1. Δηζαγσγή ζην Ννζνθνκείν:

Transcript

1 ΝΟΟΚΟΜΔΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΓΔΙΑ PREMIUM CLASSIC (Β 80%) (θσδ ) ΓΙΑΣΑΞΔΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ Οη Όξνη πνπ αθνινπζνύλ δηέπνληαη από ηνπο Γεληθνύο Όξνπο Εσήο, ηνπο Πξόζζεηνπο Γεληθνύο παξνρώλ θαη είλαη αλαπόζπαζην κέξνο ηνπ παξόληνο Αζθαιηζηεξίνπ. 1. Δηζαγσγή ζην Ννζνθνκείν: ΓΔΝΙΚΔ ΓΙΑΣΑΞΔΙ Όξνπο Σπκπιεξσκαηηθώλ Ζ εηζαγσγή ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ζην Ννζνθνκείν γηα Ννζειεία, εθόζνλ έρεη γίλεη επαξθήο έιεγρνο ησλ πξνβιεκάησλ πγείαο ηνπ ζην Τκήκα Δπεηγόλησλ Πεξηζηαηηθώλ ή ηα Δμσηεξηθά Ηαηξεία θαη έρεη ηεθκεξησζεί επαξθώο ε ηαηξηθή αλαγθαηόηεηα ηεο εηζαγσγήο. 2. Γηαηξόο ή Υεηξνπξγόο Κάζε θπζηθό πξόζσπν, ην νπνίν αζθεί λόκηκα ην επάγγεικα ηνπ Γηαηξνύ ή ηνπ Φεηξνπξγνύ, κε εμαίξεζε ηνλ Αζθαιηζκέλν ή θάπνην κέινο από ηελ άκεζε νηθνγέλεηά ηνπ. 3. Υεηξνπξγηθό Πεξηζηαηηθό: Τν πεξηζηαηηθό λνζειείαο ην νπνίν ζρεηίδεηαη κε ηελ αληηκεηώπηζε πξνβιεκάησλ πγείαο ηα νπνία απαηηνύλ ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. 4. Διεύζεξε Πξόζβαζε Ζ αλάιεςε από ηελ Δηαηξία ηεο απεπζείαο εμόθιεζεο πξνο ην Σπκβεβιεκέλν Γίθηπν Ννζειεπηηθώλ Ηδξπκάησλ όισλ ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ, πνπ έγηλαλ ζύκθσλα κε ηνπο όξνπο ηνπ παξόληνο. 5. πκβεβιεκέλν Ννζνθνκείν: Ννζνθνκείν ή Κιηληθή, ζηελ Διιάδα θαη ζην Δμσηεξηθό, πνπ αλαθέξεηαη ζηνλ εθάζηνηε ηζρύνληα Πίλαθα Σπκβεβιεκέλσλ κε ηελ Δηαηξία Ννζειεπηηθώλ Ηδξπκάησλ θαη απνδέρεηαη λα παξέρεη ζηνλ Αζθαιηζκέλν Διεύζεξε Πξόζβαζε ζηηο ηαηξηθέο ηνπ ππεξεζίεο, κε βάζε ηνπο όξνπο θαη ηηο θαιύςεηο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ. 6. Με πκβεβιεκέλν Ννζνθνκείν: Κάζε Ννζνθνκείν θαη Κιηληθή, πνπ δελ αλήθεη ζην Σπκβεβιεκέλν Γίθηπν Ηδξπκάησλ. Ννζειεπηηθώλ 7. Δύινγα θαη πλήζε Έμνδα Ννζειείαο Οη δαπάλεο γηα ηαηξηθέο θαη λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο νη νπνίεο είλαη ζύκθσλεο κε ηηο ζπλήζεηο θαη ινγηθέο ρξεώζεηο ηεο αγνξάο, ζρεηηθέο κε ηε δηάγλσζε ηεο αζζέλεηαο, απαξαίηεηεο γηα ηαηξηθνύο ιόγνπο θαη ζύκθσλεο κε ηελ ηαηξηθή πξαθηηθή θαη ηελ επηζηεκνληθή βηβιηνγξαθία. Ζ ρξέσζε ζεσξείηαη ινγηθή, όηαλ είλαη ζύκθσλε κε ην γεληθό επίπεδν ηηκώλ γηα παξόκνηα ή ζπγθξίζηκε ππεξεζία θαη δελ ππεξβαίλεη ηελ αληίζηνηρε ρξέσζε από άιινπο θνξείο, ηνπ ίδηνπ επηπέδνπ, ηεο πεξηνρήο πνπ παξαζρέζεθε ε ππεξεζία. 8. Αλαγλσξηζκέλα έμνδα: Τα εύινγα θαη ζπλήζε έμνδα πεξίζαιςεο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ηα νπνία θαιύπηνληαη από ηνπο Όξνπο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ ζύκθσλα κε ην εηήζην θαη θαηά πεξηζηαηηθό όξην. 9. Απνινγηζηηθή Απνδεκίσζε: 10. Πξνϋπάξρνπζεο παζήζεηο: Τν πνζό ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ, όπσο απηό νξίδεηαη ζην παξόλ αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην θαη ην νπνίν ζα θαηαβιεζεί από ηελ Δηαηξία ζηνλ Αζθαιηζκέλν, κεηά ηελ πξνζθόκηζε ησλ πξσηόηππσλ παξαζηαηηθώλ γηα ηελ θαηαβνιή ηνπ αζθαιίζκαηνο. Οπνηαδήπνηε δηαηαξαρή ηεο πγείαο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, ε νπνία είηε είρε παξνπζηάζεη ζπκπηώκαηα, είηε είρε δηαγλσζηεί, είηε είρε αληηκεησπηζηεί κε ηαηξηθή ή/ θαη θαξκαθεπηηθή αγσγή, είηε είλαη επαθόινπζν γελεηηθήο αλσκαιίαο ή ηξαπκαηηζκνύ ή αζζελείαο, πξηλ από ηελ εκεξνκελία έληαμήο ηνπ ζηελ αζθάιηζε. Οπνηαδήπνηε Με Γεισζείζα Πξνϋπάξρνπζα Πάζεζε, ζα απνηειεί αηηία κε θάιπςεο ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ, ή/ θαη θαηαγγειίαο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ. 11. Δπείγνλ πεξηζηαηηθό: Ζ απξόβιεπηε θαη αηθλίδηα δηαηαξαρή ηεο πγείαο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, ιόγσ αηπρήκαηνο ή αζζέλεηαο, πνπ κπνξεί λα επηθέξεη απώιεηα ηεο δσήο ηνπ ή λα έρεη ζαλ ζπλέπεηα, κέζα ζε ζύληνκν ρξνληθό δηάζηεκα, ηε ζεκαληηθή επηδείλσζε ηεο θαηάζηαζεο ηεο πγείαο ηνπ αλ δελ ηνπ παξαζρεζεί άκεζα θαη ρσξίο θαζπζηέξεζε ηαηξηθή ή ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ζε Ννζνθνκείν. 12. Σειεθσληθή εμππεξέηεζε πειαηώλ γηα ζέκαηα πγείαο Τειεθσληθό Κέληξν ππεξεζηώλ πνπ ιεηηνπξγεί 24 ώξεο ην 24σξν, 365 εκέξεο ην ρξόλν, ζηειερσκέλν κε νκάδα εηδηθώλ ζε ηαηξηθά θαη αζθαιηζηηθά ζέκαηα γηα ηελ ππνζηήξημε θαη παξαθνινύζεζε ηεο ζσζηήο εθαξκνγήο ηνπ παξόληνο πξνγξάκκαηνο. Τν Κέληξν παξέρεη ζηνλ Αζθαιηζκέλν θαζνδήγεζε θαη πιεξνθνξίεο κέζσ ηειεθώλνπ, ειέγρεη ηελ αζθαιηζηηθή θάιπςε, δηεθπεξαηώλεη ηελ απαξαίηεηε δηαδηθαζία πξηλ ηε λνζειεία θαη γλσζηνπνηεί γηα ην εάλ ζα ηζρύζεη ε Διεύζεξε Πξόζβαζε ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ζε ζπγθεθξηκέλν Ννζειεπηηθό Ίδξπκα.

2 13. Πεξηζηαηηθό Ννζειείαο Ννζειεία ιόγσ αζζέλεηαο πνπ νθείιεηαη ζηηο ίδηεο ή ζπλαθείο αηηίεο, θαζώο θαη όιεο νη ζσκαηηθέο βιάβεο πνπ νθείινληαη ζην ίδην αηύρεκα ζα ζεσξνύληαη ζαλ έλα Πεξηζηαηηθό Ννζειείαο. Γηαδνρηθέο λνζειείεο πνπ νθείινληαη ζηελ ίδηα αηηία ή ζηηο επηπινθέο ηεο ζεσξείηαη ζαλ έλα Πεξηζηαηηθό Ννζειείαο εθόζνλ δελ απέρνπλ κεηαμύ ηνπο πεξηζζόηεξν από ελελήληα (90) εκέξεο. 14. Πιεξσκή ησλ αζθαιίζηξσλ: 15. Τπνινγηζκόο εηήζηνπ αζθαιίζηξνπ 16. Αλώηαην εηήζην όξην πξνγξάκκαηνο: 17. Αλαπξνζαξκνγή αλώηαηνπ εηήζηνπ νξίνπ πξνγξάκκαηνο 18. Γηάξθεηα ηζρύνο ηνπ πξνγξάκκαηνο 19. Γηθαίσκα αζθαιηζηκόηεηαο Τν αζθαιηζηηθό πξόγξακκα παξέρεηαη έλαληη πιεξσκήο εηεζίσλ αζθαιίζηξσλ, ην ύςνο ησλ νπνίσλ αλαγξάθεηαη ζην αζθαιηζηήξην. Ζ θαηαβνιή ησλ αζθαιίζηξσλ ζπλερίδεηαη γηα όιε ηε ρξνληθή πεξίνδν ηζρύνο ηνπ πξνγξάκκαηνο πνπ έρεη ζπκθσλεζεί θαη αλαγξάθεηαη ζην αζθαιηζηήξην. Τα εηήζηα αζθάιηζηξα ηνπ πξνγξάκκαηνο απμάλνληαη ζε θάζε αζθαιηζηηθή επέηεην, κε πνζνζηό αύμεζεο πνπ αλαγξάθεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ. Μεηά ηε ζπκπιήξσζε ησλ 65 εηώλ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, ην πνζνζηό αύμεζεο δηακνξθώλεηαη ζε 4% εηεζίσο. Δθηόο ησλ αλσηέξσ, ε Δηαηξία είλαη δπλαηόλ λα αλαπξνζαξκόδεη ηα εηήζηα αζθάιηζηξα αιιά ε αλαπξνζαξκνγή απηή ζα γίλεηαη γηα όινπο όζνπο είλαη ήδε Αζθαιηζκέλνη θαη κόλν θαηά ηελ επέηεην ηνπ ζπκβνιαίνπ. Ζ αλαπξνζαξκνγή απηή ηνπ εηήζηνπ αζθαιίζηξνπ γηα ην παξόλ πξόγξακκα θαζνξίδεηαη από ηνπο εμήο παξάγνληεο: Τελ ειηθία ηνπ Αζθαιηζκέλνπ θαηά ηελ έλαξμε ηεο αζθαιηζηηθήο πεξηόδνπ. Τν ύςνο ησλ παξνρώλ. Τε ζρέζε αλάκεζα ζηηο απνδεκηώζεηο θαη ηα αζθάιηζηξα, ηεο ίδηαο νηθνλνκηθήο ρξήζεο. Τνλ ηηκάξηζκν ησλ λνζειίσλ, ηηο ακνηβέο ησλ ρεηξνπξγώλ, αλαηζζεζηνιόγσλ, ζεξαπόλησλ γηαηξώλ θαη όισλ ησλ εμόδσλ γηα ηελ πεξίζαιςε. Τηο ζεξαπεπηηθέο θαη δηαγλσζηηθέο κεζόδνπο νη νπνίεο ρξεζηκνπνηνύληαη αλάινγα κε ηελ πξόνδν ηεο ηερλνινγίαο θαη ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο. Τν αλώηαην εηήζην όξην ηνπ παξόληνο πξνγξάκκαηνο, αλά Αζθαιηζκέλν άηνκν γηα θάζε Πεξηζηαηηθό Ννζειείαο, αλέξρεηαη ζε ηξηαθόζηεο ρηιηάδεο Δπξώ ( ,00) θαη αλαγξάθεηαη ζηνλ Πίλαθα Παξνρώλ. Τν αλώηαην εηήζην όξην ηνπ πξνγξάκκαηνο απμάλεηαη θαηά δέθα ρηιηάδεο Δπξώ ( ) θάζε αζθαιηζηηθό έηνο, από ηελ έλαξμε ή ηελ επαλαθνξά ζε ηζρύ ηνπ αζθαιηζηεξίνπ ζπκβνιαίνπ. Τν παξόλ αζθαιηζηηθό πξόγξακκα ηζρύεη κέρξη ηε ζπκπιήξσζε ησλ 65 εηώλ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Ζ ηζρύο ηνπ κπνξεί λα παξαηαζεί κέρξη ηε ιήμε ηεο Βαζηθήο Αζθάιηζεο Εσήο κε ηελ πξνϋπόζεζε όηη ην αζθαιηζηήξην ήηαλ ζε ηζρύ θαηά ηελ ηειεπηαία 5εηία, πξηλ ηελ 65 ε επέηεην ησλ γελεζιίσλ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Σηα εμαξηώκελα κέιε παξέρεηαη ην δηθαίσκα λα αζθαιηζηνύλ κε αηνκηθό αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην, κε ην πιεζηέζηεξν πξόγξακκα κε ην παξόλ θαη ην ηζρύνλ ηηκνιόγην ηεο Δηαηξίαο πνπ ζα δηαζέηεη ηόηε, ρσξίο έιεγρν αζθαιηζηκόηεηαο, ζηηο εμήο πεξηπηώζεηο: 1. Σηα παηδηά εμαξηώκελα κέιε θαηά ηε ιήμε ηνπ παξόληνο πξνγξάκκαηνο (ειηθία 18 ή 25 εηώλ εθόζνλ ζπνπδάδνπλ). 2. Όηαλ απνβηώζεη ν θπξίσο Αζθαιηζκέλνο θαηά ηε δηάξθεηα ηζρύνο ηνπ παξόληνο πξνγξάκκαηνο. Τν δηθαίσκα απηό αζθείηαη κε έγγξαθε αίηεζε, ε νπνία πξέπεη λα ππνβιεζεί ζηελ Δηαηξία εληόο ελόο κελόο από ηελ εκεξνκελία ηεο ιήμεο ηνπ πξνγξάκκαηνο ή ηνπ ζαλάηνπ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. 20. Καηνηθία Γηακνλή Ο Αληηζπκβαιιόκελνο ή ν Αζθαιηζκέλνο ζεσξείηαη όηη δηακέλεη ζηε δηεύζπλζε πνπ αλαγξάθεηαη ζην αζθαιηζηήξην ζπκβόιαην, θαη νθείιεη λα ελεκεξώλεη ηελ Δηαηξία γηα θάζε αιιαγή ηεο. Τν παξόλ πξόγξακκα ηζρύεη γηα δηακνλή ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ζε όιε ηελ Διιεληθή Δπηθξάηεηα. Δπίζεο ηζρύεη θαη θαηά ηε δηάξθεηα παξακνλήο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ζην εμσηεξηθό γηα ηαμίδηα ηνπξηζκνύ ή θαη επηρεηξεκαηηθήο δξαζηεξηόηεηαο όρη όκσο γηα δηάζηεκα κεγαιύηεξν ησλ ηξηώλ (3) κελώλ, αλά αζθαιηζηηθό έηνο.

3 ΔΙΓΙΚΔ ΓΙΑΣΑΞΔΙ Ο θπξίσο Αζθαιηζκέλνο θαη ηα ηπρόλ εμαξηώκελα κέιε απηνύ, θαιύπηνληαη γηα ηνπο θηλδύλνπο αζζέλεηαο θαη αηπρήκαηνο πνπ απαηηνύλ Ννζνθνκεηαθή Πεξίζαιςε κε βάζε ηηο θαιύςεηο πνπ αλαγξάθνληαη παξαθάησ. Πξνϋπόζεζε γηα ηελ ππνρξέσζε ηεο Δηαηξίαο λα ζεσξήζεη ηα έμνδα νπνηαζδήπνηε λνζειείαο ζαλ Αλαγλσξηζκέλα είλαη ε επηθνηλσλία ηνπ Αζθαιηζκέλνπ κε ην Τειεθσληθό Κέληξν Δμππεξέηεζεο Πειαηώλ γηα Θέκαηα Υγείαο. Άξζξν 1. ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΛΤΦΗ 1.1. Ννζνθνκεηαθή Πεξίζαιςε ζηελ Διιάδα Τόζν ζηα Σπκβεβιεκέλα Ννζνθνκεία (Διεύζεξε Πξόζβαζε), όζν θαη ζηα Με Σπκβεβιεκέλα Ννζνθνκεία (Απνινγηζηηθή Απνδεκίσζε) θαιύπηεηαη ην νγδόληα ηνηο εθαηό (80%) ηνπ ζπλόινπ ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο, όπσο νξίδνληαη ζηηο Γεληθέο Γηαηάμεηο ηνπ παξόληνο, κε βάζε ην αλώηαην εηήζην όξην ηεο θάιπςεο Ννζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ζην εμσηεξηθό Τόζν ζηα Σπκβεβιεκέλα Ννζνθνκεία ( Διεύζεξε Πξόζβαζε), όζν θαη ζηα Με Σπκβεβιεκέλα Ννζνθνκεία (Απνινγηζηηθή απνδεκίσζε) θαιύπηεηαη ην νγδόληα ηνηο εθαηό (80%) ηνπ ζπλόινπ ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο γηα λνζειείεο πνπ ζα πξαγκαηνπνηεζνύλ παγθνζκίσο (εμαηξνπκέλσλ ησλ ΖΠΑ θαη Καλαδά), όπσο νξίδνληαη ζηηο Γεληθέο Γηαηάμεηο ηνπ παξόληνο, κε βάζε ην αλώηαην εηήζην όξην ηεο θάιπςεο. Γηα λνζειείεο πνπ ζα πξαγκαηνπνηεζνύλ ζηηο ΖΠΑ θαη ζηνλ Καλαδά, θαιύπηεηαη ην εμήληα ηνηο εθαηό (60%) ηνπ ζπλόινπ ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο, όπσο νξίδνληαη ζηηο Γεληθέο Γηαηάμεηο ηνπ παξόληνο, κε βάζε ην αλώηαην εηήζην όξην ηεο θάιπςεο. Άξζξν 2. ΠΑΡΟΥΔ 2.1. Αλώηαην όξην απνδεκίσζεο γηα Γσκάηην θαη Σξνθή Καιύπηνληαη νη δαπάλεο δσκαηίνπ θαη ηξνθήο, κε αλώηαην όξην ηε ρξέσζε, από ην Ννζειεπηηθό Ίδξπκα, δσκαηίνπ. δίθιηλνπ (Β) 2.2. Αλώηαην όξην απνδεκίσζεο γηα δαπάλεο Ννζνθνκείνπ, εθηόο ηνπ Γσκαηίνπ θαη Σξνθήο Τν αλώηαην όξην γηα ηηο θαιππηόκελεο δαπάλεο Ννζνθνκείνπ, νη νπνίεο πεξηγξάθνληαη ζην Άξζξν 2.3. είλαη ηα εύινγα θαη ζπλήζε έμνδα λνζειείαο πνπ αληηζηνηρνύλ ζε δίθιηλν δσκάηην Γαπάλεο Ννζνθνκείνπ Σηηο θαιππηόκελεο δαπάλεο ζηα πιαίζηα λνζειείαο, ή παξάηαζεο απηήο, ή αληηκεηώπηζεο επεηγόλησλ πεξηιακβάλνληαη (ελδεηθηηθά θαη όρη απνθιεηζηηθά) : πεξηζηαηηθώλ δαπάλεο γηα ηε ρξήζε ησλ κνλάδσλ εληαηηθήο ζεξαπείαο, δαπάλεο γηα ηελ ηαηξηθή παξαθνινύζεζε, δαπάλεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο (π.ρ. θαξκάθσλ, νμπγόλνπ, επηδέζκσλ, ρπηώλ γύςηλσλ θ.ι.π.) δαπάλεο γηα ηε ρξήζε ηνπ ηαηξηθνύ εμνπιηζκνύ ηνπ λνζνθνκείνπ (π.ρ. ππνζηεξηθηηθώλ κεραλεκάησλ θαξδηάο θαη πλεπκόλσλ), ελδνθιέβηα δηαιύκαηα, ελέζεηο θαη νξνί, αθηηλνγξαθίεο, ειεθηξνθαξδηνγξαθήκαηα, ζπηλζεξνγξαθήκαηα θαη άιιεο εμεηάζεηο, κόλν όηαλ απηέο ζρεηίδνληαη κε ηελ θύξηα (βαζηθή) αηηία ηεο θαιππηόκελεο λνζειείαο. Σηελ πεξίπησζε πνπ πξαγκαηνπνηεζνύλ εμεηάζεηο πνπ ζρεηίδνληαη κε δεπηεξεύνπζεο δηαγλώζεηο κίαο θαιππηόκελεο λνζειείαο, ζα ζεσξεζνύλ Αλαγλσξηζκέλα Έμνδα αλ αληαπνθξίλνληαη ζηα θξηηήξηα ηεο ηαηξηθήο αλαγθαηόηεηαο θαη θαηαιιειόηεηαο όπσο απηέο νξίδνληαη ζην παξόλ (Παξάγξαθνο 7. ησλ Γεληθώλ Γηαηάμεσλ). δηάθνξεο ζεξαπείεο, όπσο ρεκεηνζεξαπεία, αθηηλνζεξαπεία (κόλν όηαλ απηέο ζρεηίδνληαη άκεζα θαη απνηεινύλ κέξνο ηεο θαιππηόκελεο λνζειείαο), δαπάλεο αηζζεηηθώλ ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ εμαηηίαο θαιππηόκελνπ αηπρήκαηνο,

4 δαπάλεο ζεξαπείαο νδόλησλ, νύισλ θαη ηεο αθνπζηηθήο νμύηεηαο εμαηηίαο θαιππηόκελνπ αηπρήκαηνο, δαπάλεο αγνξάο πξνζζεηηθώλ ηκεκάησλ ζώκαηνο (π.ρ. ρέξη, πόδη) θαη δαπάλεο δηνξζσηηθώλ ζπζθεπώλ (π.ρ. βαιβίδεο θαξδηάο, βεκαηνδόηε) Γαπάλεο ζε Δμσηεξηθά Ιαηξεία Ννζνθνκείνπ Καιύπηνληαη νη δαπάλεο αληηκεηώπηζεο επεηγόλησλ πεξηζηαηηθώλ πγείαο ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία Ννζνθνκείσλ Γαπάλεο Μεηακνζρεύζεσλ Καιύπηνληαη νη δαπάλεο λνζειείαο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ σο ιήπηε ηνπ κνζρεύκαηνο, εθηόο ησλ ζρεηηθώλ δαπαλώλ πνπ αλαθέξνληαη ζην Άξζξν 4. ησλ Πξόζζεησλ Γεληθώλ Όξσλ Σπκπιεξσκαηηθώλ Παξνρώλ «Δμαηξέζεηο Αζζελεηώλ» Ννζειεία Μίαο Ηκέξαο Καιύπηνληαη νη δαπάλεο λνζειείαο ή ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ, πνπ δελ απαηηνύλ ηε δηαλπθηέξεπζε ζην Ννζνθνκείν Ακνηβή Απνθιεηζηηθήο Ννζνθόκαο Καιύπηνληαη νη δαπάλεο γηα ππεξεζίεο απνθιεηζηηθήο λνζνθόκαο, εθόζνλ είλαη ηαηξηθά επηβεβιεκέλεο θαη παξέρνληαη από λνζειεπηή ή λνζειεύηξηα κε εμαίξεζε θάπνην κέινο από ηελ άκεζε νηθνγέλεηα ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, θάηνρν αλαγλσξηζκέλνπ ηίηινπ ζπνπδώλ Έμνδα ρεηξνπξγνύ θαη αλαηζζεζηνιόγνπ Καιύπηεηαη ε δαπάλε πνπ αθνξά ζηελ ακνηβή ηνπ ρεηξνπξγνύ γηα ηελ εγρείξεζε θαη ηελ εληόο ηνπ Ννζνθνκείνπ παξαθνινύζεζε θαζώο θαη ηνπ αλαηζζεζηνιόγνπ γηα ηελ αλαηζζεζία ε νπνία απαηηείηαη γηα ηε δηεμαγσγή εγρείξεζεο ή εμέηαζεο Ηκεξήζην Δπίδνκα Ννζειείαο Ζ Δηαηξία, ιόγσ ζπκκεηνρήο άιινπ αζθαιηζηηθνύ θνξέα, θαηαβάιιεη εκεξήζην επίδνκα γηα θάζε εκέξα λνζειείαο, όπσο αλαγξάθεηαη ζην Άξζξν ηνπ παξόληνο Έμνδα Πξηλ & Μεηά ηε Ννζειεία Έμνδα Πξηλ ηε Ννζειεία Καιύπηνληαη ηα έμνδα γηα ηαηξηθέο θαη δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο ηα απνηειέζκαηα ή πνξίζκαηα ησλ νπνίσλ είραλ ζαλ αλαγθαίν επαθόινπζν ηελ εληόο ελόο (1) κελόο από ηελ πξαγκαηνπνίεζή ηνπο, εηζαγσγή ηνπ Αζθαιηζκέλνπ γηα λνζειεία. Έμνδα Μεηά ηε λνζειεία Καιύπηνληαη ηα έμνδα, ηα νπνία είλαη απνιύησο ζρεηηθά κε ηε Ννζειεία πνπ πξνεγήζεθε, θαη έρνπλ πξαγκαηνπνηεζεί ην αξγόηεξν εληόο ελόο (1) κελόο από ηελ εκεξνκελία εμόδνπ από ην Ννζνθνκείν θαη αθνξνύλ παξαθνινύζεζε γηαηξώλ, ζεξαπεία, θάξκαθα, θπζηθνζεξαπεία θαη δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο. Τν αλώηαην εηήζην πνζό θάιπςεο ησλ πξηλ θαη κεηά ηε λνζειεία εμόδσλ, αλά Πεξηζηαηηθό Ννζειείαο, αλέξρεηαη ζε ρίιηα Δπξώ ( 1.000) θαη θαηαβάιιεηαη ζην νγδόληα ηνηο εθαηό (80%). Άξζξν 3. ΤΜΜΔΣΟΥΗ ΣΟΤ ΚΟΙΝΧΝΙΚΟΤ Ή ΑΛΛΟΤ ΦΟΡΔΑ ΑΦΑΛΙΗ 3.1. Σε πεξίπησζε θαηαβνιήο κέξνπο ησλ εμόδσλ λνζειείαο από άιιν αζθαιηζηηθό θνξέα, Γεκόζην ή Ηδησηηθό, ηόηε : Αλ ην πνζό πνπ θαηέβαιε ν άιινο θνξέαο είλαη κηθξόηεξν, ίζν ή κεγαιύηεξν ηνπ πνζνύ ηεο ζπκκεηνρήο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, ε Δηαηξία ζα θαηαβάιεη: α) ην νγδόληα ηνηο εθαηό (80%) ηεο δηαθνξάο κεηαμύ ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ θαη ηνπ πνζνύ πνπ θαηέβαιε ν άιινο θνξέαο, γηα λνζειείεο πνπ ζα πξαγκαηνπνηεζνύλ ζηελ Διιάδα ή ζην εμσηεξηθό (πιελ ΖΠΑ θαη Καλαδά), ζύκθσλα κε ην Άξζξν 1. ησλ Δηδηθώλ Γηαηάμεσλ ηνπ παξόληνο, β) ην εμήληα ηνηο εθαηό (60%) ηεο δηαθνξάο κεηαμύ ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ θαη ηνπ πνζνύ πνπ θαηέβαιε ν άιινο θνξέαο, γηα λνζειείεο πνπ ζα πξαγκαηνπνηεζνύλ ζηηο ΖΠΑ θαη Καλαδά, ζύκθσλα κε ην Άξζξν 1. ησλ Δηδηθώλ Γηαηάμεσλ ηνπ παξόληνο Αλ ην πνζό ηεο ζπκκεηνρήο άιινπ αζθαιηζηηθνύ θνξέα (Γεκόζηνπ ή Ηδησηηθνύ), επί ησλ Αλαγλσξηζκέλσλ Δμόδσλ λνζειείαο, ππεξβαίλεη ην πνζό ηεο ζπκκεηνρήο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ θαηά ην πνζό ησλ ρηιίσλ Δπξώ ( 1.000) θαη άλσ, ηόηε ε Δηαηξία ζα θαηαβάιεη, επί πιένλ θάζε άιιεο παξνρήο, «Ζκεξήζην Δπίδνκα Ννζειείαο» ην νπνίν είλαη ίζν κε εθαηό Δπξώ ( 100) γηα θάζε εκέξα λνζειείαο θαη κε αλώηαην όξην ηηο 90 εκέξεο γηα θάζε αζθαιηζηηθό έηνο.

5 Άξζξν 4. ΠΔΡΙΟΓΟΙ ΑΝΑΜΟΝΗ 4.1. Καηά παξέθθιηζε ηνπ Άξζξνπ 8, ησλ Γεληθώλ Όξσλ Εσήο: Ννζειείεο πνπ νθείινληαη ζε αζζέλεηα δελ θαιύπηνληαη θαηά ηνλ πξώην κήλα από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ή επαλαθνξάο ζε ηζρύ, ηεο παξνύζαο θάιπςεο Δηδηθόηεξα γηα ηηο παξαθάησ πεξηπηώζεηο ηζρύνπλ νη αλαθεξόκελεο πεξίνδνη αλακνλήο, από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ή επαλαθνξάο ζε ηζρύ, ηεο παξνύζαο θάιπςεο: ΠΔΡΙΠΣΧΔΙ Κήιεο (πάζεο θύζεσο ζπκπεξηιακβαλνκέλεο θαη ηεο θήιεο κεζνζπνλδπιίνπ δίζθνπ Αηκνξξνΐδεο Ακπγδαιέο, ζθνιίσζε ξηληθνύ δηαθξάγκαηνο Ηλνκπώκαηα θαη θαινήζεηο όγθνη κήηξαο, θάζε κνξθήο Θεξαπείεο/ επεκβάζεηο παζήζεσλ ηνπ κπνζθειεηηθνύ ζπζηήκαηνο Καξδηαγγεηαθά λνζήκαηα Καινήζεηο όγθνη Καθνήζεηο όγθνη ΠΔΡΙΟΓΟΙ ΑΝΑΜΟΝΗ 6 κήλεο 4.2. Γηεπθξηλίδεηαη όηη αζζέλεηα πνπ εθδειώλεηαη γηα πξώηε θνξά ζηε δηάξθεηα πεξηόδνπ αλακνλήο, όπσο αλαθέξεηαη αλσηέξσ ζηηο παξαγξάθνπο θαη , θαη δελ εκπίπηεη ζηηο εμαηξέζεηο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ, θαη εθδεισζεί θαη πάιη κεηά ην πέξαο ηεο πεξηόδνπ αλακνλήο, είλαη θαιππηόκελε. Άξζξν 5. ΜΗΣΡΟΣΗΣΑ Καηά παξέθθιηζε ηνπ Άξζξνπ 4. ησλ Πξόζζεησλ Γεληθώλ Όξσλ Σπκπιεξσκαηηθώλ Παξνρώλ, «Δμαηξέζεηο Αζζελεηώλ», ν ηνθεηόο (θπζηνινγηθόο ή κε θαηζαξηθή ηνκή ) θαιύπηεηαη κε έλα εθάπαμ επίδνκα, ην νπνίν αλέξρεηαη ζε πεληαθόζηα ( 500) Δπξώ, κεηά από είθνζη ηέζζεξηο (24) κήλεο ζπλερνύο αζθάιηζεο από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηζρύνο ή ηεο επαλαθνξάο ζε ηζρύ ηεο παξνύζαο θάιπςεο.

6 ΔΠΔΙΓΟΤΑ ΙΑΣΡΙΚΗ ΒΟΗΘΔΙΑ ΣΗΝ ΔΛΛΑΓΑ ΚΑΙ ΣΟ ΔΞΧΣΔΡΙΚΟ ΔΙΓΙΚΔ ΓΙΑΣΑΞΔΙ Άξζξν 1. ΠΑΡΟΥΗ Ζ Δηαηξία κέζσ Γηεζλνύο Κέληξνπ Βνεζείαο παξέρεη, ζε θάζε έλα Αζθαιηζκέλν άηνκν, επείγνπζα ηαηξηθή βνήζεηα γηα ηηο πεξηπηώζεηο αηθλίδηαο αζζέλεηαο ή αηπρήκαηνο ηόζν ζηελ Διιάδα όζν θαη ζην εμσηεξηθό ππό ηελ πξνϋπόζεζε όηη ν αζθαιηζκέλνο βξίζθεηαη ζε απόζηαζε άλσ ησλ 50 ρηιηνκέηξσλ από ηνλ ηόπν κόληκεο θαηνηθίαο ηνπ γηα ηαμίδηα δηάξθεηαο όρη κεγαιύηεξεο ησλ ελελήληα (90) ζπλερώλ εκεξώλ. Ζ Δηαηξία δίλεη ηε δπλαηόηεηα ζηνλ Αζθαιηζκέλν λα επηθνηλσλεί, όιν ην 24σξν, 365 εκέξεο ην ρξόλν κε ην Τειεθσληθό Κέληξν Δμππεξέηεζεο Πειαηώλ γηα Θέκαηα Υγείαο, ην νπνίν αλαιακβάλεη ηνλ αλαγθαίν ζπληνληζκό ησλ ελεξγεηώλ γηα ηηο θαιύςεηο πνπ παξέρνληαη κε ην παξόλ πξόγξακκα. Άξζξν 2. ΓΔΧΓΡΑΦΙΚΑ ΟΡΙΑ Ζ παξνρή απηή ηζρύεη γηα ηελ Διιάδα θαη γηα όιεο ηηο ρώξεο ηνπ εμσηεξηθνύ εθηόο από ηελ Αιβαλία θαη ηηο ρώξεο ηεο πξώελ Σνβηεηηθήο Έλσζεο. Οη θαιύςεηο ησλ Άξζξσλ 3.1., 3.3., 3.4. θαη 3.5, παξέρνληαη ηόζν ζηελ Διιάδα όζν θαη ην εμσηεξηθό. Οη θαιύςεηο ηνπ Άξζξνπ 3.2., παξέρνληαη κόλν ζην εμσηεξηθό. Άξζξν 3. ΚΑΛΤΦΔΙ Ζ Δηαηξία παξέρεη ηηο εμήο ππεξεζίεο θαη θαιύςεηο: Τγεηνλνκηθή Μεηαθνξά Σε πεξίπησζε αηπρήκαηνο ή μαθληθήο αζζέλεηαο θαη κεηά από ζπλελλόεζε κε ηνλ ζεξάπνληα ηαηξό, ε Δηαηξία αλαιακβάλεη ηελ νξγάλσζε θαη ηα έμνδα κεηαθνξάο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ζηελ πιεζηέζηεξε λνζειεπηηθή κνλάδα ηνπ ηόπνπ ζπκβάληνο, πξνζαξκνζκέλε ζηηο αλάγθεο αληηκεηώπηζεο ηνπ πεξηζηαηηθνύ. Ζ κεηαθνξά γίλεηαη κε αεξνζθάθνο ηεο γξακκήο, αζζελνθόξν ή άιιν θαηάιιειν δεκόζην ή ηδησηηθό κεηαθνξηθό κέζν. Σε πεξίπησζε πνπ ε κεηαθνξά απνδεηρζεί ηαηξηθά αδύλαηε κε αεξνζθάθνο ηεο γξακκήο, ζα πξαγκαηνπνηεζεί κε ηδησηηθό αεξνζθάθνο. Σε όιεο ηηο πεξηπηώζεηο, ε επηινγή ηνπ κέζνπ κεηαθνξάο γίλεηαη από ηνπο γηαηξνύο ηνπ Γηεζλνύο Κέληξνπ Βνήζεηαο θαη ηνπο ζεξάπνληεο γηαηξνύο Δπηζηξνθή/ Δπαλαπαηξηζκόο Αζζελώλ Σε πεξίπησζε αηπρήκαηνο ή μαθληθήο αζζέλεηαο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, ε Δηαηξία αλαιακβάλεη κεηά ηε ζηαζεξνπνίεζε ηεο θαηάζηαζεο ηεο πγείαο ηνπ, ζηελ πιεζηέζηεξε λνζειεπηηθή κνλάδα ηνπ ηόπνπ ζπκβάληνο, ηελ νξγάλσζε θαη ηα έμνδα επηζηξνθήο / επαλαπαηξηζκνύ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, πξνο κία λνζειεπηηθή κνλάδα πιεζίνλ ηνπ ηόπνπ θαηνηθίαο ηνπ Δπίζθεςε θαη έμνδα δηαλπθηέξεπζεο ζπγγεληθνύ πξνζώπνπ Αλ ν αζθαιηζκέλνο λνζειεύεηαη ζε λνζνθνκείν θαη ε δηάξθεηα λνζειείαο είλαη κεγαιύηεξε ησλ δέθα (10) εκεξώλ, ε Δηαηξία: α) Θέηεη ζηε δηάζεζε ελόο ζπγγεληθνύ πξνζώπνπ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ, έλα εηζηηήξην κε επηζηξνθή ηξαίλνπ, Α Θέζεο, πινίνπ, ιεσθνξείνπ ή αεξνπιάλνπ, νηθνλνκηθήο ζέζεο, ( αλ ε αληίζηνηρε δηαδξνκή κε ηξαίλν ε πινίν δηαξθεί πεξηζζόηεξν από έμη ώξεο). β) Αλαιακβάλεη ηα έμνδα δηαλπθηέξεπζεο ελόο ζπγγεληθνύ πξνζώπνπ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ζε μελνδνρείν κέρξη ηνπ πνζνύ ησλ ελελήληα (90) Δπξώ ηελ εκέξα θαη γηα κέγηζηε δηάξθεηα επηά (7) εκεξώλ. Σαλ ζπγγελείο νξίδνληαη νη γνλείο, ηα αδέιθηα, ν/ ε ζύδπγνο θαη ηα παηδηά ηνπ Αζθαιηζκέλνπ Δπαλαπαηξηζκόο ζνξνύ Σε πεξίπησζε ζαλάηνπ από αηύρεκα ή από μαθληθή αζζέλεηα, ε Δηαηξία αλαιακβάλεη: ηηο επί ηόπνπ δηαδηθαζίεο θαη ηελ άκεζε πιεξσκή ησλ εμόδσλ ηεο κεηαθνξάο ηεο ζνξνύ ηνπ αζθαιηζκέλνπ πνπ βξήθε ην ζάλαην, θαηά ηε δηάξθεηα ελόο ηαμηδηνύ, ζηνλ ηόπν ηαθήο ηνπ ζηελ Διιάδα, κέρξη ηνπ πνζνύ ησλ ηξηώλ ρηιηάδσλ Δπξώ ( 3.000). ηα έμνδα ησλ απαξαίηεησλ εξγαζηώλ ηαξίρεπζεο θαη ηνπνζέηεζεο ζην θέξεηξν γηα ηε κεηαθνξά. Τα έμνδα ηαθήο θαη θεδείαο δελ πεξηιακβάλνληαη νξγαλώλεη ηνλ επαλαπαηξηζκό ηεο ζνξνύ ηνπ Αζθαιηζκέλνπ κόλνλ εθόζνλ ηεο κεηαβηβάδνληαη ηα απαξαίηεηα ζηνηρεία, πιεξνθνξίεο θαη δηθαηνινγεηηθά Δπαλαπαηξηζκόο ησλ ππνινίπσλ κειώλ ηεο νηθνγελείαο Ζ Δηαηξία νξγαλώλεη θαη αλαιακβάλεη ην θόζηνο ζε πεξίπησζε επαλαπαηξηζκνύ ηνπ αζθαιηζκέλνπ, ζύκθσλα κε ηα Άξζξα 3.2. θαη 3.4., ηελ επηζηξνθή ησλ κειώλ ηεο νηθνγέλεηαο ηνπ Αζθαιηζκέλνπ ή ηνπ ζπλνδνύ ηνπ πνπ ηαμίδεπε καδί ηνπ, εθόζνλ επηζπκνύλ λα δηαθόςνπλ ην ηαμίδη ηνπο.

7 Άξζξν 4. ΔΙΓΙΚΔ ΔΞΑΙΡΔΔΙ Δπί πιένλ ησλ εμαηξέζεσλ πνπ αλαθέξνληαη ζηνπο Πξόζζεηνπο Γεληθνύο Όξνπο Σπκπιεξσκαηηθώλ Παξνρώλ, Άξζξν 3. θαη 4., δελ θαιύπηνληαη από ηελ παξνύζα θάιπςε ηα παξαθάησ αλαθεξόκελα: Οη ηαηξηθέο παζήζεηο ησλ νπνίσλ ε εκθάληζε είλαη πξνβιεπόκελε ιόγσ ηνπ πξνγελέζηεξνπ ηαηξηθνύ ηζηνξηθνύ ζε γλώζε ηνπ Αζθαιηζκέλνπ. Πξνϋπάξρνπζα, επαλαιακβαλόκελε, ρξόληα αζζέλεηα, ε θαηάζηαζε ηεο νπνίαο είλαη γλσζηή από ηνλ Αζθαιηζκέλν θαη γηα ηελ νπνία ππόθεηηαη ζε ζεξαπεία. Οη πεξηπηώζεηο (ρεηξνπξγηθέο ή κε) πνπ κπνξνύλ λα λνζειεπηνύλ αθηλδύλσο επί ηόπνπ ζε βξαρύ ρξνληθό δηάζηεκα ελώ ε κεηαθνξά ζα κπνξνύζε λα απνηειέζεη θίλδπλν γηα ηε δσή ηνπ αζθαιηζκέλνπ. Οη Αζθαιηζκέλνη πνπ βξίζθνληαη ζε ηαμίδη γηα ηαηξηθνύο ή ζεξαπεπηηθνύο ζθνπνύο. Άξζξν 5. ΔΤΘΤΝΔ ΔΣΑΙΡΙΑ ΚΑΙ ΓΙΔΘΝΟΤ ΚΔΝΣΡΟΤ ΒΟΗΘΔΙΑ 5.1. Τόζν ε Δηαηξία όζν θαη ην Γηεζλέο Κέληξν Βνήζεηαο δελ επζύλνληαη αλ δελ είλαη δπλαηόλ λα πξαγκαηνπνηεζεί ε επείγνπζα κεηαθνξά ιόγσ θαηξηθώλ ή άιισλ ζπλζεθώλ (θαλόλεο αεξνπινΐαο πνπ απαγνξεύνπλ ηελ απνγείσζε, πηήζε ή πξνζγείσζε αεξνπιάλνπ ή ειηθνπηέξνπ, απεξγηώλ, απνθιεηζκνύ νδηθώλ αξηεξηώλ θ.ι.π. ) Τόζν ε Δηαηξία όζν θαη ην Γηεζλέο Κέληξν Βνήζεηαο δελ επζύλνληαη γηα αηπρήκαηα ή επηδεηλώζεηο ηεο θαηάζηαζεο ηεο πγείαο ηνπ παζόληνο- Αζθαιηζκέλνπ ή ηνπ ζπλνδνύ ηνπ, πνπ ζπκβαίλνπλ θαηά ηε δηάξθεηα επείγνπζαο κεηαθνξάο. Ζ πξαγκαηνπνίεζε κηαο επείγνπζαο κεηαθνξάο δελ ζπλεπάγεηαη απηόκαηα θαη ηε δέζκεπζε ηεο Δηαηξίαο γηα θαηαβνιή αζθαιίζκαηνο πνπ αθνξά ζε άιιεο θαιύςεηο ηνπ παξόληνο αζθαιηζηεξίνπ.

8