίνδν κεηά ηελ εκεξνκελία αθύξσζεο θαη κέρξη ηε ιήμε ηνπ ηξέρνληνο Αζθαιηζηηθνύ έηνπο, κείνλ ηα έμνδα ηεο Δηαηξείαο, εθηόο εάλ ν Αζθαιηζκέλνο απνδεδεηγκέλα, έδξαζε δνιίσο, νπόηε νπδέλ πνζό επηζηξέθεηαη. 4. Γεληθέο Δμαηξέζεηο Η Δηαηξεία δελ επζύλεηαη γηα κεξηθή ή νιηθή πιεξσκή αζθαιηζηηθήο απνδεκίσζεο, γηα ζπκβάληα πνπ εκπίπηνπλ ζηηο παξαθάησ πεξηπηώζεηο: 4.1 Τν αζθαιηζηηθό ζπκβάλ ζπλέβε πξηλ ηελ εκεξνκελία ελάξμεσο ηζρύνο ηνπο αζθαιηζηήξηνπ. 4.2 Τν αζθαιηζηηθό ζπκβάλ ζπλέβε θαηά ηελ πεξίνδν αλακνλήο ηνπ ζπκβνιαίνπ. 4.3 Πξνϋπάξρνπζεο θαηαζηάζεηο: Oπνηνδήπνηε πξόβιεκα πγείαο ην νπνίν ππήξρε, εθδειώζεθε, ή ζπλέβε ζηνλ Αζθαιηζκέλν, πξηλ ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηήξηνπ. Πξνϋπάξρνπζα θαηάζηαζε πνπ δειώλεηαη ζηελ Αίηεζε Αζθάιηζεο, ελαπόθεηηαη ζηελ αηηηνινγεκέλε θξίζε ηεο Δηαηξείαο πξνθεηκέλνπ λα εμαηξεζεί ηεο θάιπςεο ή λα γίλεη απνδεθηή κε δηαηύπσζε ζρεηηθνύ Δηδηθνύ Όξνπ. Κάζε κε δεισζείζα πξνϋπάξρνπζα θαηάζηαζε ζύκθσλα κε ηα αλσηέξσ ππό 4.3 απαιιάζζεη ηνλ Αζθαιηζηή από ηελ ππνρξέσζε θαηαβνιήο απνδεκίσζεο θαη επηπξόζζεηα είλαη πηζαλόλ λα απνηειέζεη αηηία αθύξσζεο ηνπ παξόληνο ζπκβνιαίνπ. 4.4 Τν αζθαιηζηηθό ζπκβάλ ζπλέβε κεηά ηε ιήμε ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηήξηνπ. 4.5 Απηνθηνλία ή απόπεηξα απηνθηνλίαο, απηνηξαπκαηηζκόο από πξόζεζε, αιθννιηζκόο, απνδεδεηγκέλε θαηάζηαζε κέζεο, ρξήζε λαξθσηηθώλ, πιελ ηεο ρξήζεο ηαηξηθώλ λαξθσηηθώλ θαξκάθσλ κεηά από έγγξαθε εληνιή θαη νδεγίεο ηαηξνύ. 4.6 Hang-gliding (πηήζε κε αλεκόπηεξν), paragliding (πηήζε κε παξαπέληε), πηώζεηο κε αιεμίπησην, θαηαδύζεηο, ζθη, πηήζεηο κε νπνηνδήπνηε αεξνπιάλν, εθηόο απηώλ ηεο πνιηηηθήο αεξνπνξίαο κε άδεηα κεηαθνξάο επηβαηώλ. 4.7 AIDS ή Σύλδξνκν Δπίθηεηεο Αλνζνπνηεηηθήο Αλεπάξθεηαο. Ο όξνο πεξηιακβάλεη θάζε έξεπλα, εμέηαζε, ή ζεξαπεία, ε νπνία άκεζα ή έκκεζα είλαη απνηέιεζκα ή ζρεηίδεηαη κε: -Μνιπζκαηηθή αζζέλεηα πνπ πεξηιακβάλεη ζεηηθή νξνινγηθή αληίδξαζε ζηνλ ηό ηεο Αλνζνπνηεηηθήο Αλεπάξθεηαο (Η.Ι.V.) -νπνηαδήπνηε θαηάζηαζε ή ζύλδξνκν ή αζζέλεηα απνξξέεη άκεζα ή έκκεζα από ηέηνηα κόιπλζε ή ζύλδξνκν Αζθαιηζηηθό ζπκβάλ πνπ νθείιεηαη ζε ζπκκεηνρή ηνπ αζθαιηζκέλνπ ζε ηξνκνθξαηηθέο επηζέζεηο, ερζξηθή εηζβνιή, πόιεκν ή εκθύιην πόιεκν, επαλαζηάζεηο θαη πνιηηηθέο ηαξαρέο. Αζθαιηζηηθό ζπκβάλ πνπ ζπλέβε θαηά ην ρξνληθό δηάζηεκα όπνπ ν αζθαιηζκέλνο ππεξεηεί σο έθεδξνο ή ελ ελεξγεία ζηξαηηώηεο ή σο κόληκνο ζηξαηησηηθόο θαηά ηε δηάξθεηα αζθήζεσλ θαη επηρεηξεζηαθώλ δξαζηεξηνηήησλ. 4.9 Κύεζε, ηνθεηόο θαη επηπινθέο θπήζεσο ή ηνθεηνύ, θαζώο θαη νπνηαδήπνηε ζεξαπεία ππνγνληκόηεηαο ή επέκβαζε ζηείξσζεο Δθ γελεηήο ειάηησκα ή λόζνο Αζθαιηζηηθά ζπκβάληα νθεηιόκελα ζε ρεκηθή κόιπλζε, κόιπλζε από ππξεληθή ελέξγεηα, ξαδηελέξγεηα θιπ Χπρηαηξηθέο-δηαλνεηηθέο δηαηαξαρέο ή/θαη αζζέλεηεο ή/θαη ζρεηηθέο ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο Πξνιεπηηθνί Έιεγρνη πγείαο ξνπηίλαο, (checkup) 4.14 Πεηξακαηηθέο, κε αλαγλσξηζκέλεο ζεξαπείεο θαη θαξκαθεπηηθέο αγσγέο πνπ δελ είλαη απνδεθηέο από ηελ επίζεκε ζύγρξνλε ηαηξηθή Φεηξνπξγεία ή ζεξαπείεο πνπ έρνπλ άκεζε ή έκκεζε ζρέζε κε θαιισπηζκό ή αηζζεηηθή, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ επεκβάζεσλ γηα ηε δηόξζσζε δηαζιαζηηθώλ αλσκαιηώλ. Δμαηξνύληαη νη επεκβάζεηο γηα ηελ αλαθαηαζθεπή ζηήζνπο κεηά από καζηεθηνκή, ιόγσ θαξθίλνπ ηνπ καζηνύ. Σηελ πεξίπησζε εγθαπκάησλ θαη νπιώλ ζην πξόζσπν ιόγσ αηπρήκαηνο, ε αηζζεηηθή ρεηξνπξγηθή ή/θαη ζεξαπείεο ζα θαιπθζνύλ, εάλ ην αηύρεκα ζπλέβε εληόο ηεο πεξηόδνπ ηζρύνο απηνύ ηνπ αζθαιηζηήξηνπ Γηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο θαη ηαηξηθέο πξάμεηο, πνπ δελ έρνπλ ζρέζε κε ηελ αηηία εηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν. 4

7 4.17 Κόζηνο θαξκάθσλ εθηόο από απηά πνπ παξέρνληαη θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο λνζειείαο, θαζώο θαη απηώλ πνπ ηπρόλ θαιύπηνληαη από ηελ παξνρή «Μεηα-λνζνθνκεηαθέο δαπάλεο», ζύκθσλα κε ην παξόλ αζθαιηζηήξην Φεηξνπξγηθή νδόλησλ θαη νύισλ, εθηόο εάλ ε θαηάζηαζε νθείιεηαη ζε αηύρεκα ην νπνίν θαιύπηεηαη από ην παξόλ αζθαιηζηήξην. 4. Ννζνγόλνο παρπζαξθία ηαηξηθέο παξεκβάζεηο πνπ έρνπλ ζρέζε κε ηελ αληηκεηώπηζε ηεο παρπζαξθίαο εμαηξνύληαη, πιελ ησλ πεξηπηώζεσλ ζηηο νπνίεο ν ΓΜΣ (Γείθηεο Μάδαο Σώκαηνο) είλαη άλσ ηνπ 50 ή άλσ ηνπ 40 θαη ζπλππάξρνπλ απνδεδεηγκέλα παζήζεηο ή θίλδπλνο παζήζεσλ ζε άιιν ζύζηεκα ηνπ νξγαληζκνύ, πνπ έρνπλ πξνθιεζεί από ηελ παρπζαξθία. Ο Αζθαιηζκέλνο πξέπεη λα έρεη ηνπιάρηζηνλ κηα απνδεδεηγκέλε αλεπηηπρή πξνζπάζεηα απώιεηαο βάξνπο, ρσξίο ηαηξηθή παξέκβαζε, πνπ λα απνδεηθλύεηαη κε έγγξαθν εγθεθξηκέλνπ ηδξύκαηνο. 5. Αζθαιηζηηθή Απνδεκίσζε 5.1 Η Δηαηξεία κπνξεί, ζύκθσλα κε ηε δηαθξηηηθή ηεο επρέξεηα, λα θαηαβάιεη ηελ πξνβιεπόκελε από ηνπο όξνπο ηνπ Αζθαιηζηεξίνπ, απνδεκίσζε ή ηκήκα απηήο θαηεπζείαλ ζην Σπκβεβιεκέλν Ννζειεπηηθό Ίδξπκα / Ιαηξό, ή λα πιεξώζεη ηνλ Αζθαιηζκέλν έλαληη πξσηόηππσλ απνδείμεσλ. 5.2 Η πξνβιεπόκελε από ηνπο όξνπο, αζθαιηζηηθή απνδεκίσζε ζε Ννζειεπηηθό Ίδξπκα / ηαηξό εθηόο ησλ ζπλόξσλ ηεο Διιάδνο ζα θαηαβιεζεί ζην λόκηζκα ηεο ρώξαο ζηελ νπνία έγηλαλ νη ζρεηηθέο δαπάλεο κε ηνλ όξν όηη ε Δηαηξεία ζα ιάβεη άδεηα εμαγσγήο ζπλαιιάγκαηνο εάλ απηό είλαη αλαγθαίν. 5.3 Σε πεξίπησζε ζαλάηνπ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ε Δηαηξεία ζα θαηαβάιεη ην ππόινηπν ηεο πξνβιεπόκελεο από ηνπο όξνπο, απνδεκίσζεο ζην Σπκβεβιεκέλν Ννζειεπηηθό Ίδξπκα/ Ιαηξό ζην νπνίν έρεη δεζκεπζεί γηα ηελ πιεξσκή. Σε πεξίπησζε απνπζίαο δέζκεπζεο πξνο ηνλ παξνρέα ησλ ππεξεζηώλ ή εάλ παξακέλεη ππόινηπν, αθνύ έρεη γίλεη ε πιεξσκή ζύκθσλα κε ηελ αλσηέξσ δέζκεπζε, ε Δηαηξεία ζα θαηαβάιεη ην ζρεηηθό πνζό ζηνπο λόκηκνπο θιεξνλόκνπο ζύκθσλα κε ηηο δηαηάμεηο πεξί θιεξνλνκηθήο δηαδνρήο, εθόζνλ πξνζθνκηζζνύλ ηα πξνβιεπόκελα από ην Νόκν δηθαηνινγεηηθά. 5.4 Ο Αζθαιηζκέλνο δελ δηθαηνύηαη απνδεκηώζεσο πέξαλ ηνπ αλώηαηνπ νξηδόκελνπ ζην παξόλ Αζθαιηζηήξην, νξίνπ επζύλεο ηνπ Αζθαιηζηή (Αζθαιηζηηθό Πνζό). 5.5 Δάλ ν Αζθαιηζκέλνο δηθαηνύηαη ζπλνιηθή ή ηκεκαηηθή θάιπςε ησλ δαπαλώλ ηεο απνδεκίσζεο πνπ αλαγλσξίδεηαη από ην παξόλ αζθαιηζηήξην, θαη από άιιν αζθαιηζηήξην άιιεο αζθαιηζηηθήο Δηαηξείαο, ε Δηαηξεία ζα θαηαβάιεη ην δηθό ηεο ζρεηηθό κεξίδην ησλ αλαγλσξηδνκέλσλ δαπαλώλ, ζύκθσλα κε ην εύξνο θαη ηελ αλαινγία ηεο θάιπςεο πνπ δηθαηνύηαη ν Αζθαιηζκέλνο από όινπο ηνπ αζθαιηζηέο. 5.6 Δάλ ν Αζθαιηζκέλνο δηακέλεη ζην εμσηεξηθό (εθηόο ηεο Δπξώπεο) γηα δηάζηεκα κεγαιύηεξν ησλ εμήληα (60) εκεξώλ, ε Δηαηξεία ζα απνδεκηώζεη αζθαιηζηηθή πεξίπησζε, εάλ απηή απνδεδεηγκέλα επήιζε εληόο ησλ πξώησλ 60 εκεξώλ από ηελ αλαρώξεζή ηνπ αζθαιηδνκέλνπ από ηελ Διιάδα. 5.7 Η Δηαηξεία δελ ππνρξενύηαη ζηελ θαηαβνιή απνδεκίσζεο γηα αζθαιηζηηθή πεξίπησζε, ε νπνία επήιζε θαηά ηελ δηάξθεηα πνπ ν Αζθαιηζκέλνο/Σπκβαιιόκελνο βξεζεί ζε ρώξα (ζπκπεξη-ιακβαλνκέλεο ηεο Διιάδαο) όπνπ ππάξρεη πόιεκνο (θεξπγκέλνο ή αθήξπθηνο), εηζβνιή, ή επαλάζηαζε. 6. Απνδεκηώζεηο Η Δηαηξεία ζα θαηαβάιεη ηελ απνδεκίσζε πνπ πξνβιέπεηαη από ην παξόλ αζθαιηζηήξην ζηνλ Αζθαιηζκέλν, ή απεπζείαο ζην Σπκβεβιεκέλν Ννζειεπηηθό Ίδξπκα / ηαηξό, εάλ πιεξνύληαη θαη ζπλνκνινγνύληαη όιεο νη παξαθάησ πξνϋπνζέζεηο: 6.1 Ο Αζθαιηζκέλνο έρεη πιεξνθνξήζεη ηελ Δηαηξεία εθ ησλ πξνηέξσλ γηα ηελ επέιεπζε ηεο αζθαιηζηηθήο πεξίπησζεο πξνθεηκέλνπ λα έρεη ηε δπλαηόηεηα ειέγρνπ. Γηα επείγνληα ηαηξηθά πεξηζηαηηθά όπνπ, ν Αζθαιηζκέλνο δελ κπνξνύζε λα πιεξνθνξήζεη ηελ Δηαηξεία εθ ησλ πξνηέξσλ, ε Δηαηξεία ζα θαηαβάιεη ηελ απνδεκίσζε, αθνύ απνζαθελίζεη θαη επηβεβαηώζεη ηελ επζύλε ηεο βάζεη ησλ όξσλ ηνπ Αζθαιηζηεξίνπ. 6.2 Ο Αζθαιηζκέλνο έρεη ελππνγξάθσο δώζεη ζηελ Δηαηξεία δηθαίσκα πξόζβαζεο θαη ειέγρνπ ηαηξηθνύ ηζηνξηθνύ θαη ινηπώλ ηαηξηθώλ δεδνκέλσλ (άξζε ηαηξηθνύ απνξξήηνπ θαη πξνζηαζίαο δεδνκέλσλ πξνζσπηθνύ ραξαθηήξα) θαη έρεη παξαδώζεη ζηελ Δηαηξεία όιεο ηηο ιεπηνκέξεηεο θαη ηα πξσηόηππα ηαηξηθά έγγξαθα πνπ ε Δηαηξεία ζα απαηηήζεη πξνθεηκέλνπ λα απνζαθελίζεη ηελ επζύλε ηεο. 6.3 Ο Αζθαιηζκέλνο έρεη ππνβάιιεη ζηελ Δηαηξεία ηηο πξσηόηππεο απνδείμεηο (θαζώο θαη ηηο εμνθιεηηθέο) πνπ επηβεβαηώλνπλ όηη πξαγκαηηθά έρεη ππνβιεζεί ζηηο αληίζηνηρεο δαπάλεο. 6.4 Η Δηαηξεία κπνξεί λα δηεμάγεη έξεπλα, κε δηθέο ηεο δαπάλεο θαη λα αλαζέζεη ζε ζπλεξγαδόκελνπο ηαηξνύο ηεο ή ηαηξνύο ηεο Γηαρεηξηζηηθήο Δηαηξείαο Αζθαιίζεσλ Πεξίζαιςεο λα εμεηάζνπλ ηνλ Αζθαιηζκέλν θαη λα αμηνινγήζνπλ ζηνηρεία πνπ αλαθέξνληαη ζην πξνεγνύκελν ηαηξηθό ηζηνξηθό ηνπ. 6.5 Η Δηαηξεία δελ θέξεη επζύλε γηα ηελ πνηόηεηα ησλ ηαηξηθώλ θαη/ή άιισλ ππεξεζηώλ πνπ παξαζρέζεθαλ ζηνλ Αζθαιηζκέλν ζην πιαίζην ηνπ παξόληνο αζθαιηζηήξηνπ. Η Δηαηξεία δελ θέξεη επζύλε γηα νπνηαδήπνηε, άκεζε ή έκκεζε, απώιεηα ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ή/θαη νπνηνπδήπνηε άιινπ πξνζώπνπ, ε νπνία νθείιεηαη ζηελ επηινγή ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ή/θαη είλαη απνηέιεζκα ηεο παξαπνκπήο από ηελ Δηαηξεία ζε παξνρείο ηαηξηθώλ ή/θαη άιισλ ππεξεζηώλ ή/θαη ην απνηέιεζκα θάπνηαο παξάιεηςεο ησλ αλσηέξσ παξνρέσλ. 7. Γηάξθεηα ηνπ αζθαιηζηεξίνπ 7.1 Αλαλέσζε ηνπ αζθαιηζηεξίνπ A. Η δηάξθεηα ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ είλαη εηήζηα κε εκεξνκελία έλαξμεο απηή 5

8 πνπ θαίλεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ θαη κε δπλαηόηεηα αλαλέσζεο θάζε ρξόλν γηα πεξίνδν 12 κελώλ, κέρξηο όηνπ ν Αζθαιηζκέλνο ζπκπιεξώζεη ην 65 ν έηνο ηεο ειηθίαο ηνπ, εθόζνλ δελ θαηαγγειζεί ην παξόλ αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην γξαπηώο, έλα κήλα πξηλ ηελ εκεξνκελία ιήμεσο ηνπ. Η αλαλέσζε ζα γίλεηαη πάληα ζύκθσλα κε ηνπο όξνπο θαη ηελ θάιπςε πνπ έρεη επηιέμεη ν Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο, θαζώο θαη ηηο νπνηεζδήπνηε ηξνπνπνηήζεηο θαη ζύκθσλα κε ηα αληίζηνηρα αζθάιηζηξα πνπ ζα ηζρύνπλ θαηά ηε δηάξθεηα θάζε πεξηόδνπ (αλαλέσζε) θαη ηα νπνία ζα ππνινγίδνληαη ζύκθσλα κε ηηο παξαγξάθνπο 10 θαη 11 ηνπ παξόληνο. H Δηαηξεία εγγπάηαη ηελ απνδνρή ησλ αλαλεώζεσλ απηνύ ηνπ ζπκβνιαίνπ ηζνβίσο εθόζνλ: 1. Τν αζθαιηζηήξην ήηαλ ζε ηζρύ ηνπιάρηζηνλ ηα πέληε ηειεπηαία έηε πξηλ ν Αζθαιηζκέλνο ζπκπιεξώζεη ην 65 ν ηνπ έηνο. 2. Οη όξνη είλαη νη ίδηνη κε απηνύο ηεο ηειεπηαίαο αλαλέσζεο κε όιεο ηηο ηξνπνπνηήζεηο πνπ ζα έρνπλ γίλεη πξηλ ηελ ηειεπηαία αλαλέσζε. 3. Τα αζθάιηζηξα είλαη απηά πνπ ζα δεηήζεη ε Δηαηξεία ζύκθσλα κε ηα άξζξα 10 θαη Αθύξσζε ηνπ αζθαιηζηεξίνπ Οη εκεξνκελίεο έλαξμεο ηεο ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηήξηνπ εκθαλίδνληαη ζηνλ πίλαθα Παξνρώλ πνπ πξνζαξηάηαη ζην παξόλ αζθαιηζηήξην Δθηόο από όια ηα άιια δηθαηώκαηα πνπ απνξξένπλ από ην λόκν ε Δηαηξεία έρεη ην δηθαίσκα λα αθπξώζεη ην αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην αλά πάζα ζηηγκή θαη άκεζα ζηηο παξαθάησ πεξηπηώζεηο: Δάλ ηα νθεηιόκελα αζθάιηζηξα δελ θαηαβάιινληαη ζύκθσλα κε ην άξζξν 9 ηνπ παξόληνο. Δάλ ν Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο ή ν Αζθαιηζκέλνο έρνπλ πξνβεί ζε ςεπδείο δειώζεηο ή παξέιεηςαλ λα αλαθέξνπλ ζπκβάληα ζρεηηδόκελα κε ηελ πγεία ηνπ αζθαιηζκέλνπ, ηα νπνία είραλ ππόςε ηνπο, όηαλ ππεγξάθεη ε Πξόηαζε Αζθάιηζεο θαη ηα νπνία εάλ γλώξηδε ε Δηαηξεία δελ ζα πξνρσξνύζε ζηελ αζθαιηζηηθή θάιπςε ή ζα πξνρσξνύζε κε δηαθνξεηηθνύο όξνπο από απηνύο πνπ πεξηγξάθνληαη ζην παξόλ αζθαιηζηήξην. Δάλ ν Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο ή ν Αζθαιηζκέλνο απνπεηξάζεθαλ λα εμαπαηήζνπλ ή ζε ζπλεξγαζία κε άιια άηνκα λα θαξπσζνύλ απνδεκίσζε, πνπ δελ δηθαηνύληαη κε βάζε ην παξόλ αζθαιηζηήξην ή πξνζπαζήζνπλ λα εηζπξάμνπλ απνδεκίσζε πςειόηεξε από ηελ νθεηιόκελε ή γεληθά λα εμαπαηήζνπλ ηελ Δηαηξεία, πξνθεηκέλνπ λα εηζπξάμνπλ κε νθεηιόκελα πνζά. Δάλ ν Αζθαιηζκέλνο ππεξεηεί ζαλ επαγγεικαηίαο έλνπινο ζηηο έλνπιεο δπλάκεηο ρώξαο ή νξγαληζκνύ εθηόο από απηέο ηηο Διιάδαο Αθύξσζε εθ κέξνπο ηνπ Λήπηε ηεο Αζθάιηζεο ή/θαη ηνπ Αζθαιηζκέλνπ Ο Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο ή/θαη ν Αζθαιηζκέλνο κπνξεί αλά πάζα ζηηγκή λα αθπξώζεη ην αζθαιηζηήξην δίλνληαο ζηελ Δηαηξεία γξαπηή εηδνπνίεζε. Η αθύξσζε ζα έρεη ηζρύ ηελ πξώηε ηνπ επόκελνπ κήλα κεηά ηελ παξαιαβή ηεο γξαπηήο εηδνπνίεζεο από ηελ Δηαηξεία. 8. Τπνρξεώζεηο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ Ο Αζθαιηζκέλνο δεζκεύεηαη λα παξέρεη ζηελ Δηαηξεία όια ηα απνδεηθηηθά ζηνηρεία θαη πιεξνθνξίεο, πνπ ζα θξηζνύλ αλαγθαίεο ώζηε λα επηβεβαησζεί ε ύπαξμε ησλ αλαγθαίσλ πξνϋπνζέζεσλ, γηα ηελ θαηαβνιή απνδεκίσζεο γηα αζθαιηζηηθή πεξίπησζε πνπ θαιύπηεηαη κε ην παξόλ αζθαιηζηήξην. Ο Αζθαιηζκέλνο νθείιεη λα αλαιάβεη ηηο δαπάλεο γηα ηε ζπιινγή ησλ ζηνηρείσλ πνπ ηεθκεξηώλνπλ ηελ ππνρξέσζε ηεο Δηαηξείαο λα παξέρεη αζθαιηζηηθή απνδεκίσζε. Η ζπιινγή ησλ ζηνηρείσλ απηώλ πξέπεη λα γίλεη ζύκθσλα κε ην λόκν θαη πξέπεη λα παξνπζηαζηνύλ ηα πξσηόηππα ζηνηρεία (απνδεηθηηθά έγγξαθα, απνδείμεηο θ.ιπ.). Σηελ πεξίπησζε πνπ πξνζθνκίδνληαη έγγξαθα από ην εμσηεξηθό, ζα πξέπεη λα έρνπλ επηθπξσζεί από αξκόδηα ηνπηθή πξνμεληθή αξρή θαη λα έρνπλ κεηαθξαζηεί επίζεκα κε δαπάλεο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Με ηελ θαηαβνιή ηεο απνδεκηώζεσο όια ηα ζηνηρεία θαη ηα ζπλνδεπηηθά έγγξαθα πνπ παξαδίδνληαη ζηελ Δηαηξεία γίλνληαη ηδηνθηεζία ηεο. 9. Τπνρξεώζεηο ηνπ Λήπηε ηεο Αζθάιηζεο Ο Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο ππνρξενύηαη λα θαηαβάιεη ην πξνβιεπόκελν αζθάιηζηξν ζηηο ζπγθεθξηκέλεο εκεξνκελίεο όπσο νξίδεηαη ζηνλ πίλαθα Παξνρώλ. Ο Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) δελ έρεη ηελ ππνρξέσζε λα εηδνπνηεί ζρεηηθά ηνλ Λήπηε ηεο Αζθάιηζεο πξηλ από θάζε πιεξσκή δόζεο. 10. Απηόκαηε αλαπξνζαξκνγή ηνπ εηεζίνπ αζθαιίζηξνπ Ο Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) ζα αλαπξνζαξκόδεη ηα εηήζηα αζθάιηζηξα ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ θαηά ηελ επέηεην αλαλέσζεο ιακβάλνληαο ππόςε ηελ ειηθία ηνπ αζθαιηζκέλνπ, ηνπο αληίζηνηρνπο όξνπο, ηε ζρεηηθή λνκνζεζία (σο π.ρ πξνζηαζία θαηαλαισηώλ) σο θαη ηα αλαθεξόκελα ζηελ παξαθάησ παξάγξαθν Τπνινγηζκόο ησλ εηεζίσλ αζθαιίζηξσλ 11.1 Τα εηήζηα (κηθηά)αζθάιηζηξα γηα ηελ πξώηε αζθαιηζηηθή πεξίνδν εκθαλίδνληαη ζηνλ πίλαθα Παξνρώλ Τα εθάζηνηε εηήζηα αζθάιηζηξα γηα ηελ θάιπςε απηή πξνζδηνξίδνληαη αλαινγηζηηθά θαη εμαξηώληαη από ζεηξά νπζησδώλ παξακέηξσλ, όπσο π.ρ.: 1. Τελ ειηθία ηνπ Αζθαιηζκέλνπ 2. Τελ ζρέζε κεηαμύ απνδεκηώζεσλ θαη αζθαιίζηξσλ όπσο δηακνξθώζεθε ηνπιάρηζηνλ ζην πξνεγνύκελν έηνο. (δείθηεο δεκηώλ) 3. Τελ αλακελόκελε αιιαγή ηνπ θόζηνπο παξνρήο ππεξεζηώλ πγείαο (ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ ηαηξηθνύ πιεζσξηζκνύ θαη ηεο αλαβάζκηζεο ηεο ηαηξηθήο ηερλνινγίαο ). 4. Τν ύςνο ηνπ πνζνύ απαιιαγήο θαη ηνπ πνζνζηνύ ζπλαζθάιηζεο όπσο νξίδνληαη ζηηο παξαγξάθνπο 1.28 θαη 1.29 αληίζηνηρα. Ο Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) δηαηεξεί ην δηθαίσκα ηεο αλαπξνζαξκνγήο ηνπ αζθαιίζηξνπ ηεο παξνύζαο αζθάιηζεο γηα όινπο ηνπο Αζθαιηζκέλνπο ή γηα νκάδεο αζθαιηζκέλσλ (ειηθηαθέο θαηεγνξίεο, γπλαίθεο, άλδξεο θιπ), θαηά ηελ εκεξνκελία ηεο ππνγξαθήο ή ηεο αλαλέσζεο ηνπ αζθαιηζηήξηνπ, ζε πεξίπησζε πνπ ηνπιάρηζηνλ έλαο από ηνπο 6

9 πξναλαθεξόκελνπο παξάγνληεο ζηε παξνύζα παξάγξαθν 11, αιιάμεη. Σηελ πεξίπησζε απηή ε αλαπξνζαξκνγή ζα γίλεη ζηελ έλαξμε θάζε αζθαιηζηηθήο πεξηόδνπ Η εηαηξεία ζα παξέρεη έθπησζε πξνο ηνλ αζθαιηζκέλν ζηα κηθηά αζθάιηζηξα ηνπ παθέηνπ Platinum Care, θαζόζνλ ρξόλν αλαλεώλεηαη ην αζθαιηζηήξηό ηνπ θαηά ηα πξναλαθεξόκελα ζηνλ όξν 7.1., από ην 3 ν έηνο θαη κεηά. Η ελ ιόγσ έθπησζε ζα παξέρεηαη ππό ηηο παξαθάησ πξνϋπνζέζεηο θαη ζα ππνινγίδεηαη επί ησλ κηθηώλ αζθαιίζηξσλ, όπσο ζα πξνζδηνξίδνληαη εηεζίσο ζύκθσλα κε ηνλ άλσ όξν ζηελ αλαλέσζε ηνπ αζθαιηζηεξίνπ, θαη ζπγθεθξηκέλα, εθόζνλ ε εηαηξεία δελ θαηαβάιεη θακία απνδεκίσζε ζηνλ αζθαιηζκέλν γηα ηα δύν πξώηα έηε ζπλερώο από ηελ άλσ θαηά ηνλ νξηζκό 1.7 εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηεξίνπ, θαηά ηελ αλαλέσζε ζην ηξίην έηνο ζα ηνπ παξέρεη έθπησζε 5% ζηα κηθηά αζθάιηζηξα ηνπ έηνπο απηνύ, θαη εθεμήο έθπησζε πξννδεπηηθά απμαλόκελε θαηά 2% σο εμήο α) εθόζνλ θαη γηα ην ηξίην έηνο δελ ηνπ θαηαβάιιεη θακία απνδεκίσζε, θαηά ηελ αλαλέσζε ζην ηέηαξην έηνο ζα ηνπ παξέρεη επηπιένλ έθπησζε 2%, δειαδή ζπλνιηθά έθπησζε 7%, β) εθόζνλ θαη γηα ην ηέηαξην έηνο δελ ηνπ θαηαβάιιεη θακία απνδεκίσζε, θαηά ηελ αλαλέσζε ζην πέκπην έηνο ζα ηνπ παξέρεη επηπιένλ έθπησζε 2%, δειαδή ζπλνιηθά έθπησζε 9%, γ) εθόζνλ θαη γηα ην πέκπην έηνο δελ ηνπ θαηαβάιιεη θακία απνδεκίσζε, θαηά ηελ αλαλέσζε ζην έθην έηνο ζα ηνπ παξέρεη επηπιένλ έθπησζε 2%, δειαδή ζπλνιηθά έθπησζε 11%, δ) εθόζνλ θαη γηα ην έθην έηνο δελ ηνπ θαηαβάιιεη θακία απνδεκίσζε, θαηά ηελ αλαλέσζε ζην έβδνκν έηνο ζα ηνπ παξέρεη επηπιένλ έθπησζε 2%, δειαδή ζπλνιηθά έθπησζε 13%, θαη ε) εθόζνλ θαη γηα ην έβδνκν έηνο δελ ηνπ θαηαβάιιεη θακία απνδεκίσζε, θαηά ηελ αλαλέσζε ζην όγδνν έηνο ζα ηνπ παξέρεη επηπιένλ έθπησζε 2%, δειαδή ζπλνιηθά έθπησζε 15%. Δθόζνλ ε εηαηξεία θαηαβάιιεη ζηνλ αζθαιηζκέλν νπνηαδήπνηε απνδεκίσζε γηα νπνηνδήπνηε έηνο από ην ηξίην έηνο θαη κεηά, ηόηε θαηά ηελ αλαλέσζε ηνπ αζθαιηζηεξίνπ ηνπ, ζα παξέρεηαη ζηνλ αζθαιηζκέλν έθπησζε ρσξίο ηελ άλσ πξνζαύμεζε ηνπ 2%, δειαδή ζα ηνπ δίδεηαη έθπησζε ίζε κε ηελ έθπησζε πνπ είρε ιάβεη θαηά ηελ αλαλέσζε ηνπ αζθαιηζηεξίνπ ηνπ ζην έηνο γηα ην νπνίν ηειηθά θαηαβιήζεθε απνδεκίσζε. Αθνινπζεί ελδεηθηηθά πίλαθαο κε ηα πνζνζηά ησλ παξερόκελσλ εθπηώζεσλ, επί εηήζηαο αλαλέσζεο ηνπ αζθαιηζηεξίνπ ηνπ αζθαιηζκέλνπ, ππό ηελ πξνϋπόζεζε ηεο κε θαηαβνιήο ζε απηόλ νπνηαζδήπνηε απνδεκίσζεο νπνηεδήπνηε κεηά ην 3 ν έηνο κέρξη ην 8 ν έηνο ETH ΠΟΟΣΟ ΠΡΟΣΙΘΔΜΔΝΗ ΔΚΠΣΩΗ ΠΟΟΣΟ ΤΝΟΛΙΚΗ ΔΚΠΣΩΗ 3o 5% 5% 4o 2% 7% 5o 2% 9% 6o 2% 11% 7o 2% 13% 8o 2% 15% 12. Αλαπξνζαξκνγή ηνπ αλώηαηνπ αζθαιηζηηθνύ πνζνύ θαη ηνπ πνζνύ ηεο απαιιαγήο: Τν αλώηαην όξην επζύλεο ηνπ Αζθαιηζηή (αζθαιηζηηθό πνζό) ζα απμάλεηαη θαηά θάζε 5 έηε από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηνπ αζθαιηζηήξηνπ. Ο Αζθαιηζηήο έρεη ην δηθαίσκα λα αλαπξνζαξκόζεη ην πνζό ηεο απαιιαγήο θαηά ην ίδην ηνπιάρηζηνλ, πνζνζηό κε απηό ηεο αύμεζεο ηνπ αλώηαηνπ αζθαιηζηηθνύ πνζνύ. 13. Υξεώζεηο αζθαιίζηξσλ Τν πνζό ηνπ αζθαιίζηξνπ επηβαξύλεηαη κε ηνπο λόκηκνπο θόξνπο, θαη δηθαίσκα ζπκβνιαίνπ όπσο ηνύην νξίδεηαη εθάζηνηε από ηνλ Αζθαιηζηή. Όινη νη θόξνη, θαη άιιεο δαπάλεο επί ηνπ αζθαιίζηξνπ, νη νπνίεο ηζρύνπλ ηε ζηηγκή πιεξσκήο ηνπ, ζα επηβαξύλνπλ ηνλ Αζθαιηζκέλν/Λήπηε ηεο Αζθάιηζεο. 14. Ιαηξηθέο εμεηάζεηο Ο Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) έρεη ην δηθαίσκα, πξηλ θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο παξακνλήο ηνπ αζθαιηζκέλνπ ζην λνζνθνκείν, θαζώο θαη κεηά ηελ έμνδό ηνπ, λα δεηήζεη ηελ εμέηαζε ηνπ αζθαιηζκέλνπ, από ζπλεξγαδόκελν κε απηή ηαηξό. Οη ζρεηηθέο δαπάλεο ζα βαξύλνπλ ηελ εηαηξεία. Δάλ ν Αζθαιηζκέλνο / Λήπηεο ηεο Αζθάιηζεο αξλεζεί ηελ ηαηξηθή εμέηαζε ρσξίο δηθαηνινγεκέλε αηηία ν Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) δελ είλαη ππνρξεσκέλνο λα θαηαβάιεη ηελ απνδεκίσζε. 15. Αιιαγέο 15.1 Η Δηαηξεία κπνξεί πεξηνδηθά, θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηζρύνο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ, λα ηξνπνπνηεί ηνλ πίλαθα ησλ Σπκβεβιεκέλσλ Ννζειεπηηθώλ Ιδξπκάησλ κε ηα νπνία ζπλεξγάδεηαη ζήκεξα, θαηά ην νξηδόκελν δηθαίσκά ηεο παξαπάλσ ζηνλ όξν O εθάζηνηε ηζρύνλ πίλαθαο ησλ ζπκβεβιεκέλσλ λνζνθνκείσλ είλαη ζηελ δηάζεζε ηνπ Αζθαιηζκέλνπ κέζσ ηνπ 24σξνπ ηειεθσληθνύ θέληξνπ ηεο εηαηξείαο θαζώο θαη κέζσ ηνπ δηαδηθηύνπ ζηελ ηζηνζειίδα ηεο εηαηξείαο Όιεο νη δειώζεηο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ πξνο ηελ Δηαηξεία πνπ έρνπλ ζρέζε κε ηε ζύκβαζε απηή ζα πξέπεη λα γίλνληαη γξαπηώο θαη πξέπεη λα απνζηέιινληαη ζηα θεληξηθά γξαθεία ηεο Δηαηξείαο θαη λα είλαη πιήξεηο θαη αθξηβείο. 16. Τπνθαηάζηαζε Με ηελ θαηαβνιή ηεο αζθαιηζηηθήο απνδεκίσζεο ζύκθσλα κε ηνπο παξόληεο όξνπο ν Αζθαιηζκέλνο εθρσξεί ζηελ εηαηξεία ην δηθαίσκα λα δηεθδηθήζεη ηα λόκηκα από θάζε ηξίην πνπ επζύλεηαη γηα ηελ δηαηαξαρή ηεο πγείαο ηνπ. Ο Σπκβαιιόκελνο θαη ν Αζθαιηζκέλνο εθρσξνύλ ζηελ Δηαηξεία θάζε ζρεηηθό, νπζηαζηηθό, θαη δηθνλνκηθό δηθαίσκα. Ο Σπκβαιιόκελνο θαη ν Αζθαιηζκέλνο καδί ζα παξέρνπλ ζηελ Δηαηξεία θάζε δπλαηή ππνζηήξημε ζηελ πεξίπησζε πνπ ε Δηαηξία εμαζθήζεη ην αλσηέξσ δηθαίσκα Υπνθαηάζηαζεο. 17. Ιζρύνπζα Ννκνζεζία Απνθιεηζηηθή Αξκνδηόηεηα Γηα νπνηαδήπνηε δηαθνξά πνπ πηζαλόλ πξνθύςεη από ην παξόλ αζθαιηζηήξην νη ζπκβαιιόκελνη αλαγλσξίδνπλ ηελ ηζρύ ησλ λόκσλ ηνπ Διιεληθνύ 7

10 Κξάηνπο θαη ηελ απνθιεηζηηθή αξκνδηόηεηα ησλ Γηθαζηεξίσλ ηεο πόιεο ησλ Αζελώλ. 18. Αιιαγή Ννκνζεζίαο Τν παξόλ είλαη ζύκθσλν θαη δηέπεηαη από ηελ λνκνζεζία ηεο Διιάδνο. Δθόζνλ πξνθύςεη θάπνηα δηαθνξά κεηαμύ ησλ όξσλ ηνπ Σπκβνιαίνπ απηνύ θαη ησλ λόκσλ νη νπνίνη ζα απνθηήζνπλ ηζρύ κεηά ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηνπ Σπκβνιαίνπ, ε Δηαηξία δηαηεξεί ην δηθαίσκα επαλαδηαπξαγκάηεπζεο ησλ όξσλ ηνπ Σπκβνιαίνπ από ηελ εκεξνκελία ηζρύνο ησλ λόκσλ απηώλ. PLATINUM CARE Η Δηαηξεία ζα απνδεκηώζεη ηνλ Αζθαιηζκέλν θαη/ή ζα πιεξώζεη ην Σπκβεβιεκέλν Ννζειεπηηθό Ίδξπκα / ηαηξό γηα ηηο δαπάλεο ηνπ, ππό ηνλ όξν όηη έρνπλ πιεξσζεί ηα αζθάιηζηξα όπσο αλαθέξνληαη ζηνλ Πίλαθα ηεο Αζθάιηζεο θαη ζύκθσλα κε ηνπο γεληθνύο όξνπο, ηα πξνβιεπόκελα θαη ηηο εμαηξέζεηο, πνπ αλαθέξνληαη ζηελ παξνύζα Κάιπςε. Πξνϋπόζεζε γηα ηελ ππνρξέσζε ηεο Δηαηξίαο λα απνδεκηώζεη όπσο πεξηγξάθεηαη ζην παξόλ ζπκβόιαην (πίλαθα) είλαη ε πξνεγνύκελε επηθνηλσλία ηνπ Λήπηε/ Αζθαιηζκέλνπ κε ηελ εηαηξία ( Κέληξν Δγθξίζεσλ ). Η κέγηζηε θάιπςε ηνπ παξόληνο αζθαιηζηήξηνπ (αζθαιηζηηθό πνζό) είλαη έλα εηήζην αλώηαην όξην αλά πεξίπησζε. 1. Αζθαιηζηηθό πκβάλ / Πεξίπησζε Όιεο νη αζζέλεηεο πνπ ζπλππάξρνπλ θαη νθείινληαη ζηηο ίδηεο ή ζπλαθείο αηηίεο, θαζώο θαη όιεο νη ζσκαηηθέο βιάβεο πνπ νθείινληαη ζην ίδην αηύρεκα, ζα ζεσξνύληαη ζαλ έλα αζθαιηζηηθό ζπκβάλ. Κάζε αζθαιηζηηθό ζπκβάλ κε αηηίεο όκνηεο ή ζπλαθείο πξνο απηέο ηνπ πξνεγνύκελνπ ζπκβάληνο, ζα ζεσξείηαη σο ζπλέρεηα ηνπ ηειεπηαίνπ, εθηόο εάλ έρεη κεζνιαβήζεη ρξνληθό δηάζηεκα ηνπιάρηζηνλ 90 εκεξώλ από ηελ εκεξνκελία ηνπ εμηηεξίνπ από ην λνζνθνκείν θαη ηεο εκεξνκελίαο ηεο λέαο εηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν Ιαηξηθή αλαγθαηόηεηα πεξίζαιςεο Δίλαη νη παξερόκελεο ππεξεζίεο πγείαο, νη νπνίεο ζεσξνύληαη θαηάιιειεο πξνθεηκέλνπ λα: Αληηκεησπηζζεί ε βαζηθή ηαηξηθή αλάγθε ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Να παξαζρεζεί ε θαηάιιειε ηαηξηθή πεξίζαιςε κε ηνλ πιένλ ζσζηό ηξόπν θαη από ηαηξηθήο απόςεσο, ιακβαλνκέλεο ππόςε ηεο πνζόηεηαο θαη ηνπ θόζηνπο ησλ ππεξεζηώλ. Γηα ηνλ ζθνπό απηό ζα πξέπεη: Να είλαη ζπλαθόινπζεο κε ηε δηάγλσζε ηεο αζζέλεηαο. Να είλαη αλαγθαίεο γηα ηαηξηθνύο θαη κόλν ιόγνπο. Να απνδεηθλύεηαη κέζσ ηνπηθώλ ή δηεζλώλ πηζηνπνηεκέλσλ πξσηνθόιισλ, θαη επηζηεκνληθήο βηβιηνγξαθίαο όηη είλαη αζθαιείο θαη απνηειεζκαηηθέο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ησλ ζπγθεθξηκέλσλ πξνβιεκάησλ πγείαο. Η ηαηξηθή αλαγθαηόηεηα, όπσο απηή πεξηγξάθεηαη ζην παξόλ αζθαιηζηήξην, αλαθέξεηαη ζηελ θάιπςε ησλ δαπαλώλ πνπ ζα θαηαβιεζνύλ θαη δελ είλαη πάληα ηαπηόζεκε κε ηελ απηή πνπ ζα έδηλε έλαο ζεξάπσλ ηαηξόο. 1.2 Καιππηόκελεο δαπάλεο ε Δηαηξεία ζα θαιύπηεη πεξηνξηζηηθά ηηο παξαθάησ λνζνθνκεηαθέο δαπάλεο: Κιίλε θαη ηξνθή Γαπάλεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο Ακνηβέο Ιαηξώλ Φάξκαθα Ιαηξηθό θαη Υγεηνλνκηθό πιηθό Αθηηλνινγηθέο εμεηάζεηο Αζζελνθόξν Ηιεθηξνθαξδηνγξάθεκα, εγθεθαινγξάθεκα, θ.ά. δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο Δξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο Όιεο απηέο νη δαπάλεο ζα θαιύπηνληαη κόλν ζηελ πεξίπησζε πνπ έρνπλ ζρέζε κε ηελ πεξίζαιςε ηεο θπξίαο θάιπςεο. Σηελ πεξίπησζε πνπ νη δαπάλεο ζρεηίδνληαη κε δεπηεξεύνπζα δηάγλσζε ζεξαπείαο πνπ θαιύπηεηαη από ην παξόλ αζθαιηζηήξην, ηόηε ζα αλαγλσξηζηνύλ ζαλ δαπάλεο κόλνλ εάλ ε αληηκεηώπηζή ηνπο απαηηεί ηελ εηζαγσγή ζε λνζνθνκείν θαη ππάξρνπλ ηαηξηθέο απνδείμεηο πνπ ζεκειηώλνπλ ηελ αλάγθε απηή. 1.3 Αλαγλσξηζκέλεο δαπάλεο Όιεο νη εύινγεο θαη ζπλήζεηο δαπάλεο γηα ζεξαπεία ηνπ αζθαιηζκέλνπ, πνπ θαιύπηνληαη ζύκθσλα κε ηνπο όξνπο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηήξηνπ (Δηζαγσγή ζην λνζνθνκείν, ζεξαπεία, θαιππηόκελεο δαπάλεο θ.ιπ.), αθνύ αθαηξεζνύλ ηα πνζά απαιιαγήο θαη ε ζπλαζθάιηζε, όπσο νξίδνληαη ζηνλ πίλαθα. 2. Ννζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ζηελ Διιάδα 2.1 Τόζν ζηα ζπκβεβιεκέλα λνζνθνκεία (πιεξσκή εμόδσλ απεπζείαο ζην λνζειεπηηθό ίδξπκα ή ηαηξό), όζν θαη ζηα κε ζπκβεβιεκέλα λνζνθνκεία (πιεξσκή εμόδσλ ζην αζθαιηζκέλν) θαιύπηεηαη ην 100% ηνπ ζπλόινπ ησλ αλαγλσξηζκέλσλ δαπαλώλ λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο, όπσο απηέο νξίδνληαη ζην άξζξν 1.3 ηνπ παξόληνο Απνδεκίσζε κε ρξήζε άιιεο αζθαιηζηηθήο Δηαηξείαο/δεκόζηνπ ηακείνπ Σηελ πεξίπησζε πνπ ν Αζθαιηζκέλνο θαηαζέζεη ηηο δαπάλεο ηνπ λνζνθνκείνπ ζε άιιε Αζθαιηζηηθή 8

11 Δηαηξεία ή ην αζθαιηζηηθό ηνπ ηακείν θαη ηνπ θαηαβιεζεί ηνπιάρηζηνλ ην 20% ησλ εμόδσλ, ηόηε ε Δηαηξεία ζα πιεξώζεη ην 100% ησλ ππόινηπσλ δαπαλώλ θαη κέρξη ηε κέγηζηε θάιπςε πνπ νξίδεηαη ζηελ παξάγξαθν ρσξίο λα αθαηξεζεί ηπρόλ απαιιαγή ή ζπκκεηνρή ηνπ αζθαιηζκέλνπ. Σε πεξίπησζε πνπ άιιε Αζθαιηζηηθή Δηαηξεία ή ην αζθαιηζηηθό ηακείνηνπ αζθαιηζκέλνπ θαιύςεη ιηγόηεξν από 20% ησλ εμόδσλ, ηόηε ε Δηαηξεία ζα θαηαβάιεη ην 100% ηεο δηαθνξάο, κεηαμύ ησλ εμόδσλ θαη ηνπ πνζνύ πνπ θαηέβαιε ν άιινο θνξέαο, αθνύ αθαηξέζεη ηελ απαιιαγή κεησκέλε όκσο θαηά ην πνζό πνπ θαηέβαιε ν άιινο θνξέαο. 3. Ννζνθνκεηαθή πεξίζαιςε εθηόο Διιάδαο Τόζν ζηα ζπκβεβιεκέλα λνζνθνκεία όζν θαη ζηα κε ζπκβεβιεκέλα λνζνθνκεία ηνπ εμσηεξηθνύ θαιύπηεηαη ην 100% ηνπ ζπλόινπ ησλ αλαγλσξηζκέλσλ Γαπαλώλ γηα λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε πνπ ζα παξαζρεζεί νπνπδήπνηε ζηνλ θόζκν (εθηόο ΗΠΑ θαη Καλαδά) όπσο απηέο νξίδνληαη ζηα άξζξα 1.19 θαη 1.30 ησλ γεληθώλ όξσλ ηνπ παξόληνο, Γηα λνζειείεο πνπ ζα πξαγκαηνπνηεζνύλ ζηηο ΗΠΑ θαη ζηνλ Καλαδά θαιύπηεηαη ην 70% ηνπ ζπλόινπ ησλ αλαγλσξηζκέλσλ Γαπαλώλ όπσο απηέο νξίδνληαη ζηα άξζξα 1.19 θαη 1.30 ησλ γεληθώλ όξσλ ηνπ παξόληνο κε αλώηαην αζθαιηζηηθό πνζό (θεθάιαην) επξώ, ζε πεξίπησζε πνπ ν αζθαιηζκέλνο ελεκεξώζεη ηελ εηαηξεία πξηλ από ηελ λνζειεία ηνπ ζηηο ΗΠΑ ή ζηνλ Καλαδά ην πνζνζηό αζθαιηζηηθήο θάιπςεο απμάλεηαη ζην 90% ηνπ ζπλόινπ ησλ αλαγλσξηζκέλσλ δαπαλσλ. Η Δηαηξεία ζα απνδεκηώζεη κέρξη ην πνζό θάιπςεο (αζθαιηζηηθό πνζό), αθνύ αθαηξεζνύλ ηα πνζά απαιιαγήο θαη ε ζπλαζθάιηζε. 4. Γαπάλεο γηα λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ρσξίο δηαλπθηέξεπζε θαη ρεηξνπξγεία Η Δηαηξεία ζα θαιύςεη ηηο δαπάλεο ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ θαη πξάμεσλ θαη ηηο δαπάλεο ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο όπσο απηή νξίδεηαη ζην άξζξν 1,36 (Ννζνθνκεηαθή Πεξίζαιςε), νη νπνίεο είλαη ηαηξηθά αλαγθαίν λα γίλνπλ ζε λνζνθνκεηαθό πεξηβάιινλ αθόκε θαη εάλ δελ απαηηείηαη παξακνλή θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο λύθηαο. 5. Δπίδνκα Σνθεηνύ Καηά παξέθθιηζε ηνπ άξζξνπ 4.9 ησλ γεληθώλ όξσλ "Γεληθέο εμαηξέζεηο", ν ηνθεηόο (θπζηνινγηθόο ή κε θαηζαξηθή ηνκή) θαιύπηεηαη κε έλα εθάπαμ επίδνκα, ην νπνίν αλέξρεηαη γηα ηελ Lux Θέζε ζε ηξεηο ρηιηάδεο επξώ (3000 ), γηα ηελ Α Θέζε ζε δπν ρηιηάδεο πεληαθόζηα επξώ (2500 ) θαη γηα ηελ Β Θέζε ζε δύν ρηιηάδεο επξώ (2000 ). Τν επίδνκα δίδεηαη κεηά από είθνζη ηέζζεξηο (24) κήλεο ζπλερνύο αζθάιηζεο από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ή ηεο επαλαθνξάο ζε ηζρύ ηνπ παξόληνο ζπκβνιαίνπ. 6. Δηήζην πξνιεπηηθό check up Ο Αζθαιηζηήο (Δηαηξεία) παξέρεη ζηνλ αζθαιηζκέλν κεηά ηελ ζπκπιήξσζε ηνπ 18νπ έηνπο ηεο ειηθίαο ηνπ, ρσξίο θακία επηβάξπλζή ηνπ θαη ρσξίο παξαπεκπηηθό ηαηξνύ, ηελ δπλαηόηεηα δηελέξγεηαο εηήζηνπ πξνιεπηηθνύ ειέγρνπ πγείαο, κε ηελ απαξαίηεηε πξνϋπόζεζε λα έρεη εμνθιεζεί νιόθιεξν ην αληίζηνηρν εηήζην αζθάιηζηξν ηνπ παξόληνο ζπκβνιαίνπ θαη κεηά από 12 κήλεο ζπλερνύο αζθάιηζεο από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηνπ ζπκβνιαίνπ ή ηελ λέα έλαξμε απηνύ ιόγσ επαλαθνξάο ηνπ ζε ηζρύ, κε ηηο παξαθάησ αλαθεξόκελεο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο θαη ηελ θαξδηνινγηθή εμέηαζε. Οη νξηδόκελεο θαησηέξσ δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο θαη ε θαξδηνινγηθή εμέηαζε πξαγκαηνπνηνύληαη εληαία ζαλ παθέην, απνθιεηζηηθά θαη κόλν ζε ζπκβεβιεκέλα δηαγλσζηηθά θέληξα ηεο Δηαηξείαο, κεηά από επηθνηλσλία ηνπ αζθαιηζκέλνπ κε ην ζπληνληζηηθό θέληξν ηεο Δηαηξείαο ζην ηειέθσλν πνπ αλαγξάθεηαη ζηελ θάξηα πγείαο ηνπ. ETHΙΟ ΠΡΟΛΗΠΣΙΚΟ CHECK UP Δ ΤΜΒΔΒΛΗΜΔΝΟ ΚΔΝΣΡΟ ΑΝΓΡΔ Καπδιολογική εξέηαζη ΗΚΓ (με διάγνωζη) Γενική Αίμαηορ Γενική Ούπων Σάκσαπο Οςπία Κπεαηινίνη Χοληζηεπίνη Τπιγλςκεπίδια HDL LDL Ακηινογπαθία θώπακορ PSA (πποζηαηικό ανηιγόνο )> 45 εηών 7. Πξόζζεηεο θαιύςεηο θαη επηδόκαηα ΓΤΝΑΙΚΔ Καπδιολογική εξέηαζη ΗΚΓ (με διάγνωζη) Γενική Αίμαηορ Γενική Ούπων Σάκσαπο Οςπία Κπεαηινίνη Χοληζηεπίνη Τπιγλςκεπίδια HDL LDL Ακηινογπαθία θώπακορ TEST PAP Μαζηογπάθια >45 εηών 7.1 Μνζρεύκαηα Δάλ ν Αζθαιηζκέλνο ππνβιεζεί ζε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο νπνίαο ηνπνζεηεζεί κόζρεπκα ζηνλ Αζθαιηζκέλν, ε Δηαηξεία ζα θαιύςεη ην θόζηνο ηνπ εκθπηεύκαηνο απηνύ, εθόζνλ ε Διιεληθή λνκνζεζία πξνβιέπεη ηελ ρξέσζε ηνπ κνζρεύκαηνο απηνύ. 7.2 Ακνηβή απνθιεηζηηθήο λνζειεύηξηαο/ε θαηά ηε δηάξθεηα παξακνλήο ζε λνζνθνκείν Οη δαπάλεο γηα ηηο ππεξεζίεο απνθιεηζηηθήο λνζειεύηξηαο/ε θαιύπηνληαη, εθόζνλ είλαη επηβεβιεκέλεο από ηαηξηθήο απόςεσο θαη κε δεδνκέλν όηη ε/ν λνζειεύηξηα/εο πιεξνί ηηο λόκηκεο πξνϋπνζέζεηο γηα ηελ εμάζθεζε ηνπ επαγγέικαηνο απηνύ, κε ηελ εμαίξεζε ηεο πεξηπηώζεσο άκεζνπ ζπγγελνύο ηνπ αζθαιηζκέλνπ. Ο Αζθαιηζκέλνο ζα απνδεκησζεί κέρξη ην πνζό ησλ 240 γηα θάζε εκέξα παξνρήο ησλ ζρεηηθώλ ππεξεζηώλ θαη κέρξη 15 εκέξεο (θαη γηα ηηο ηξεηο βάξδηεο ηελ εκέξα). 7.3 Δπείγνπζα κεηαθνξά Καιύπηεηαη ε κεηαθνξά ηνπ Αζθαιηζκέλνπ κε αεξνπιάλν ή ειηθόπηεξν ζε πεξηπηώζεηο ζνβαξνύ ηξαπκαηηζκνύ από αηύρεκα ή εμαηξεηηθά ζνβαξήο 9

12 δηαηαξαρήο ηεο πγείαο ηνπ θαη ππό ηελ πξνϋπόζεζε όηη ε κεηαθνξά έρεη δεηεζεί από θαηάιιειν ηαηξηθό πξνζσπηθό, θαη όηη ην πιεζηέζηεξν λνζνθνκείν δελ κπνξεί λα παξάζρεη ηελ θαηάιιειε θξνληίδα. Η Δηαηξεία ζα απνδεκηώζεη ηνλ αζθαιηζκέλν κέρξη αλά πεξίπησζε. Η θάιπςε ζα παξαζρεζεί κόλν εάλ ν Αζθαιηζκέλνο ή ζπγγεληθό ηνπ πξόζσπν επηθνηλσλήζεη κε ηελ Δηαηξεία εθ ησλ πξνηέξσλ. 7.4 Απνδεκίσζε γηα λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ρσξίο απαίηεζε Σηελ πεξίπησζε πνπ ν Αζθαιηζκέλνο εηζαρζεί ζε λνζνθνκείν θαη δελ ππνβάιεη θακία απαίηεζε ζηελ Δηαηξεία γηα λνζνθνκεηαθέο δαπάλεο ζα θαηαβάιιεηαη εκεξήζην επίδνκα σο αθνινύζσο: Αζθαιηζκέλνη πνπ έρνπλ επηιέμεη ηελ : 1. Θέζε Lux: επίδνκα 150 γηα θάζε εκέξα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν θαη κέρξη 60 εκέξεο. 2. Θέζε A: επίδνκα 130 γηα θάζε εκέξα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν θαη κέρξη 60 εκέξεο. 3. Θέζε B: επίδνκα 110 γηα θάζε εκέξα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν θαη κέρξη 60 εκέξεο. 8. Πεξίνδνο αλακνλήο Θα ππάξρεη κηα πεξίνδνο αλακνλήο 90 εκεξώλ γηα πεξίζαιςε ζηελ Διιάδα θαη αλακνλή 180 εκεξώλ ζην εμσηεξηθό από ηελ εκεξνκελία πξώηεο εγγξαθήο ηνπ αζθαιηζκέλνπ. Γελ ππάξρεη πεξίνδνο αλακνλήο γηα πεξίζαιςε από αηύρεκα. 9. Νενγλά Τα λενγλά ζα αζθαιίδνληαη αθνύ ζπκπιεξώζνπλ ηνπιάρηζηνλ ηνλ 3 ν κήλα ηεο δσήο ηνπο θαη αθνύ ζπκπιεξσζεί ηαηξηθό εξσηεκαηνιόγην. 10. Πεξίζαιςε ζε αλώηεξε θαηεγνξία Σηελ πεξίπησζε πνπ ν Αζθαιηζκέλνο θαηά ηελ παξακνλή ηνπ ζην λνζνθνκείν λνζειεπζεί ζε αλώηεξε ζέζε από απηή πνπ είρε επηιέμεη θαη αλαγξάθεηαη ζηνλ πίλαθα παξνρώλ, ζα εθαξκόδεηαη επηπξόζζεηε ζπλαζθάιηζε απηήο πνπ νξίδεηαη ζηνλ πίλαθα παξνρώλ, ηεο ηάμεο ηνπ 10%, γηα θάζε κία ππεξβάιινπζα ζέζε λνζειείαο, ζε όιεο ηηο λνζνθνκεηαθέο δαπάλεο. 7.5 Απνδεκίσζε γηα ρεηξνπξγείν ρσξίο απαίηεζε Δάλ πξαγκαηνπνηεζεί ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, γηα ηελ νπνία ν Αζθαιηζκέλνο δελ ππνβάιεη θακία απαίηεζε ζηελ Δηαηξεία ηόηε ε εηαηξία ζα θαηαβάιεη ζηνλ Αζθαιηζκέλν εηδηθή απνδεκίσζε, πνπ βαζίδεηαη ζηνλ πίλαθα ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ πνπ πξνζαξηάηαη ζην παξόλ αζθαιηζηήξην. Τν επίδνκα είλαη επηπιένλ ηνπ επηδόκαηνο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν. 7.6 Γαπάλεο Πξηλ θαη Μεηά ηελ πεξίζαιςε ζην Ννζνθνκείν Οη αλσηέξσ δαπάλεο πνπ αλαγλσξίδνληαη θαη απνδεκηώλνληαη από ηελ Δηαηξεία θαιύπηνληαη σο αθνινύζσο: α. Οη δαπάλεο πξηλ ηελ πεξίζαιςε ζε λνζνθνκείν πξέπεη λα αλαθέξνληαη ζε πεξίνδν κεηά ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ηνπ αζθαιηζηήξηνπ θαη όρη άλσ ησλ 45 εκεξώλ πξηλ ηελ ζρεηηθή εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν. β. Η εκεξνκελία από ηελ νπνία ζα πξνζκεηξάηαη ην αλσηέξσ όξην ησλ 45 εκεξώλ, είλαη ε εκεξνκελία εηζαγσγήο ζην λνζνθνκείν θαη πξέπεη λα είλαη εληόο ηεο πεξηόδνπ ηζρύνο ηεο παξνύζαο θάιπςεο. γ. Οη δαπάλεο κεηά ηελ πεξίζαιςε ζε λνζνθνκείν πξέπεη λα αλαθέξνληαη ζε πεξίνδν όρη κεγαιύηεξε από δπν (2) κήλεο από ηελ εκεξνκελία ηνπ εμηηεξίνπ. δ. Γηα λα θαιπθζνύλ νη παξαπάλσ δαπάλεο, ε παξακνλή ηνπ αζθαιηζκέλνπ ζην λνζνθνκείν πξέπεη λα θαιύπηεηαη θαη λα είλαη άλσ ησλ ηξηώλ εκεξώλ. ε. Τν ζπλνιηθό ππν-όξην ησλ δαπαλώλ πξηλ θαη κεηά ηελ παξακνλή ζην λνζνθνκείν δελ ζα πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηα

13